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安全事故賠償協(xié)議書(shū)篇一
法定代表人：
乙方：，系受害人之。
現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托（特別授權(quán)）處理死亡的相關(guān)善后事宜。居民身份證號(hào)碼：
甲方單位職工，因工作原因于 年 月 日在廠區(qū)內(nèi)（或其他起點(diǎn)）受傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。于____年__月__日生，供養(yǎng)親屬情況：
父親：姓名 ：出生日期：家庭住址：
母親：姓名：出生日期：家庭住址：
妻子：姓名：出生日期：家庭住址：
子女：姓名：出生日期：家庭住址；
為妥善解決死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
一、賠償金額：
甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì) 萬(wàn)元，該費(fèi)用包含依照《工傷保險(xiǎn)條例》甲方應(yīng)依法支付的全部費(fèi)用，包括但不限于喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金等，雙方對(duì)該數(shù)據(jù)依法進(jìn)行了核算。經(jīng)乙方確認(rèn)，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項(xiàng)權(quán)利，除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。
乙方及其近親屬自愿放棄基于工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。
二、付款方式和期限：
甲方于____年__月__日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開(kāi)具收款收條。乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方自行負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。
三、違約責(zé)任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣 元作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、律師費(fèi)等。
3、乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
四、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
2、協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。
3、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)份，自雙方簽章之日起生效。
甲方(簽章：
乙方簽字：
____年__月__日
____年__月__日
附件：
1.戶口簿復(fù)印件；
2.父母配偶身份證復(fù)印件。
安全事故賠償協(xié)議書(shū)篇二
事由：20___年___月___日中午課間操時(shí)，___和___在七年級(jí)（8）班教室外樓道上嬉戲，___不小心將___絆倒，導(dǎo)致___頭部摔傷。事后雙方到醫(yī)院進(jìn)行檢查，經(jīng)醫(yī)院鑒定，無(wú)異常問(wèn)題，現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
1.甲方___受傷后到醫(yī)院檢查的一切費(fèi)用均由乙方負(fù)責(zé)。
2.甲方___家長(zhǎng)要求要輸3天液，輸液費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。
3.乙方同意用___合醫(yī)給甲方（除不能報(bào)賬外的費(fèi)用）報(bào)賬。
4.乙方孩子___經(jīng)醫(yī)院檢查無(wú)任何問(wèn)題后出院。
5.出院之后乙方身體上所出現(xiàn)的'異常均與甲方無(wú)關(guān)。
空口無(wú)憑特立此劇___________。
甲方：___家長(zhǎng)李剛（簽字）：___________。
乙方：___家長(zhǎng)王天進(jìn)（簽字）：___________。
調(diào)解人（簽字）：___________。
安全事故賠償協(xié)議書(shū)篇三
甲方：男，xx歲，地址：，身份證號(hào)：
甲方：男，xx歲，地址：，身份證號(hào)：
乙方于20xx年x月xx日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)x元(大寫(xiě)：x人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
2、本協(xié)議簽訂后xx日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣xx元(大寫(xiě)：)，于20xx年x月xx日付清。
3、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
4、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過(guò)一次性補(bǔ)助金總額的20%。
5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。
6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。
7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
8、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
9、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方簽字：
時(shí)間：20xx年x月xx日。
乙方簽字：
時(shí)間：20xx年x月xx日。
見(jiàn)證人：
附:甲方乙方身份證復(fù)印件。
安全事故賠償協(xié)議書(shū)篇四
甲方：
乙方：
事由：20___年___月___日中午課間操時(shí)，___和___在七年級(jí)（8）班教室外樓道上嬉戲，___不小心將___絆倒，導(dǎo)致___頭部摔傷。事后雙方到醫(yī)院進(jìn)行檢查，經(jīng)醫(yī)院鑒定，無(wú)異常問(wèn)題，現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
1.甲方___受傷后到醫(yī)院檢查的一切費(fèi)用均由乙方負(fù)責(zé)。
2.甲方___家長(zhǎng)要求要輸3天液，輸液費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。
3.乙方同意用___合醫(yī)給甲方（除不能報(bào)賬外的費(fèi)用）報(bào)賬。
4.乙方孩子___經(jīng)醫(yī)院檢查無(wú)任何問(wèn)題后出院。
5.出院之后乙方身體上所出現(xiàn)的異常均與甲方無(wú)關(guān)。
空口無(wú)憑特立此劇。
甲方：___家長(zhǎng)李剛（簽字）：
乙方：___家長(zhǎng)王天進(jìn)（簽字）：
調(diào)解人（簽字）：
20___年___月___日。
安全事故賠償協(xié)議書(shū)篇五
乙方：xxx
甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問(wèn)題，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，并嚴(yán)格按照本協(xié)議書(shū)條款執(zhí)行：
1、乙方于今年進(jìn)入甲方維修隊(duì)任職雜工員工。于20xx年5月19日在深圳市xxxxxxxxxxxx工程施工時(shí)，由于乙方擅自操作抽水機(jī)并導(dǎo)致其右手被嚴(yán)重?cái)D傷（第2—5指毀損傷）。后甲方及時(shí)送往深圳市xxxxx人民醫(yī)院接受治療，治療期間甲方派專人對(duì)乙方進(jìn)行護(hù)理，并已支付其在工傷治療期間的一切費(fèi)用（含醫(yī)療費(fèi)）?，F(xiàn)已愈合出院。
2、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經(jīng)協(xié)商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款（包括后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助金、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用）共計(jì)人民幣貳拾萬(wàn)元整（現(xiàn)金付款），以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問(wèn)題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，并放棄追究甲方的一切法律責(zé)任。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問(wèn)題另行主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責(zé)任。
3、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后三天內(nèi)一次性向乙方支付上述賠償費(fèi)，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊(duì)。
4、本協(xié)議自簽訂時(shí)生效。
甲方（簽字）
乙方（簽字按手模）
20xx年xx月xx日
安全事故賠償協(xié)議書(shū)篇六
甲方：
乙方：
因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛，在行至_____處與___駕駛的車牌為_(kāi)_____貨車相撞，致______受傷。_______受傷較重，在縣人民醫(yī)院住院治療。現(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落，______已基本康復(fù)。
經(jīng)甲乙雙方在平等、公平、誠(chéng)信的基礎(chǔ)上協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。
二、除醫(yī)療費(fèi)用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計(jì)人民幣_(tái)_______元。(大寫(xiě)：_________元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無(wú)關(guān))。本款包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、住院護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等所有費(fèi)用。甲方收到該款后，是否繼續(xù)進(jìn)行復(fù)查(或治療)由甲方?jīng)Q定，費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)，與乙方無(wú)關(guān)。病情的變化結(jié)果與乙方無(wú)關(guān)。
三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負(fù)，各自的'修理費(fèi)各自承擔(dān)。
四、雙方當(dāng)事人在協(xié)議上簽字后，乙方應(yīng)當(dāng)場(chǎng)支付賠償費(fèi)用。
五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補(bǔ)償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機(jī)關(guān)和部門通過(guò)訴訟或非訴訟的形式再主張權(quán)利。
六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險(xiǎn)公司索賠的權(quán)利全部轉(zhuǎn)移給乙方，且甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理保險(xiǎn)索賠。甲方應(yīng)在簽訂《協(xié)議書(shū)》當(dāng)日向乙方提供身份證復(fù)印件及住院病歷復(fù)印件。
七、甲方向乙方提供保險(xiǎn)索賠的相關(guān)證件后，由乙方自行辦理保險(xiǎn)索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對(duì)乙方取得的保險(xiǎn)利益進(jìn)行分配。
八、本協(xié)議一式三份，甲方兩份、乙方一份。
九、本協(xié)議雙方簽字(或蓋章)后生效。
甲方：
乙方：
安全事故賠償協(xié)議書(shū)篇七
乙方：______。
甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問(wèn)題，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，并嚴(yán)格按照本協(xié)議書(shū)條款執(zhí)行：
1、乙方于今年進(jìn)入甲方維修隊(duì)任職雜工員工。于______年5月19日在深圳市工程施工時(shí)，由于乙方擅自操作抽水機(jī)并導(dǎo)致其右手被嚴(yán)重?cái)D傷(第2-5指毀損傷)。后甲方及時(shí)送往深圳市___人民醫(yī)院接受治療，治療期間甲方派專人對(duì)乙方進(jìn)行護(hù)理，并已支付其在工傷治療期間的一切費(fèi)用(含醫(yī)療費(fèi))。現(xiàn)已愈合出院。
2、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經(jīng)協(xié)商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助金、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用)共計(jì)人民幣貳拾萬(wàn)元整(現(xiàn)金付款)，以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問(wèn)題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，并放棄追究甲方的'一切法律責(zé)任。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問(wèn)題另行主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責(zé)任。
3、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后三天內(nèi)一次性向乙方支付上述賠償費(fèi)，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊(duì)。
4、本協(xié)議自簽訂時(shí)生效。
甲方(簽字)______。
乙方(簽字按手模)______。
______年______月______日。
安全事故賠償協(xié)議書(shū)篇八
乙方：____________________。
甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問(wèn)題，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，并嚴(yán)格按照本協(xié)議書(shū)條款執(zhí)行：
1、乙方于今年進(jìn)入甲方維修隊(duì)任職雜工員工。于__________年__________月__________日在深圳市____________________工程施工時(shí)，由于乙方擅自操作抽水機(jī)并導(dǎo)致其右手被嚴(yán)重?cái)D傷（第2—5指毀損傷）。后甲方及時(shí)送往深圳市____________________人民醫(yī)院接受治療，治療期間甲方派專人對(duì)乙方進(jìn)行護(hù)理，并已支付其在工傷治療期間的一切費(fèi)用（含醫(yī)療費(fèi)）?，F(xiàn)已愈合出院。
2、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經(jīng)協(xié)商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款（包括后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助金、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用）共計(jì)人民幣貳拾萬(wàn)元整（現(xiàn)金付款），以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問(wèn)題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，并放棄追究甲方的一切法律責(zé)任。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問(wèn)題另行主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責(zé)任。
3、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后三天內(nèi)一次性向乙方支付上述賠償費(fèi)，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊(duì)。
4、本協(xié)議自簽訂時(shí)生效。
甲方：____________________（簽字）。
乙方：____________________（簽字按手模）。
__________年__________月__________日。
安全事故賠償協(xié)議書(shū)篇九
乙方：_________________，男，55歲，住，身份證號(hào)：_________________。
針對(duì)乙方于____年____月____日在____發(fā)生安全事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已基本康復(fù)出院上班。為妥善解決乙方受傷事宜，甲、乙雙方在各級(jí)政府、高速公路指揮部、區(qū)公安局、派出所的.協(xié)調(diào)下，本著平等協(xié)商、互諒互讓達(dá)成協(xié)議如下：
一、補(bǔ)償金額：
1、甲、乙雙方一致確認(rèn)：_________________甲方于本協(xié)議簽訂日之前已經(jīng)支付乙方醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、住宿費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共人民幣67000元（大寫(xiě)：_________________陸萬(wàn)柒仟元整）。
2、在本協(xié)議第一條第1項(xiàng)確認(rèn)各項(xiàng)費(fèi)用的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方同意：_________________甲方再一次性支付乙方下列各項(xiàng)補(bǔ)償金：_________________包括但不限于值班費(fèi)及獎(jiǎng)金、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、輔助器械費(fèi)、精神撫慰金、后遺癥及其他費(fèi)用，共計(jì)人民幣_(tái)_______元整（大寫(xiě)：_________________萬(wàn)元整）。
二、付款期限：_________________在本協(xié)議簽訂之日起三日內(nèi)，乙方通過(guò)現(xiàn)金轉(zhuǎn)賬方式支付上述款項(xiàng)。
三、乙方收到一次性補(bǔ)償款項(xiàng)后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
甲方___________
乙方___________
____年_____月_____日
安全事故賠償協(xié)議書(shū)篇十
甲方：
身份證號(hào)碼：
乙方：
身份證號(hào)碼：
甲、乙雙方因乙方工地受傷事故賠償問(wèn)題，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，并嚴(yán)格按照本協(xié)議書(shū)條款執(zhí)行：
1、乙方于年，由工程勞務(wù)分包人胡邦生將其帶入甲方施工的石河子第二水廠管網(wǎng)配套工程，從事管道安裝施工作業(yè)。由于乙方違章作業(yè)，在管道鑄鐵管被挖掘機(jī)抬起，穿鋼絲繩起吊時(shí)，擅自將手伸入鑄鐵管下方挖取石塊，鑄鐵管滑落，導(dǎo)致其右手被擠傷(第5小拇指毀損傷)。后甲方及時(shí)將乙方送往石河子市二醫(yī)院接受治療，治療期間甲方派專人對(duì)乙方進(jìn)行護(hù)理，并已支付其在工傷治療期間的一切費(fèi)用(含醫(yī)療費(fèi))?，F(xiàn)已全愈出院。
2、現(xiàn)乙方要求甲方就上述受傷事故給予其賠償。雙方經(jīng)協(xié)商一致，確定由甲方支付給乙方一次性受傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助金、受傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用)共計(jì)人民幣：50000元(伍萬(wàn)元整)(現(xiàn)金付款)，以終結(jié)雙方有關(guān)受傷事故賠償問(wèn)題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，并放棄追究甲方的一切法律責(zé)任。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問(wèn)題另行主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責(zé)任。
3、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。
4、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。乙方今后出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方(簽字)乙方(簽字按手模)。
年月日年月日。
安全事故賠償協(xié)議書(shū)篇十一
事故經(jīng)過(guò)：
20_____年_____月_____日_____時(shí)許，____駕駛黑____號(hào)“江淮”牌中型普通貨車在202省道由北向南行駛至老依蘭橋處時(shí)因超載并未確保安全車速行駛導(dǎo)致側(cè)翻。造成車內(nèi)乘坐的被害人____受傷經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡及車輛損壞的.重大道路交通事故。以上事實(shí)有延吉市公安局交通警察大隊(duì)出具的延公交認(rèn)字[2]第____號(hào)《道路交通事故認(rèn)定書(shū)》予以證實(shí)，該事故認(rèn)定書(shū)認(rèn)定黃憲南負(fù)事故全部責(zé)任，被害人____無(wú)過(guò)錯(cuò)行為。
現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)過(guò)充分協(xié)商，達(dá)成如下和解協(xié)議：
1、甲方在本協(xié)議簽訂當(dāng)日一次性先賠償乙方各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失100000元整(大寫(xiě)壹拾萬(wàn)元整)，由甲方轉(zhuǎn)賬至乙方指定賬戶(開(kāi)戶行：____，戶名：_____，賬號(hào)：___________)。余款_____萬(wàn)元由甲方在5年內(nèi)還清，每年支付乙方_____元，于每年的4月20日前一次性支付給乙方。
2、本協(xié)議簽訂并全面履行之后，乙方認(rèn)可甲方已賠償受害者全部經(jīng)濟(jì)損失，甲、乙雙方再無(wú)其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權(quán)利。
3、乙方在收到上述款項(xiàng)后，出具收款收據(jù)給甲方或其代理人。對(duì)于甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項(xiàng)后方同意出具諒解書(shū)給甲方。
4、甲方在未全部清償上述款項(xiàng)前，不得轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)，規(guī)避執(zhí)行，否則乙方有權(quán)要求法院強(qiáng)制執(zhí)行，并追究甲方的刑事責(zé)任。
5、違約責(zé)任：本協(xié)議簽訂之后，雙方必須按協(xié)議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000元(大寫(xiě)壹拾萬(wàn)元)。
6、本協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。
安全事故賠償協(xié)議書(shū)篇十二
甲方（同學(xué)監(jiān)護(hù)人）：
電話：
乙方：電話：
事由：
現(xiàn)經(jīng)___派出所調(diào)查和麥新中學(xué)政教處主持調(diào)解，經(jīng)雙方監(jiān)護(hù)人協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議如下：
1、同學(xué)在醫(yī)院期間共花去醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)等總計(jì)約___元整，該費(fèi)用已由同學(xué)家長(zhǎng)全部付給___家長(zhǎng)。
2、經(jīng)調(diào)解，名同學(xué)共同支付給代維東醫(yī)藥費(fèi)共計(jì)___元（已給付___），協(xié)議簽訂后雙方不得以任何方式因此事再次發(fā)生任何糾紛;本次事件完結(jié)后,同學(xué)間應(yīng)團(tuán)結(jié)友愛(ài)，積極向上，不得滋生報(bào)復(fù)念頭，如報(bào)復(fù)尋事將承擔(dān)法律責(zé)任。
3、此協(xié)議一式兩份作為依據(jù)。
4、附：
（1）參與調(diào)解的當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的民事行為能力。中小學(xué)校的學(xué)生大多是未成年人，屬于無(wú)民事行為能力或限制民事行為能力人。因此，如果是未成年學(xué)生到傷害，應(yīng)由其法定監(jiān)護(hù)人代理其參與調(diào)解處理，簽訂調(diào)解協(xié)議書(shū)。
（2）調(diào)解協(xié)議應(yīng)當(dāng)是雙方當(dāng)事人或監(jiān)護(hù)人真實(shí)意思的表達(dá)。
（3)調(diào)解協(xié)議書(shū)簽訂后，立刻具有法律效力。
甲方（同學(xué)監(jiān)護(hù)人）簽名：
乙方（名同學(xué)監(jiān)護(hù)人）簽名：
調(diào)解方（學(xué)校）蓋章：
20___年___月___日。
安全事故賠償協(xié)議書(shū)篇十三
甲方：
乙方：
事件概括：20__年7月3日22時(shí)35分，___(甲方)駕駛小客車由東向西行至___路與___路交叉口西____處時(shí)，車輛與騎自行車在機(jī)動(dòng)車道行駛的.___相撞，造成___搶救無(wú)效死亡。
現(xiàn)___(甲方)與___的所有近親屬(乙方)就___死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付給乙方所有近親屬死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、老人贍養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)、喪葬費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等共計(jì)貳拾貳萬(wàn)元。
二、甲方將上述貳拾貳萬(wàn)元于本協(xié)議簽訂后__日內(nèi)匯入乙方所有近親屬共同指定的銀行帳號(hào)。帳號(hào)為：
三、上述費(fèi)用支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無(wú)任何關(guān)系。
四、甲方支付所有金額后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就劉紅死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用。
五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。同時(shí)，乙方所有近親屬不再追究甲方任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。
九、本協(xié)議自甲乙雙方簽字時(shí)生效。本協(xié)議一式___份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方：
乙方：
簽訂日期：
安全事故賠償協(xié)議書(shū)篇十四
甲方：
委托代表人：
乙方：xxx ，男，漢族，年齡xx歲，身份證號(hào)碼：
因乙方在甲方工地發(fā)生工傷事故，甲乙雙方經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實(shí)際情況，在合理合法、互讓互諒、平等自愿的基礎(chǔ)上，達(dá)成如下協(xié)議：
第一條 本協(xié)議是根據(jù)國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》、《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》及其他相關(guān)規(guī)定達(dá)成，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個(gè)條例及其他相關(guān)規(guī)定的內(nèi)容，清楚乙方工傷的賠償項(xiàng)目及數(shù)額。
第二條 乙方系甲方 工地雇員，在20xx年x月xx日在工地受傷，經(jīng)龍華人民醫(yī)院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經(jīng)支付醫(yī)療費(fèi)、生活費(fèi)等費(fèi)用xxx元。
第三條 雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，協(xié)商賠償款總額為人民幣壹拾肆萬(wàn)元，乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅于一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。
第四條 各方的身份情況及保證情況：
1、甲方向各方陳述和保證如下：
（1）其是一家依法設(shè)立并有效存續(xù)的有限責(zé)任公司；
（3）本協(xié)議自簽定之日起對(duì)其構(gòu)成有約束力的義務(wù)。
2、乙方向各方陳述和保證如下：
（1） 其有權(quán)進(jìn)行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協(xié)議；
（3）本協(xié)議自簽定之日起對(duì)其構(gòu)成有約束力的義務(wù)；
第五條 違約責(zé)任如果任何一方違反本協(xié)議，則該協(xié)議無(wú)效。任何一方均可向人民法院提起訴訟，如果一方違反其在本協(xié)議中所作的陳述、保證或其他義務(wù)，而使其他各方遭受損失，則其他各方有權(quán)要求予以賠償。
第六條 保密條款一方對(duì)因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業(yè)機(jī)密或個(gè)人隱私負(fù)有保密義務(wù)，不得向有關(guān)其他第三方泄露，但中國(guó)現(xiàn)行法律、法規(guī)另有規(guī)定的或經(jīng)另一方書(shū)面同意的`除外。
第七條 本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。
甲方：
乙方：
委托代表人：
20xx年x月xx日
安全事故賠償協(xié)議書(shū)篇十五
甲 方： 身份證號(hào)碼：
聯(lián)系電話：
乙 方： 身份證號(hào)碼：
聯(lián)系電話：
交通事故基本事實(shí)及雙方責(zé)任：
年 月 日，甲方駕駛出租車（川yt0593）在巴州區(qū)回風(fēng)大道廣電中心新天地廣場(chǎng)路段處發(fā)生意外交通事故，造成乙方之子（張?jiān)聡?yán)）受傷。由巴中市公安局交通警察快處中心認(rèn)定：甲方負(fù)全責(zé)任。經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方賠償給乙方一切后續(xù)治療費(fèi)用計(jì)人民幣20xx.00元，另人保財(cái)險(xiǎn)公司賠償給乙方各項(xiàng)費(fèi)用6000.00元人民幣，兩項(xiàng)共計(jì)金額8000.00元人民幣（捌仟元整人民幣）。
二、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，以后雙方再無(wú)任何糾紛。
三、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名按印后生效。
四、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。
甲方： 乙方：
年月日 年月日
安全事故賠償協(xié)議書(shū)篇十六
甲方（受害人或者其親屬）：
乙方（駕駛?cè)嘶蛘咂溆H屬）：
年 月 日 時(shí) 分許，乙方駕駛車牌號(hào)為 的車行駛至 附近時(shí)，不慎與甲方發(fā)生交通事故，致 死亡。甲、乙雙方就賠償事宜，經(jīng)協(xié)商自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方自愿一次性賠償甲方各種法定人身?yè)p害賠償項(xiàng)目共計(jì) 萬(wàn)元（小寫(xiě)： 元）整。
二、甲方同意接收上述賠償款項(xiàng)，并放棄對(duì)乙方的其他一切權(quán)利，不再要求乙方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其他任何責(zé)任。若甲方及甲方的其他利害關(guān)系人再向乙方提出任何要求，由甲方負(fù)責(zé)處理解決。
三、本協(xié)議簽訂后，為方便乙方進(jìn)行保險(xiǎn)理賠，甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的賠償事宜通過(guò)非訴或者訴訟的方式解決。通過(guò)訴訟方式解決的，若法院出具判決書(shū)或者調(diào)解書(shū)確定的賠償數(shù)額與本協(xié)議不一致，雙方仍保證按本協(xié)議約定的賠償數(shù)額履行。相關(guān)訴訟費(fèi)、律師費(fèi)及辦案費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
四、乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日向甲方支付賠償金 元。
五、甲方對(duì)乙方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究甲方的任何行政、刑事責(zé)任，并保證在必要時(shí)配合乙方向司法機(jī)關(guān)等有關(guān)部門說(shuō)明本協(xié)議的情況，出具相關(guān)文件或證明。
六、甲方保證不再要求乙方或保險(xiǎn)公司賠償超過(guò)本協(xié)議賠償數(shù)額以外的任何賠償。因本事故產(chǎn)生車輛保險(xiǎn)的賠付，由乙方進(jìn)行理賠或索賠，保險(xiǎn)賠付款項(xiàng)全部歸乙方所有。
七、甲方保證本協(xié)議合法有效，保證沒(méi)有其他權(quán)利人就此事故再向乙方主張權(quán)利，若本協(xié)議被確認(rèn)無(wú)效，甲方應(yīng)將已收取的全部賠償款返還于乙方，若造成乙方其他損失，則由甲方承擔(dān)全部責(zé)任。
八、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金 元。
九、此事故雙方一次性了結(jié)，別無(wú)其他任何糾葛。
十、本協(xié)議一式三份，自雙方簽字或蓋章后生效，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交警部門留存一份，具同等法律效力。
甲方：
20xx年x月xx日
乙方：
20xx年x月xx日
安全事故賠償協(xié)議書(shū)篇十七
甲方：
身份證：
乙方：
身份證：
甲乙雙方均同意的前提下，并且本著友好的協(xié)商的原則，根據(jù)中國(guó)的合同法以及醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，以及北京市的相關(guān)規(guī)則制度，就賠償事宜作如下協(xié)議：
1、雙方對(duì)于此次協(xié)議簽訂的內(nèi)容完全了解，也知道此份協(xié)議所存在的風(fēng)險(xiǎn)，乙方愿意放棄對(duì)于甲方責(zé)任權(quán)利的追究，本協(xié)議是甲乙方真實(shí)思想的闡述，不存在任何表述上的糾紛。
2、甲方會(huì)向乙方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用以及誤工費(fèi)，護(hù)理費(fèi)和交通費(fèi)，住宿費(fèi)和伙食補(bǔ)助費(fèi)，另外還包括必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)以及賠償金，被撫養(yǎng)人的生活費(fèi)用以及后期的治療費(fèi)用等各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)人民幣元。
3、此份協(xié)議在生效之后，乙方愿意放棄對(duì)于賠償差額權(quán)利的責(zé)任追究。
4、乙方自愿放棄此次糾紛所享有的訴訟權(quán)利。
5、本協(xié)議一式兩份，甲方乙方各持有一份。
6、此份協(xié)議在甲乙雙方簽字或簽章即日起生效。
甲方：
乙方：
安全事故賠償協(xié)議書(shū)篇十八
甲方：馮x，海原縣x鄉(xiāng)人，身份證號(hào)：x0319351x系寧ex61/寧eax8掛駕駛?cè)耍诒敬问鹿手猩硗?。張x，海原縣關(guān)橋鄉(xiāng)人，身份證號(hào)：x40224，系馮定朝妻子。為本次事故甲方全權(quán)代表，以下簡(jiǎn)稱甲方。
乙方：馬x，海原縣x鄉(xiāng)人，身份證號(hào)：x01087x,系寧e1x1車駕駛員。以下簡(jiǎn)稱乙方。
丙方：馮x，海原縣x鄉(xiāng)人，身份證號(hào)：x40380212x，系寧ex61乘車人。在本次事故中受傷。以下簡(jiǎn)稱丙方。
甲、乙、丙三方，本著公平公正、合理合法、以人為本的原則，就20_年11月27日在x高速x家溝大橋路段發(fā)生的道路交通事故，三方當(dāng)事人損害賠償事宜，達(dá)成以下協(xié)議：
一、甲方死亡賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)、埋葬費(fèi)、交通費(fèi)等一切由本次事故引發(fā)的費(fèi)用，由甲方自行向乙方承保公司、甲方承保公司主張，乙方負(fù)責(zé)提供相應(yīng)的手續(xù)及方便。具體賠償金額以保險(xiǎn)公司依據(jù)相關(guān)法律條款理算為準(zhǔn)，超出保險(xiǎn)公司理賠標(biāo)準(zhǔn)的，由甲方自行承擔(dān)，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。
二、丙方的醫(yī)療費(fèi)、傷殘補(bǔ)助、誤工費(fèi)等一切有本次事故引發(fā)的費(fèi)用，，由丙方自行向甲方承保公司、乙方承保公司主張，甲、乙雙方負(fù)責(zé)提供相應(yīng)的手續(xù)及方便。具體賠償金額以保險(xiǎn)公司依據(jù)相關(guān)法律條款理算為準(zhǔn)，超出保險(xiǎn)公司理賠標(biāo)準(zhǔn)的，由丙方自行承擔(dān)，甲、乙雙方不承擔(dān)任何責(zé)任。
三、甲、乙雙方的車輛損失在保險(xiǎn)公司定損后，依據(jù)交警隊(duì)的事故認(rèn)定，由保險(xiǎn)公司理算后，各自向承保公司索賠，凡是由第三方車輛發(fā)生的賠款，必須由第三方受益。
四、三方當(dāng)事人應(yīng)積極協(xié)助交警機(jī)關(guān)處理事故，不得相互設(shè)置障礙。
五、本協(xié)議一式五份，甲、乙、丙各執(zhí)一份，交警隊(duì)留存一份，中間人留存一份。
六、本協(xié)議簽字生效，各方不得反悔、不得上訴。誰(shuí)反悔，由誰(shuí)承擔(dān)由此引發(fā)的責(zé)任。
甲方：
乙方：
丙方：
中間人：
20_年x月_日。
安全事故賠償協(xié)議書(shū)篇十九
身份證號(hào)碼。
備注。
甲方。
系___妻子。
系___父親。
系___母親。
系___兒子。
乙方。
系___車駕駛員。
丙方。
系___車所有人。
一.事故發(fā)生時(shí)間：____年____月____日;地點(diǎn)：____。
二.事故概況：____年____月____日中午，___駕駛____與____在____發(fā)生交通事故，___送__醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
三.協(xié)議條款：
甲乙丙三方在自愿的基礎(chǔ)上，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，在__分局交通警察支隊(duì)的見(jiàn)證下,經(jīng)協(xié)商一致，就事故賠償事項(xiàng)協(xié)議如下：
1.乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身?yè)p害賠償項(xiàng)目以及財(cái)產(chǎn)損失項(xiàng)目等費(fèi)用共計(jì)__萬(wàn)元(小寫(xiě)：__元)整，其中包括已預(yù)付人民幣_(tái)_萬(wàn)元和剩余款項(xiàng)__萬(wàn)元。
2.甲方同意接受上述賠償款項(xiàng)，認(rèn)同__分局交通警察支隊(duì)所作的事故責(zé)任認(rèn)定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費(fèi)用和承擔(dān)其他任何責(zé)任，并保證不再要求司法部門追究乙、丙方的任何責(zé)任。甲方保證配合乙、丙方向司法機(jī)關(guān)等有關(guān)部門說(shuō)明情況，出具相關(guān)文件或證明。
3.甲方要積極配合乙方、丙方進(jìn)行事故保險(xiǎn)理賠事宜。
4.本協(xié)議簽訂后拾個(gè)工作日內(nèi)向甲方支付賠償金__萬(wàn)元，剩余款項(xiàng)__萬(wàn)元，待丙方與保險(xiǎn)公司理賠工作結(jié)束后拾個(gè)工作日內(nèi)全部付清。
5.丙方支付上述款項(xiàng)時(shí)甲方應(yīng)出具收據(jù)。
6.甲方到場(chǎng)簽字人(或委托人)保證有全權(quán)代理權(quán)。
7.本協(xié)議一式四份，甲方和乙、丙方各執(zhí)一份，__分局交通警察支隊(duì)留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字(蓋章)之日生效。
甲方(或委托人)：
乙方：
開(kāi)戶行：
丙方：
賬號(hào)：
見(jiàn)證人：
安全事故賠償協(xié)議書(shū)篇二十
乙方：_______
________年________月________日________時(shí)________分，于_______駕駛小客車(內(nèi)乘王_______、_______)由西向東行至______________市_______區(qū)_______與_______國(guó)道交叉口西_______公里處時(shí)，車輛駛?cè)肼繁眰?cè)與路樹(shù)相撞，造成______________搶救無(wú)效死亡?，F(xiàn)_______(甲方)與_______(乙方)的_______名近親屬(乙方)就_______死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等共計(jì)______________萬(wàn)元(未包括喪葬費(fèi)，喪葬費(fèi)壹萬(wàn)五仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由甲方_______支付給了乙方的哥哥_______)。
二、甲方將上述______________萬(wàn)元于本協(xié)議簽訂后日內(nèi)匯入乙方六人共同指定的銀行帳號(hào)。帳號(hào)為：____________________________________。
三、上述費(fèi)用支付給乙方六人后，由乙方六人內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無(wú)關(guān)。
四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就_______死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用。
五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，
九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時(shí)生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
安全事故賠償協(xié)議書(shū)篇二十一
甲方：
乙方：______，系受害人父親，身份證號(hào)：______________。
______，系受害人妻子，身份證號(hào)：______________。
受害人_________，男，_____年_____月_____日出生，身份證號(hào)：______________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害，經(jīng)甲方全力搶救，及時(shí)送往_______醫(yī)院因搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡。現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托___________(特別授權(quán))處理_________死亡的相關(guān)善后事宜，與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：
一、本次事件，就乙方親屬_________的死亡后果，甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。
二、賠償對(duì)象(供養(yǎng)親屬)：
兒子：______，出生日期______，職業(yè)______，家庭住址______，身份證號(hào)______。
乙方承諾已得到所有_________供養(yǎng)親屬的特別授權(quán)及認(rèn)可，保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
第三條賠償金額。
甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì)人民幣大寫(xiě)_________元整(小寫(xiě)_________元)，該費(fèi)用包含《工傷保險(xiǎn)條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費(fèi)用，包括但不限于一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費(fèi)用。
除上述費(fèi)用外，甲方不再支付任何其他費(fèi)用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運(yùn)尸以及處理后事過(guò)程中因民間習(xí)俗產(chǎn)生的全部費(fèi)用，均有乙方自行承擔(dān)。
第四條付款方式及期限。
本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定______銀行賬戶，賬號(hào)為_(kāi)________。
第五條賠償效果。
1、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)，甲方亦無(wú)權(quán)干涉。
2、乙方承諾同意代表受害人_________所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié)，排除其他權(quán)利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項(xiàng)下的賠償義務(wù)后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過(guò)任何渠道再次重復(fù)主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)、政府部門投訴本事件或有任何異議。
3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負(fù)責(zé)消除記者因不實(shí)報(bào)道導(dǎo)致的不良影響。
4、受害人_________尸體的搬運(yùn)、遷移、火化等善后處理概由乙方負(fù)責(zé)。
第六條違約責(zé)任。
1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬(wàn)元整作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、訴訟費(fèi)、律師費(fèi)等。
七、陳述與保證。
1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者_(dá)________關(guān)系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機(jī)關(guān)的證明等)，并需在甲方將原件及復(fù)印件核對(duì)無(wú)異后在復(fù)印件上注明為乙方提供，并保證其真實(shí)性。
2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對(duì)方實(shí)際情況的基礎(chǔ)上形成的，各個(gè)條款均系雙方的真實(shí)意思表示，不存在違背法律規(guī)定的情形，同時(shí)，雙方對(duì)本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。
八、其他。
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級(jí)別管轄的規(guī)定。
2、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。
(以下無(wú)正文)。
甲方：
乙方：
_____年_____月_____日。
協(xié)議簽訂地：
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