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做手術(shù)前簽責(zé)任書的心情篇一
手 術(shù) 知 情 同 意 書 (顱腦部分)
患者姓名 性別 年齡 民族 身份證號碼
科室 床號 住院日期 年 月 日 病案號
術(shù)前診斷 擬手術(shù)醫(yī)師
擬行手術(shù) 擬行麻醉
擬手術(shù)日期 年 月 日，臨時更改為 年 月 日。
術(shù)中術(shù)后可能存在的風(fēng)險和意外情況，現(xiàn)告知如下：
1、 手術(shù)有生命危險甚至發(fā)生死亡(因麻醉意外、大出血、心肺腎合并癥等);
2、 術(shù)后可能出現(xiàn)運動感覺障礙加重(運動障礙就是肢體不能活動、活動能力差或者活動不協(xié)調(diào)，不能產(chǎn)生有效運動，屬癱瘓或不全癱瘓，還包括面癱、單癱、偏癱、截癱、眼球活動不能或不好及復(fù)視;感覺障礙就是不知道疼痛或肢體活動定位不準確等)、大小便功能障礙(尿失禁、尿潴留、便秘或腹瀉等)、顱內(nèi)或椎管內(nèi)及傷口感染、腦脊液漏等情況;
3、 術(shù)后可能出現(xiàn)癲癇、失語(失讀、失認、失寫等)、失明、失聰(耳聾)、尿崩癥(排尿量異常增多，電解質(zhì)紊亂)、昏迷不醒、智能減退、精神性格變化、肺部感染、消化道出血和中樞性高熱或體溫不升等并發(fā)癥;
4、 手術(shù)不一定能遏制疾病的繼續(xù)發(fā)展(如神經(jīng)細胞凋亡等)，不一定能達到預(yù)期療效，病情繼續(xù)加重;
5、 術(shù)后可能因顱內(nèi)出血、腦水腫、腦梗塞等情況再次手術(shù);
6、 術(shù)后可能出現(xiàn)顱內(nèi)硬膜下積液、顱內(nèi)積氣;
7、 術(shù)后有手術(shù)瘢痕，可能影響美觀;
8、 手術(shù)不一定能全部切除病變，術(shù)后有復(fù)發(fā)的可能性，術(shù)后可能需要放化療;
9、 術(shù)中可能因病情需要行去顱骨瓣減壓，術(shù)后會有顱骨缺損，需二期行顱骨修補手術(shù);
10、顱骨修補手術(shù)患者可能發(fā)生傷口和顱內(nèi)感染，需再次手術(shù)取出修補材料;術(shù)中分離皮瓣困難需終止手術(shù)
11、分流手術(shù)患者術(shù)后可能出現(xiàn)顱內(nèi)和/或腹腔感染、分流管阻塞等情況再次手術(shù)取管;
12、有其它意想不到的情況發(fā)生的可能。
13、同意使用手術(shù)用材料
14、同意在手術(shù)中使用顱骨螺釘(顱骨鎖，費用昂貴)固定顱骨瓣;
15、同意醫(yī)生根據(jù)術(shù)中情況使用人工硬腦膜補片修補損傷或缺損的硬腦膜，費用昂貴;
16、其它情況如：
我已詳細閱讀以上內(nèi)容，對醫(yī)師護士的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定做此手術(shù)， 做術(shù)中快速冰凍切片。
我明白在本次手術(shù)中，在不可預(yù)知的情況下，可能需要其他附加操作或變更手術(shù)方案，我受權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況下，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部費用。
我知道在本次手術(shù)開始之前，我可以臨時簽署(拒絕醫(yī)療同意書)，以取消手術(shù)同意書的決定。
患者/法定監(jiān)護人/委托代理人/簽名
日期 年 月 日
主治醫(yī)師或獲得受權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽名
日期 年 月 日
科主任(上級醫(yī)師)簽名
日期 年 月 日
做手術(shù)前簽責(zé)任書的心情篇二
拔牙同意書牙拔除術(shù)是口腔頜面外科的常見手術(shù)。在拔牙過程中，醫(yī)生需要綜合分析病員的身體狀況，以利決定是否實行拔牙術(shù)和拔牙時間。因此希望病員認真填寫以下事項。在“有”上打“∨”。如果病員隱瞞病史，造成不良后果，由病員自行負全責(zé)。
姓名________ 性別________ 年齡________ 職業(yè)_____________
籍貫______________________ 住址_________________________
1.有無拔牙史(有 無)
2.有無藥物及麻醉過敏史(有 無)
3.有無血液病(血友病。血小板減少性紫癜。白血病。貧血等) (有 無)
4.有無心臟病。高血壓。肝臟病。腎臟病。糖尿病。甲亢。口腔惡性腫瘤等疾病(有 無)
5.是否處于月經(jīng)期或妊 娠期(是 否)
6.是否空腹(是 否)
7.是否急性炎癥期(是 否)
在實行牙拔除術(shù)時，一般無并發(fā)癥，但因病員個體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn) 麻醉并發(fā)癥。暈厥。牙根折斷。軟組織損傷。鄰牙或上牙損傷。牙槽骨及下頜骨骨折。顳下頜關(guān)節(jié)脫位。上頜竇穿孔。下頜管損傷。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下氣腫等并發(fā)癥，如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥病員應(yīng)積極主動配合醫(yī)生進行治療。
經(jīng)治醫(yī)生：_____________
同意拔牙病員：_________
______年______月_____日
_________________口腔科
拔牙注意事項
1.緊咬紗球1小時后，輕輕吐出
2.24小時以內(nèi)不能刷牙，注意休息，少說話，不食過熱食物，不洗熱盆浴，不用舌允拔牙創(chuàng)面。
3.24小時吐出唾液帶血絲為正常狀況，如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)珍，
4.拔牙后出現(xiàn)感染。疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)珍。
6.一般拔牙后2-3月需鑲假牙。
__________口腔
做手術(shù)前簽責(zé)任書的心情篇三
手術(shù)合同病歷號碼：____________
病人_______，性別_____，______年______月______日生，因患___________需實施_____________手術(shù)，經(jīng)貴院______________醫(yī)師(由醫(yī)師親自簽名)詳細說明下列事項，并已充分了解，同意由貴院施行該項手術(shù)：
一、需實施手術(shù)的原因。
__________________________________________________
二、手術(shù)成功率或可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險。
__________________________________________________
貴院實施手術(shù)時，應(yīng)善盡醫(yī)療上必要的注意，手術(shù)中或麻醉恢復(fù)______期間，若發(fā)生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。
此致
_____________醫(yī)院(診所)
立同意書人：_____________
簽章：___________________
身份證號碼：_____________
地址：___________________
電話：___________________
與病人的關(guān)系：___________
_______年______月______日
附注
一、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年或無法親自簽署的，可由其親屬簽署。
二、立同意書人非病人本人的，“與病人的關(guān)系欄”應(yīng)填寫月病人的關(guān)系。
三、醫(yī)院為病人實施手術(shù)后，如有再度實施手術(shù)的必要，除有緊急情況外，仍應(yīng)依本格式說明再簽同意書，始得為之。
四、診所實施門診手術(shù)時，準用本同意書。
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