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家庭簽約服務協(xié)議書篇一
甲方： 村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)村醫(yī)生： 聯(lián)系電話：?
乙方： 村 小組 戶主姓名: 聯(lián)系電 話： 家庭人數(shù) 人
指導單位： 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）衛(wèi)生院
為了提高農村居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一 、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1、按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3、免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中60歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種和健康管理，對孕產婦進行產前、產后的健康管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主動健康咨詢和分類指導服務。咨詢結果和服務信息及時上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版》的要求進行。
4、提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5、定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉診。 以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方家中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務，建立家庭病床。
6、為簽約居民提供一般常見病、多發(fā)病的診療服務，在診療服務過程中嚴格執(zhí)行國家基本藥物制度和新型農村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌制度。
為了保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務。在甲方有特殊醫(yī)療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位或衛(wèi)生室負責人指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員應主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關措施。
1
三、指導單位應加強對甲方的'管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案而影響到服務質量，其產生的后果由乙方承擔。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
乙方(簽名)： 年 月 日
指導單位（公章）： 年 月 日
解約時間： 年 月 日
解約原因：?
甲方確認： 乙方確認：
注意：簽約服務協(xié)議必須真實性，若服務對象的戶主或家庭代表沒有真實簽名，村醫(yī)將承擔一切后果！
甲方：周河鎮(zhèn)家庭醫(yī)生服務團隊。
團隊長： （ ）
鄉(xiāng)村醫(yī)生：
乙方：小組，居民戶主：
聯(lián)系電話： 家庭住址：
指導單位： 周河鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
為了提高農村居民的健康水平，充分發(fā)揮衛(wèi)生院及鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，規(guī)范簽約服務期間甲、乙雙方的職責和義務，依照《關于開展鄉(xiāng)村醫(yī)生服務團隊簽約服務試點的指導意見》的相關規(guī)定，本著互惠、互利、自愿的原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務，為乙方家庭建立健康檔案和健康管理手冊；為乙方家庭中慢性病患者、殘疾人等重點對象提供定期隨訪和健康干預。 甲方為乙方提供以下服務：
（一）健康信息采集：建立和更新家庭健康檔案，提供個性化的健康信息記錄以及個人疾病管理記錄。
（二）健康體格檢查：對臨床隨訪的居民進行基本體格檢查，為首診居民進行免費健康體檢，為有需求的居民進行個體化的健康體檢項目。
（三）健康服務指南：即協(xié)議服務、預約服務、預告服務和轉診服務。
（四）健康規(guī)范管理：根據(jù)居民健康管理需要，按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》的要求對簽約家庭的0-6歲兒童，孕產婦、65歲以上老年人、慢病患者等重點人群進行規(guī)范化健康管理。
（五）健康咨詢服務：為居民提供健康危險因素評價，進行健康方式指導，有條件的或創(chuàng)造條件提供中醫(yī)藥保健咨詢服務。
（六）個體化健康服務：為有特殊需求的居民量身定制個人健康維護計劃、健康技能指導計劃和疾病系統(tǒng)管理計劃。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、保證溝通暢通，尊重和配合家庭醫(yī)生及相關醫(yī)務人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務，積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權終止本協(xié)議。
六、本協(xié)議經(jīng)甲方單位授權甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為1年，期滿后（未提出異議的，本協(xié)議自動續(xù)約）。
七、本協(xié)議書一式三份，甲、乙雙方、指導單位各持一份。
甲方（簽名）: 乙方（簽名）：
年 月 日 年 月 日
指導單位法人（簽名）：
年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
家庭簽約服務協(xié)議書篇二
甲方：_______________
乙方：_______________
身份證明號碼：_______________
根據(jù)甲乙雙方協(xié)商，就簽約代理事項，達成如下協(xié)議：
一、甲方的權利與義務：
2、甲方負責乙方的藝術形象、藝術定位、宣傳定位等總體包裝的設計策劃；
3、甲方負責乙方創(chuàng)作作品的出版、各種演出活動的聯(lián)系、以及全面代理事宜；
10、甲方根據(jù)乙方個人情況和要求，負責安排乙方進入藝術院校繼續(xù)深造；
12、乙方必須服從甲方各項規(guī)章制度，乙方違約_____次甲方有權取消乙方的演出資格和合約規(guī)定的其它資格。
乙方的權利和義務：
1、乙方自愿遵守甲方的各項管理制度；
5、乙方依據(jù)國家《稅法》的有關規(guī)定，自行交納個人所得稅，甲方對此不承擔責任；
6、乙方被甲方吸收為專（兼）職藝員后，應向甲方交納_____/年人民幣為管理費、建檔費和存檔費，_____元人民幣的藝術照和生活照（由專業(yè)攝影師統(tǒng)一拍照），乙方交納的管理費一經(jīng)鑒定，甲方不予退還。
七、乙方應向甲方一次性交納簽約費_____元，抵押金_____元，抵押金在合同期滿甲方將如數(shù)退還（憑本公司所開的收據(jù)）。
注1：乙方如違反本公司以下幾條甲方將不予退還抵押金：
1）演出期間遲到或不到，造成損失者；
2）演出期間無故離開，影響演出者。
注2：乙方如違反本公司以下幾條將扣除抵押金_____元人民幣：
1）在演出期間給本公司帶來聲譽及利益損害者；
2）在組織演出和排練期間無故不到或早退者；
3）在演出或排練期間損壞道具者（道具按實際價格賠償）。
甲方：__________
乙方：__________
經(jīng)辦人：__________
簽約人：__________
電話：____________
簽訂日期：_______年_____月_____日
家庭簽約服務協(xié)議書篇三
乙方（家庭成員代表）：
家庭電話：
住址：
家庭健康檔案號：
甲、乙雙方共同確定_______團隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務團隊。
團隊成員：
健康通（手機）：
固定電話：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的基礎上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務：
乙方:服務項目：（寫序號）
成員1:服務項目：（寫序號）
成員2:服務項目：（寫序號）
化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務。
三、以上5類服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目，如涉及收費項目，則按照有關文件標準執(zhí)行。
本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為_______年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（蓋章）：
_______年_______月_______日
甲方確認：
乙方：
_______年_______月_______日
乙方確認：
家庭簽約服務協(xié)議書篇四
甲方（家庭醫(yī)生）：_________________________
服務站地址____________________________；
聯(lián)系電話__________
乙方（服務對象）：______________________
(家庭住址————————————————；
聯(lián)系電話________
為了提高區(qū)域居民的健康水平，規(guī)范簽約服務期間甲、乙雙方的職責和義務，依照八五一一農場家庭醫(yī)生制服務工作的相關規(guī)定，本著互惠、互利，自愿的.原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。
一、 甲方的職責
1、 甲方工作人員要文明服務，科學服務，尊重和保護乙方家庭隱私。
2、 為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務。
3、 為乙方家庭建立健康檔案。
4、 為乙方家庭提供各種類型的健康教育。
5、 為乙方家庭中的慢性病患者、殘疾人等重點對象提供定期的隨訪和健康干預。
6、 為乙方提供轉診指導和預約上級醫(yī)院專家服務。
二、 乙方的義務
1、 乙方要尊重、理解甲方醫(yī)生的工作和服務。
2、 乙方需配合家庭醫(yī)生及相關醫(yī)務人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務。
3、 乙方應配合家庭醫(yī)生完善家庭檔案信息。
4、 乙方應自覺參加甲方組織的各類健康知識宣傳講座。
5、 乙方應聽取甲方醫(yī)生的健康干預和慢性病治療方案。
6、 乙方自覺配合家庭醫(yī)生完成社區(qū)公共衛(wèi)生服務所要求的其他工作項目。
三、 甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權利終止本協(xié)議。
四、 本協(xié)議經(jīng)甲方單位授權甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為一年。
五、 本協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各持一份。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（家庭醫(yī)生）簽名： 乙方（服務對象）簽名：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
解約時間：____________ 解約原因：________________
甲方確認簽名： 乙方確認簽名：
甲方： 區(qū) 中心 站
乙方（家庭成員代表）：
家庭電話：
住址：
家庭健康檔案號：
甲、乙雙方共同確定 團隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務團隊。 團隊成員：
健康通（手機）： 固定電話：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的基礎上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務：
乙方: 服務項目：（寫序號）
成員1: 服務項目：（寫序號）
成員2: 服務項目：（寫序號）
化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務。
三、以上5類服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目，如涉及收費項目，則按照有關文件標準執(zhí)行。
本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（蓋章）： 乙方：
年 月 日 年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
家庭簽約服務協(xié)議書篇五
甲方（家庭醫(yī)生）：_________________________
乙方（服務對象）：______________________
(家庭住址————————————————；聯(lián)系電話________
為了提高區(qū)域居民的健康水平，規(guī)范簽約服務期間甲、乙雙方的職責和義務，依照八五一一農場家庭醫(yī)生制服務工作的相關規(guī)定，本著互惠、互利，自愿的原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。
一、 甲方的職責
1、 甲方工作人員要文明服務，科學服務，尊重和保護乙方家庭隱私。
2、 為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務。
3、 為乙方家庭建立健康檔案。
4、 為乙方家庭提供各種類型的健康教育。
5、 為乙方家庭中的慢性病患者、殘疾人等重點對象提供定期的隨訪和健康干
預。
6、 為乙方提供轉診指導和預約上級醫(yī)院專家服務。
二、 乙方的義務
1、 乙方要尊重、理解甲方醫(yī)生的工作和服務。
2、 乙方需配合家庭醫(yī)生及相關醫(yī)務人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務。
3、 乙方應配合家庭醫(yī)生完善家庭檔案信息。
4、 乙方應自覺參加甲方組織的各類健康知識宣傳講座。
5、 乙方應聽取甲方醫(yī)生的健康干預和慢性病治療方案。
6、 乙方自覺配合家庭醫(yī)生完成社區(qū)公共衛(wèi)生服務所要求的其他工作項目。
三、 甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權利終止本協(xié)議。
四、 本協(xié)議經(jīng)甲方單位授權甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效
期為一年。
五、 本協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各持一份。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，
雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（家庭醫(yī)生）簽名： 乙方（服務對象）簽名：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
甲方確認簽名： 乙方確認簽名：
甲 方：游仙區(qū)忠興中心衛(wèi)生院（家庭醫(yī)生： 聯(lián)系電話： ）
乙 方： （家庭住址：
家庭成員： 聯(lián)系電話： ）
為了提高城鄉(xiāng)居民的健康水平，充分發(fā)揮基層醫(yī)務人員健康守門人的作用，促進分級診療和有序就醫(yī)格局的形成，把保障群眾健康變成基層醫(yī)務人員的'自發(fā)行為，現(xiàn)按照“主動服務與自愿接受相一致”的原則，簽訂本服務協(xié)議。
一、甲方職責。
（一）基本醫(yī)療
1.利用現(xiàn)代信息技術，搭建醫(yī)患之間的交流互動平臺，24小時為乙方提供健康咨詢、遠程診療、緊急出診等免費健康服務；也可根據(jù)乙方的要求，按照自愿和自費的原則，為病人提供送醫(yī)送藥服務；對于需要轉上級醫(yī)院治療的，通過轄區(qū)內的醫(yī)療聯(lián)合體，為乙方預約掛號，開通綠色就醫(yī)通道；對于殘疾人、慢性病患者等人群的特殊需求，可為其提供個性化的有償醫(yī)療保健服務（個性化的有償醫(yī)療保健服務由甲乙雙方另行簽訂）。
2.不斷創(chuàng)新醫(yī)療服務模式，以“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的現(xiàn)代信息技術為基礎，通過健康職能穿戴設備、移動診療設備的推廣應用，進一步提高遠程診療服務質量，提升乙方的收益水平。
（二）國家基本公共衛(wèi)生服務免費項目
1.按照統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務，每年對簽約家庭開展家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2.統(tǒng)一提供健康宣傳專欄，免費發(fā)放醫(yī)學科普資料、中西醫(yī)健康教育處方、中西醫(yī)健康保健，開展健康講座、健康咨詢、健康指導等。
3.開展衛(wèi)生監(jiān)督，并對傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件及時上報和處理。
面對面隨訪管理。
（三）婦幼及計生免費項目
1.為乙方免費提供育齡婦女查環(huán)、查孕、查病服務，每年不少于3次；為乙方免費提供安環(huán)、取環(huán)、人流、引產（24周內）、發(fā)放避孕藥具等服務，免費提供孕優(yōu)檢查、婚前檢查和隨訪。
二、乙方職責
1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2.需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3.保證溝通暢通，尊重和配合簽約醫(yī)生及相關醫(yī)務人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務，積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關措施。
三、協(xié)議的履行
1、乙方如對甲方服務不滿意，可向服務單位負責人投訴，也可請服務單位協(xié)調解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
2、甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權終止本協(xié)議。
3、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為一年，期滿后乙方有意向且符合協(xié)議規(guī)定的，本協(xié)議自動續(xù)約。
4、本協(xié)議書一式三份，甲、乙雙方、服務單位各持一份。
甲 方(家庭醫(yī)生簽名): 乙 方(簽名)：
年 月 日 年 月 日
服務單位（蓋章）
年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
2
家庭簽約服務協(xié)議書篇六
甲方：
村衛(wèi)生室村醫(yī)姓名：聯(lián)系電話：1橫江鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：
縣級醫(yī)療機構：醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：
幫扶干部姓名：所在單位：聯(lián)系電話：
乙方：行政村村民小組戶主姓名：
家庭人口數(shù)：聯(lián)系電話：
指導單位：橫江（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院聯(lián)系電話：0797-xxx
為提高建檔立卡貧困戶的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務和健康幫扶水平，充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生和幫扶干部，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位四者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
1.按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結果，制訂個性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開展一次隨訪，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級醫(yī)生負責健康咨詢、就診引導等服務。各級簽約醫(yī)生要做好隨訪記錄，建立工作臺賬。
7.各幫扶干部每半個月需主動了解幫扶對象的健康狀況，對有疾病的及時開展就診指導，并幫助其聯(lián)系對口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費用報銷情況。對貧困戶醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、疾病醫(yī)療補充保險和醫(yī)療救助報銷后還出現(xiàn)高額自付費用、可能會導致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對象，幫扶干部要及時向所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）匯報。
二、乙方職責
1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2.需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
七、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
幫扶干部簽字：
年月日
家庭簽約服務協(xié)議書篇七
甲方：九宮廟街道百花社區(qū)衛(wèi)生服務站 責任醫(yī)生：
乙方：樓 棟 號，居民戶主 聯(lián)系電話：
指導單位： 九宮廟街道 百花社區(qū)衛(wèi)生服務站
指導單位成員：
為了提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮責任醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1、按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健康教育材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》的要求進行。
4、提供電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5、通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質量，其產生的后果由乙方承擔。
六、甲方給乙方提供服務中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成不良后果的，甲方不承擔責任。
七、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。
八、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
甲方(簽名): 乙方(簽名)： 年 月 日 年 月 日
指導團隊負責人(簽名)：張建勇 指導單位法人（簽名）：
年 月 日 年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
監(jiān)督電話：68846954
甲方： 中心 站 聯(lián)系電話： 簽約責任醫(yī)師： 手機：
乙方： 身份證號：
聯(lián)系地址： 聯(lián)系電話：
（18歲以下未成年人、精神疾病患者等對象，應由其監(jiān)護人代為簽約，增加以下內容： 監(jiān)護人姓名： 與甲方關系： 聯(lián)系電話：
指導單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社區(qū)衛(wèi)生服務中心 監(jiān)督電話： 為了提高居民的衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮社區(qū)家庭醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、尊重和自愿的原則，乙方聘請甲方為簽約責任醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，并在充分理解簽約服務條款的前提下，簽訂本合同。
《責任醫(yī)生家庭簽約式服務協(xié)議書》全文內容當前網(wǎng)頁未完全顯示，剩余內容請訪問下一頁查看。
家庭簽約服務協(xié)議書篇八
發(fā)包方：
承包方：約協(xié)議書重慶浩祺廣告?zhèn)髅接邢薰尽?/p>
簽約時間：03月16日。
發(fā)包方（以下簡稱“甲方”）：
聯(lián)系方式：
地址：
承包方（以下簡稱“乙方”）：重慶浩祺廣告?zhèn)髅接邢薰尽?/p>
聯(lián)系方式：023—6776160713002339138。
地址：重慶市江北區(qū)五紅路金科麗苑17---12#。
依照《中華人民共和國合同法》《中華人民共和國廣告法》及有關法律、法規(guī)的規(guī)定，
甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商，在公平、誠實、信任、平等合作、互利互惠的基礎上，本著效率優(yōu)。
先，質量第一的原則，就甲方發(fā)包廣告類物料，由乙方承接制作的具體事宜，達成如下條款。
第一條:簽約期限。
甲方授權乙方制作廣告物料的期限為年，自月16日至年日。
如雙方對合作滿意，可于本協(xié)議到期前一個月，協(xié)商繼續(xù)合作事宜。經(jīng)協(xié)商，雙方同意繼續(xù)。
合作時，必須另行簽定代理協(xié)議，另行簽定協(xié)議時本協(xié)議自動失效。
第二條:甲方權利和義務。
2.1為乙方入場施工創(chuàng)造條件;保障乙方進場施工時所需要的必要施工條件；
2.2參與工程質量和施工進度的監(jiān)督；
2.3按照具體協(xié)議的約定，按時向乙方支付各工程款項；
2.4對乙方提交的竣工項目及時驗收;。
第三條:乙方權利和義務。
3.1施工中嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)定、規(guī)范及質量標準，按期保質完成各個合作項目；
3.2如遇到不可抗力因素，應及時通知甲方協(xié)商解決。
第四條:工程變更。
項目施工方式如需變更，雙方必須協(xié)商一致，明確工程變更的相關細則、費用及工期。
第五條:工期延誤。
對以下原因造成完工日延遲，工期順延：
5.1工程量變化或設計變更影響的；
5.2甲方同意工期順延的其它情況；
5.3不可抗力因素影響的（如下雨影響的、地震等）；
5.4非乙方原因而影響下一道工序施工的；
5.5按施工準備規(guī)定，甲方不能提供施工條件而影響的；
第六條:安全責任。
乙方在確保安全的前提下施工，如純屬乙方因素出現(xiàn)安全事故并造成相關損失的，甲方。
不負責任。但有相關法律、法規(guī)規(guī)定的`情況仍按相關執(zhí)行。
第七條:結款方式。
甲方結款給乙方采取月結形式，即當月號對賬結清當月物料款。
第八條:其他事項。
所有，并且向乙方支付本協(xié)議的5‰作為協(xié)議違約金；如果因為乙方原因終止協(xié)議須向。
甲方支付本協(xié)議的5‰作為協(xié)議違約金。
受到罰款或給對方造成的經(jīng)濟損失由責任方負責賠償；
8.4在施工中，因工程質量問題雙方意見不一而造成停工，均不按延遲工期論處，雙方應。
主動要求有關部門調解或仲裁部門協(xié)調、處理，盡快解決糾紛，以便繼續(xù)施工；
8.5經(jīng)雙方確認的附件與本協(xié)議一并生效。
第九條:協(xié)議爭議的解決方式。
本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，按以下方式解決；
9.1向協(xié)議所在地仲裁委員會申請仲裁；
9.2依法向人民法院提起訴訟；
9.3協(xié)商解決;。
第十條：附則。
10.1本協(xié)議經(jīng)雙方簽字（蓋章）后生效，協(xié)議按工程預算履行完畢后自動終止；
10.2本協(xié)議一式份，乙方執(zhí)份；
甲方：（公章）乙方：（公章）。
法人代表（簽章）：法人代表（簽章）：
代理人（簽章）：代理人（簽章）：
家庭簽約服務協(xié)議書篇九
xx衛(wèi)生院院始建于xx年，占地面積8500平方米，建筑面積1800平方米，在職職工37人，下設10處衛(wèi)生室，在職鄉(xiāng)村醫(yī)生17人。服務人口17623人，戶數(shù)4395戶。在市衛(wèi)生局正確領導下，根據(jù)邳州市衛(wèi)生局《關于在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推行家庭醫(yī)生式服務模式的意見》的文件精神，順應居民健康新需求，我院自今年四月中旬開始實行家庭醫(yī)生簽約式服務，初步形成以居民為對象、家庭醫(yī)生為主體的“片居包干、團隊合作、責任到人”的服務模式，取得了一定的成效，現(xiàn)將我們的具體做法向各位領導做一下匯報：
（一）準備階段
20xx年3月20日，我院成立以院長為負責人的“家庭醫(yī)生服務模式簽約工作領導小組”，成員由醫(yī)院院班子、防保站、相關職能科室人員組成，領導小組負責制定實施方案，安排工作進度并定期督導，保證工作的順利開展和實施效果。成立了2個家庭醫(yī)生式服務團隊，團隊成員為醫(yī)師、護士及公共衛(wèi)生人員組成，由鄉(xiāng)村醫(yī)生為家庭醫(yī)生，并在每月下旬多次開展家庭醫(yī)生團隊、家庭醫(yī)生的培訓工作，并印刷“家庭醫(yī)生式服務協(xié)議書”、“家庭醫(yī)生式服務團隊”聯(lián)系卡”2500份，做好啟動前準備。
（二）宣傳動員階段
自4月下旬開始，我院積極與各村大隊支書協(xié)調，利用喇叭，早晚播放家庭醫(yī)生式服務模式內容，并印刷“致廣大農民朋友的一封信”、“家庭醫(yī)生式服務服務知識問答”宣傳單3000份，并由健康教育人員在衛(wèi)生室開展家庭醫(yī)生式服務模式的健康講座，以衛(wèi)生室轄區(qū)為單位，制作公示牌，宣傳條幅，努力提高轄區(qū)居民對這項工作的了解認識，為下一步簽約打下基礎。
（三）實施階段
五月上旬，我院全面實施家庭醫(yī)生服務模式，服務團隊實行包片包村包戶責任制，與居民家庭戶進行簽約，，開展家庭醫(yī)生式服務，并建立工作臺帳。所轄區(qū)域內重點人群（老年人、嬰幼兒、孕產婦、慢性病患者）、自愿簽約居民優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務。簽約以家庭為單位，家庭成員均能利用家庭醫(yī)生服務。在開展入戶服務時，由服務團隊及家庭醫(yī)生組成簽約小組，與村民實行簽約服務，在簽約的同時一并告知服務的內容，以及公共衛(wèi)生、基本藥物的內容。在簽約完成后，由衛(wèi)生室工作人員把簽約居民及時登入電子臺帳，截止13年11月30日，我院轄區(qū)簽約戶數(shù)2245戶。服務人數(shù)9258人。
取得的成效：
（一）提高公共衛(wèi)生知曉率，在簽約同時充分告知公共衛(wèi)生服務、基本藥物內容，使廣大百姓提高認識，了解新的形勢。
（二）改善醫(yī)患關系，通過入戶簽訂服務，宣傳每年一次的老年人健康體檢，每季度一次的慢性病健康隨訪管理，經(jīng)常性的健康咨詢指導、低鹽膳食指導，加深了簽約居民與家庭醫(yī)生之間的溝通與聯(lián)系，增強了簽約居民的歸屬感，家庭醫(yī)生會逐漸成為老百姓的貼心人。
（三）從“被動”到“主動”。家庭醫(yī)生式服務的核心是服務模式和服務理念的轉變，簽約不僅僅是一種形式，更是沉甸甸的責任。基層醫(yī)務工作者的積極性和責任意識不斷提升，改變以前的要我服務轉變?yōu)榈浆F(xiàn)在的我要服務的轉思想。
存在的問題：
我院全面推行家庭醫(yī)生簽約服務雖然取得了一定效果，但由于仍處起步階段，還有許多不到位的地方：
1、家庭醫(yī)生簽約服務在宣傳廣度上還不夠，在衛(wèi)生室村莊知曉率較高，但是沒有衛(wèi)生室的村民知曉率較差，常遇到遭拒絕的現(xiàn)象。
2、部分社區(qū)居民和在職人員認為，社區(qū)醫(yī)生接觸面比較狹窄，業(yè)務水平有限，導致社區(qū)居民對家庭醫(yī)生的服務能力所有顧慮。
下一步打算：
1、總結經(jīng)驗，推廣服務我院將及時總結開展家庭醫(yī)生服務的做法和初步成效，特別是社區(qū)居民對家庭醫(yī)生式服務的利用情況。
2、強化考核，持續(xù)服務我們將把家庭醫(yī)生式服務工作開展情況納入績效考核的重點內容之一，通過季度考核、不定期督導檢查等形式，全面落實家庭醫(yī)生式服務的工作，確保家庭醫(yī)生式服務工作的持續(xù)推進和健康發(fā)展。
我院工作雖然取得了一定的成績，面對上級的要求和人民群眾的期望，仍有很大差距，存在許多困難和問題。在下一步的工作中，我們將學習兄弟單位好的做法，好的經(jīng)驗努力提高自己的工作水平。懇望各位領導對我院提出寶貴意見。
以上匯報不當之處請領導批評指正！
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家庭簽約服務協(xié)議書篇十
根據(jù)您對上述工作的.申請，我們很榮幸地按照以下條件為您提供本項工作；
________月_______日根據(jù)您在學校的綜合表現(xiàn)及雙方需求可延長或縮您的試用期限。自工作之日起，申請辭職須提前10天，工作未滿一個月者，工資不發(fā)放。
二、您在此級別的試用期基本工資是_________
三、您的職位僅僅表明了您需要履行的責任，學校有權在任何時候要求您從事行政、管理、監(jiān)督或其它的業(yè)務或工作。
您在學校工作，就必須保證學校的技術、資料及其它任何可能與您有關的信息進行保密。
1、遵守學校的各項規(guī)章，維護學校尊嚴，冷靜處理各項事務。
2、保管好交給您的或可能歸屬您所有圖書，記錄、文件及其它證件。并在需要時返還原件。
四、您的職位任職取決于您的健康狀況(體力和腦力）；如果學校認為有必要的話，有權要求您進行體檢。
五、您的職務與您呈交的有關您所受教育程度/證書有關；
六、請將回執(zhí)簽字后的意向書交學校，以表示您同意雇用的條款和條件。
_________________學校
年月日
家庭簽約服務協(xié)議書篇十一
甲方：全科服務團隊負責人： 聯(lián)系電話： 全科服務團隊成員：
乙方：（戶主或家庭代表） 聯(lián)系電話： 家庭成員：
家庭住址：
服務單位：利州區(qū)南河社區(qū)衛(wèi)生服務中心
為了提高社區(qū)居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等尊重和自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1、建立健康檔案并及時更新、維護，進行健康狀況評估，制定個性化的健康規(guī)劃。
2、健康信息告知，及時將健康教育資料發(fā)放給簽約居民，每年不少于1份，及時將健康講座等活動信息和傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3、對0-6歲兒童進行預防接種及常規(guī)健康檢查、健康指導等隨訪管理。
4、對孕產婦提供產前檢查及產后訪視等健康管理。
5、對65歲以上老年人提供每年1次的免費健康體檢（包括國家
規(guī)定的輔助檢查），并根據(jù)檢查結果進行健康干預管理，提供中醫(yī)藥健康指導服務，必要時住院治療。
6、對高血壓、糖尿病提供每年不少于4次的隨訪，給予用藥指導、健康教育，中醫(yī)藥健康干預等服務。
7、對居家重性精神疾病患者提供隨訪服務，每年為病情穩(wěn)定的患者進行免費體檢1次（包括國家規(guī)定的'輔助檢查）。
8、對居家觀察的傳染病接觸者提供預防指導及消毒隔離指導。
9、對在健康管理中發(fā)現(xiàn)的問題及時給予醫(yī)學指導或轉診建議。
10、為簽約居民優(yōu)先提供轉診服務和預約門診服務。
11、為行動不便確實需要的簽約居民，在保證醫(yī)療安全的前提下提供上門訪視、康復指導服務。
12、根據(jù)簽約居民健康需求，在保證醫(yī)療安全的前提下，開展其他適宜基本醫(yī)療服務。
13、定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)，體檢時間安排，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。
四、乙方對甲方服務不滿意時，可向中心投訴、也可請中心協(xié)調解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方在給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質量，其產生的后果由乙方承擔。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各一份，有效期壹年，期滿后自動解約。
七、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律有抵觸，以國家法律法規(guī)為準。
甲方（簽名） 乙方（簽名）
年 月 日 年 月 日
服務單位法人（簽名）
服務單位地址：
服務單位電話：
甲方：相山區(qū)任圩街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 社區(qū)全科醫(yī)師團隊
乙方(家庭成員代表)： 健康檔案號： 電話號碼： 身份證號碼： 住 址： 家庭成員：
甲、乙雙方共同確定 全科醫(yī)師團隊為乙方的家庭簽約服務團隊。
團隊隊長：
團隊成員：
團隊長電話號碼：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此服務協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的基礎上，向乙方免費提供以下個性化服務：
1、建立居民健康檔案，開展個人健康評估及健康知識指導。
2、提供分類服務—根據(jù)居民健康狀況和需求，重點是65周歲及以上老年人、高血壓及糖尿病病人、孕產婦、0—6歲兒童、重性精神病人，提供主動健康咨詢和分類指導服務。
（1）、65周歲及以上老年人服務內容:每年提供生活方式和健康狀況評估1次、提供體格檢查1次、提供常規(guī)輔助檢查（含血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血糖、肝功、腎功、血脂檢查）1次、告知健康體檢結果并進行相應健康指導。
（2）、高血壓患者服務內容：每年提供健康體檢1次、提供隨訪并進行健康指導4次。
（3）、糖尿病患者服務內容：每年提供健康體檢1次、提供隨訪并進行健康指導4次。
（4）、孕產婦保健服務內容：為孕早期孕婦建立《孕產婦保健手冊》并提供孕婦健康狀況評估1次，為孕中期孕婦提供產前隨訪2次，督促孕晚期孕婦到接生定點單位進行隨訪2次，為產后1周、產后42天產婦提供訪視各1次。
（5）、0-6歲兒童保健服務內容：為0-6歲兒童建立預防接種證并進行常規(guī)預防接種，為出生7天新生兒提供家庭訪視1次，為滿月新生兒提供健康管理1次，為0-3歲嬰幼兒提供健康管理8次，為4-6歲兒童提供健康管理3次。
（6）、重性精神病人服務內容：為患者提供1次全面健康評估，每年提供6次隨訪并進行健康指導，每年在患者病情許可的情況下進行體格檢查1次。
3、提供上門服務——對空巢、行動不便并有需求的居民提供上門健康咨詢和指導服務。
4、優(yōu)先醫(yī)療服務——對簽約居民來院就醫(yī)，實行全科醫(yī)師團隊成員預約服務和首診服務，簡化就醫(yī)流程，將健康狀況及時錄入居民健康檔案中，實行動態(tài)管理。
二、乙方自愿接受以上所選服務，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方提供的免費服務。
三、以上服務內容為國家基本公共衛(wèi)生服務項目，不收取任何費用。
本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 一 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（簽名并加蓋公章）： 乙方（簽名）：
年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認蓋章： 乙方確認簽字：
年 月 日
家庭簽約服務協(xié)議書篇十二
甲方：文化傳播有限公司
乙方：
身份證明號碼：
根據(jù)甲乙雙方協(xié)商，就簽約代理事項，達成如下協(xié)議：
一、甲方的權利與義務：
1、甲乙雙方本著相互信任、共同發(fā)展的原則進行合作，甲方有義務竭盡全力為
乙方開拓其創(chuàng)作及表演事業(yè)，乙方應尊重甲方的努力和勞動;
2、甲方負責乙方的藝術形象、藝術定位、宣傳定位等總體包裝的設計策劃;
3、甲方負責乙方創(chuàng)作作品的出版、各種演出活動的聯(lián)系、以及全面代理事宜;
4、在合約期間，甲方擁有乙方的肖像權、藝術形象、影音制品、廣告形象的使
用權，以及各類演出的代理權;
5、甲方應接受乙方合理的特別委托，對乙方進行全方位的包裝宣傳活動(費用
由乙方自理);
6、甲方有權利按照公司的各種規(guī)章制度對乙方的藝術行為、演出行為、以及各
種行為進行必要的管理;
7、履行合同期間，為了使乙方在表演基礎上能達到甲方的要求，為甲方所重用，
甲方免費安排每年至少一次的強化培訓(吃、住、行費用、教材費自理)，甲方
負責為乙方辦理演員證(費用自理);
8、甲方為乙方安排演出任務時，甲方代理乙方從用人單位收取演出報酬的全部
收入，并由甲方來發(fā)放給乙方，同時甲方有權從收入中收取35%作為甲方演出經(jīng)
濟代理費;
9、甲方負責替乙方追討演出收入，并保護乙方個人聲譽、以及肖像權、藝術形
象、影音制品、廣告形象等權益，甲乙方雙方將其按彼此的演出收入中的分配比
例共同負擔有關的訴訟或其他支出;
10、甲方根據(jù)乙方個人情況和要求，負責安排乙方進入藝術院校繼續(xù)深造;
11、乙方如有蓄意破壞或影響甲方聲譽及利益的言行或行為，甲方有權向乙方
-
提出起訴并要求賠償;
12、乙方必須服從甲方各項規(guī)章制度，乙方違約三次甲方有權取消乙方的演出
資格和合約規(guī)定的其它資格。
乙方的權利和義務：
1、乙方自愿遵守甲方的各項管理制度;
2、甲方為乙方安排演出活動時，乙方臨時不能參加，需及時通知甲方，如乙方
同意參加，而遲到或不到所造成的損失由乙方承擔;
3、乙方參加甲方安排的演出任務時，不得從事與演出無關的事宜，服從甲方安
排，勞動。乙方如出現(xiàn)遲到、早退、不到或拋開甲方安排，自行安排活動，都視
為違約，不服從管理，將追究乙方責任及經(jīng)濟賠償;
4、乙方保證不以個人身份委托他人，以任何方式收取由甲方代理的演出收入，
若發(fā)生此類情況，甲方保留其以各種方式追回代理費的權利，勞動。并由乙方承
擔違約責任;
5、乙方依據(jù)國家《稅法》的有關規(guī)定，自行交納個人所得稅，甲方對此不承擔
責任;
6、乙方被甲方吸收為專(兼)職藝員后，應向甲方交納/年人民幣為管理費、
建檔費和存檔費，元人民幣的藝術照和生活照(由專業(yè)攝影師統(tǒng)一拍照)，乙方交納的管理費一經(jīng)鑒定，甲方不予退還。七、乙方應向甲方一次性交納簽約費元，抵押金元，抵押金在合同期滿甲方將如數(shù)退還(憑本公司所開的收據(jù))。
注1：乙方如違反本公司以下幾條甲方將不予退還抵押金：
1)演出期間遲到或不到，造成損失者;
2)演出期間無故離開，影響演出者。
注2：乙方如違反本公司以下幾條將扣除抵押金x元人民幣：
1)在演出期間給本公司帶來聲譽及利益損害者;
2)在組織演出和排練期間無故不到或早退者;
3)在演出或排練期間損壞道具者(道具按實際價格賠償)。
附則：
1、本責任書解釋權在甲方。有效期年，期滿后自動解除，甲乙雙方認同有必要
繼續(xù)合作，重新簽定;
2、如在執(zhí)行合約期間出現(xiàn)糾紛，由雙方協(xié)商，如雙方協(xié)商無法解決，則由糾紛
所在地經(jīng)濟合同仲裁機構或法院起訴;
3、本責任書自雙方簽字(蓋章)之日起生效。
甲方：文化傳播有限公司
乙方：
身份證明號碼：
根據(jù)甲乙雙方協(xié)商，就簽約代理事項，達成如下協(xié)議：
一、甲方的權利與義務：
1、甲乙雙方本著相互信任、共同發(fā)展的原則進行合作，甲方有義務竭盡全力為
乙方開拓其創(chuàng)作及表演事業(yè)，乙方應尊重甲方的努力和勞動;
2、甲方負責乙方的藝術形象、藝術定位、宣傳定位等總體包裝的設計策劃;
3、甲方負責乙方創(chuàng)作作品的出版、各種演出活動的聯(lián)系、以及全面代理事宜;
4、在合約期間，甲方擁有乙方的肖像權、藝術形象、影音制品、廣告形象的使
用權，以及各類演出的代理權;
5、甲方應接受乙方合理的特別委托，對乙方進行全方位的包裝宣傳活動(費用
由乙方自理);
6、甲方有權利按照公司的各種規(guī)章制度對乙方的藝術行為、演出行為、以及各
種行為進行必要的管理;
7、履行合同期間，為了使乙方在表演基礎上能達到甲方的要求，為甲方所重用，
甲方免費安排每年至少一次的強化培訓(吃、住、行費用、教材費自理)，甲方
負責為乙方辦理演員證(費用自理);
8、甲方為乙方安排演出任務時，甲方代理乙方從用人單位收取演出報酬的全部
收入，并由甲方來發(fā)放給乙方，同時甲方有權從收入中收取35%作為甲方演出經(jīng)
濟代理費;
9、甲方負責替乙方追討演出收入，并保護乙方個人聲譽、以及肖像權、藝術形
象、影音制品、廣告形象等權益，甲乙方雙方將其按彼此的演出收入中的分配比
例共同負擔有關的訴訟或其他支出;
10、甲方根據(jù)乙方個人情況和要求，負責安排乙方進入藝術院校繼續(xù)深造;
11、乙方如有蓄意破壞或影響甲方聲譽及利益的言行或行為，甲方有權向乙方
-
提出起訴并要求賠償;
12、乙方必須服從甲方各項規(guī)章制度，乙方違約三次甲方有權取消乙方的演出
資格和合約規(guī)定的其它資格。
乙方的權利和義務：
1、乙方自愿遵守甲方的各項管理制度;
2、甲方為乙方安排演出活動時，乙方臨時不能參加，需及時通知甲方，如乙方
同意參加，而遲到或不到所造成的損失由乙方承擔;
3、乙方參加甲方安排的演出任務時，不得從事與演出無關的事宜，服從甲方安
排，勞動。乙方如出現(xiàn)遲到、早退、不到或拋開甲方安排，自行安排活動，都視
為違約，不服從管理，將追究乙方責任及經(jīng)濟賠償;
4、乙方保證不以個人身份委托他人，以任何方式收取由甲方代理的演出收入，
若發(fā)生此類情況，甲方保留其以各種方式追回代理費的權利，勞動。并由乙方承
擔違約責任;
5、乙方依據(jù)國家《稅法》的有關規(guī)定，自行交納個人所得稅，甲方對此不承擔
責任;
6、乙方被甲方吸收為專(兼)職藝員后，應向甲方交納x/年人民幣為管理費、
建檔費和存檔費，元人民幣的藝術照和生活照(由專業(yè)攝影師統(tǒng)一拍照)，乙方交納的管理費一經(jīng)鑒定，甲方不予退還。
七、乙方應向甲方一次性交納簽約費元，抵押金元，抵押金在合同期滿甲方將如數(shù)退還(憑本公司所開的收據(jù))。
注1：乙方如違反本公司以下幾條甲方將不予退還抵押金：
1)演出期間遲到或不到，造成損失者;
2)演出期間無故離開，影響演出者。
注2：乙方如違反本公司以下幾條將扣除抵押金x元人民幣：
1)在演出期間給本公司帶來聲譽及利益損害者;
2)在組織演出和排練期間無故不到或早退者;
3)在演出或排練期間損壞道具者(道具按實際價格賠償)。
附則：
1、本責任書解釋權在甲方。有效期年，期滿后自動解除，甲乙雙方認同有必要
繼續(xù)合作，重新簽定;
2、如在執(zhí)行合約期間出現(xiàn)糾紛，由雙方協(xié)商，如雙方協(xié)商無法解決，則由糾紛
所在地經(jīng)濟合同仲裁機構或法院起訴;
3、本責任書自雙方簽字(蓋章)之日起生效。
甲方簽字(蓋章)乙方(簽字)
簽約時間：年月日簽約時間：年月日
家庭簽約服務協(xié)議書篇十三
甲方：
乙方：______網(wǎng)絡技術有限公司
簽約雙方就合作開展internet使用和推廣應用，進行友好協(xié)商，乙方就甲方網(wǎng)站托管協(xié)議、全能在線管理平臺及其他相關互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務，雙方達成并同意遵照以下條款：
1、甲方責任與義務：
a、 為了更好地管理網(wǎng)站(論壇)，甲方應配合乙方。
b、 甲方整理建設網(wǎng)站(論壇)基本資料。(包括公司介紹或個人，網(wǎng)站功能要求等)。
c、雙方達成協(xié)議后，甲方應付管理費給予乙方作為酬勞。
2、乙方責任與義務：
幫助客戶完成網(wǎng)絡安全設置、由客戶全權管理。
b. 如客戶要求重新制作網(wǎng)站(重新安裝論壇)，每次網(wǎng)站價格面議、論壇___元/次。(插件費用它議)
c. 故障排除：由于故障情況不一樣，根據(jù)具體故障的性質價格不等，價格面議;
3、其他條款：
a、如一方在經(jīng)營過程中有損害對方利益或形象的行為，另一方有單方面終止本協(xié)議的權利。
b、本協(xié)議有效期______年____月____日，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。雙方各執(zhí)一份，有同等法律效力。
c、未盡事宜甲乙雙方須協(xié)商解決，或另做補充協(xié)議。
乙方：
簽字：
蓋章：
________年 ___月___日
甲方：
簽字：
蓋章：
________年 ___月___日
乙方名稱：__________________________________
英文名稱：__________________________________
聯(lián)系地址：__________________________________
郵政編碼：__________________________________
聯(lián)系電話：__________________________________
開 戶 行：__________________________________
賬號：
家庭簽約服務協(xié)議書篇十四
甲方：
乙方：
甲乙雙方本著平等自愿、友好協(xié)商的原則就乙方為甲方提供房屋清潔保潔服務事宜達成如下協(xié)議：
(一)乙方為甲方位于的房屋提供日常保潔服務，服務范圍包括：
1.房屋內部地面清潔、灶臺、衛(wèi)具清潔、天花板、墻壁清潔;。
2.門窗、家具清潔;。
3.電器、空調、普通燈具僅提供外部污漬清潔，如甲方需要進行內部清潔，則由甲方自行拆裝，乙方進行清潔。
注：抽屜里的物品、地毯、衣物、窗簾、鞋、字畫、古董字畫不在日常保潔服務范圍內，如乙方需要清洗，可與甲方另行協(xié)商。
墻面：墻壁手摸光滑、無塵土，開關盒無塵土、無污漬，踢腳線無塵土、潔凈;。
玻璃：目視無水痕、無手印、潔凈光亮;玻璃框縫無塵土，底槽內無顆粒、灰塵、潔凈;地面：無塵土、無污漬、，地板光滑有光澤，石材光亮(不包括地板打蠟，石材養(yǎng)護);衣柜：柜體內無顆粒、無灰塵，門板清潔，移門槽無顆粒、灰塵。
三、收費標準：
1.服務費用按年結算，每月次，共次，每平米為元;。
4.合同有效期為20_年月日至年月日。
四、雙方的權利與義務。
(一)乙方權利與義務：
1、甲乙雙方約定每周、午為清潔服務時間，甲方如有臨時變更服務時間的要求，應提前一天通知乙方，以便乙方工作安排。
2、乙方質檢員將不定期上門檢查乙方保潔員的服務工作質量。
3、乙方保潔員在為甲方提供正常清潔服務時，若出現(xiàn)安全事故，由乙方承擔全部責任。甲方不得要求保潔員從事本合同約定服務內容外的有危險性的工作，若由此產生的安全事故由甲方承擔主要責任。
4、在合同有效期內，乙方應與甲方協(xié)商一致，為甲方固定安排1-3名保潔員輪流提供清潔服務，如有人員變動，應征得乙方同意。
(二)甲方權利與義務：
1、甲方對乙方保潔員的服務質量不滿意時，有權向乙方提出更換保潔員的要求，若連續(xù)3次不滿意，甲方有權解除本合同。
2、甲方在乙方保潔員提供服務時，應保管好自己與家人的現(xiàn)金與貴重物品，不能加其擺放在顯眼位置。如在保潔員提供服務后甲方家中發(fā)生物品丟失情況，甲方可立即報告公安機關報案并保留向乙方追償?shù)臋嗬?/p>
3、乙方保潔員在服務過程中，因工作失誤給甲方造成損失，甲方有權追究乙方責任和要求經(jīng)濟賠償。
五、違約責任：
本合同依法簽訂即具有法律約束力，雙方均應全面正確履行。任何一方違約給對方造成損失的，受損方有權要求違約方賠償。
六、本協(xié)議一式貳份，甲方壹份，乙方壹份，具有同等法律效力。未盡事宜雙方協(xié)商解決，或簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________。
法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________。
_________年____月____日_________年____月____日。
家庭簽約服務協(xié)議書篇十五
甲方： 醫(yī)師 聯(lián)系電話：
乙方（家庭代表）： 身份證號：
固定電話： 移動電話：
家庭地址：
丙方：連平縣 衛(wèi)生院
根據(jù)連平縣家庭醫(yī)生服務的有關規(guī)定，甲、乙、丙三方協(xié)商，乙方全家有_______人，自愿聘請_____________為家庭醫(yī)生，成為甲方的服務對象。
按衛(wèi)計部門的規(guī)定提供規(guī)范的基本醫(yī)療和基本的公共衛(wèi)生服務。具體服務項目內容如下：
（一）建立家庭健康檔案，為檔案隱私盡保護責任。
（二）為簽約家庭提供電話咨詢服務，服務時間為：
星期一到星期五上午（8時 / 分至12時_/_分）
下午（14時30分至17時30分）
（三）為家庭成員的以下不同人群，提供針對性的服務：
1、對家庭成員中65歲及以上老年人開展每年一次常規(guī)體檢，及心理健康指導、家庭照顧指導（老年功能量表評估、老年疾病預防指導、健康教育）。
2、為家庭成員中0—6歲的兒童開展系統(tǒng)保健管理指導服務（如定期健康體檢、發(fā)育評價、保健指導、預防接種指導），為新生兒進行家庭訪視。
3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導及2次產后的`訪視指導、為婦女提供保健咨詢指導（計劃生育的咨詢指導、孕前保健、生殖健康、心理健康指導等）。
4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導。
5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統(tǒng)管理及轉介服務。
（四）為建立契約的家庭提供家庭生命周期指導，家庭功能評估，家庭健康干預計劃等健康自助管理服務。
（五）為建立契約的家庭提供電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲和查詢。為建立契約的家庭提供健康教育資料信息的索閱和網(wǎng)絡閱讀（發(fā)放健康處方）。
（六）為建立契約的家庭提供預約就診、家庭病床和轉介會診等項目的醫(yī)療、咨詢服務。
（七）為建立契約的家庭的成員提供常見病、多發(fā)病的有償診斷治療服務。
（八）乙方出現(xiàn)緊急情況時應及時報120急救，甲方協(xié)助120進行急救。特需上門服務應在約定時間內進行，但不做任何有創(chuàng)治療。同時不承擔乙方病情變化引起的法律責任。
（九）履行健康信息的告知義務。
（一）提供詳實的住址信息和個人資料。
（二）提供真實的個人健康資料。
（三）為每一次預約登記提供保證。
（四）對預約上門訪視的家庭醫(yī)生給予足夠的便利。
（五）定期管理和維護個人及家庭的信息。
（六）按照家庭醫(yī)生要求進行周期性體檢。
（七）在醫(yī)療救治時，服從甲方的安排。
（八）及時為付費項目結賬。
（一）加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務過程提供其他科室的支持和后勤保障。
（二）承擔甲方轉介病人的診斷、治療工作、并按規(guī)定收費。
本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
丙方簽字（蓋章）：
簽訂日期： 年 月 日
家庭簽約服務協(xié)議書篇十六
甲方： 區(qū) 中心 站
乙方（家庭成員代表）：
家庭電話：
住址：
家庭健康檔案號：
甲、乙雙方共同確定 團隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務團隊。 團隊成員：
健康通（手機）： 固定電話：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的基礎上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務：
乙方: 服務項目：（寫序號）
成員1: 服務項目：（寫序號）
成員2: 服務項目：（寫序號）
化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務。
二、以上5類服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目，如涉及收費項目，則按照有關文件標準執(zhí)行。
本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（蓋章）： 乙方：
年 月 日 年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
甲方：xx衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）
家庭醫(yī)生： 電話：
責任護士： 電話：
婦幼保健員： 電話：
預防接種員： 電話：
村醫(yī)生：（衛(wèi)生院增加） 電話：
乙方：（戶主） 身份證號：
家庭住址： 聯(lián)系電話： 家庭健康檔案號： 家庭成員人數(shù)：
家庭成員1：姓名： 身份證號： 電話： 家庭成員2：姓名： 身份證號： 電話： 家庭成員3：姓名： 身份證號： 電話： 甲乙雙方本著平等尊重自愿的原則，乙方自愿接受甲方為本家庭醫(yī)生簽約服務團隊，簽定本協(xié)議，并按照本協(xié)議要求互相配合，完成好各項工作。
一、甲方及服務團隊服務內容
1.甲方委派一個家庭醫(yī)生服務團隊為乙方家庭每個成員免費建立居民健康檔案，并實行動態(tài)管理。每年對家庭成員進行一次健康評估。根據(jù)健康狀況和生活方式，制定針對性的個性化的健康規(guī)劃和干預措施，幫助家庭養(yǎng)成科學健康的生活方式。
2.甲方委派的服務團隊有針對性地為乙方免費發(fā)放各種健教宣傳資料；及時將健康講座和健康主題宣傳日等信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知乙方。
3.甲方每年對乙方65歲以上的老年人開展一次免費生活能 1
力評估、中醫(yī)體質辨識、全身體格檢查，輔助醫(yī)技檢查包括（血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、上腹部b超、肝功、腎功、血糖、血脂化驗），生活方式干預和中醫(yī)藥健康管理服務。
4.甲方委派的服務團隊每年對乙方家庭成員中高血壓病患者、糖尿病患者、重性精神病患者免費進行不少于4次（面對面隨訪和健康管理指導，對2型糖尿病患者每年免費進行4次空腹或隨機血糖檢測，精神病患者每年進行一次免費健康體檢（包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)、轉氨酶、血糖、心電圖）。
5.甲方委派的服務團隊對乙方家庭成員中的結核病患者、布病患者免費實行專案管理，并及時進行督導和健康指導，（衛(wèi)生院增加）家庭成員可免費享受一次布病篩查。
6.甲方委派的服務團隊為乙方家庭成員中的孕產婦免費建立孕產婦保健手冊，孕前和孕早期三個月免費發(fā)放葉酸，并提供產前5次和產后2次的檢查訪視和體檢。孕期可免費享受二次血常規(guī)化驗和一次尿常規(guī)、血型、空腹血糖、肝功、腎功、乙肝五項化驗，還可享受母乳喂養(yǎng)指導、計劃生育指導、婦女病防治指導。（衛(wèi)生院增加）家庭成員中35歲—64歲的婦女每年可免費享受一次乳腺癌、宮頸癌篩查。
行專案健康管理和指導。
8.甲方委派的服務團隊通過門診、電話、上門等形式對乙方家庭成員的健康狀況免費進行調查和管理，并為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
9.甲方委派的'服務團隊成員24小時開通電話健康咨詢熱線，隨時接受乙方健康方面電話咨詢、預約診療。
10. 乙方提前預約后，甲方對空巢老人、殘疾人及行動不便等有需求的居民提供上門健康咨詢和指導服務，但不提供上門輸液、注射和推拿、按摩、針灸等治療服務。
11.甲方每年在固定的時間為乙方家庭成員開展一次40元優(yōu)惠健康體檢，內容包括：健康篩查指導、心電圖、腹部b超、肝功腎功血糖血脂化驗。（此項衛(wèi)生院自行選擇可做可不做）
12.甲方負責乙方家庭成員患病后的首次診療或推薦本院（中心）其他醫(yī)生進行診療。
13.甲方根據(jù)乙方病情需要，為乙方提供轉診服務，幫助預約二級醫(yī)院專家診療和?？茩z查。
二、乙方及家庭成員義務
1. 乙方所有家庭成員主動積極配合甲方建立個人健康檔案、家庭健康檔案和以上各項服務，并保證信息資料的真實性和合法性。
2. 積極配合簽約服務團隊開展的各項健康服務工作。
3. 積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關措施。
信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
5. 需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
三、其他事宜
1.甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案，不聽從指導意見而影響服務質量，其產生的不良后果由乙方承擔。
2.甲方給乙方提供服務中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成的不良后果，甲方不承擔責任。
3. 本協(xié)議未盡事宜在服務過程中甲乙雙方協(xié)商解決。
4.本協(xié)議如與國家相關法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日生效，有效期為壹年。如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，期滿后乙方未提出解約視為自動續(xù)約。
甲方：xxx衛(wèi)生院（社區(qū)中心）（蓋章）
甲方服務團隊家庭醫(yī)生（簽字）： 乙方（戶主簽字）：
簽約時間： 年 月 日
解約時間：年 月 日
解約原因：
家庭簽約服務協(xié)議書篇十七
甲方 （服 務 者）村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生，聯(lián)系電話：
乙方（服務對象）： 村 隊，全家共 人，戶主 聯(lián)系電話：
丙方（指導單位）： 衛(wèi)生院，責任醫(yī)生 ，聯(lián)系電話：
為提高對居民的醫(yī)療、保健、預防和康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮基層衛(wèi)生服務機構健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象，經(jīng)三方協(xié)商，簽訂本協(xié)議：
一、甲方職責：
甲方在丙方的指導下，獨立或共同為乙方提供以下服務：
1、每年免費進行一次健康評估，根據(jù)評估結果，提出個體化健康保健指導意見。
2、免費發(fā)放健康教育資料，做好乙方家庭成員傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告，協(xié)助乙方家庭做好飲食、環(huán)境等衛(wèi)生管理，指導居民培養(yǎng)良好的健康行為。
3、免費建立標準化紙質、電子健康檔案，做好乙方家庭內65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產婦、高血壓、糖尿病、重型精神病等重點人群隨訪管理工作，并實施動態(tài)管理。
4、免費提供預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導和中、回醫(yī)藥保健服務，24小時免費接受健康、預防、保健電話咨詢和指導。
5、在職責和醫(yī)療能力范圍內，為乙方提供常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務，超出診治能力范圍的'疾病，協(xié)助乙方做好轉診服務。
6、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時上門服務，在甲方有特殊情況難以保證上門服務時，可以請丙方指派其他家庭醫(yī)生上門服務。
7、嚴格執(zhí)行國家基本藥物政策，向乙方提供的基本藥物實行零差率銷售。
二、乙方職責
1、乙方對甲方或丙方發(fā)放的公共衛(wèi)生服務手冊、配藥盒、知情同意書、簽約協(xié)議書等物件要妥善保管，如因丟失、損毀、不遵醫(yī)囑等行為造成服務質量下降，由乙方自行負責。
2、乙方對甲方服務不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。
三、丙方職責
加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支持和后勤保障，做好簽約服務工作的績效考核和群眾滿意度測評，受理、協(xié)調、解決服務過程中出現(xiàn)的投訴信訪問題。
四、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。有效期一年。
期滿后如乙方不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（簽字）： 年 月 日 丙方（蓋章）：
乙方（簽字）： 年 月 日 年 月 日
甲方：九宮廟街道百花社區(qū)衛(wèi)生服務站 責任醫(yī)生：
乙方：樓 棟 號，居民戶主 聯(lián)系電話：
指導單位： 九宮廟街道 百花社區(qū)衛(wèi)生服務站
指導單位成員：
為了提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮責任醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1、按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健康教育材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》的要求進行。
4、提供電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5、通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質量，其產生的后果由乙方承擔。
六、甲方給乙方提供服務中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成不良后果的，甲方不承擔責任。
七、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。
八、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
指導團隊負責人(簽名)：張建勇 指導單位法人（簽名）：
年 月 日 年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
監(jiān)督電話：68846954
家庭簽約服務協(xié)議書篇十八
甲方： 村衛(wèi)生室（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）
簽約醫(yī)生： 電話： 乙方： 行政村
居民戶主： 電話：
指導單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）
為提高農村居民健康服務水平，保障農村基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的落實，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方和指導單位協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
（一）按照指導單位統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結果，制定個性化的健康指導方案。
（二）免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。將健教材料及時發(fā)放到簽約居民，每年不少于1次;及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
對孕產婦進行產前、產后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神疾病患者提供每季度不少于1次的健康咨詢和分類指導服務。各類人員的具體健康管理按《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版）》執(zhí)行。
（四）提供24小時免費健康、預防、保健等電話咨詢和指導。
（五）定期通過門診、入戶或電話等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉診。
以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。甲乙雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可提供上門服務，建立家庭病床。甲方應向乙方告知在家診療的相關風險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式診療，其收費按國家相關標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由三方協(xié)商確定。
為保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的提供服務申請后，應及時提供服務。如甲方有其他原因或有特殊醫(yī)療任務難以保證上門服務時，可以援請指導單位或委派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。
二、乙方職責
（一）乙方所有家庭成員應主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況及與健康相關的信息、資料及時準確告知甲方，并保證相關信息資料的真實性。
（二）需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
（三）積極參與、配合甲方開展的與健康有關的相關活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的疾病防治、大病康復等相關措施。
三、指導單位的職責
（一）與乙方建立工作聯(lián)系制度，定期召開鄉(xiāng)村醫(yī)生例會，討論簽約服務中出現(xiàn)的情況，及時解決存在的問題。
（二）加強對甲方的'管理，定期檢查簽約服務任務落實情況，對未履行或完成質量不高的項目，責令限期完成落實。
（三）做好季節(jié)性、重大公共衛(wèi)生服務項目和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等衛(wèi)生工作安排和指導；做好宣傳資料印發(fā)、體檢時間安排等計劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。
四、其他規(guī)定
（一）乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可申請指導單位協(xié)調解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
（二）甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息，或不執(zhí)行甲方制度的防治方案，不聽從指導單位意見而影響療效或服務質量的，其產生的后果由乙方承擔。
（三）本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙方和指導單位各執(zhí)一份，有效期一年，期滿后自動解約。
（四）本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律、法規(guī)有抵觸部分，以國家法律法規(guī)為準。
甲方（簽名）：
年 月 日
指導單位負責人（簽名）：
年 月 日
解約時間：
甲方確認（簽名）： 乙方（簽名）： 年 月 解約原因： 乙方確認（簽名）： 日
甲方： 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 村衛(wèi)生所鄉(xiāng)村醫(yī)生 聯(lián)系電話： 家庭住址：
乙方： 鎮(zhèn) 村 村民小組居民戶主 家庭成員共 人，姓名 聯(lián)系電話： 家庭住址：
《鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務協(xié)議書》全文內容當前網(wǎng)頁未完全顯示，剩余內容請訪問下一頁查看。
家庭簽約服務協(xié)議書篇十九
聯(lián)系電話：_________。
乙方：_________。
聯(lián)系電話：_________。
甲方請乙方為其家庭進行保潔服務，為了明確雙方的權利和義務，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，達成以下協(xié)議，雙方共同遵守：
1、乙方為甲方服務地址為：_________;。
3、委托服務期限為__年，即從__年__月__日至__年__月__日止;。
5、甲方應無償為乙方提供清潔服務時所需水、電以及如梯子、板凳等便于保潔用的物品;。
6、保潔服務中工作人員的安全由乙方自行負責;。
7、在保潔服務中損壞甲方的物品由乙方負責賠償;。
9、每次乙方服務完畢，甲方檢驗后必須填寫服務卡;。
10、如本合同發(fā)生糾紛，由甲乙雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成的可以申請綿陽市勞動仲委會仲裁。
11、本合同一式二份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方：_________乙方：_________。
法定代表人：_________法定代表人：_________。
_________年____月____日_________年____月____日。
家庭簽約服務協(xié)議書篇二十
甲方（委托方）：大連市甘井子區(qū)xx街道辦事處 乙方（受托方）：
為進一步探索xx街道居家養(yǎng)老服務工作經(jīng)驗，推動居家養(yǎng)老服務規(guī)范健康發(fā)展，經(jīng)協(xié)商，甲方將轄區(qū)內居家養(yǎng)老服務工作委托給乙方管理，雙方簽訂本委托協(xié)議，以共同遵守。
一、甲方權利與義務
1、指導乙方在甲方轄區(qū)內按照《大連市人民政府關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的實施意見》（大政發(fā)【2017】55號）及《關于甘井子區(qū)居家養(yǎng)老服務工作涉及具體問題的解釋》有關文件精神開展居家養(yǎng)老服務的管理工作。
2、負責核定審批政府資助的居家養(yǎng)老服務對象，對社區(qū)/村評估上報需要享受居家養(yǎng)老服務的老年人進行審核，確定服務時間，并移交給乙方提供服務。
3、負責居家養(yǎng)老服務工作專項經(jīng)費的管理與監(jiān)督，按時向乙方支付。
4、根據(jù)每月服務記錄所記錄的服務情況核算支付金額。
5、加強監(jiān)督檢查，對乙方的管理與服務工作實施評估，對乙方的管理與服務有批評、舉報的權利。
二、乙方權利與義務
1、按照《大連市人民政府關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的實施意見》（大政發(fā)【2017】55號）及《關于甘井子區(qū)居家養(yǎng)老服務工作涉及具體問題的解釋》有關文件精神對居家養(yǎng)老服務工作進行管理，對符合條件并獲得審批的服務對象進行服務。
居家養(yǎng)老服務內容包括：
生活照料、家政服務、醫(yī)療保健、康復護理、送餐服務、安全訪視、精神慰藉等。詳細服務項目見附件，雙方可根據(jù)實際情況研究調整項目細則與服務價格。
3、以微利或保本為經(jīng)營宗旨，無償或抵償為老年人服務。
3、負責對服務員的上崗資格認證和上崗培訓。
4、委托管理期間，乙方的居家養(yǎng)老服務員負責服務記錄的工作，乙方管理人員需要定期進行服務回訪，并接受甲方的檢查與監(jiān)督。
5、自覺接受甲方的工作指導，對甲方提出的有關問題及時研究解決。
三、違約責任
1、乙方在服務中連續(xù)3個月服務滿意率達不到80%，或者在服務中出現(xiàn)重大責任事故的，甲方有權利終止本協(xié)議要求乙方承擔相應責任。
2、協(xié)議期間任何一方不得擅自解除本協(xié)議，若一方因客觀情況
發(fā)生重大變化，不能繼續(xù)履行本協(xié)議時，提前三十天書面通知對方后可接觸協(xié)議。
四、本協(xié)議有效期自20_____年_____月_____日至20_____年_____月_____日。
五、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。本協(xié)議未盡事宜雙方協(xié)商解決。
甲方：大連市甘井子區(qū) 乙方：
xx街道辦事處
（蓋章） （蓋章）
甲方代表（簽字）： 乙方代表（簽字）：
年 月 日 年 月 日
甲方：（社區(qū)居家老人）：
乙方：（居家養(yǎng)老部）：
本著服務社會、服務老人、互助互利的原則,為營造溫馨、舒適、安全的生活環(huán)境，保證居家養(yǎng)老服務質量，規(guī)范服務行為，滿足老年人“老有所養(yǎng)、老有所樂”的需要，切實保障老年人的合法權益，明確各自的權利義務，結合當前有關養(yǎng)老的規(guī)定，經(jīng)過甲、乙雙方友好協(xié)商，就養(yǎng)老服務事宜，自愿達成以下協(xié)議條款，供各方遵照履行：
一、服務內容和標準
參照《**居家養(yǎng)老幫扶辦法》中的相關內容和標準。 乙方的服務時間：
時間起止：從 時至 時
協(xié)議期限：協(xié)議期為 年。
年 月 日至 年 月 日止。 服務地點：
服務時間：
二、甲方的權利和義務
1、有選擇、更換服務人員的權利，但請求調換的時間應提前一周告知居家養(yǎng)老服務部或家政公司。
2、正確理解居家養(yǎng)老工作的性質，依約定接受服務的權利，對護理人員要以禮相待。
3、按時向家政服務人員交納須承擔服務費的義務。
4、在服務期間，服務人員為甲方提供生活服務時，正常所需支出的費用應由甲方承擔；甲方如需就醫(yī)，其產生的費用應由甲方自行承擔；非因服務人員的過失所造成的事故（如甲方自己在日常生活中，外出活動時所發(fā)生人身傷害）其賠償費用應由責任人來承擔。
5、甲方及時提供服務所需各種證件。若因甲方原因致使服務人員無法服務，服務人員不承擔責任，服務人員應及時將情況反映給甲方，由乙方與甲方協(xié)調處理。
6、甲方積極配合乙方做好服務工作，提高工作效率。實事求是地對服務人員進行考勤和工作評定，不得有無辜強加服務人員服務項目的'行為。
7、甲方如發(fā)現(xiàn)乙方服務有損害甲方權益的行為，或不勝任服務工作時，甲方有權解除協(xié)議。
三、乙方的權利和義務
1、主動關心老人的需求，向甲方提供合適的護理人員，建立護理人員檔案并保持經(jīng)常聯(lián)系，并保證護理人員身份清楚、手續(xù)完備、身體健康、無不良社會記錄的義務。
2、丙方有權告知甲方家人服務人員情況的義務，根據(jù)實際情況調整居家養(yǎng)老服務對象，對表現(xiàn)不好的護老助理員有權終止協(xié)議。
3、丙方應每月一次電話或者派出工作人員走訪、征求甲方意見、及服務人員服務情況，核實甲方提出的問題，及時予以協(xié)調溝通。
4、尊重和維護甲方的合法權利，安排志愿者服務人員
開展居家養(yǎng)老服務項目，全心全意為老人服務，負責監(jiān)督管理服務人員日常工作。
5、乙方及時協(xié)調解決甲方和服務人員在服務過程中出現(xiàn)的矛盾糾紛。
五、解除協(xié)議
1、協(xié)議期滿、協(xié)議內容變更、終止等，甲方應及時到乙方處理相關手續(xù)，愿意繼續(xù)聘用原護理人員，請在15天內與家政服務中心簽訂新一輪協(xié)議；如甲方與家政服務中心私下達成服務協(xié)議，一旦發(fā)生任何問題，乙方概不負責，并保留追究其責任的權利。
2、協(xié)議期未滿，甲方要求解除協(xié)議，應提前3天通知乙方，乙方無故要求解除協(xié)議的，應由乙方負完全責任，協(xié)議執(zhí)行期間，如發(fā)生糾紛，應先協(xié)商解決，協(xié)商不成可向法院提起民事訴訟。
3、甲方屬自費者，逾期兩個月不交納服務費，乙方有權提出解除協(xié)議。
六、違約責任
乙方應在服務期限內，選派適合為甲方提供優(yōu)質養(yǎng)老服務的護理人員，如果沒有做到，乙方應為甲方及時調換護理人員。
七、附則
1、在志愿者服務期間內,非服務人員原因,甲方發(fā)生意外，乙及服務人員兩方均不承擔責任。
3、甲、乙雙方共同遵守國家的法律法規(guī)及社會公德，
任何一方出問題各自負責。
以上內容需甲、乙雙方共同遵守，確保居家養(yǎng)老工作順利開展。
八、其他約定：
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：（簽字、蓋章或按手印）
性別：
出生年月：
身份證號：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
監(jiān)護人姓名：
家庭住址：
監(jiān)護人聯(lián)系方式：
年 月 日 監(jiān)護人、直系親屬：（簽字、蓋章或按手?。?姓名：
性別：
出生年月：
身份證號：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
年 月 日
乙方：（公章）
養(yǎng)老服務部負責人：（簽字）
地址：
電話：
年 月 日
家庭簽約服務協(xié)議書篇二十一
甲方：
乙方：
乙方為__市工商局批準的家政服務實體?，F(xiàn)應甲方需要，乙方為甲方提供清潔服務。為了明確雙方的權利、義務，特訂立如下合同，供雙方共同遵守。
一、雙方約定事項：
1、服務項目：每周一次家庭清潔服務。
3、服務時間：從_______年____月______日起_____年_____月_____日止。
4、服務費用：________元，其中。
二、乙方應遵守事項。
1、甲方認為乙方派出的家政員不適用，并有充分的理由，乙方給予調換。
2、乙方負責提供保潔所需的各種機械、設備、工具、材料、。
三、甲方應遵守事項：
2、無償為乙方提供保潔用水、電。
3、對乙方保潔質量應及時監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)質量問題及時要求乙方返工，直至達到質量標準。
4、若乙方清潔工作達不到合同要求，甲方有權要求更換家政服務員，但應尊重乙方工作人員及其勞動成果，不得鄙視或譏諷清潔人員。
5、甲方不得隨意擅自增加合同約定事項以外的工作。如需增加，應得到乙方的同意，并適當增加報酬。
四、合同生效、變更與終止。
1、本合同自雙方簽字、甲方向乙方交納約定款項后生效。
2、合同的變更與提前終止必須采用書面形式。
3、本合同規(guī)定的履行期限屆滿，合同自動終止。
4、本合同一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________。
法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________。
_________年____月____日_________年____月____日。
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