人生是一場(chǎng)旅程，總結(jié)是我們?cè)诼猛局械睦锍瘫?，記錄下我們?jīng)歷的點(diǎn)滴?？偨Y(jié)應(yīng)該具有邏輯性和連貫性，使讀者能夠清楚地理解和領(lǐng)會(huì)你的觀點(diǎn)。探索自然界中的一些奇妙現(xiàn)象，你會(huì)發(fā)現(xiàn)它們是如此美妙而神奇。
行政許可聽證申請(qǐng)書篇一
的規(guī)定申請(qǐng)舉行聽證。
事實(shí)與理由：
在此次貴所實(shí)施的道路運(yùn)輸檢查過程中，因貴所認(rèn)為申請(qǐng)人所有的車牌號(hào)為蘇arz516號(hào)的'車輛無道路運(yùn)輸證，而對(duì)該車進(jìn)行了暫扣，并向申請(qǐng)人出具了《交通違法行為通知書》，擬給予申請(qǐng)人壹萬元整的行政處罰。但蘇arz516號(hào)車并非為申請(qǐng)人從事道路運(yùn)輸經(jīng)營活動(dòng)的營運(yùn)車輛，無需辦理運(yùn)輸證，且貴所出具的《交通違法行為通知書》所認(rèn)定的申請(qǐng)人主體錯(cuò)誤。因此，申請(qǐng)人并未違反《中華人民共和國道路運(yùn)輸條例》的相關(guān)規(guī)定。申請(qǐng)人對(duì)貴所擬作出的行政處罰決定有異議。
綜上所述，申請(qǐng)人懇請(qǐng)貴所就擬作出的行政處罰舉行聽證，并能。
結(jié)合具體的實(shí)際情況，撤銷對(duì)申請(qǐng)人的行政處罰。
此致
申請(qǐng)人：xxx。
申請(qǐng)日期：20xx年xx月xx日
行政許可聽證申請(qǐng)書篇二
電話：xxxxxxxxxxx。
請(qǐng)求貴局?jǐn)M以(大)質(zhì)監(jiān)罰告字(20xx)k0879號(hào)對(duì)申請(qǐng)人的行政處罰舉行聽證。
事實(shí)與理由：
20xx年03月02日，大理州質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局開展風(fēng)險(xiǎn)大排查過程中，告知申請(qǐng)人存在以下問題：1、生產(chǎn)環(huán)境較差，用于清洗瓶子的消毒池未投入使用，包裝物堆放在車間內(nèi)，生產(chǎn)環(huán)境混亂;2、風(fēng)淋設(shè)備未投入使用，員工未穿工作服;3、化驗(yàn)室未投入使用，化驗(yàn)室內(nèi)堆放雜物;4、人流、物流通道混用;5、倉庫內(nèi)堆放有是申請(qǐng)人的“維生素果味飲料”，產(chǎn)品配料中標(biāo)識(shí)有：維生素pp，維生素b6及添加維生素群字樣，查看申請(qǐng)人添加劑倉庫未發(fā)現(xiàn)存放有以上兩種維生素，用于指導(dǎo)生產(chǎn)的配料清單中也無維生素添加劑。
請(qǐng)人的母親生病住院，患有老年癡呆癥及膽結(jié)石等多種雜病，老父親又患上糖尿病，因家中無人照看老人，申請(qǐng)人在前期一直在湖南老家照顧老人，只好把廠里的工作交于下手打理，也就導(dǎo)致廠里疏忽了管理。在此次的排查中確實(shí)出現(xiàn)了以上的.問題及漏洞，直到大理州質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局此次排查并出具告知書，申請(qǐng)人才知道廠里存在的問題。申請(qǐng)人對(duì)廠里出現(xiàn)的問題深刻意識(shí)到問題的嚴(yán)重性，但申請(qǐng)人認(rèn)為該《告知書》中對(duì)申請(qǐng)人的處罰過于偏重，不符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》及《中華人民共和國行政處罰法》的規(guī)定。
據(jù)此，申請(qǐng)人特向大理州質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局提出聽證要求，懇請(qǐng)大理州質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局在作出處罰決定時(shí)充分考慮申請(qǐng)人理由。
此致
aaa質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局。
申請(qǐng)日期：20xx年xx月xx日
行政許可聽證申請(qǐng)書篇三
編號(hào)：
（黃驊市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局）：
我（單位）現(xiàn)向（你局）申請(qǐng)鍋爐使用登記行政許可，并提交如下申請(qǐng)材料：
1、《鍋爐登記卡》一式2份；
3、進(jìn)口鍋爐安全性能監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告（復(fù)印件1份，驗(yàn)原件，僅適用于進(jìn)口鍋爐）；
4、鍋爐安裝質(zhì)量證明書（復(fù)印件1份，驗(yàn)原件）；
5、鍋爐安裝過程監(jiān)督檢驗(yàn)證明（復(fù)印件1份，驗(yàn)原件）；
6、鍋爐水質(zhì)指標(biāo)化驗(yàn)報(bào)告（復(fù)印件1份，驗(yàn)原件；有機(jī)熱載體爐不需提供）；
7、鍋爐使用安全管理的.有關(guān)規(guī)章制度；
8、安全閥及壓力表校驗(yàn)證明（復(fù)印件1份，驗(yàn)原件）；
9、鍋爐過戶或異地移裝證明（適用于移裝的舊鍋爐，提供原件存檔）；
11、營業(yè)執(zhí)照或組織機(jī)構(gòu)代碼證。
申請(qǐng)人承諾：以上提交材料真實(shí)合法有效。請(qǐng)依法審查并予以批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人簽字（蓋章）
日期：20xx年xx月xx日
行政許可聽證申請(qǐng)書篇四
申請(qǐng)人：xx，男，漢族，20xx年xx月xx日出生，家住德陽市德興鎮(zhèn)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求貴局?jǐn)M以xxxx號(hào)對(duì)申請(qǐng)人的行政處罰舉行聽證。
事實(shí)與理由：
患者于8月8日因嚴(yán)重感冒在本人處就診，診斷患者病癥為：咳嗽很厲害，氣緊、胸悶，患者自稱無過敏病史和其他疑難雜癥。本人按感冒為患者輸液，輸液過程中多次查看并詢問患者有無不良反應(yīng)，患者均表示無任何不良應(yīng)，輸液后患者感覺效果比較好，于8月9日再次要求繼續(xù)輸液治療，本人仍按頭天藥物輸液，輸液過程中患者仍無任何不良癥狀，輸完后患者獨(dú)自走回家，回家后約20分鐘感覺氣緊、胸悶，便在其家人的陪同下來到本診所，本人及時(shí)作了必要的搶救措施，但效果不好，就馬上配合其家人將患者送至xx人民醫(yī)院搶救。本人四處借錢墊付醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣22700元(貳萬貳仟柒佰元整)，并主動(dòng)要求與患者家人陪護(hù)，隨時(shí)打電話關(guān)注患者病情?；颊呓?jīng)xx人民醫(yī)院全力搶救無效于8月10日逝世。
患者家人于8月10日向xx派出所和xx衛(wèi)生局報(bào)案，本人積極配合xx派出所和xx衛(wèi)生局進(jìn)行調(diào)查與取證?；颊呷ナ篮?，為查清患者死亡的真實(shí)原因，以便確定責(zé)任，本人向死者家屬申請(qǐng)尸檢，但死者家屬拒絕，其理由是：既然去世了，按農(nóng)村風(fēng)俗，不想再驚動(dòng)死者，更想讓死者殘缺不全。本人表示理解并尊重死者家人協(xié)商解決此次糾紛的要求，雙方分別于8月12日、13日和15日在平等自愿的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是原則進(jìn)行多次協(xié)商達(dá)成一致意見，本人一次性向死者家人支付死亡補(bǔ)償金共計(jì)人民幣202700元(貳拾萬零貳仟柒佰元整)，此費(fèi)用包括不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、喪葬費(fèi)等所有費(fèi)用。雙方于8月16日簽訂協(xié)議一次性解決此糾紛，雙方承諾永不反悔。
患者家人對(duì)本人這種積極配合、態(tài)度誠懇、敢于擔(dān)當(dāng)?shù)穆殬I(yè)素養(yǎng)表示認(rèn)同，積極主動(dòng)地配合本人于8月16日到xx西華派出所備案并辦理案件撤銷事宜，于8月18日配合本人到xx衛(wèi)生局備案并辦理案件撤銷事宜。
xx衛(wèi)生局根據(jù)事故調(diào)查情況于8月18日擬對(duì)本人進(jìn)行人民幣5萬元的行政處罰。本人覺得處罰過重，理由如下：
首先，本人確實(shí)是對(duì)癥下藥，各位領(lǐng)導(dǎo)都是醫(yī)療方面的專家，這些藥物對(duì)患者致死的可能是非常小的，估計(jì)是患者身體其它疾病引起的突發(fā)事件。由于死者家人拒絕尸檢，無法查明導(dǎo)致死亡的真正原因，當(dāng)然無法確定“因果”關(guān)系。
其次，事故發(fā)生后，本人積極主動(dòng)配合患者家人送醫(yī)院及時(shí)搶救，主動(dòng)墊付醫(yī)療費(fèi)用，主動(dòng)要求陪護(hù)并隨時(shí)關(guān)注患者治療情況?；颊呷ナ篮?，本人尊重死者家人不尸檢進(jìn)行協(xié)商解決的要求，以最大限度的讓步來平息糾紛、安撫死者家人，將矛盾糾紛化解在底層。
再次，本人家庭經(jīng)濟(jì)十分困難，基本上靠本人微薄收入支撐，生活壓力可以說是舉步為艱。如果再加重行政處罰的話，無疑是雪上加霜。
此次事故死亡補(bǔ)償金20余萬元對(duì)于本人家庭而言確實(shí)是個(gè)天文數(shù)字。前妻兩年前因做腦瘤手術(shù)但去世后的醫(yī)療、安葬等欠帳至今未還清;與現(xiàn)在妻子的兒子1歲半了，因?yàn)槲蠢U超生罰款至今未上戶，將直接影響小孩入學(xué);老父親快80歲了，丈母娘也快70歲了，兩位老人身體狀況一直不太好，長期需要贍養(yǎng)和治療。
本人湊齊第一筆補(bǔ)償金10萬元可以說是苦苦求遍所有的親朋好友，東拼西湊才勉強(qiáng)支付。后面兩筆共計(jì)8萬元補(bǔ)償金真不知道怎樣拼湊，不過既然協(xié)商好了，不論付出何種代價(jià)都必須按時(shí)付清。這種債臺(tái)高筑的日子不知何年才是頭，我真擔(dān)心自己能否撐得住。
最后，此次事故給本人的教訓(xùn)是慘痛的`，本人追悔莫及，真是得不償失。本人一定認(rèn)真吸取教訓(xùn)，深刻反省，將此次教訓(xùn)作為人生的警鐘，同時(shí)虛心接受衛(wèi)生局各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的忠告和建議，堅(jiān)決改行從事其他合法工作，雖然本人年齡快50歲了，學(xué)習(xí)其他技能有很大的難度，但本人相信只要能堅(jiān)持不懈、吃苦耐勞，一定能擔(dān)起沉重的家庭擔(dān)子。
綜上所述，本人懇請(qǐng)貴局就擬對(duì)本人作出的行政處罰舉行聽證，并能結(jié)合本人在此次事故中態(tài)度誠懇、敢于擔(dān)當(dāng)，竭力平息糾紛、安撫死者家人、化解矛盾以及本人家庭實(shí)際困難，且屬首次當(dāng)然也是最后一次的情況，請(qǐng)貴局各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)從輕或減輕對(duì)本人的行政處罰。
申請(qǐng)人：xx。
二〇xx年八月二十日。
行政許可聽證申請(qǐng)書篇五
請(qǐng)求貴局?jǐn)M以對(duì)申請(qǐng)人的行政處罰舉行聽證。
事實(shí)與理由。
申請(qǐng)人自成立以來，一向遵守國家法律法規(guī)，從未受過任何行政處罰。在此次東莞市安全監(jiān)督管理局的安全生產(chǎn)檢查過程中，申請(qǐng)人積極配合安全監(jiān)督管理局的工作，并在安全生產(chǎn)部門的`指導(dǎo)下及時(shí)改正了安全生產(chǎn)環(huán)境，申請(qǐng)人固然存在一定的生產(chǎn)安全隱患，但是貴局的處罰申請(qǐng)人認(rèn)為不合理，不公正。懇請(qǐng)貴局在作出處罰決定時(shí)充分考慮申請(qǐng)人理由。
此致
東莞市安全全監(jiān)督管理局。
申請(qǐng)人：東莞市維倫有限公司。
行政許可聽證申請(qǐng)書篇六
法律原文：(可以不提供，在聽證必要時(shí)可以陳述)《流通環(huán)節(jié)食品安全監(jiān)督管理辦法》第五十三條違反本辦法第九條第一款第(一)、(二)、(三)、(四)、(五)、(六)、(八)、(十)、(十三)項(xiàng)，第二十三條第二款的規(guī)定的，沒收違法所得、違法經(jīng)營的食品和用于違法經(jīng)營的工具、設(shè)備、原料等物品;違法經(jīng)營的食品貨值金額不足一萬元的，并處二千元以上五萬元以下罰款;貨值金額一萬元以上的，并處貨值金額五倍以上十倍以下罰款;情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷許可證。
《流通環(huán)節(jié)食品安全監(jiān)督管理辦法》第九條禁止食品經(jīng)營者經(jīng)營下列食品：
(三)營養(yǎng)成分不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)的專供嬰幼兒和其他特定人群的主輔食品;。
(五)病死、毒死或者死因不明的禽、畜、獸、水產(chǎn)動(dòng)物肉類及其制品;。
(八)超過保質(zhì)期的食品;。
(十)國家為防病等特殊需要明令禁止經(jīng)營的食品;。
(十三)其他不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)或者要求的食品。
第二十二條食品集中交易市場(chǎng)的開辦者、食品經(jīng)營柜臺(tái)的出租者和食品展銷會(huì)的舉辦者，應(yīng)當(dāng)依法履行下列管理義務(wù)：
(一)審查入場(chǎng)食品經(jīng)營者的《食品流通許可證》和營業(yè)執(zhí)照;。
(二)明確入場(chǎng)食品經(jīng)營者的食品安全管理責(zé)任;。
(三)定期對(duì)入場(chǎng)食品經(jīng)營者的經(jīng)營環(huán)境和條件進(jìn)行檢查;。
(五)建立和完善食品經(jīng)營管理制度，加強(qiáng)對(duì)食品經(jīng)營者的培訓(xùn);。
(六)設(shè)置食品信息公示媒介，及時(shí)公開市場(chǎng)內(nèi)或者行政機(jī)關(guān)公布的相關(guān)食品信息;。
(七)其他應(yīng)當(dāng)履行的食品安全管理義務(wù)。
食品集中交易市場(chǎng)的開辦者、食品經(jīng)營柜臺(tái)的出租者和食品展銷會(huì)的舉辦者發(fā)現(xiàn)食品經(jīng)營者不具備經(jīng)營資格的，應(yīng)當(dāng)禁止其入場(chǎng)銷售;發(fā)現(xiàn)食品經(jīng)營者不具備與所經(jīng)營食品相適應(yīng)的經(jīng)營環(huán)境和條件的，可以暫?；蛘呷∠淙雸?chǎng)經(jīng)營資格;發(fā)現(xiàn)經(jīng)營不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)的食品或者有其他違法行為的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)制止，并立即將有關(guān)情況報(bào)告轄區(qū)工商行政管理機(jī)關(guān)。
七、請(qǐng)求貴局重新做出處理決定。
根據(jù)申請(qǐng)人提出的以上聽證事實(shí)及法律依據(jù)，懇請(qǐng)貴局重新做出處理決定。
此致
申請(qǐng)人：xxx。
申請(qǐng)日期：
行政許可聽證申請(qǐng)書篇七
法定代表人：電話：
代理人:何煥明廣東博浩律師事務(wù)所律師電話:申請(qǐng)事項(xiàng)：
請(qǐng)求貴局?jǐn)M以穗國稅南稽罰告〔200某〕xx號(hào)對(duì)申請(qǐng)人的行政處罰舉行聽證。
事實(shí)與理由。
知書，申請(qǐng)人才知道支付廣州市明忠貿(mào)易有限公司的貨款被轉(zhuǎn)付給了廣州市公司。申請(qǐng)人認(rèn)為該筆交易行為符合《國家稅務(wù)總局關(guān)于納稅人善意取得虛開的增值稅專用發(fā)票處理問題的通知》（2000年11月16日國稅發(fā)〔2000〕187號(hào)）規(guī)定的情形，應(yīng)當(dāng)按此《通知》規(guī)定處理申請(qǐng)人行為，懇請(qǐng)南區(qū)稽查局在作出處罰決定時(shí)充分考慮申請(qǐng)人理由。
此致
廣州市國家稅務(wù)局南區(qū)稽查局。
行政許可聽證申請(qǐng)書篇八
河北省住建廳房產(chǎn)處：
我邯鄲市嘉燁房地產(chǎn)開發(fā)有限公司現(xiàn)向河北省住建廳房產(chǎn)處申請(qǐng)房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)三級(jí)資質(zhì)核準(zhǔn)行政許可，并提交如下申請(qǐng)材料：
1、房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)資質(zhì)申報(bào)表(一式三份)
2、企業(yè)資質(zhì)證書正、副本
3、企業(yè)營業(yè)執(zhí)照副本
4、公司章程和股東會(huì)決議
5、上年度財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告
7、經(jīng)營場(chǎng)所證明
8、經(jīng)營業(yè)績證明
9、《住宅質(zhì)量保證書》、《住宅使用說明書》執(zhí)行情況的報(bào)告
10、企業(yè)注冊(cè)地的房地產(chǎn)開發(fā)主管部門出具的企業(yè)誠信經(jīng)營情況的證明(原件)申請(qǐng)人承諾：以上提交材料真實(shí)合法有效。請(qǐng)依法審查并予以批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人簽字(蓋章)
20xx年10月31日
行政許可申請(qǐng)人名稱/姓名：邯鄲市嘉燁房地產(chǎn)開發(fā)有限公司
委托代理人姓名：許冰
聯(lián)系方式：15033107811
法定代表人/身份證號(hào)碼：蘇自林130429197304282613
工作單位：邯鄲市嘉燁房地產(chǎn)開發(fā)有限公司
電話：15033107811
住址/地址：邯鄲市開發(fā)區(qū)文明路9號(hào)工商聯(lián)會(huì)館4號(hào)樓14層
郵編：056107
電子郵箱：
行政許可聽證申請(qǐng)書篇九
____市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局：
我（單位）現(xiàn)向____市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局申請(qǐng)行政許可，并提交如下申請(qǐng)材料：
申請(qǐng)人承諾：以上提交材料真是合法有效。請(qǐng)依法審查并予以批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人簽字_________（蓋章）
____年____月____日
行政許可聽證申請(qǐng)書篇十
委托代理人(姓名住址聯(lián)系方式)：______________
被申請(qǐng)司法行政機(jī)關(guān)名稱：___________________________
此致
_________(被申請(qǐng)司法行政機(jī)關(guān)名稱)
申請(qǐng)人：____________(署名)
(法定代表人署名、法人印章)
________年_______月_______日
行政許可聽證申請(qǐng)書篇十一
編號(hào)：
河北省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳：
我(單位)現(xiàn)向(河北省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳)申請(qǐng)安全生產(chǎn)許可證行政許可，并提交如下申請(qǐng)材料：
1、建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表(一式三份);
2、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照(復(fù)印件);
3、建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(復(fù)印件);
5、保證安全生產(chǎn)投入的證明文件;
6、設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和配備專職安全生產(chǎn)管理人員的文件;
8、本企業(yè)特種作業(yè)人員名單、操作資格證書及勞動(dòng)合同、養(yǎng)老保險(xiǎn)憑證(復(fù)印件);
9、本企業(yè)管理人員和作業(yè)人員年度安全培訓(xùn)教育材料;
10、從業(yè)人員參加工傷保險(xiǎn)及施工現(xiàn)場(chǎng)從事危險(xiǎn)作業(yè)人員參加意外傷害保險(xiǎn)的證明材料;
11、職業(yè)危害防治措施;
12、企業(yè)安全防護(hù)用具、安全防護(hù)服裝、機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具及配件清單;
14、生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。
申請(qǐng)人承諾：以上提交材料真實(shí)合法有效。
請(qǐng)依法審查并予以批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人簽字：2015年7月13日
行政許可聽證申請(qǐng)書篇十二
我邯鄲市嘉燁房地產(chǎn)開發(fā)有限公司現(xiàn)向河北省住建廳房產(chǎn)處申請(qǐng)房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)三級(jí)資質(zhì)核準(zhǔn)行政許可，并提交如下申請(qǐng)材料：
1、房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)資質(zhì)申報(bào)表(一式三份)
2、企業(yè)資質(zhì)證書正、副本
3、企業(yè)營業(yè)執(zhí)照副本
4、公司章程和股東會(huì)決議
5、上年度財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告
7、經(jīng)營場(chǎng)所證明
8、經(jīng)營業(yè)績證明
9、《住宅質(zhì)量保證書》、《住宅使用說明書》執(zhí)行情況的報(bào)告
10、企業(yè)注冊(cè)地的房地產(chǎn)開發(fā)主管部門出具的企業(yè)誠信經(jīng)營情況的證明(原件) 申請(qǐng)人承諾：以上提交材料真實(shí)合法有效。 請(qǐng)依法審查并予以批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人簽字(蓋章)
20xx 年 10 月 31 日
行政許可申請(qǐng)人名稱/姓名：邯鄲市嘉燁房地產(chǎn)開發(fā)有限公司
委托代理人姓名：許冰
聯(lián)系方式：
法定代表人/身份證號(hào)碼：蘇自林4282613
工作單位：邯鄲市嘉燁房地產(chǎn)開發(fā)有限公司
電話：
住址/地址：邯鄲市開發(fā)區(qū)文明路9號(hào)工商聯(lián)會(huì)館4號(hào)樓14層
郵編： 056107
電子郵箱：
行政許可聽證申請(qǐng)書篇十三
____________市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局：
我(單位)現(xiàn)向任丘市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局申請(qǐng)行政許可，并提交如下申請(qǐng)材料：
申請(qǐng)人承諾：以上提交材料真是合法有效。請(qǐng)依法審查并予以批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人簽字(蓋章)
___年___月____日
行政許可聽證申請(qǐng)書篇十四
住址 聯(lián)系方式 （法人或者其他組織名稱 住所 法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人 聯(lián)系方式 ）
委托代理人：姓名 住址 聯(lián)系方式
被申請(qǐng)司法行政機(jī)關(guān)名稱：
申請(qǐng)行政許可的`事項(xiàng)、依據(jù)和理由：
此致
（被申請(qǐng)司法行政機(jī)關(guān)名稱）
申請(qǐng)人： （署名）
（法定代表人署名、法人印章）
年 月 日
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