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法院賠償申請書篇一
申請人：______________，男，漢族，__________年_____月_____日出生，住__________省__________縣__________上村_____組，身份證號碼：______________，聯(lián)系電話：______________。
被申請人：______________建筑工程有限公司，法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________總經(jīng)理，住所地：_________________縣__________鎮(zhèn)解放路__________巷_____號，聯(lián)系電話：______________。
申請請求：
一、請求依法執(zhí)行__________縣勞動人事爭議仲裁委員會_____勞人仲案【____】_____號仲裁裁決書，由被申請人支付申請人一次性傷殘補助金__________元，醫(yī)療費__________，合計人民幣__________元。
二、依法由被申請人承擔(dān)本案全部執(zhí)行費用。
事實與理由：
。但是被申請人_____________建筑工程有限公司不愿意支付醫(yī)療費和工傷賠償，申請人無奈之下申請勞動仲裁，__________縣勞動人事爭議仲裁委員會于__________年_____月_____日作出_____勞人仲案【_____】_____號仲裁裁決書，裁決被申請人一次性支付申請人醫(yī)療費__________元以及一次性傷殘補助金__________元，合計人民幣__________元。被申請人在收到仲裁裁決書以后，未在法定時間內(nèi)向人民法院提起訴訟，現(xiàn)該裁決書已發(fā)生效力，但被申請人至今仍未履行該生效裁決所規(guī)定的義務(wù)。為維護(hù)申請人的合法權(quán)益和生效法律文書的權(quán)威性，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，特提出申請，請求人民法院依法強制執(zhí)行。
此致
敬禮
__________縣人民法院
申請人：_________________
_____年_____月_____日
法院賠償申請書篇二
申請人：_________________，性別_________________、民族_________________、出生_________________年_________________月_________________日，身份證上的地址_________________、身份證號_________________。
被申請人：_________________
法人代表：_______________
聯(lián)系電話：_________________（公司辦公室負(fù)責(zé)與你協(xié)商人的電話）
案由：勞動爭議糾紛
仲裁請求：
分成幾大項，將你要求公司支付的賠償一項項列出來，比如，
1、先要解除勞動關(guān)系；
2、一次性傷殘補助金；
3、一次性就業(yè)補助金；
4、一次性醫(yī)療補助金；
5、工傷期間的待遇；
6、墊付的醫(yī)療費等等。
事實與理由：
（如實陳述從什么時間應(yīng)聘到公司，什么時間發(fā)生工傷事故，怎么發(fā)生的，什么時候做的認(rèn)定、什么時候鑒定傷殘的、幾級等等）
最后是現(xiàn)申請人就上述工傷待遇問題無法與被協(xié)商人達(dá)成一致，為此，根據(jù)《工傷保險條例》及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。
此致
_________________勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：________________
申請日期：_________________
法院賠償申請書篇三
請求因__________區(qū)人民法院(以下簡稱法院)違法造成被查封的財產(chǎn)滅失，侵犯公民的財產(chǎn)權(quán)造成損害，賠償請求人損失____________元。
___________________________________
賠償請求人：___________________
________年____月____日
法院賠償申請書篇四
申請人：李_______，男，_____歲，漢族，______省_____市人，住_____省_____市______鎮(zhèn)。
委托代理人：寧_____(李_____之妻)，52歲，漢族，無業(yè)，______省______市人，住址同李_______ 。
委托代理人：李_______(李_____之子)，29歲，漢族，_____省_______市人，現(xiàn)在中國人民解放軍_______部隊后勤服役。
被請求賠償義務(wù)機關(guān)：_____市公安局______分局。
法定代表人：姜______，_______市公安局______分局局長。
委托代表人：王______，_______市公安局______分局干部。
委托代理人：張______，_______市公安局______分局干部。
賠償請求人李______因________市公安局______分局違法使用武器、警械一案，特向______市公安局______分局申請國家賠償。
申請事項：
請求宣武分局賠償：
1．已發(fā)生的醫(yī)藥費元、今后治療費10萬元；
2．護(hù)理費每日1125元及用于治療、訴訟所花費的車船費元；
3．誤工損失費元；
4．殘疾賠償金元；
5．精神損失費10萬元。
申請理由：
______年______月_____日凌晨2時許，_____市公安局_____分局_____派出所民警在____市______區(qū)______旅館執(zhí)行任務(wù)時，誤將申請人當(dāng)成犯罪嫌疑人，用槍托擊打申請人的頭部，致申請人當(dāng)場暈倒。申請人事后到_______科大學(xué)_______醫(yī)院、______醫(yī)院以及_______省______市中心醫(yī)院進(jìn)行檢查，經(jīng)過ct檢查、腦電圖檢查，診斷為神經(jīng)癥、癲癇病，需要住院治療。申請人所疾病系由于_____市______分局民警擊打頭部外傷所引起，故______市公安局______分局應(yīng)賠償申請人由此所遭受的損失。
此致
_____市公安局____分局
申請人：李____________ ______年______月_____日
附：1.______醫(yī)科大學(xué)_______醫(yī)院門診病歷手冊、ct檢查報告單；
2．______醫(yī)院腦電圖報告單；
3．____省____市中心醫(yī)院醫(yī)療手冊；
法院賠償申請書篇五
法定代表人：_____________
本申請人所屬（寫明船籍和船名），于______年______月______日______時______分在（寫明港口或海域名稱及其經(jīng)緯度）發(fā)生海損事故，給（寫明受損害方的國籍和名稱）造成重大經(jīng)濟損失。根據(jù)（援引海商法有關(guān)規(guī)定、國際慣例或司法解釋）的規(guī)定，特提出限制賠償責(zé)任的申請如下：
（寫明請求限制責(zé)任的債權(quán)種類、金額和責(zé)任限制總額等）
此致
中華人民共和國______海事法院
申請人：_______（公章）
_____年______月______日
附：（寫明享有責(zé)任限制權(quán)的證明材料）
海損事故責(zé)任限制申請書格式
申請人：單位名稱、國籍、地址
法定代表人：姓名、職務(wù)
此致
____________海事法院
申請人：（公章）
法定代表人：
日期：
法院賠償申請書篇六
聯(lián)系電話：_________________
_______________年_____月__________日
請求事項
申請勞動行政部門依法認(rèn)定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是__________單位職工，于_____________年_____月_____日被招入該單位，擔(dān)任__________工作，在_____________年_____月_____日上班時間，因為__________發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費醫(yī)藥費_____________元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動保險部門
申請人(簽字)：_________________
_____________年_____月_____日
附件：
1、
2、
3、
等證明材料共_____份__________頁
法院賠償申請書篇七
賠償請求人：_________________(寫明姓名或名稱等基本情況)。
賠償義務(wù)機關(guān)：_________________(寫明名稱、住所地)。
法定代表人：_________________(寫明姓名、職務(wù))。
_______________(賠償請求人姓名或名稱)因_________________(申請國家賠償案由)，申請_______________(被申請人民法院名稱)_________________(申請國家賠償?shù)木唧w要求)。
_________________(事實與理由，主要是認(rèn)為人民法院及其工作人員侵權(quán)造成賠償請求人合法權(quán)益損害的`事實和根據(jù)，申請國家賠償?shù)姆梢罁?jù)等)。
此致
_______________人民法院
附：_________________(有關(guān)法律文書及證明材料目錄)
賠償請求人_______________(簽名或蓋章)
_____________年__________月__________日
法院賠償申請書篇八
賠償要求：
1、請求賠償因錯誤判決二造成申請人被剝奪人身自由________年(自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日)的損失_________________元。
2、自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日的工資_________________元。
事實與理由：
申請人原系__________市__________縣__________鎮(zhèn)__________村村民，__________年__________月__________日因涉嫌故意殺鄰居__________一案被判處故意殺人罪，處有期徒刑15年。后被害人自動出現(xiàn)，證明了其沒有死亡，申請人也沒有進(jìn)行故意殺人。__________年__________月__________日__________法院經(jīng)審判監(jiān)督程序撤銷了原判決，申請人被無罪釋放。
錯誤判決不僅讓申請人蒙受了巨大的冤屈，也使法律權(quán)威受到了打擊。為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益和法律權(quán)威，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》，向__________市中級人民法院提出以上賠償要求，請依法予以解決。
此致
____________________人民法院
申請人：_________________
__________年__________月__________日
法院賠償申請書篇九
請求事項：
1、解除雙方的勞動關(guān)系；
2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護(hù)理費、伙食費、醫(yī)療費、鑒定費及交通費等費用，總計____元（詳見賠償清單）。
事實與理由：
____年____月____日，申請人與被申請人簽訂《勞動合同》，約定申請人在被申請人工廠從事____工作，月工資為____元，但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也并未幫申請人辦理社會保險。
____年____月____日，申請人在被申請人廠內(nèi)操作機床過程中，由于意外，導(dǎo)致右手嚴(yán)重受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到____人民醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：右中指環(huán)指毀損傷。
經(jīng)過____天治療后，申請人出院，______人民醫(yī)院出具醫(yī)療證明書，建議申請人繼續(xù)治療一個月，休息兩個月。____年____月____日，____市勞動和社會保障局作出______號《工傷認(rèn)定決定書》。后經(jīng)____市勞動能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。
在此期間，被申請人除了支付申請人______元的醫(yī)療費外，其他的如一次性工傷補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護(hù)理費、伙食補助費及交通費等共計____元費用，被申請人一概不予支付。以上事實由門診病歷、______號《工傷認(rèn)定決定書》、______號《勞動能力鑒定結(jié)論通知書》等證據(jù)證明。
綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實清楚，證據(jù)充分，被申請人應(yīng)足額賠償申請人的經(jīng)濟損失。因此，為了維護(hù)自身權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請貴會依法裁決。
此致
敬禮！
____市人民法院
具狀人：______
____年____月____日
法院賠償申請書篇十
請求事項：
請求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費、護(hù)理費和后續(xù)醫(yī)療費。
事實和理由：
申請人與 交通事故索賠一案已訴于人民法院，現(xiàn)已受理。申請人為治療事故造成的傷害，花費了大量的.費用，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進(jìn)一步的治療。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向人民法院申請指定醫(yī)院或相關(guān)機構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費、護(hù)理費和后續(xù)醫(yī)療費。
此致
xxx區(qū)人民法院
申請人：xxx
年 月 日
法院賠償申請書篇十一
申請事項：
一、申請強制執(zhí)行(20__________)_____民初字第__________號民事判決書所確交的被申請人支付申請人_______________元。
二、費用由被申請人承擔(dān)。
事實與理由：
__________年申請人起訴被申請人，__________市人民法院(__________)_____民初字第__________號判決書判決被申請人還款_______________元，被申請人上訴二審法院駁回上訴，維持原判，現(xiàn)判決已生效，申請強制執(zhí)行。
申請人：_________________
_______________年_____月_____日
法院賠償申請書篇十二
申訴人：馬xx，男，漢族，39歲，系常熟市xx工具公司職工，住沙家浜xx。電話：
被訴人：常熟市xx工具有限公司。
法定代表人：系該公司總經(jīng)理。
住所地：沙家浜鎮(zhèn)。
仲裁請求：
一、由被訴人承擔(dān)經(jīng)濟補償金7000元。
事實與理由：
申訴人于20xx年到xx工具廠上班，從事專業(yè)的拉絲工作，合同每年一簽，合同約定每月保底工資是1000元，到了20xx年6月30日，被訴人關(guān)閉了拉絲車間，要求申訴人到另一個車間參加勞動，可是申訴人根本不會操作，無法適應(yīng)新的工種。因此，正在履行的勞動合同發(fā)生了的變更，改變了原有工種，造成了勞動合同中止。
根據(jù)國家勞動法規(guī)定：勞動者不能勝任新的工作，經(jīng)過培訓(xùn)也不能勝任工作的，由用人單位解除勞動合同的，應(yīng)給予經(jīng)濟補償金。補償標(biāo)準(zhǔn)為按職工在本企業(yè)的工作年限，每工作一年支付一個月工資，現(xiàn)在申訴人在公司已經(jīng)工作了6年，應(yīng)得到7個月的平均工資。即71000元=7000元的補償金。在簽定勞動合同后，被訴方一直沒有給申訴人辦理社會保險，損害了申訴人的合法權(quán)益。勞動法規(guī)定：建立用工關(guān)系，必須要簽定合同和辦理社會保險。原勞動部《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法（勞動部20xx年12月3日發(fā)布）第十條規(guī)定：用人單位解除勞動合同后，未按規(guī)定給予勞動者經(jīng)濟補償?shù)?，除全額發(fā)給經(jīng)濟補償金外，還須按該經(jīng)濟補償金數(shù)額的百分之五十支付額外經(jīng)濟補償金。未依法為勞動者繳納社會保險費的；用人單位未繳納社會保險費或者繳納標(biāo)準(zhǔn)低于法定標(biāo)準(zhǔn)的，均為未依法為勞動者繳納社會保險費，申請人可以要求解除勞動合同，中止勞動關(guān)系。至此，被申訴人與申訴人解除勞動關(guān)系，必須給予經(jīng)濟補償金。
綜上所述，申訴人根據(jù)有關(guān)規(guī)定，享有仲裁請求所述的權(quán)利。為了維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，特向仲裁委員會委申請仲裁，請依法公正裁決。
此致
常熟市勞動爭議仲裁委員會
申訴人：馬__
__年七月g日
法院賠償申請書篇十三
_______：
________年________月________日時，________與________發(fā)生糾紛，在________件發(fā)生后，________住院治療，出院后經(jīng)法醫(yī)鑒定________傷________級;________被羈押在________看守所。
案件發(fā)生后，________的家人多次主動向我們賠禮道歉，并積極主動與我們協(xié)商賠償事宜。經(jīng)過雙方協(xié)商一致達(dá)成如下賠償協(xié)議：(傷害方)一次性賠償________(受害方)醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、交通費、住宿費等共計人民幣________元(大寫：________元)。
因此，我們同意對________予以諒解，不再追究________的'刑事責(zé)任，請求司法機關(guān)給予________改過自新的機會，免于追究________的刑事責(zé)任。
此致
________________
受害人：________________
________年________月________日
法院賠償申請書篇十四
法定代表人：____________________
職務(wù)：_________________董事長
電話：_________________________________
郵編：_____________________
申請事項和理由：
申請人王____訴被申請人__________有限責(zé)任公司工傷死亡賠償一案，貴院于________年____月____日已審理完結(jié)，下達(dá)了[__________]__法民初字第______號民事判決書，并于________年____月____日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市____________有限公司在本判決書生效后____日內(nèi)賠償給王____喪葬費、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助共計______萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于________年____月____日以前歸還的____萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的`債務(wù)利息，承擔(dān)申請強制執(zhí)行的費用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
北京市____區(qū)人民法院
申請人：_________________
________年____月____日
法院賠償申請書篇十五
1.行政樣式及填寫范例（適用于自然人）
2.行政樣式及填寫范例（適用于法人及其他組織）
行政
（適用于自然人）
法定代表人：地址：賠償請求：
事實與理由：綜上所述，請求。
申請人：
年月日
行政
（適用于自然人）
賠償請求人：趙某性別：男年齡：32
電話：＊＊＊＊＊＊＊郵政編碼：＊＊＊＊＊＊＊賠償義務(wù)人：某縣工商行政管理局
費用開支3500元。
月＊＊日被南平市中級人民法院撤銷。＊＊店從營業(yè)執(zhí)照被吊銷至恢
業(yè)執(zhí)照被非法吊銷，商店停業(yè)期間必要的經(jīng)常性費用開支屬于賠償范圍。
以上事實有南平市中級人民法院的'判決書、＊＊店停業(yè)期間支出店鋪租賃費發(fā)票等證據(jù)證實。
綜上所述，請求某縣工商行政管理局賠償人民幣3500元。
申請人：趙某
＊＊＊＊年＊＊月＊＊日
行政
（適用于法人及其他組織）
賠償請求人：住所：法定代表人（負(fù)責(zé)人）：身份證件名稱：證件號碼：
電話：郵政編碼：
賠償義務(wù)人：工商行政管理局
法定代表人：
地址：
賠償請求：
事實與理由：
綜上所述，請求。
申請人：
年月日
（單位公章）
行政
（適用于法人及其他組織）
賠償請求人：某某公司
住所：某市某路＊號院＊樓＊＊室
賠償義務(wù)人：某縣工商行政管理局
法定代表人：某某局長地址：南平市某街＊＊號
賠償請求：賠償某某公司被吊銷營業(yè)執(zhí)照后停業(yè)期間必要的經(jīng)常
性費用開支3500元。
＊月＊＊日被南平市中級人民法院撤銷。某某公司從營業(yè)執(zhí)照被吊銷
規(guī)定，因營業(yè)執(zhí)照被非法吊銷，公司停業(yè)期間必要的經(jīng)常性費用開支屬于賠償范圍。
以上事實有南平市中級人民法院判決書、某某公司停業(yè)期間支出的水電、物業(yè)管理費發(fā)票等證據(jù)證實。
綜上所述，請求某縣工商行政管理局賠償人民幣3500元。
申請人：某某公司
＊＊＊＊年＊＊月＊＊日
（單位公章）
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