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申請書工傷理賠篇一
茲證明：___(男，漢族，身份證號： )系我單位正式職工，擔任 職務(wù)，月收入 人民幣整; 在年月日至年月日期間，因發(fā)生交通事故受傷，未到本單位上班，共計誤工天，根據(jù)本單位規(guī)定，扣發(fā)上述期間工資總計為(小寫： )人民幣整。特此證明。
以上內(nèi)容真實無誤，我單位對此承擔相應(yīng)的法律責任。
____單位名稱蓋章
____財務(wù)人員簽字
____年__月__日
申請書工傷理賠篇二
意外保險保障范圍廣，能降低意外造成經(jīng)濟損失，所以投保者越來越多。不過很多投保者總是將目光放在投保險種方面，對于險種理賠問題卻被忽略。所以很多投保者出險之后竟然不知道如何申請理賠，投保者應(yīng)該對意外保險理賠申請書內(nèi)容加以了解，豐富理賠申請書具體條款內(nèi)容，這樣出險后才能做到游刃有余。
意外保險理賠申請書內(nèi)容中非常重要的一部分便是投保者個人信息內(nèi)容，這是保險公司作為核對投保者信息非常重要的一部分。具體包括投保者單位、姓名、省份證號碼、聯(lián)系電話、申請人姓名以及申請人和投保者關(guān)系等方面內(nèi)容。這些基本的信息將作為保險公司理賠過程中重要的標準，所以申請理賠人員應(yīng)該認真填寫。
從意外保險理賠申請書的內(nèi)容方面來看，第二部分便是申請賠付項目內(nèi)容，具體項目也是比較多的。意外身故、意外殘疾、意外醫(yī)療等項目可供申請者選擇，申請者根據(jù)投保者具體意外傷害情況選擇申請賠償項目。申請人還應(yīng)該明確保險金領(lǐng)取方式以及給付賬號相關(guān)信息，這樣保險公司在處理理賠的時候才能夠明確最終理賠金額的給付方式如何。
在意外保險理賠申請書的內(nèi)容方面最為重要的一部分還是出險事故時間、地點、經(jīng)過等方面的說明，這部分一定要嚴格遵照實際情況來描述，并且要記錄準確，這對于保險公司更順利理賠具有非常重要意義。此外，還需要提供一系列的申請資料相關(guān)方面的證明，這樣才能夠為投保者提供更為全面的人身安全保障，每一位朋友都應(yīng)該重視申請書這部分內(nèi)容的準備。
這樣意外保險理賠申請書的內(nèi)容便全部完善，對于投保者而言在投保之前還應(yīng)該對各個保險公司理賠服務(wù)加以了解。好的保險公司在理賠速度方面也能夠令投保者感覺到非常滿意，平安保險理賠服務(wù)便贏得百姓認可，所以投保者投保時候可以多多關(guān)注。投保申請書是申請理賠非常重要的一個環(huán)節(jié)，各位投保者都應(yīng)該豐富相關(guān)知識。
慧擇提示：意外保險理賠申請書內(nèi)容中非常重要的一部分便是投保者個人信息內(nèi)容，其次就是申請賠付項目內(nèi)容，然后是出險事故時間、地點、經(jīng)過等方面的說明。除此之外，意外事故的理賠還需投保人提供一系列的申請資料相關(guān)方面的證明，這樣投保人才能獲得理賠保障。
申請書工傷理賠篇三
申請人：******，男，1968.6.**生，漢族，身份證：******。
住址：湖南省常寧市******號。
電話：******。
被申請人：廣州市******辦公設(shè)備廠。
住所：廣州市天河區(qū)******工業(yè)區(qū)。
法定代表人：******電話：******。
訴訟請求事項。
1、確認雙方于20xx年8月20日至20xx年**月**日期間存在勞動關(guān)系。
2、支付于20xx年9月20日至20xx年**月**日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。
3、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節(jié)假日加班工資3034.48元。
4、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。
6、支付勞動能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;。
7、支付住院期間的伙食費735元。
8、支付停工留薪期間的工資2200元。
9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業(yè)補助金10899元。
11、支付一次性工傷醫(yī)療補助金2724.75元。
第2-11項合計140943.1元。
事實和理由。
申請人于20xx年8月20日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，20xx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續(xù)上班，違法解雇本人。
在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同，被申請人沒有按相關(guān)規(guī)定為申請人繳納社保。
20xx年8月20日至20xx年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現(xiàn)金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請人處。
每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的休息時間，即每天加班1小時;每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節(jié)假日沒有休息，該期間加班10天。
20xx年和20xx年年休假共10天沒有休息。
20xx年7月12日，申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機時，不慎被沖床壓傷左手。
廣州市天河區(qū)人力資源和社會保障局于20xx年9月21日作出穗天人社工傷(20xx)***號《工傷認定決定書》，認定為工傷。
廣州市勞動能力鑒定委員會于20xx年10月24日作出穗勞鑒初(20xx)***號《工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論書》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從20xx年7月12日至20xx年10月12日。
住院21天，住院期間的醫(yī)藥費全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的.工資沒有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關(guān)侍遇等沒有支付。
工傷待遇按廣州市職工平均工資54495元/年的60%計算。
申請人自費申請勞動能力鑒定，鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。
基于上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。
此致
廣州市天河區(qū)勞動爭議仲裁委員會。
申請人：******。
20xx年月日。
勞動爭議仲裁申請書(工傷賠償經(jīng)濟補償金)【2】。
申訴人：王某某，男，19xx年x月xx日，
工作單位：江蘇某某某股份有限公司市場部。
住址：連云港市新浦區(qū)某某東路xx號x單元xxx室。
電話：1377559xxxx郵編：2220xx。
被訴人：江蘇某某某股份有限公司。
地址：連云港市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)。
法定代表人：某某某職務(wù)：董事長。
請求事項：
1、裁決被訴人補發(fā)4月------9月的工資13200元;。
2、裁決被訴人支付一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性就業(yè)補助金91991.68元;。
3、裁決被訴人支付住院治療及休養(yǎng)期間的護理費1432元;。
4、裁決被訴人支付經(jīng)濟補償金11000元;。
5、裁決被訴人支付未簽訂書面勞動合同的工資6600元。
事實和理由：
20xx年6月4日，通過社會公開招聘，申訴人與被訴人確立了正式的勞動關(guān)系，并于20xx年8月18日簽訂了勞動合同，合同期限為20xx年8月1日至20xx年8月1日，合同中確定申訴人受聘從事市場部產(chǎn)品助理一職。
在20xx年4月27日，申訴人在被訴人組織的與連云港市mm公司的足球比賽中受傷，經(jīng)連云港市第一人民醫(yī)院診斷為左跟腱斷裂。
后經(jīng)多次治療，申訴人于20xx年8月8日出院，并且醫(yī)院方在診斷證明書建議休養(yǎng)半年。
20xx年4月，申訴人因一直感覺左跟腱處功能障礙，并經(jīng)過連云港市第一人民醫(yī)院、被訴人和連云港市勞動和社會保障局的建議和批準，再次接受住院治療，于5月13日出院，醫(yī)院方建議全休一個月。
因此，申訴人很長時間一直處在治療期間，與被訴人的合同期限應(yīng)該順延至20xx年6月13日，應(yīng)該享受治療期間的各項工資待遇，但是，被訴人自20xx年4月份以來，就已經(jīng)停發(fā)了申訴人的工資。
20xx年6月28日，經(jīng)連云港市勞動和社會保障局核實，認定申訴人為因工負傷。
同年11月19日，經(jīng)連云港市勞動能力鑒定委員會鑒定，申訴人的傷殘等級為八級。
因此，申訴人應(yīng)該享受工傷保險的各項待遇。
20xx年2月13日，申訴人要求恢復(fù)工作，崗位仍是市場部產(chǎn)品助理，而被訴人沒有任何充分的正當理由，以申訴人不適合市場部產(chǎn)品助理一職為由，將申訴人調(diào)至銷售代表工作崗位，恰恰相反，申訴人因工左跟腱受傷，無法承受長時間走動，無法適應(yīng)銷售代表的工作，因此，申訴人仍然要求恢復(fù)市場部產(chǎn)品助理的崗位。
由于，被訴人自20xx年4月份以來，就已經(jīng)停發(fā)了申訴人的工資，而且申訴人的合理要求沒有得到被訴人的同意，違反了勞動合同法的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)申訴人提出與被訴人解除勞動合同關(guān)系，依法應(yīng)得到相應(yīng)的待遇和經(jīng)濟補償，所以，申訴人為了維護自身的合法權(quán)益，特此提出仲裁請求，望仲裁委依法公正仲裁!
此致
連云港市勞動爭議仲裁委員會。
申訴人：
勞動人事爭議仲裁申請程序【3】。
一、申請人須知。
申請人應(yīng)當親自到伊寧市勞動人事爭議仲裁院提出書面申請，按照申請書上的要求填寫后遞交給仲裁工作人員，然后等待是否受理的通知。
(申請書可在伊寧市人力資源和社會保障局網(wǎng)站下載)。
二、申請勞動仲裁應(yīng)當提交的材料。
1、申請書填寫說明。
申請書除應(yīng)寫明申請人的姓名、性別、民族、出生年月、住址、聯(lián)系電話等(聯(lián)系電話必須保持暢通)，還必須填寫被申請人(指用人單位名稱)、住所、法定代表人或負責人的姓名、職務(wù)、聯(lián)系電話等。
被申請人名稱、住所、法定代表人必須與用人單位營業(yè)執(zhí)照信息相一致(盡量提供其工商注冊登記相關(guān)情況的證明)，以便能夠聯(lián)系到被申請人。
申請書一式三份，均須本人簽名并落有申請日期，提交申請書的同時應(yīng)攜帶本人身份證明并提交復(fù)印件a4型紙一份。
2、仲裁請求填寫說明。
對申請的仲裁請求必須具體，如有多項仲裁請求必須一一羅列，涉及金額的必須明確數(shù)額的多少，對自己申請的請求不明確的，可以聘請專業(yè)人士或律師代寫。
3、事實和理由填寫說明。
事實和理由部分主要是申請人對仲裁請求的表述，必須具體，能夠準確說明仲裁請求的事實和理由。
如，何時在何地何處上班，實發(fā)月工資額數(shù)，因何原因何時間離職等基礎(chǔ)的事實或依據(jù)。
4、證據(jù)材料。
能夠證明仲裁請求的相關(guān)證據(jù)，如勞動合同、解除或終止勞動合同證明、工資發(fā)放情況證明、社會保險繳費證明、工作證、出入證等材料及相應(yīng)復(fù)印件。
三、受理或不予受理。
仲裁委自收到申請書之日起五日內(nèi)，做出受理或不予受理的決定，并通知申請人。
四、溫馨提示。
1、調(diào)解是仲裁的必經(jīng)程序，也是解決爭議的最佳途徑。
建議雙方當事人在我委工作人員的幫助下積極尋求調(diào)解，盡快解決爭議，減輕負擔。
2、為保證合法、有效、及時地維護當事人的權(quán)益，請委托符合代理人資格的人員進行調(diào)解、仲裁。
3、申請仲裁時應(yīng)明確相關(guān)請求，如確需變更請求的，請在收到受理通知書之日起10日內(nèi)提出。
4、請當事人按時出庭。
申請人不按時參加開庭的，將視為撤回仲裁申請;被申請人不到庭的，將缺席裁決。
請自覺遵守仲裁紀律，干擾調(diào)解或仲裁活動將受到相應(yīng)處罰。
以上材料均交于勞動人事爭議仲裁辦公室405室。
申請書工傷理賠篇四
請求依法認定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實與理由：
20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費用x元整。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷!
申請人：
x年xx月xx日。
申請書工傷理賠篇五
其他聲明與授權(quán)理 賠 須 知
尊敬的客戶：
您好！
感謝您對我公司的支持。為了充分保證您的權(quán)益，提高理賠時效，請您在申請理賠時，按以下說明進行辦理：
1、當被保險人發(fā)生合同約定的保險事故時，請您于十日內(nèi)通知我公司，我們將為您提供理賠指引服務(wù)。
2、請被保險人按照保險合同約定，在指定的定點醫(yī)院接受檢查治療，并使用當?shù)厣绫ａt(yī)療范圍內(nèi)的檢查治療項目或藥品。
3、在檢查治療及事故處理過程中，請您及時收集和妥善保存好保險合同中約定的理賠申請所需證明文件和資料；當治療結(jié)束或事故處理完畢后，請您填寫好理賠申請書并簽名，與理賠申請所需資料一并提交。
4、理賠過程中，如有疑問，請撥打咨詢電話95522，我們將為您提供詳細解答。
5、您可以登錄泰康在線查閱理賠須知和下載理賠申請書。
注：(當申請人為被保險人、指定受益人本人時，須提供申請人本人身份證明；當申請人為被保險人的繼承人時，需提供該申請人具有合法繼承權(quán)的相關(guān)證明；當申請人為無民事行為能力或限制民事行為能力人時，需提供該申請人為無民事行為能力人或限制民事行為能力人的證明；當申請人委托代理人代為辦理時，應(yīng)提供合法的委托代理手續(xù)；當監(jiān)護人代理被監(jiān)護人辦理時，監(jiān)護人需提供具有合法監(jiān)護權(quán)的證明，由監(jiān)護人在申請人處簽字，并注明與申請人關(guān)系；當申請人為其他人時，我公司將按照法律法規(guī)的規(guī)定根據(jù)實際情況要求申請人提供相應(yīng)的.文件。)
申請書工傷理賠篇六
__保險公司
我叫___ 年齡_歲 所在學(xué)校____ 20__年_月 _日 _時 在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅?，送院治療，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費___元，因我辦理貴司保險，保險單號____ 保險名____ 特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
申請人 ___
申請書工傷理賠篇七
索賠材料：
1、被保險人出具的保險索賠申請書和授權(quán)委托書、被保險人的有效身份證明。
4、交通管理部門出具的搶救費墊/支付通知書（如需交強險墊/支付搶救醫(yī)療費）。
5、有效的經(jīng)濟賠償憑證。
6、第三者車損或物損發(fā)票、定損報告、事故及損失照片、施救費發(fā)票。
7、有效的醫(yī)療費票據(jù)、鑒定費發(fā)票。
8、參加事故處理人員的住宿費發(fā)票、交通費發(fā)票原件。
10、死亡證明：尸檢報告/戶口注銷證明/醫(yī)學(xué)死亡證明。
11、醫(yī)療機構(gòu)護理證明、收據(jù)。
12、醫(yī)療機構(gòu)建議安裝殘疾輔助器具的醫(yī)療證明、殘疾輔助器具配置機構(gòu)證明（注明型號、廠家、價格、更換周期）。
13、受害人有效身份證明、戶籍證明、被撫養(yǎng)人戶口簿復(fù)印件、家庭關(guān)系調(diào)查表。
14、有固定收入誤工者的工資清單、因誤工而減少實際收入的有效證明、無固定收入誤工者的有效職業(yè)證明（如營業(yè)執(zhí)照、上崗證等）、完稅證明（收入超過個人所得稅起征點需提交）。
15、與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其它證明和材料。
申請理賠的案件及應(yīng)備的資料：
1.僅涉及車輛損失的案件：1、2、3、5、6、15。
3.涉及車物損和人員傷亡的案件：1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15備注：
1.以上索賠資料均需提供原件；
3.在賠案處理過程中，我司將根據(jù)案件具體情況需要您補充其他必要單證，請您配合提供。
申請書工傷理賠篇八
a、一般情況下，包括門診醫(yī)療，住院醫(yī)療保險金，殘疾保險金，重大疾病保險金，其申請人應(yīng)為被保險人本人。
b、若被保險人身故，申請人應(yīng)為指定受益人，如未指定受益人則為法定繼承人。
c、若被保險人或受益人為未成年人，申請人應(yīng)為其法定監(jiān)護人。
d、權(quán)利人也可委托他人代為申請，但必須向保險公司提交有權(quán)利人（委托人）和代理人簽名認可、授權(quán)明確的《授權(quán)委托書》及雙方的身份證明。
（1）理賠通知送達地址、郵編和聯(lián)系電話應(yīng)填寫清楚無誤。
（2）在申請人簽章處簽名，若理賠金要求劃入單位帳戶，則申請人簽章處應(yīng)加蓋單位公章。
（3）事故經(jīng)過必須填寫完整，真實。
（4）如被保險人身故，未指定受益人時，需有法定繼承人親筆簽署的《授權(quán)委托書》、所有受益人與被保險人的關(guān)系證明及身份證明。第一順序繼承人是被保險人的父母、子女和配偶；第二順序繼承人是被保險人的（外）祖父母、兄弟姐妹。
提示：通過以上描述，我們可以得知，在書寫保險理賠申請書時，理賠通知送達地址、郵編和聯(lián)系電話應(yīng)填寫清楚無誤。此外，事故經(jīng)過必須填寫完整、真實，以避免一些不必要的麻煩。
申請書工傷理賠篇九
被申請人：___________________，地址：______________________________（通訊地址：______________________________）
請求事項：
1、被申請人向申請人支付所欠工資____________________元；
4、被申請人承擔勞動仲裁費用；
事實與理由：
申請人于_________年______月正式到________________________有限公司上班，擔任其副總經(jīng)理一職，當時由于公司經(jīng)營不規(guī)范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。
往年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導(dǎo)致沒有按預(yù)約的時間到達，預(yù)定任務(wù)為_______________萬元，實際回收_______________萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達到__________萬元，對于這樣的利潤對于____________________有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應(yīng)報銷的業(yè)務(wù)款項不予發(fā)放。
基于以上事實，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。
此致
____________________________勞動仲裁委員會
申請人：____________
日期：____________
申請書工傷理賠篇十
住所地：
被申請人：中國xxxx保險股份有限公司
住所地：
請求事項：
1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。
2、被申請人支付申請人間接損失72000元。
事實與理由：
20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車(使用性質(zhì)：其他非營業(yè)車輛)向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:pdza20xxxx047245和pdaa20xx0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險(司機(d11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款(k1)特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴展條款(k2)、不計免賠覆蓋a/b/d11.保險期間均為20xx年x月xx日零時起至20xx年x月xx日二十四時止。
20xx年10月06日23時11分許,申請人的司機x駕駛的贛xxx的重型專項作業(yè)車，由xxx鎮(zhèn)往xx村方向行駛，行駛至事發(fā)地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)xxx交通管理大隊道路交通事故認定書(簡易程序)，申請人公司的司機xxx承擔此次事故的全部責任。
事發(fā)時，申請人公司的負責人一直聯(lián)系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時后，才陸續(xù)來了兩個工作人員，工作人員到達現(xiàn)場后態(tài)度相當惡劣，即不積極理解現(xiàn)場情況，也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償就走了。
20xx年xx月xx日經(jīng)江西xxx服務(wù)中心的故障檢測分析報告，贛xxxx的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側(cè)中部保險杠碰撞斷裂，導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進行更換維修，維修費用共209509.13元。根據(jù)機動車損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險車輛過程中，因火災(zāi)、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員xxx駕駛證準駕車型是b2，符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T。
xx市預(yù)拌商品混凝土協(xié)會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛xxxx停用已達24天之久，故申請人公司應(yīng)當承擔申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。
料，進行各項稅務(wù)申報，協(xié)助進行資金分析，從整體上把握公司的財務(wù)運作流程。當然我還有很多不足，處理問題的經(jīng)驗方面有待提高，團隊協(xié)作能力也需要進一步增強，需要不斷繼續(xù)學(xué)習(xí)以提高自己業(yè)務(wù)能力。
這是我的第一份工作，這半年來我學(xué)到了很多，感悟了很多；看到公司的`迅速發(fā)展，我深深地感到驕傲和自豪，也更加迫切的希望以一名正式員工的身份在這里工作，實現(xiàn)自己的奮斗目標，體現(xiàn)自己的人生價值，和公司一起成長。在此我提出轉(zhuǎn)正申請，懇請領(lǐng)導(dǎo)給我繼續(xù)鍛煉自己、實現(xiàn)理想的機會。我會用謙虛的態(tài)度和飽滿的熱情做好我的本職工作，為公司創(chuàng)造價值，同公司一起展望美好的未來！
此致
敬禮！
申請人：
申請時間：
申請書工傷理賠篇十一
需要到當?shù)貏趧有姓块T申請工傷認定，填寫《申請書》，由正式的格式文本，不需要本人寫申請書的。同時，提供指定醫(yī)院醫(yī)生的論斷書，傷殘等級，與單位發(fā)生勞動關(guān)系證明材料，比如《勞動合作》，工牌等。對于手寫申請書，比如:。
工傷申請書某某人跟某某單位有勞動關(guān)系，在某年某月工作期間，發(fā)生了什么事件，造成了傷殘，本人某某現(xiàn)申請工傷誤工費、傷殘補助、就業(yè)補助、醫(yī)療補助等工傷賠償，請接洽，謝謝。
時間：xxx年3月9日。
申請書工傷理賠篇十二
被申請人：施xx，女，彝族，19xx年12月25日生，云南省大理州漾濞縣人，住漾濞縣漾江鎮(zhèn)普坪村二郎坡社，農(nóng)民，身份證號xxxxxxxx。
請求事項：請求強制被申請人賠償給申請人因xxxx死亡產(chǎn)生的喪葬費、死亡賠償金、撫養(yǎng)費等共計80000.00元。
申請執(zhí)行依據(jù)：
漾濞縣人民法院(20xx)漾法民初字第xx號民事調(diào)解書。
事實與理由：
申請人與被申請人因xxxx生命權(quán)糾紛一案，經(jīng)漾濞縣人民法院20xxx年5月21日開庭審理，案件受理過程中，法庭對雙方成功調(diào)解，遂于當天作出(20xx)漾法民初字第xx號民事調(diào)解書，調(diào)解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因xxxx死亡產(chǎn)生的喪葬費、死亡賠償金、撫養(yǎng)費等共計80000.00元，此款限于20xx年6月21日之前一次付清。
目前，該(20xxx)漾法民初字第xx號民事調(diào)解書已發(fā)生法律效力，調(diào)解書確定的'執(zhí)行期限已經(jīng)過去近一個月，但被申請人未履行調(diào)解書中規(guī)定應(yīng)盡的`義務(wù)。為此，申請人根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定，特向貴院申請執(zhí)行，以維護申請人的合法權(quán)益。
申請人：楊xx
20xxx年07月18日
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