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醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書患方篇一
__________年__________月__________日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)__________超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。__________年__________月__________日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。_____________年__________月__________日，申請(qǐng)人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)_____多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：
一、_______年____月____日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過________)，被申請(qǐng)人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為___________的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑________的腹腔鏡頭去取直徑大于_______以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請(qǐng)人的過失行為所致。
二、__________年__________月__________日，申請(qǐng)人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三、術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。
此致
_____________人民法院。
申請(qǐng)人：_________________。
_____________年__________月__________日。
醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書患方篇二
_______________年_______________月_______________日下午,申請(qǐng)人之子_______________(病人)因身體不適到被申請(qǐng)人處就診，并住院治療。至_______________月_______________日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至_______________月_______________日凌晨，申請(qǐng)人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時(shí)，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。
一、被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即_______________月_______________日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請(qǐng)人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級(jí)護(hù)理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對(duì)病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。
二、被申請(qǐng)人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對(duì)病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級(jí)護(hù)理，也未及時(shí)通知申請(qǐng)人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請(qǐng)人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)。被申請(qǐng)人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。
四、被申請(qǐng)人在病人死亡后，其工作人員對(duì)病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對(duì)院方的此做法，讓人難以理解，使申請(qǐng)人有理由相信院方在對(duì)病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。綜上所述，被申請(qǐng)人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
_______________區(qū)衛(wèi)生局
申請(qǐng)人;_______________
醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書患方篇三
被申請(qǐng)人
事實(shí)與理由：
一、事情經(jīng)過
20xx年10月14日上午10點(diǎn)，申請(qǐng)人王巧蓮在路上因騎車不慎摔傷，導(dǎo)致左側(cè)鎖骨骨折，雙腿大面積擦傷，右腳有一約5-6厘米長2-3厘米深的傷口。于上午11點(diǎn)50分到達(dá)商丘市一人民醫(yī)院急診科就診，經(jīng)急診醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)縫合，于下午3點(diǎn)左右轉(zhuǎn)入骨二病區(qū)，于16日上午進(jìn)行鎖骨固定手術(shù)，19日經(jīng)醫(yī)生同意后出院，回家約一周后感到身體不適，26日出現(xiàn)全身乏力、咀嚼無力、抽筋等癥狀，于29日下午經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院傳染科確診為破傷風(fēng)，后轉(zhuǎn)入商丘市第一人民醫(yī)院分院，在分院治療5日后，出現(xiàn)左腿疼痛、腫脹，經(jīng)醫(yī)生診斷為左腿深靜脈血栓，后轉(zhuǎn)入市第一人民醫(yī)院中醫(yī)外科治療。
二、院方存在問題
1、關(guān)于破傷風(fēng)。
第一，破傷風(fēng)疫苗注射應(yīng)在首診時(shí)注射。當(dāng)時(shí)急診醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)、縫合、包扎，傷口的情況只有急診醫(yī)生了解，按照操作規(guī)程清創(chuàng)、縫合后應(yīng)根據(jù)傷口情況立即判斷是否注射破傷風(fēng)疫苗，我母親的傷口深且污染嚴(yán)重（傷口內(nèi)有泥土及雜草），完全符合注射破傷風(fēng)疫苗的要求，按照預(yù)防破傷風(fēng)的原則應(yīng)盡快，一般在門、急診處理傷口后立即注射。從查閱相關(guān)資料來看，當(dāng)前絕大多數(shù)的醫(yī)院門、急診對(duì)開放性創(chuàng)傷的處理，注射破傷風(fēng)類的疫苗已成為一項(xiàng)常規(guī)。按照首診負(fù)責(zé)制，無論什么原因，處置破傷風(fēng)的措施都應(yīng)在急診病歷上反映出來。
第二，院方解釋對(duì)破傷風(fēng)是我們沒有住急診外科。破傷風(fēng)疫苗注射與入住科室沒有任何關(guān)系，疫苗注射按照常規(guī)應(yīng)在門、急診注射。關(guān)于入住科室，在這里說一個(gè)細(xì)節(jié)問題，當(dāng)時(shí)急診醫(yī)生在申請(qǐng)人的兒子去辦理住院手續(xù)時(shí)，電話聯(lián)系申請(qǐng)人的兒子（有通話記錄），急診醫(yī)生問：你辦理好住院手續(xù)嗎？申請(qǐng)人的兒子說：還沒有，我正在排隊(duì)。醫(yī)生說：你母親的骨折手術(shù)近日排不上，最快也得一星期以后，你考慮一下怎么辦？當(dāng)時(shí)申請(qǐng)人的兒子考慮：一星期后做骨折手術(shù)肯定不行，我母親也承受不了這樣的痛苦。于是申請(qǐng)人的`兒子返回急診找醫(yī)生商量怎么辦，看看能轉(zhuǎn)到骨科進(jìn)行骨折手術(shù)。上述說明急診醫(yī)生知道病人在哪兒，也能聯(lián)系到病人家屬，病人從首診到出院一直在市第一人民醫(yī)院治療，沒有離開醫(yī)院，醫(yī)生的責(zé)任心哪去了，只能說醫(yī)生從開始就沒有處置破傷風(fēng)的意識(shí)，從而導(dǎo)致申請(qǐng)人感染破傷風(fēng)。上述種種原因表明，院方應(yīng)對(duì)破傷風(fēng)負(fù)全部責(zé)任。
2、關(guān)于深靜脈血栓。深靜脈血栓形成經(jīng)常發(fā)生于手術(shù)后、骨折術(shù)后、術(shù)后靜臥等。一是申請(qǐng)人骨折術(shù)后，院方?jīng)]有采取任何預(yù)防血栓的措施；二是破傷風(fēng)發(fā)病造成術(shù)后靜臥，也是血栓形成的一個(gè)原因，兩者疊加效應(yīng)是深靜脈血栓形成的主要原因。如沒有破傷風(fēng)，申請(qǐng)人也不會(huì)長期靜臥，申請(qǐng)人患深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低很多，如果院方采取預(yù)防血栓措施，申請(qǐng)人患深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)降低很多。上述兩個(gè)原因，院方均存在過錯(cuò)，所以院方應(yīng)對(duì)深靜脈血栓負(fù)主要責(zé)任。
治療不當(dāng)或者其他嚴(yán)重違法醫(yī)療規(guī)程的行為，給患者及家人的身體、精神、經(jīng)濟(jì)上造成極大傷害。
最后，我想大家對(duì)破傷風(fēng)的危害和產(chǎn)生的后果應(yīng)該十分清楚，可以想到申請(qǐng)人所承受的痛苦，大家也應(yīng)該明白，身體和精神上受到的傷害是無法彌補(bǔ)的，也是不可逆的，希望各位領(lǐng)導(dǎo)和院方能站在患者的角度來考慮，充分考慮患者所承受的痛苦，給我們一個(gè)公平、公正的說法及我們合理的答復(fù)！
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求商丘市醫(yī)患糾紛調(diào)處中心調(diào)處申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的醫(yī)患糾紛。
二、要求被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人各種損失108397.65元。
申請(qǐng)人：
______年______月______日
醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書患方篇四
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我于20__年2月參加工作至今已半年，經(jīng)過這半年的努力工作和學(xué)習(xí)，我獲益良多。在思想上，積極要求上進(jìn)，熱愛學(xué)校，在工作上，我努力工作，擔(dān)任了藝術(shù)設(shè)計(jì)學(xué)院本、?？茖W(xué)生。這七門課的教學(xué)工作。這半年以來，在學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和同事們的關(guān)心幫助下，我成功的實(shí)現(xiàn)了由學(xué)生到老師的轉(zhuǎn)變，工作和教學(xué)能力有所增強(qiáng)，思想認(rèn)識(shí)也有了極大的提高，現(xiàn)在特向領(lǐng)導(dǎo)提出轉(zhuǎn)正申請(qǐng)，并對(duì)我半年來的情況作以下匯報(bào)：
一、教育教學(xué)方面：
剛走上講臺(tái)的我，深知自己在教學(xué)上需要學(xué)習(xí)的地方有很多，因此我經(jīng)常聆聽其他老師的教課，從中學(xué)習(xí)別人的長處，課后與老師交流心得體會(huì)，領(lǐng)悟教學(xué)的藝術(shù)。為了上好每一節(jié)課，我認(rèn)真分析教材，上網(wǎng)查找資料，根據(jù)教材的特點(diǎn)和學(xué)生的實(shí)際情況設(shè)計(jì)好每一堂課。始終堅(jiān)持做到：潛心教學(xué)，上好每一堂課;關(guān)愛學(xué)生，注重學(xué)法指導(dǎo);刻苦鉆研，注重課堂效率;勤于輔導(dǎo)，注重練習(xí)鞏固。
二、政治思想方面：
作為一名黨員，在思想上嚴(yán)于律己，熱愛教育事業(yè)，全面貫徹黨的教育方針，時(shí)刻以一個(gè)黨員的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己，鞭策自己。我積極參加學(xué)校組織的各項(xiàng)政治學(xué)習(xí)活動(dòng)。入職以來，我服從學(xué)校的工作安排，配合領(lǐng)導(dǎo)和老師們做好校內(nèi)外的各項(xiàng)工作。我相信在以后的工作和學(xué)習(xí)中，在領(lǐng)導(dǎo)和同事們的幫助下，我會(huì)通過自己的努力，克服缺點(diǎn)，爭取取得更大的進(jìn)步。
三、其他方面：
我積極參加學(xué)校舉辦的各項(xiàng)培訓(xùn)活動(dòng)，不放過任何一次學(xué)習(xí)、提高的機(jī)會(huì)。我在做好各項(xiàng)教育教學(xué)工作的同時(shí)，嚴(yán)格遵守學(xué)校的規(guī)章制度，按時(shí)上下班，不遲到、不早退，入職以來沒有事假和病假。鑒于以上我的表現(xiàn)，向?qū)W校提出轉(zhuǎn)正申請(qǐng)，望批準(zhǔn)。
此致
敬禮!
__年__月__日。
醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書患方篇五
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好!
我因?yàn)樽约旱囊恍┰虿荒芾^續(xù)的留在公司工作，所以現(xiàn)在向您提出辭職，希望您能夠同意。在公司工作的這段時(shí)間我學(xué)習(xí)到了很多的東西，很高興我能夠來到公司工作這么一段時(shí)間，讓我成長了很多，也進(jìn)步了很多。我心中是非常的感謝您的，若是沒有您的話我想我是不可能會(huì)學(xué)習(xí)到這么多的工作技能的。但很抱歉因?yàn)槲易约旱囊恍┰蛭覠o法繼續(xù)的留在公司工作，希望我的辭職不會(huì)給您的工作帶來一些影響。
我想要辭職其實(shí)是覺得自己并不是很適合這一份工作，在工作的這段時(shí)間中我漸漸的意識(shí)到自己是并不適合做這一個(gè)工作的，我一直都有在努力的想要做好自己的工作，但一直以來我的進(jìn)步都是比較的小的，雖然跟我剛剛進(jìn)入公司的時(shí)候相比我是進(jìn)步了很多的，但還是沒有達(dá)到我對(duì)自己的要求的。在工作的這段時(shí)間中我一直都感覺到非常的焦慮，因?yàn)槲乙恢弊龅牟皇呛芎?。我覺得自己現(xiàn)在的這個(gè)狀態(tài)也是沒有辦法再繼續(xù)的工作下去的，所以我選擇了辭職。
在這段時(shí)間中我是出現(xiàn)了比較多的錯(cuò)誤的，我自己是很清楚的，也因?yàn)樽约悍傅腻e(cuò)誤被罵了很多次。其實(shí)我是有一點(diǎn)受不了的，雖然我知道做錯(cuò)了挨罵是肯定的，但越是這樣我就越著急想要做好，就越做不好。所以在思考了很久之后我覺得自己還是辭職比較好，這樣的一個(gè)狀態(tài)對(duì)我自己也是不利的，我想若是自己長期處在這樣的一個(gè)壓力之下我是肯定會(huì)做不好工作的，自己的心理狀態(tài)也會(huì)有一些變化?？赡茉谀磥砦业倪@個(gè)辭職理由很匪夷所思，但我確實(shí)是不想繼續(xù)在公司工作下去了的，希望您能夠理解我做出的這個(gè)決定。
在剛剛進(jìn)入公司的時(shí)候我是很熱情的對(duì)待自己的工作的，但是現(xiàn)在不管是狀態(tài)還是對(duì)待工作的態(tài)度我都是發(fā)生了改變的，所以我確實(shí)是不想繼續(xù)工作下去了的，還好我現(xiàn)在還是處在試用期，辭職沒有那么的麻煩，也不會(huì)給您的工作還有公司帶來很大的影響。我并不覺得自己在公司工作的這段時(shí)間是浪費(fèi)了的，至少我是學(xué)到了東西的，對(duì)我來說已經(jīng)足夠了。很感謝這段時(shí)間您對(duì)我的照顧，也很感謝一直以來您對(duì)我的包容，祝愿您的工作順利，身體健康。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：xuexila。
__年__月__日。
醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書患方篇六
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
春節(jié)期間，經(jīng)過我本人的反復(fù)思索以及周圍親戚朋友們的建議，我最終打算向醫(yī)院提出辭職申請(qǐng)，希望醫(yī)院能予以理解。
我來醫(yī)院工作已經(jīng)將近7個(gè)月了，在這段時(shí)間里，我非常感謝領(lǐng)導(dǎo)和同事們的照顧和關(guān)心，在此我表示發(fā)自內(nèi)心的感謝，與此同時(shí)，我還要感謝醫(yī)院為我提供了那么好的一個(gè)綜合性平臺(tái)去鍛煉自己，去感受社會(huì)，去接觸新事物，去品嘗各種以后我想我一定會(huì)品嘗得到的滋味，這些都是很寶貴的財(cái)富，謝謝醫(yī)院。
當(dāng)然有很多事情都總是那么出人意料，比如有些時(shí)候我突然會(huì)覺得我可能更適合做其他行業(yè)的工作，于是這種想法就像花骨朵，它就在家人的碎語中，在我的思索中開了花，然后我就鼓起勇氣做這個(gè)決定了，我想我在大學(xué)學(xué)到的可能不僅僅只是專業(yè)這一方面的東西，所以就算辭職另謀出路，我也不會(huì)覺得可惜或是遺憾，我想我會(huì)做一個(gè)對(duì)社會(huì)有價(jià)值的人的。
最后祝愿醫(yī)院有更好的發(fā)展，事業(yè)蒸蒸日上，領(lǐng)導(dǎo)們身體健康，家庭和睦。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：xuexila。
__年__月__日。
醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書患方篇七
申請(qǐng)人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________鎮(zhèn)________組，公民身份證：___________________________，聯(lián)系方式：___________________________。
申請(qǐng)人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________鎮(zhèn)________組，公民身份證：___________________________，聯(lián)系方式：___________________________。
申請(qǐng)人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________鎮(zhèn)________組，公民身份證：___________________________，聯(lián)系方式：___________________________。
申請(qǐng)人朱________與患者_(dá)_______系夫妻關(guān)系，膝下有____________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：_______________。
請(qǐng)求鑒定機(jī)構(gòu)依法對(duì)被申請(qǐng)人醫(yī)療行為是否存在醫(yī)療事故鑒定，以及醫(yī)療事故參與度的鑒定。
事實(shí)和理由：
一、事發(fā)經(jīng)過：
____________年______月______日，患者因“右上腹疼痛”被申請(qǐng)人肝膽胰脾外科，b超提示“膽囊體積大，膽囊壁厚，毛糙，膽囊體部實(shí)性團(tuán)塊，ca”,初步診斷：_______________膽囊腫瘤，性質(zhì)待定?高血壓病。____________年______月______日?，以“輸尿管結(jié)石”轉(zhuǎn)泌尿外科?;____________年______月______日，作“輸尿管鏡檢查，左側(cè)輸尿管結(jié)石碎石，雙“j”管內(nèi)置管術(shù)”;____________年______月______日，轉(zhuǎn)肝膽胰脾外科;____________年______月______日作“膽囊癌根治術(shù)，膽囊切除、肝部分切除、肝門部分淋巴結(jié)清除、肝十二指腸淋巴結(jié)清掃術(shù)、胰頭后淋巴結(jié)清掃術(shù)、腹腔沖洗置管引流術(shù)”;______月______日__________________，搶救一次;______月______日____________轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科;______月______日____________作“開腹探查手術(shù)”，發(fā)現(xiàn)肝創(chuàng)面近鐮狀韌帶處有一細(xì)小膽管，直徑約0.1cm，少許黃色膽汁滲出。仔細(xì)探查肝右葉創(chuàng)面、肝十二指腸韌帶、胰腺及十二指腸周圍未見明顯膽漏、胰漏、腸漏及出血，術(shù)后血透。______月______日至______月______日，病情危重，持續(xù)發(fā)熱38.9至39，心率快136次/分，呼吸快，持續(xù)低氧，四肢浮腫，去甲腎上腺素維持。10月31日____________，行“腹腔穿刺置管術(shù)”。______月______日至______月______日，發(fā)熱38.7，每天腹腔引流綠色液體220ml、380ml，貧血，循環(huán)不穩(wěn)。______月______日，臨床藥學(xué)會(huì)診：_______________“發(fā)熱、血壓低，感染控制不佳”;____________，肝膽胰脾外科會(huì)診：_______________“側(cè)引流管頭端可疑位于小腸腸管內(nèi)，引流物似腸內(nèi)容物，不能完全排除腸瘺可能”。______月______日____________胃腸肛腸疝外科會(huì)診：_______________“結(jié)合腹部ct，不除外左側(cè)引流管植入腸腔內(nèi)可能，但患者目前引流管通暢，無明顯腹痛，腹腔無明顯積液，暫不考慮手術(shù)”。______月______日____________，腹腔引流560ml黃色膿性液體。______月______日____________，腹腔引流190ml黃色膿性液體。______月______日____________，心率120次/分;______年______月______日____________，診斷“彌漫性腹膜炎，感染性休克、腎功能衰竭”作“開腹探查術(shù)”，見右上腹、左側(cè)結(jié)腸旁溝積黃色粘稠膿性液體，未見胃容物，游離、離斷胃結(jié)腸韌帶，打開小網(wǎng)膜囊，見小網(wǎng)膜囊內(nèi)膿腫形成，約8cm____6cm____5cm大小，術(shù)中出血1000ml。______月______日，凝血功能和血小板開始進(jìn)行下降;____________年11月16日____________，血壓下降、心率和呼吸增快。22時(shí)04分，血壓下降、心跳驟停，53分宣布死亡。
二、被申請(qǐng)人醫(yī)療行為方面存在以下問題：
1、患者于____________年______月______日入院，______月______日，醫(yī)院未檢查腎功能泌尿外科在全身麻醉下為患者實(shí)施“輸尿管鏡檢查，左側(cè)輸尿管結(jié)石碎石，雙“j”管內(nèi)置管術(shù)”。15日，腎功能提示異常。19日，肝膽胰脾外科未對(duì)腎功能異常重視，在全身麻醉下為患者實(shí)施“膽囊癌根治術(shù)，膽囊切除、肝部分切除、肝門部分淋巴結(jié)清除、肝十二指腸淋巴結(jié)清掃術(shù)、胰頭后淋巴結(jié)清掃術(shù)、腹腔沖洗置管引流術(shù)”等大手術(shù)。直到11月16日患者死亡，歷經(jīng)40天，患者腎功能一直都存在異常情形，而醫(yī)院從未請(qǐng)腎內(nèi)科及相關(guān)學(xué)科會(huì)診等，就開始盲目為患者一而再、再而三為患者實(shí)施多次、復(fù)雜手術(shù)。因此，申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人對(duì)患者手術(shù)前的病情存在明顯診斷不清楚、手術(shù)準(zhǔn)備不充分的情形，導(dǎo)致患者疾病加重惡化，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不可推卸的責(zé)任。
2、____________年10月22日，醫(yī)院為患者作“開腹探查手術(shù)”，術(shù)中“發(fā)現(xiàn)肝創(chuàng)面近鐮狀韌帶處有一細(xì)小膽管，直徑約0.1cm，少許黃色膽汁滲出”。予以證實(shí)，10月19日?醫(yī)院為患者作“膽囊癌根治術(shù)，膽囊切除、肝部分切除、肝門部分淋巴結(jié)清除、肝十二指腸淋巴結(jié)清掃術(shù)、胰頭后淋巴結(jié)清掃術(shù)、腹腔沖洗置管引流術(shù)”手術(shù)失敗，存在“膽漏情形”。________年______月______日，醫(yī)院又再次為患作“開腹探查術(shù)”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)“見右上腹、左側(cè)結(jié)腸旁溝積黃色粘稠膿性液體，未見胃容物，游離、離斷胃結(jié)腸韌帶，打開小網(wǎng)膜囊，見小網(wǎng)膜囊內(nèi)膿腫形成，約8cm____6cm____5cm大小”。______月______日“膽囊癌根治術(shù)”手術(shù)失敗出現(xiàn)“膽漏”，______月______日作“開腹探查手術(shù)”理應(yīng)當(dāng)徹底清理腹腔感染灶等，而醫(yī)院又錯(cuò)過機(jī)會(huì)，致使患者因嚴(yán)重感染致其死亡。還有，______月______日，醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科為患者盲探性行“腹腔穿刺置管術(shù)”。______月______日至______月______日，發(fā)熱38.7，每天腹腔引流綠色液體220ml、380ml，貧血，循環(huán)不穩(wěn)。______月______日，臨床藥學(xué)會(huì)診：_______________“發(fā)熱、血壓低，感染控制不佳”;____________，肝膽胰脾外科會(huì)診：“側(cè)引流管頭端可疑位于小腸腸管內(nèi)，引流物似腸內(nèi)容物，不能完全排除腸瘺可能”。因此，申請(qǐng)人認(rèn)為醫(yī)院工作極其不嚴(yán)謹(jǐn)、極其不認(rèn)真，導(dǎo)致“膽漏”、“腸漏”嚴(yán)重事件發(fā)生。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)該項(xiàng)完全責(zé)任。
3、從____________年______月______日至______月______日，患者的凝血功能、血小板極度惡化，醫(yī)院也未請(qǐng)血液內(nèi)科等有關(guān)科室會(huì)診協(xié)助，更沒有采取快速有效措施予以糾正，致使患者死于多器官功能衰竭。
綜上，申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人的醫(yī)療行為存在嚴(yán)重過錯(cuò)，以患者死亡結(jié)果之間存在直接因果關(guān)系，應(yīng)當(dāng)構(gòu)成醫(yī)療事故;醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)本次醫(yī)療事故的主要責(zé)任。
此致
____________醫(yī)學(xué)會(huì)。
申請(qǐng)人：_______________。
______年______月______日。
醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書患方篇八
一般沒什么影響。但是新注冊(cè)公司名稱3年內(nèi)不能與舊公司有重復(fù)的，除非你用另一個(gè)名稱，否則注銷后舊公司名稱3年內(nèi)不能注冊(cè)的。
舊公司注銷了國稅后，地稅也要注銷。
營業(yè)執(zhí)照也要辦理注銷，若你不辦理工商年檢，過期就由工商局把你營業(yè)執(zhí)照吊銷了。
《企業(yè)名稱登記管理實(shí)施辦法》第三十一條企業(yè)名稱有下列情形之一的，不予核準(zhǔn)：
(三)與其他企業(yè)變更名稱未滿1年的原名稱相同;。
(四)與注銷登記或者被吊銷營業(yè)執(zhí)照未滿3年的企業(yè)名稱相同;。
(五)其他違反法律、行政法規(guī)的。
醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書患方篇九
申請(qǐng)人：姓名性別民族出生日聯(lián)系方式單位或住址。
被申請(qǐng)人：單位名稱法定代表人職務(wù)聯(lián)系方式委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式單位地址糾紛。
簡要情況：
行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。
申請(qǐng)人：
(一)自愿原則。
醫(yī)療事故賠償調(diào)解是條例關(guān)于解決醫(yī)療事故民事責(zé)任爭議的一種重要途徑，是醫(yī)療事故爭議解決程序的重要組成部分。衛(wèi)生行政部門是否進(jìn)行調(diào)解，調(diào)解能否達(dá)成協(xié)議，都取決于醫(yī)患雙方當(dāng)事人自愿同意，衛(wèi)生行政部門不能強(qiáng)迫醫(yī)患雙方當(dāng)事人進(jìn)行調(diào)解。自愿原則體現(xiàn)在：
第一，醫(yī)患雙方當(dāng)事人是否選擇調(diào)解的自愿。選擇行政調(diào)解是醫(yī)患雙方當(dāng)事人的一種權(quán)利，不是必須履行的義務(wù)。衛(wèi)生行政部門是否進(jìn)行調(diào)解要尊重當(dāng)事人的選擇，而且這種選擇必須是醫(yī)患雙方共同自愿的意思表示，一方不自愿也不能進(jìn)行調(diào)解。在調(diào)解過程中，一方表示不愿意繼續(xù)進(jìn)行調(diào)解，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)停止調(diào)解。第二、醫(yī)患雙方當(dāng)事人是否接受調(diào)解結(jié)果的自愿。醫(yī)療事故賠償調(diào)解涉及對(duì)民事權(quán)利的處分，應(yīng)當(dāng)由當(dāng)事人自行決定，任何單位都無權(quán)干涉。衛(wèi)生行政部門不能強(qiáng)迫任何一方當(dāng)事人接受賠償數(shù)額的建議。
(二)合法原則。
衛(wèi)生行政部門的調(diào)解活動(dòng)和調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容必須符合法律、法規(guī)的規(guī)定。調(diào)解過程中，醫(yī)患雙方在衛(wèi)生行政部門的主持下，可以互諒互讓，可以妥協(xié)和讓步，但是對(duì)于賠償數(shù)額的確定，應(yīng)當(dāng)按照條例規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)目計(jì)算，應(yīng)當(dāng)公平合理，不能超過法律規(guī)定的限度。調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容不得損害國家和公共利益。
1、我國的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十八條第一款規(guī)定：發(fā)生醫(yī)療事故爭議，當(dāng)事人申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門處理的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的縣級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門受理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地是直轄市的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的區(qū)、縣人民政府衛(wèi)生行政部門受理。
2、如果發(fā)生醫(yī)療糾紛后，患者及其家屬與醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過協(xié)商，共同委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的，則雙方當(dāng)事人可以共同到當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生行政部門辦理醫(yī)療事故鑒定的手續(xù)。到達(dá)醫(yī)學(xué)會(huì)后，需要填寫相關(guān)的表格、證明相互身份的證件等等。如果其中一方當(dāng)事人不愿意，或者不能夠一起到達(dá)現(xiàn)場辦理手續(xù)的，可以提交表明愿意通過醫(yī)療事故鑒定、與對(duì)方協(xié)商一致的書面材料。這是雙方當(dāng)事人共同申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定的情況。
3、如果發(fā)生醫(yī)療事故糾紛后，患者及其家屬不愿意與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商、或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同意做醫(yī)療事故鑒定的，患者及其家屬單方面申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門處理的，應(yīng)當(dāng)提出書面申請(qǐng)。申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)載明醫(yī)院的基本情況、有關(guān)事實(shí)、具體請(qǐng)求及理由等。書面申請(qǐng)是對(duì)患者及其家屬單方申請(qǐng)的要求，而且對(duì)于書面申請(qǐng)的內(nèi)容也做了相關(guān)的規(guī)定，不再是簡單的表格和意思表示，具體為對(duì)鑒定事實(shí)的敘述和鑒定結(jié)果的請(qǐng)求、理由等等。如果是患者及其家屬單方面的要求和申請(qǐng)的往往不會(huì)直接啟動(dòng)鑒定程序,但是,有可能轉(zhuǎn)到醫(yī)學(xué)會(huì)所在的衛(wèi)生行政部門審核。如果是當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門同意的，可以直接啟動(dòng)鑒定程序。
醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書患方篇十
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我叫---，現(xiàn)于上海--大學(xué)法語系就讀，現(xiàn)在是中國上海世博會(huì)展示中心的專職講解員。
來到展示中心已經(jīng)有一年的時(shí)間了，曾經(jīng)我也是一名展示中心的志愿者，其實(shí)我一直把自己當(dāng)做一名志愿者。志愿者有責(zé)任感、有使命感;不求回報(bào)、無私奉獻(xiàn)。工作了，雖然有人會(huì)說，每個(gè)月也拿一樣的工資，做多做少都一樣。但是，每天為觀眾多介紹一些，看著他們期盼世博的眼神，我就能明白這不是一件單調(diào)乏味的事情。
很榮幸在展示中心開館一周年之際，我被評(píng)為了“金牌講解員”。一年來接待了---等vip、領(lǐng)導(dǎo)。但印象最深的還是為一位盲人小女孩講解，我將她的雙手放在每件展品上讓她觸摸，她是在用心參觀。當(dāng)講到海倫·凱勒的故事的時(shí)候，我清晰地看到她眼中的執(zhí)著和光芒……我想，這正是我工作價(jià)值的所在。
工作中，我也有一些缺點(diǎn)，比如太過浮躁。在講解過程中，一旦現(xiàn)場觀眾過多或者不遵守秩序，很容易激動(dòng)，有時(shí)甚至影響講解質(zhì)量。為此我也在好好反思，爭取在工作中耐心、細(xì)心、熱心，只有這樣才能更好地奉獻(xiàn)世博。
現(xiàn)在我最大的愿望就是好好工作，明年進(jìn)園區(qū)服務(wù)世博、參與盛會(huì)，不論是以志愿者的身份還是以工作人員的身份。相信，在20--年10月31日晚上，中國向全世界宣布我們舉辦了一屆成功、精彩、難忘的世博會(huì)之后，我也可以自豪地說：“20--年，我就是那成功、精彩、難忘的一部分!”
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：xuexila。
__年__月__日。
醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書患方篇十一
尊敬的趙叔叔：
您好!
我很遺憾的向您提出辭職。
來到您的設(shè)備廠已經(jīng)整整十二年了，在這里很感謝您的特殊關(guān)照，是您讓我在本單位停產(chǎn)放假后又踏進(jìn)您的企業(yè)，工作了這么多年，充分發(fā)揮了我特長。感謝您對(duì)我的一直信任。我在這衷心地對(duì)您說聲：謝謝!
辭職原因：
一、我已經(jīng)意識(shí)到由于您企業(yè)的不斷發(fā)展與壯大，我做兼職會(huì)計(jì)已經(jīng)不能勝任企業(yè)的任職要求，您需要一名專職會(huì)計(jì)人員，這對(duì)企業(yè)的發(fā)展有好處。
二、我媽媽的身體近期不太好，年前年后住院兩次，現(xiàn)在她的身邊不能離人，弟弟妹妹的工作都很忙，只有我舍棄心愛的工作前去照顧她老人家。
主要是第二條的原因，我就要離開我的工作崗位，真的很舍不得。舍不得您這樣的好老板。舍不得在一起工作多年的各位同事。雖然離開了設(shè)備廠，如果有什么事情需要我?guī)兔?，我?huì)全力以赴。
沒有辦法了，只好向您提出辭呈，希望您給予批準(zhǔn)，謝謝!
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：xuexila。
__年__月__日。
醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書患方篇十二
被申請(qǐng)人：_________________。
申請(qǐng)事項(xiàng)。
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;。
事實(shí)和理由。
__________年__________月__________日，申請(qǐng)人因交通事故造成的人身傷害到被申請(qǐng)人處就診。入院時(shí)的診斷為：_________________年__________月__________日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請(qǐng)人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護(hù)車送至被申請(qǐng)人處，被申請(qǐng)人安排申請(qǐng)人拍片子、各項(xiàng)化驗(yàn)，診療結(jié)束后，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的骨科住院治療，門診住院號(hào)為_______________。
第二天也就是__________年__________月__________日，被申請(qǐng)人給申請(qǐng)人檢驗(yàn)的生化檢驗(yàn)報(bào)告單上明確顯示，申請(qǐng)人的肌酐cre的檢驗(yàn)結(jié)果為675h、尿素氮bun為19.5h。而正常成年女性的腎功能檢測指標(biāo)為肌酐(cre)正常參考范圍：_________________0～159μmol/l。尿素氮(bun)正常參考范圍：_________________2.6～8.3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值(bun/cre)正常參考范圍：_________________15～24：_________________1。很顯然，申請(qǐng)人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請(qǐng)人在這樣的情況下，二十多天的時(shí)間持續(xù)使用該藥物，直到__________年__________月__________日晚上八點(diǎn)造成申請(qǐng)人休克。被申請(qǐng)人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診后就給申請(qǐng)人家屬下達(dá)病危通知書，要求申請(qǐng)人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請(qǐng)人家屬使用甘露醇可能造成生命危險(xiǎn)。申請(qǐng)人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院時(shí)的檢查結(jié)果顯示，除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項(xiàng)，腎功能不全。
被申請(qǐng)人不當(dāng)?shù)闹委煼桨?、錯(cuò)誤使用藥物，造成申請(qǐng)人的病情嚴(yán)重惡化，現(xiàn)申請(qǐng)人向貴院提起申請(qǐng)，要求對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
區(qū)衛(wèi)生局。
申請(qǐng)人：_________________。
__________年__________月__________日。
申請(qǐng)人的受托人：_________________。
醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書患方篇十三
尊敬的人民政府：
住址：xx。
法定代表人：xx。
按規(guī)定足額發(fā)放申請(qǐng)人產(chǎn)假期間工資共計(jì)人民幣xx元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人自xxxx年x月x日入職被申請(qǐng)人處，擔(dān)任xx一職，月薪6000元。工作一直至今，今年xx月，申請(qǐng)人因懷孕待產(chǎn)獲批三個(gè)月的產(chǎn)假，但申請(qǐng)人產(chǎn)假只休了二個(gè)月就被被申請(qǐng)人要求去上班。因此實(shí)際只休產(chǎn)假2個(gè)月。
被申請(qǐng)人雖為申請(qǐng)人購買了部分社會(huì)保險(xiǎn)，但并未購買生育保險(xiǎn)。因此根據(jù)法律規(guī)定，產(chǎn)假期間的待遇由被申請(qǐng)人負(fù)擔(dān)。產(chǎn)假后，申請(qǐng)人一直向被申請(qǐng)人要求支付產(chǎn)假期間的工資，但被申請(qǐng)人一直不予答復(fù)。直至今年10月9日才收到人事部經(jīng)理口頭通知。通知說工廠所有產(chǎn)假均只發(fā)兩個(gè)月工資，而且工資標(biāo)準(zhǔn)是月薪1130元。這明顯是違反我國法律規(guī)定的。
1、我國法律明文規(guī)定，女職工產(chǎn)假在90天以上。而被申請(qǐng)人規(guī)定只發(fā)兩個(gè)月的工資。
2、根據(jù)《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》第十五條第一款第二項(xiàng)規(guī)定：“女職工產(chǎn)假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，按規(guī)定的產(chǎn)假期計(jì)發(fā)。
生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足?！北簧暾?qǐng)人故意規(guī)避本條“生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足”的規(guī)定，一律按東莞市10年度在崗職工月平均工資1130為基數(shù)是明顯違法的。按本人每月工資6000元計(jì)算，生育津貼遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)，因此被申請(qǐng)人應(yīng)按6000元的標(biāo)準(zhǔn)支付。
為保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，維護(hù)我國和諧的勞動(dòng)關(guān)系，特向貴委提出調(diào)解申請(qǐng)，請(qǐng)依法調(diào)解。
此致
日期：xxxx年x月x日
醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書患方篇十四
患者姓名性別年齡
身份證號(hào)電話家庭住址
委托代理人姓名電話與患者關(guān)系
某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準(zhǔn)針對(duì)患者病癥給出了建議?；颊咧?jǐn)遵遺囑進(jìn)行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎××××,導(dǎo)致患者××××。
本案件申請(qǐng)賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費(fèi)用、交通費(fèi)、補(bǔ)助費(fèi)、身體殘疾補(bǔ)助金等
特申請(qǐng)某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人：患者姓名
申請(qǐng)日期：某年某月某日
醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書患方篇十五
患方當(dāng)事人基本情況：
申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當(dāng)事人與患者關(guān)系。
申請(qǐng)調(diào)解的爭議要點(diǎn)、醫(yī)療損害責(zé)任及理由：
申請(qǐng)調(diào)解的索賠金額：
特申請(qǐng)xxx市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)日期：
年月日
醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書患方篇十六
住址：
法定代表人：
按規(guī)定足額發(fā)放申請(qǐng)人產(chǎn)假期間工資共計(jì)人民幣xx元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人自年月入職被申請(qǐng)人處，擔(dān)任一職，月薪6000元。工作一直至今，今年xx月，申請(qǐng)人因懷孕待產(chǎn)獲批三個(gè)月的產(chǎn)假，但申請(qǐng)人產(chǎn)假只休了二個(gè)月就被被申請(qǐng)人要求去上班。因此實(shí)際只休產(chǎn)假2個(gè)月。
被申請(qǐng)人雖為申請(qǐng)人購買了部分社會(huì)保險(xiǎn)，但并未購買生育保險(xiǎn)。因此根據(jù)法律規(guī)定，產(chǎn)假期間的待遇由被申請(qǐng)人負(fù)擔(dān)。產(chǎn)假后，申請(qǐng)人一直向被申請(qǐng)人要求支付產(chǎn)假期間的工資，但被申請(qǐng)人一直不予答復(fù)。直至今年10月9日才收到人事部經(jīng)理口頭通知。通知說工廠所有產(chǎn)假均只發(fā)兩個(gè)月工資，而且工資標(biāo)準(zhǔn)是月薪1130元。這明顯是違反我國法律規(guī)定的。
1、我國法律明文規(guī)定，女職工產(chǎn)假在90天以上。而被申請(qǐng)人規(guī)定只發(fā)兩個(gè)月的工資。
2、根據(jù)《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》第十五條第一款第二項(xiàng)規(guī)定：“女職工產(chǎn)假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，按規(guī)定的產(chǎn)假期計(jì)發(fā)。
生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足?！北簧暾?qǐng)人故意規(guī)避本條“生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足”的規(guī)定，一律按東莞市10年度在崗職工月平均工資1130為基數(shù)是明顯違法的。按本人每月工資6000元計(jì)算，生育津貼遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)，因此被申請(qǐng)人應(yīng)按6000元的標(biāo)準(zhǔn)支付。
為保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，維護(hù)我國和諧的勞動(dòng)關(guān)系，特向貴委提出調(diào)解申請(qǐng)，請(qǐng)依法調(diào)解。
此致
申請(qǐng)人：
醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書患方篇十七
xx鎮(zhèn)民政辦：
我是xx縣xx鎮(zhèn)xx村委會(huì)七組村民xx,男，漢族，現(xiàn)年36歲，因家庭原因現(xiàn)仍然未結(jié)婚。家中國共產(chǎn)黨有兄弟四人，但已經(jīng)分家單過很多年，現(xiàn)在只有父親和母親與我共同居住。我父親今年68周歲，因年歲已高，行動(dòng)不便，一次在家中做農(nóng)活時(shí)不幸摔倒，導(dǎo)致左側(cè)膝蓋骨骨折，在縣醫(yī)院住院18天，出院回家后調(diào)理了很長一段時(shí)間，但由于年紀(jì)過大，還是無法恢復(fù)，現(xiàn)在基本生活都無法自理，更別提下地勞動(dòng)了。我母親今年71周歲，患心臟病多年，由于心臟病引發(fā)心肌梗塞幾年間在縣醫(yī)院多次住院，我所在的村民小組領(lǐng)導(dǎo)考慮到我家的實(shí)際情況，我母親20xx年被評(píng)為該組的低保戶，每年有300元的低保收入。
我家現(xiàn)在有土地四畝，年收入約3000元。有老房兩間，都已年久失修。父母親多年生病在家，兄妹們都分家單過，幾乎不管父母親，為照顧年老多病的父母，我一直不能出外打工賺錢。父母親多次住院，經(jīng)濟(jì)上一直都是我個(gè)人在負(fù)擔(dān)。除去住院新農(nóng)合報(bào)銷后的費(fèi)用，幾次住院我個(gè)人共負(fù)擔(dān)了17000多元的高額費(fèi)用。
我母親因患心臟病的原因，多年來心臟方面的藥物從未間斷過，單心臟藥物的開支一年都要xx多元。今年又由于心肌梗塞前后在xx縣醫(yī)院共住院五次，花費(fèi)10000多元。其間我一直在醫(yī)院看護(hù)母親，無法脫出身去打工掙錢。20xx年8月7日我母親在xx縣醫(yī)院還是因醫(yī)治無效而死亡。
為安葬母親我到處借款，20xx年8月9號(hào)才把母親安葬，操辦這場喪事前前后后我共支付了1xx元的費(fèi)用，除去幾個(gè)兄妹湊的4000元外其余部分全部是借親戚朋友的`錢。
現(xiàn)在我還欠著將近25000元的外債，除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入25000元的債務(wù)不是一個(gè)小數(shù)字。我已經(jīng)36歲了，早過了說媳婦的年齡，但談了好幾個(gè)女朋友都由于家庭條件不好而告吹，我希望xx民政辦能夠考慮到我的實(shí)際情況，能給予一定的民政醫(yī)療補(bǔ)助金為盼！
此致
敬禮
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書患方篇十八
申請(qǐng)人姓名（或用人單位名稱）：
性別：
地址職務(wù)（崗位）：
法定代表人職務(wù)：
委托代理人：
性別：
地址職務(wù)（崗位）：
法定代表人職務(wù)：
委托代理人：
事由：因xxxx（事由）產(chǎn)生爭議，申請(qǐng)調(diào)解。
事實(shí)與理由：
為此，向xx勞動(dòng)爭議調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解，請(qǐng)依法調(diào)解。
（申請(qǐng)人簽名或蓋章）。
醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書患方篇十九
xx政局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xxx。男，漢族，現(xiàn)年23歲，xx縣人，現(xiàn)居住于x村,我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年7月份以來，經(jīng)?？人?，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個(gè)月以來，先后到梁河縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療，病情時(shí)好時(shí)壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家通過農(nóng)村簡單的中藥治療。醫(yī)生建議，中藥治療非長久之計(jì)，只有通過手術(shù)治療才能痊愈，但估計(jì)要用十多萬元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用，這對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來說無疑是一個(gè)天文數(shù)字，加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬多元，已是負(fù)債累累，為了幫我治病，年邁的`父母親長期在外打工，節(jié)衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命，特懇請(qǐng)民政局給予幫助!
申請(qǐng)人：
日期：xx年xx月xx日
醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書患方篇二十
申請(qǐng)人姓名：性別：年齡：
工作單位：地址：聯(lián)系方式：
名稱：
住所：郵編：法定代表人：聯(lián)系方式：
被申請(qǐng)人姓名：性別：年齡：
工作單位：地址：聯(lián)系方式：
名稱：
住所：郵編：法定代表人：聯(lián)系方式：
爭議調(diào)解暫行辦法》之規(guī)定，現(xiàn)向貴會(huì)（局）提出調(diào)解申請(qǐng)。
爭議事項(xiàng)：
事實(shí)及理由：
相關(guān)證據(jù)：
此致
申請(qǐng)人（簽名或蓋章）：年月日
爭議調(diào)解證據(jù)收據(jù)
證據(jù)名稱：證據(jù)內(nèi)容：原件或復(fù)印件：收到證據(jù)時(shí)間：證據(jù)頁數(shù)：證據(jù)份數(shù)：
當(dāng)事人或委托代理人（簽名或蓋章）：
接收證據(jù)人員（簽名或蓋章）：
xxx電力監(jiān)管機(jī)構(gòu)調(diào)解專用章年月日
不予受理通知書()電監(jiān)調(diào)字第號(hào)
:
茲收到你單位/你遞交的關(guān)于________________________的`爭議《調(diào)解申請(qǐng)書》，經(jīng)審查，不符合《電力爭議調(diào)解暫行辦法》第十一條規(guī)定的受理?xiàng)l件，本會(huì)（局）決定不予受理，理由如下：
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________特此通知。
xxx電力監(jiān)管機(jī)構(gòu)調(diào)解專用章
年月日
受理通知書（）電監(jiān)調(diào)字第號(hào)
符合《電力爭議調(diào)解暫行辦法》第十一條規(guī)定的受理?xiàng)l件，本會(huì)（局）決定受理。請(qǐng)你單位/你與________________________協(xié)商選定兩名調(diào)解員，并將你單位/你身份證明或者《授權(quán)委托書》及相關(guān)材料，于年月日前遞交本會(huì)（局）。
特此通知。
xxx電力監(jiān)管機(jī)構(gòu)調(diào)解專用章
年月日
醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書患方篇二十一
尊敬的工會(huì)領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xxx，很榮幸能夠加入xxx這個(gè)大家庭，成為xxx的一名xxx，很感激xx給了我一個(gè)施展自我的平臺(tái)。自到xx來，在xx的培養(yǎng)下我很快就進(jìn)入了工作的正軌，現(xiàn)在主要負(fù)責(zé)各地專賣店外立面裝修設(shè)計(jì)以及領(lǐng)導(dǎo)安排的其他工作。我工作很用心，在認(rèn)真完成自己的工作的同時(shí)也積極的參與到其他同事的工作中去，我渴望提升自己的能力，渴望自己能夠?yàn)楣矩暙I(xiàn)力量。
我的家坐落于xxx里，父母沒什么文化沒工作，只能憑靠雙手做一些體力活賺錢維持著這個(gè)家庭，現(xiàn)在父母都已年邁，家里沒有余款，自今一直住在老房子里。雖然生活困難，但還能將就過著。
然而，就在春節(jié)期間我爸爸的一次意外受傷讓本就困難的家庭陷入到困難底谷。在x年x月x日，由于老房子破舊存在著很大的危險(xiǎn)，于是爸爸想把存在危險(xiǎn)的.墻體整修處理，不曾想到就在處理墻體時(shí)被塌下的墻體砸成重傷，導(dǎo)致胸部多處肋骨折斷、肺挫傷、盆骨骨折、右腳關(guān)節(jié)錯(cuò)位?，F(xiàn)在仍然在xx醫(yī)院住院治療，無疑給我的家庭帶來了沉重的打擊，也給我?guī)砹顺林氐慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。爸爸治療用去xxx萬余元都是與親戚朋友有借來的。
對(duì)于剛參加工作我，無疑是杯水車薪，生活更加困難，還得四處籌錢，讓爸爸繼續(xù)治療。在萬般無奈的情況下我想到了你們，相信你們會(huì)考慮我的難處的，因此今天特向工會(huì)申請(qǐng)，希望能在經(jīng)濟(jì)上可以給點(diǎn)困難補(bǔ)助，度過難關(guān)。現(xiàn)在爸爸尚未康復(fù)，而我已遠(yuǎn)離他到公司繼續(xù)上班，希望爸爸能夠早點(diǎn)康復(fù)，也好讓我把所有精力投入到工作當(dāng)中去。希望領(lǐng)導(dǎo)能夠助我一臂之力，望領(lǐng)導(dǎo)審核批準(zhǔn)為謝！
此致
敬禮！
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書患方篇二十二
性別：_____。
地址：________________________。
職務(wù)(崗位)：_______________。
法定代表人：____________。
職務(wù)：_______________。
委托代理人：_______________。
被申請(qǐng)人：____________。
性別：____________。
地址：_________________。
職務(wù)(崗位)：_______________。
法定代表人：_______________。
職務(wù)：_______________。
委托代理人：__________________。
事由：________________________________________(事由)產(chǎn)生爭議，申請(qǐng)調(diào)解。
為此，向______勞動(dòng)爭議調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解，請(qǐng)依法調(diào)解。
申請(qǐng)人：____________。
(簽名或蓋章)。
___年___月___日。
說明_______________。
醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書患方篇二十三
申請(qǐng)人：_________________楊_______________，曾用名楊_____，女，白族，農(nóng)民，1969年07月01日生，_______________省__________市人，住_______________省__________市__________鎮(zhèn)__________村委會(huì)_____________號(hào)，身份證號(hào)5329________________，聯(lián)系電話138872_________________。
被申請(qǐng)人：_________________楊__________，男，白族，農(nóng)民，1942年08月生，_______________省__________市人，住_______________省__________市__________鎮(zhèn)__________村委會(huì)_____社_______________號(hào)，聯(lián)系電話136________________。系__________市__________鎮(zhèn)__________村委會(huì)_____社原社長，申請(qǐng)人楊_______________之父親。
案由：侵害農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)糾紛
仲裁請(qǐng)求：
請(qǐng)求被申請(qǐng)人返還其依職權(quán)強(qiáng)占的屬于申請(qǐng)人的農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)份額0.80畝，并獨(dú)立辦理農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)證。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人楊_______________系被申請(qǐng)人楊__________的女兒。1992年11月13日，申請(qǐng)人嫁到__________市__________鎮(zhèn)__________村，與李__________結(jié)婚，1993年離婚后回到__________市__________鎮(zhèn)__________村委會(huì)__________社娘家。1994年01月24日，申請(qǐng)人與趙__________結(jié)婚，1995年07月14日協(xié)議離婚后回到娘家。由于父親楊__________重男輕女，多次逼我離家出走，無奈之下，我只好離開家到__________市__________鎮(zhèn)打工為生。1999年04月21日，我與牛__________登記結(jié)婚，至今一起生活。期間，我的戶口一直和被申請(qǐng)人楊__________及弟弟及弟媳、侄兒在一起，直到現(xiàn)在。我的農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)涉及的土地也和在被申請(qǐng)人承包經(jīng)營權(quán)范圍內(nèi)。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：________________
_____________年_____月_____日
醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書患方篇二十四
鎮(zhèn)政府及民政部門領(lǐng)導(dǎo)：
您們好！
我xxx，男，漢族，現(xiàn)年18歲，xx村人，現(xiàn)居住于xxx。
我自兩年前患腎病以來，一向四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年7月份以來，經(jīng)常身上浮腫，腰酸悲痛，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為嚴(yán)重腎病，肝腫大和肺水腫等綜合病癥，兩年以來，先后到興義市醫(yī)院、黔西南州醫(yī)院住院及昆明解放軍總醫(yī)院治療，現(xiàn)已用去一萬二千八百元之多，病情時(shí)好時(shí)壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家經(jīng)過農(nóng)村簡單的中藥治療。為了付清家庭背負(fù)債務(wù)，特向民政部門申請(qǐng)醫(yī)療救助為謝!
20xx年xx月xx日。
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