通過總結心得體會，我們可以發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點和不足，進而找到提升自己的方法和途徑。那么如何寫一篇較為完美的心得體會呢？首先，要針對所學內容或所做事情進行全面回顧和梳理，思考自己對于這個問題的認識和理解，從而形成自己的觀點和見解。其次，要注重細節(jié)和具體，可以結合自己的經(jīng)歷和例子進行闡述，使得心得體會更加具體而有說服力。同時，要注意語言的簡潔明了，可以采用一些形象生動的比喻和修辭手法來增強表達效果。另外，要注意語法和用字的準確性，以及文獻引用和參考資料的規(guī)范性。最后，要注意結尾的總結和反思，對自己的心得進行總結和概括，提出進一步的思考和展望。以下是一些優(yōu)秀企業(yè)家分享的心得體會，他們的經(jīng)驗或許可以對我們的創(chuàng)業(yè)之路有所啟發(fā)。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇一
病歷是醫(yī)生在患者就診期間所做的記錄。它記錄了患者的癥狀、體征、疾病診斷和治療方案等重要信息。對于醫(yī)生而言，書寫病歷是一項非常重要的工作。通過書寫病歷，醫(yī)生可以更好地了解患者的病情，為患者提供合理的治療方案。在我的學習和實踐中，我深深地意識到了書寫病歷的重要性，并積累了一些心得體會。
第二段：準確與全面
書寫病歷的首要目標是準確記錄信息。醫(yī)生需要仔細地觀察患者的癥狀和體征，并將其記錄下來。信息的準確性對于正確的診斷和治療至關重要。此外，病歷也應該盡可能地全面。除了基本的患者信息外，還要記錄患者的病史、既往史和家族史等。這些信息可以幫助醫(yī)生判斷患者疾病的病因和發(fā)展趨勢，為患者提供更全面和個性化的治療方案。
第三段：系統(tǒng)與邏輯
書寫病歷需要有一定的系統(tǒng)性和邏輯性。醫(yī)生需要按照一定的順序將信息進行組織和分類。一般來說，病歷可以分成四個部分：主訴、現(xiàn)病史、體格檢查和輔助檢查。主訴應該詳細記錄患者的主要癥狀和不適感，現(xiàn)病史應該詳細描述患者的病情發(fā)展過程，體格檢查應該準確記錄患者的體征，輔助檢查應該記錄各種實驗室檢查和影像學檢查結果。通過按照系統(tǒng)和邏輯的方式記錄信息，可以更好地展現(xiàn)患者的病情，方便醫(yī)生與其他醫(yī)護人員進行交流和協(xié)作。
第四段：規(guī)范與語言
書寫病歷需要符合一定的規(guī)范和要求。醫(yī)生需要遵循統(tǒng)一的病歷書寫格式，如統(tǒng)一的標題、字體和間距等。此外，醫(yī)生還需要使用專業(yè)術語和規(guī)范的語言。醫(yī)學領域有許多專業(yè)術語和縮寫詞，醫(yī)生應該熟悉并正確使用它們，以確保信息的準確性和可讀性。規(guī)范和準確的語言也可以展示醫(yī)生的專業(yè)水平和認真態(tài)度。
第五段：隱私與保密
書寫病歷涉及到患者的隱私和個人信息，醫(yī)生應該保持高度的責任和保密意識。醫(yī)生在書寫病歷時，必須尊重患者的隱私權，并遵守相關法律法規(guī)。醫(yī)生應該注意不泄露患者的個人信息，如姓名、年齡、住址等。另外，醫(yī)生應該將患者的病歷妥善保管，確保它們只能被授權的醫(yī)護人員查閱。只有在合法和必要的情況下，才能將患者的病歷提供給其他醫(yī)療機構或相關部門。
結尾段：總結
通過書寫病歷，醫(yī)生可以更好地記錄和傳遞信息，為患者提供個性化的治療方案。準確、全面、系統(tǒng)、規(guī)范和保密是書寫病歷的重要原則，醫(yī)生需要嚴格遵守。在今后的學習和實踐中，我將進一步提高書寫病歷的能力，并努力為患者提供更優(yōu)質的醫(yī)療服務。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇二
脂肪肝是一種常見的肝臟疾病，在我臨床工作中也經(jīng)常遇到這種情況。近日，我對于脂肪肝病歷的書寫進行了一次總結，并得出了一些心得體會。通過書寫脂肪肝病歷，我不僅提高了自己的臨床思維和觀察能力，還加深了對這一疾病的認識和理解。
首先，在脂肪肝病歷的書寫過程中，我意識到準確的描述病史非常重要。在患者的主訴和現(xiàn)病史中，要詳細記錄患者的癥狀、發(fā)病時間和程度等信息。這些細節(jié)對于后續(xù)的診斷和治療非常關鍵。此外，我也注意到要細致入微地詢問患者的既往史、家族史和生活習慣，這些因素往往與脂肪肝的發(fā)生有關。例如，飲酒史、肥胖狀況和藥物使用情況等都需要詳細記錄，有助于醫(yī)生更好地制定治療方案。
其次，在脂肪肝的體格檢查中，我發(fā)現(xiàn)要注重對腹部的觀察和觸診。脂肪肝患者常常會有腹脹、腹痛等不適癥狀，因此對于腹部的檢查要十分細致。觸診時要注意肝臟的質地、大小和壓痛程度等指標，這些都是判斷疾病的重要依據(jù)。此外，要仔細觀察患者的黃疸、皮膚瘙癢等癥狀，這些常常與脂肪肝相關。
書寫脂肪肝病歷還需要關注各項實驗室檢查結果。血液常規(guī)、肝功能、血脂水平等檢查都對于了解疾病的發(fā)展程度和患者的健康問題至關重要。在書寫過程中，我經(jīng)常會列舉這些檢查結果，并進行分析。比如，白細胞計數(shù)異常增高、血脂異常、肝功能異常等都是脂肪肝的常見檢查表現(xiàn)，要詳細記錄下來，以便醫(yī)生進行進一步診斷。
除了對病歷內容的關注，我還意識到書寫的規(guī)范性也非常重要。好的病歷除了記錄疾病信息，還應該明確患者的基本情況、住院時間和用藥情況等。標準化的書寫風格能夠提高醫(yī)學信息的傳遞效果，便于醫(yī)生之間的交流和治療方案的制定。因此，在書寫脂肪肝病歷時，我注意盡量使用規(guī)范的術語和格式，確保內容的準確性和一致性。
最后，寫脂肪肝病歷讓我充分認識到專業(yè)素養(yǎng)的重要性。只有不斷學習和深入理解疾病的機理和治療方法，才能提高病歷書寫的質量。因此，我定期參加學術會議、閱讀相關文獻，并與同行交流經(jīng)驗，不斷提高自己的專業(yè)知識和能力。
綜上所述，通過書寫脂肪肝病歷，我學到了很多。從準確描述病史、細致觀察體格檢查，到分析實驗室檢查結果，再到規(guī)范的書寫格式和注重專業(yè)素養(yǎng)，每個環(huán)節(jié)都是關鍵。通過不斷總結和提高，我相信我的脂肪肝病歷書寫能力將會不斷提升，為患者的治療和康復貢獻更多。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇三
段一：引言（200字）
書寫規(guī)范是有效傳達信息和交流想法的關鍵。無論是在日常生活中還是在工作中，規(guī)范的書寫能力都是必不可少的。通過學習和實踐，我深刻認識到書寫規(guī)范的重要性，并意識到它對提升自己的溝通能力和職業(yè)發(fā)展的重大影響。在這篇文章中，我將分享一些我從書寫規(guī)范中獲得的體會和心得，希望能夠對大家有所啟發(fā)。
段二：認識書寫規(guī)范（200字）
書寫規(guī)范是為了使信息傳達清晰、易讀和容易理解而制定的一系列準則。首先，正確使用標點符號是書寫規(guī)范的基礎。適當?shù)臉它c符號可以幫助我們給句子增加邏輯結構和語氣。其次，正確的語法和拼寫也是書寫規(guī)范的核心，它們有助于避免歧義和誤解。此外，書寫規(guī)范還包括段落分隔、標題和字體大小的使用等方面。遵循這些規(guī)范可以使我們的文字更加簡潔、有條理并且易于閱讀。
段三：書寫規(guī)范的益處（200字）
書寫規(guī)范不僅僅是一種技能，它還對個人和職業(yè)發(fā)展有著重要的影響。首先，書寫規(guī)范可以提升個人形象。一個書寫規(guī)范專業(yè)的人給人一種有條理、專業(yè)和值得信賴的印象，這在求職和業(yè)務交流中具有重要的意義。其次，書寫規(guī)范能夠幫助我們更好地表達自己的想法。正確的標點和語法可以確保我們的句子清晰明了，避免歧義并充分傳達我們的意圖。最后，書寫規(guī)范有助于我們提升溝通效果。清晰、易讀的文字可以使讀者更容易理解我們的觀點和信息，從而更好地達成共識。
段四：達成書寫規(guī)范的方法（300字）
要達到書寫規(guī)范，我們需要付出一些努力。首先，我們應該不斷學習和提高自己的語法、標點和拼寫能力?？梢酝ㄟ^參加寫作培訓課程、閱讀專業(yè)書籍以及請教專業(yè)人士等途徑來提升自己。其次，我們應該養(yǎng)成審查和校對的習慣。在書寫完成后，我們應該仔細檢查自己的句子是否明確、語法是否準確、標點是否得當。此外，在書寫過程中，我們還可以使用現(xiàn)代技術工具，如語法和拼寫檢查軟件，來幫助我們發(fā)現(xiàn)和糾正錯誤。最后，多寫多練也是提高書寫規(guī)范的有效途徑。通過不斷地運用書寫規(guī)范，我們可以逐漸培養(yǎng)出一種規(guī)范的書寫習慣。
段五：總結（200字）
書寫規(guī)范是高效傳達信息和表達思想的關鍵。通過認識書寫規(guī)范的重要性并努力提高自己的書寫能力，我意識到書寫規(guī)范對于個人和職業(yè)發(fā)展的重大影響。只有通過不斷學習和實踐，我們才能在書寫中做到準確、清晰、專業(yè)，進而提升我們的溝通能力和職業(yè)競爭力。我相信，通過遵循書寫規(guī)范的準則，并始終保持對書寫能力的關注和提升，我們可以在人際交往和事業(yè)發(fā)展中取得更大的成功。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇四
書寫病歷是醫(yī)生每天工作的重要一環(huán)，良好的病歷書寫能夠提高工作效率，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。在我長期從事醫(yī)療工作的過程中，我深感病歷書寫的重要性，并從中獲得了許多心得體會。在以下的文章中，我將分享我在書寫病歷中的心得，以期對醫(yī)療工作者們有所啟發(fā)和幫助。
二、主體段落一
首先，書寫病歷需要事無巨細地記錄患者的病情信息。在記錄病史和體檢結果時，除了患者的最新信息外，還應該注意之前的相關歷史。一個詳細而準確的病歷，可以為醫(yī)生提供更多信息，有助于診斷和治療決策。此外，在書寫過程中，使用規(guī)范的醫(yī)學術語和符號也是十分重要的，這有助于加快醫(yī)生之間的交流并避免信息誤傳。
三、主體段落二
其次，病歷書寫需要注重客觀性與客戶需求之間的平衡?？陀^性是書寫病歷的基礎原則，醫(yī)生應盡量避免主觀臆斷和評價，而是盡可能準確地描述患者的癥狀和體征。然而，這并不意味著完全忽視患者的主觀感受和需求。合理的病歷記錄應該充分尊重患者的意見和關注點，讓患者能夠通過閱讀病歷理解自己的病情，增加對醫(yī)生治療方案的信任感。
四、主體段落三
此外，病歷書寫還需要注意語言表達的簡明和準確。由于醫(yī)學術語的晦澀難懂，患者和其他非醫(yī)療專業(yè)人士可能無法理解，因此，醫(yī)生在書寫病歷時應采用通俗易懂的語言，避免使用過多的專業(yè)術語。此外，書寫時還需要遵循邏輯結構，按照一定的順序展開，以便讀者能夠理解病歷內容的主線和重點，提高閱讀效率。
五、結尾總結
綜上所述，良好的病歷書寫對醫(yī)療工作至關重要。在書寫病歷時，醫(yī)生應當注重事無巨細地記錄信息，同時要保持客觀與患者需求之間的平衡，尊重患者意見。此外，醫(yī)生在書寫過程中需要注意語言表達的簡明準確，以使讀者能夠更好地理解。我相信，只有做到這些方面，我們才能為患者提供更好的醫(yī)療服務，并提高醫(yī)療工作的效率和質量。希望我的心得體會能夠對廣大醫(yī)療工作者有所啟發(fā)和幫助，讓我們共同努力為人們的健康保駕護航。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇五
脂肪肝是一種常見的慢性肝病，其特征為肝細胞內脂肪的異常積聚。隨著現(xiàn)代生活方式的改變，脂肪肝患者數(shù)量大幅增加，對于醫(yī)務工作者來說，正確書寫和記錄患者的病歷是非常重要的。通過書寫脂肪肝病歷，可以更好地了解患者的病情變化、治療效果以及指導未來的治療方案。在實踐中，我積累了一些心得體會，現(xiàn)在分享給大家。
第二段：書寫準確性。
書寫脂肪肝病歷的第一要求是準確。我們要嚴格按照格式填寫病歷，包括個人基本信息、入院時間、主訴、既往病史、家族史以及詳細的體格檢查和實驗室檢查結果等。在寫病歷時，不能有任何錯誤和遺漏，因為這些信息在后續(xù)的治療中至關重要。此外，我們還要注意書寫的規(guī)范性，用詞準確，語句通順，不要使用口語化的表達方式。這樣可以方便其他醫(yī)務人員對病況進行準確的判斷和交流。
第三段：注意觀察記錄。
在書寫脂肪肝病歷時，我們不僅要注重患者個人信息的完整性，還要重點關注病情的變化和治療效果的觀察記錄。在每一次隨訪中，我們要詳細記錄患者的癥狀改善情況、體征變化以及各項檢查結果等。如果患者的病情出現(xiàn)波動或者有明顯的進展，我們應該及時記錄，并進行詳細分析。此外，在記錄過程中，我們還要注意描述的客觀性，盡量避免主觀臆斷和個人漏洞的影響，以確保記錄的準確性和信任度。
第四段：提供治療方案。
書寫脂肪肝病歷不僅僅是為了記錄患者病情，更重要的是為患者提供治療方案。在病歷中，我們要清晰地羅列出目前所使用的治療方案，并詳細記錄患者的服藥情況、療程和療效等。同時，我們還要在病歷中提供諸如飲食建議、生活習慣改變等非藥物治療措施，以促進患者康復。此外，如果在隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)患者病情沒有改善或者出現(xiàn)并發(fā)癥，我們應該及時調整治療方案，并在病歷中進行記錄和反饋。
第五段：反思和學習。
書寫脂肪肝病歷不僅可以總結病例經(jīng)驗，更重要的是反思和學習。通過對患者病情的觀察和記錄，我們可以不斷反思自己的治療方案和方法，分析治療效果和不良反應的原因，并在后續(xù)的工作中進行改進和優(yōu)化。此外，我們還可以通過研讀相關文獻、參加學術會議等方式，不斷學習和掌握新的治療方法和理論知識，以提高自己的臨床水平和治療能力。只有不斷學習和進步，我們才能更好地服務于患者，提供更有效的治療手段。
結論：
正確書寫和記錄脂肪肝病歷是一項責任重大的工作，它關系到患者的診斷、治療以及未來的康復。通過準確、詳實、規(guī)范的病歷記錄，我們可以更好地了解患者的病情變化、治療效果以及指導未來的治療方案。同時，書寫脂肪肝病歷也是一次自我反思和學習的機會，通過不斷總結經(jīng)驗、學習新知，我們可以提高自己的臨床水平并為患者提供更好的醫(yī)療服務。在今后的工作中，我們應該時刻保持謙虛、勤奮和創(chuàng)新的態(tài)度，不斷提高自己的能力，為患者帶來更美好的未來。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇六
第一段：引言（150字）
心得體會是對個人經(jīng)歷和感悟的總結，是對學習、工作和生活的反思與領悟。然而，有時候我們往往忽視了書寫規(guī)范這一重要的環(huán)節(jié)。本文將圍繞著“心得體會書寫規(guī)范”展開探討，分析書寫規(guī)范的重要性以及如何提升寫作水平，從而更好地表達我們的心得體會。
第二段：重要性（250字）
書寫規(guī)范對心得體會的表達起到關鍵的作用。首先，書寫規(guī)范能夠提高文檔的邏輯性和整體結構，使讀者更容易理解其核心觀點。其次，規(guī)范的書寫方式能夠增加文章的可讀性，使得讀者愿意停留并深入閱讀。此外，規(guī)范書寫還能凸顯撰寫者的專業(yè)形象，樹立自身的學術品質。因此，良好的書寫規(guī)范是有效傳達心得體會的前提。
第三段：書寫規(guī)范的要點（300字）
書寫規(guī)范具體包括以下幾個方面。首先是語言的準確性和精煉性。心得體會應該用簡練、準確的語言表達自己的思想。其次是段落的合理劃分與過渡。文章正文應該根據(jù)邏輯順序進行段落劃分，每段應有主題句和擴展句，同時要注意過渡的自然性，使文章銜接流暢。此外，規(guī)范的標點符號和拼寫也是不可忽視的要點，對于不確定的用法或拼寫，可以查詢字典或參考書籍，以確保文章的準確性。
第四段：提升寫作水平的方法（300字）
提升寫作水平是培養(yǎng)規(guī)范書寫的重要途徑。首先，要積極閱讀優(yōu)秀的文學作品和學術著作，拓寬自己的詞匯量和語言表達能力。其次，多進行寫作實踐，通過寫作的不斷摸索和總結，提高自己的寫作能力。再次，定期進行語法和標點符號的學習，了解常見錯誤并加以糾正。此外，也可以參加寫作培訓班或請教專業(yè)寫作人士，從他們的經(jīng)驗中獲取啟發(fā)和建議。
第五段：結尾（200字）
通過學習和實踐書寫規(guī)范，我們可以更好地表達自己的心得體會。書寫規(guī)范不僅有助于讓讀者更好地理解我們想傳遞的觀點，還彰顯了我們的專業(yè)形象和學術素養(yǎng)。因此，我們應該時刻注意書寫規(guī)范，從語言準確性、段落劃分與過渡以及標點符號等方面做到規(guī)范。同時，通過積累詞匯量、不斷實踐和學習語法知識，提升自己的寫作水平。只有做到這些，我們才能更好地展示自己的心得體會，并與讀者有效地進行交流。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇七
脂肪肝是一種常見的肝臟疾病，其特點是肝細胞內積聚了大量脂肪。作為一名實習醫(yī)生，我有幸參與了一例脂肪肝患者的治療，并負責書寫該患者的病歷。在這個過程中，我深刻體會到了病歷書寫的重要性和細致入微的要求，下面我將分享我的心得體會。
首先，病歷書寫要準確、規(guī)范。病歷作為醫(yī)生記錄患者病情和診療過程的主要文書，對于醫(yī)患雙方都有重要的意義。因此，在書寫病歷時，我要盡量減少錯誤和疏漏，確保每一個細節(jié)都得到準確記錄。此外，我還要學會使用規(guī)范的術語和表達方式，以便其他醫(yī)生能夠準確理解和判斷。通過不斷的學習和實踐，我慢慢提高了自己的書寫水平，能夠更好地完成這項工作。
其次，病歷書寫要全面、詳細。在書寫病歷時，我發(fā)現(xiàn)了一個非常重要的問題，那就是要全面準確地收集患者的相關信息。只有了解了患者的病史、癥狀、體征以及各項化驗結果，我們才能做出正確的診斷和治療計劃。因此，我努力養(yǎng)成了耐心傾聽患者陳述癥狀的習慣，同時注重體檢和病例分析，并將這些信息有條不紊地記錄在病歷中。在書寫過程中，我還要求自己盡量詳細描述患者的臨床表現(xiàn)，將病情的輕重緩急都寫入病歷，以方便醫(yī)生進行進一步的診治。
再次，病歷書寫要清晰、易讀。一份清晰易讀的病歷可以提高醫(yī)患溝通的有效性和醫(yī)療效果。為了做到這一點，我要注意病歷的排版和書寫風格。我常常遵循“三大原則”，即每頁一頁病歷，每行一條信息，每詞一義。盡量避免使用生僻字和模棱兩可的詞匯，使用簡潔明了的句子，以便患者和其他醫(yī)生能夠輕松理解和閱讀。此外，我在書寫病歷時，還注意使用合適的標點符號和縮寫術語，使得病歷整潔清晰、易于查看。
最后，病歷書寫要規(guī)范、規(guī)則。作為一份重要的法律文件，病歷書寫要遵循特定的規(guī)范和規(guī)則，以確保其法律效力和傳遞信息的準確性。在書寫病歷時，我始終遵守隱私保護原則，不泄露患者的個人信息。我也盡量避免使用主觀性描述，而是采用客觀性的測量結果和臨床檢查數(shù)據(jù)來支持我的診斷。同時，我還注意記錄患者的反應和治療效果，以便日后追蹤和評估。
綜上所述，病歷書寫對于醫(yī)生來說具有極其重要的意義。在實踐中，我通過不斷學習和實踐，逐漸掌握了正確的書寫技巧和方法。我相信，在今后的臨床實習中，我將繼續(xù)不斷提高自己的病歷書寫能力，為患者的健康做出更大的貢獻。同時，我也期待未來的醫(yī)學界能夠進一步完善病歷書寫的規(guī)范和標準，提高診療質量，造福廣大患者。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇八
心得體會是我們在學習、工作和生活中的一種總結和反思，它可以幫助我們更好地了解自己的收獲和成長。然而，有時候我們在書寫心得體會時可能會遇到一些困難和挑戰(zhàn)，尤其是在規(guī)范書寫方面。因此，本文將重點探討心得體會書寫規(guī)范，包括書寫格式、語言表達和文風，以幫助廣大讀者提高心得體會的書寫質量。
第二段：書寫格式的規(guī)范性。
一篇心得體會的書寫格式應該有條理、整齊，并且遵循常規(guī)的書寫習慣。首先，應該明確心得體會的標題、作者以及寫作時間等基本信息，這可以讓讀者更加清晰了解文章的背景。其次，心得體會應該清晰明了地劃分段落，每一段應該有一個主題句，以及相應的論證和總結。此外，使用適當?shù)亩伍g距、字號和字體，可以使文章整體看起來更加舒適、易讀。
第三段：語言表達的精準性。
一篇心得體會的語言表達應該精準、準確，并且富有感情。首先，要注意使用正確的詞匯和語法，避免使用模糊或錯誤的表達方式。例如，使用具體的名詞和動詞，而不是含糊的形容詞和副詞，可以使文章更有力量和可信度。其次，要注重情感的表達，可以適當運用修辭手法，如比喻和排比等，以增強文章的感染力和說服力。
第四段：文風的獨特性。
一篇心得體會的文風應該獨特、個性化，并且符合自己的寫作風格。首先，要注意語言的簡潔明了，盡量避免冗長和啰嗦的表達方式。其次，要注重語言的流暢和節(jié)奏感，可以運用一些修辭和韻律手法，如比喻、倒裝和排比等，以使文章更加富有魅力和感染力。最后，要注意自我表達的真誠和真實性，不要過分追求華麗和夸張，而忽略了對讀者的真實情感的傳遞。
第五段：總結。
在心得體會的書寫中，我們應該重視書寫格式的規(guī)范性、語言表達的精準性和文風的獨特性。只有遵循規(guī)范的書寫格式，準確地表達自己的思想和觀點，以及富有個性化的文風，我們才能寫出高質量、精彩紛呈的心得體會。因此，我們應該不斷學習和提高自己的書寫能力，以便更好地分享自己的體會和經(jīng)驗，并且從中獲得更多的收獲和成長。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇九
書寫病歷在醫(yī)學教育中占有重要地位，它是醫(yī)學生在臨床實習期間必須掌握的一項重要技能。經(jīng)過一段時間的實踐和總結，我深刻體會到了書寫病歷的重要性以及其中的技巧和要求。本文將就我的心得體會進行總結。
第二段：規(guī)范與準確
書寫病歷要求規(guī)范與準確，這是因為病歷是醫(yī)生與患者間的橋梁，通過病歷信息醫(yī)生能夠了解患者的病情和治療情況，為患者提供更好的醫(yī)療服務。因此，書寫病歷時要注意遵守相應的規(guī)范，包括姓名、年齡、性別、就診日期等基本信息的準確填寫，同時還要注意病史描述的客觀準確性，避免主觀臆斷、帶有個人情感色彩或夸大其詞的情況發(fā)生。
第三段：條理清晰
書寫病歷的另一個重要要求是條理清晰，這是為了方便醫(yī)生日后查看和使用。在書寫病歷時，我通常按照患者的一般情況、現(xiàn)病史、既往史、診治經(jīng)過等逐層次進行敘述，并在每個層次中做好分段與標注。此外，我還會在每個層次中注明自己的診斷依據(jù)，以便于醫(yī)生交流與討論。條理清晰的病歷不僅提高了醫(yī)生的工作效率，也讓患者的病情更容易被其他醫(yī)生理解和診治。
第四段：客觀中立
書寫病歷需要保持客觀中立的態(tài)度。作為未來的醫(yī)生，我明白書寫病歷時不能夾雜個人情感或偏見，應該以一種客觀事實的態(tài)度進行敘述。我會盡量去除主觀評價，只陳述事實，避免對患者上一代，宗教信仰或社會背景等個人信息的過度關注和記錄。只有保持客觀中立，才能真實地反映患者的病情和治療情況，為醫(yī)生做出更準確的診斷和治療提供依據(jù)。
第五段：審閱與改進
書寫病歷后，我通常會進行審閱與改進。審閱是為了檢查病歷的準確性與完整性，尤其是對于診斷、用藥和療效的描述要認真核對，避免錯誤和遺漏。改進則是為了不斷提高自己的書寫能力，我會根據(jù)醫(yī)生的反饋和建議，虛心接受批評，積極改正問題。同時，我還會不斷學習和研究相關的書寫技巧和要求，提高自己的專業(yè)水平。
結尾
通過對書寫病歷的實踐與總結，我深切體會到書寫病歷的重要性，正確認識到規(guī)范與準確、條理清晰、客觀中立以及審閱與改進等方面的要求。只有不斷努力學習和實踐，才能真正成為一名優(yōu)秀的醫(yī)學專業(yè)人士，為患者的健康貢獻力量。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇十
規(guī)范書寫是一種重要的學習技能，不僅能夠讓文字更加整齊工整，還能提高寫作的效果和質量。在我多年的學習和工作中，我體會到了一些關于規(guī)范書寫的心得體會。首先，規(guī)范書寫需要注意字跡工整，其次，要注重段落結構和標點符號的正確使用，最后，要勤于用字典查閱生字生詞。這些心得體會在我的學習和工作中都起到了積極的作用，不斷提升著我的書寫水平和表達能力。
首先，字跡工整是規(guī)范書寫的基礎。一個整潔、工整的字跡給人以良好的視覺體驗，也能讓讀者更加清晰地讀懂我們的文字。要想擁有字跡工整的書寫，首先要掌握正確的寫字姿勢，保持手腕放松，筆握穩(wěn)且輕柔。其次，在書寫過程中保持均勻的字間距和字形大小。最后，要提高對筆畫的控制力，避免出現(xiàn)筆畫斷斷續(xù)續(xù)的情況。通過不斷的練習和反復操練，我逐漸提高了我的字跡工整度，這也讓我在書寫中更加自信。
其次，重視段落結構和標點符號的正確使用。合理的段落結構能夠使文章更加清晰明了，讓讀者能夠迅速理解文意。在段落結構的運用上，我逐漸掌握了邏輯層次的銜接，確保每個段落只表達一個主題。同時，標點符號在書寫中也起到了非常重要的作用，它們像是一個個紐扣，將一串文字串聯(lián)起來，構成一個完整的句子。正確使用標點符號不僅能增加文章的可讀性，還能避免因標點錯誤而產(chǎn)生的歧義。通過不斷的練習和查閱相關資料，我學會了正確運用標點符號，讓我的文章更有條理和邏輯性。
最后，勤于用字典查閱生字生詞。準確的詞匯選擇是書寫中的關鍵。有時候我們會遇到一些陌生的生字生詞，如果不去查閱字典，就很難選擇到準確的字詞進行表達。而且，通過查閱字典，我們還能夠了解到更多有關這些字詞的信息，拓寬我們的知識面。在我的學習中，我遇到了許多生字生詞，每當我遇到不熟悉的詞匯時，我都會立刻查閱字典，盡可能地選擇到最準確的詞匯進行書寫。通過這樣的習慣，我不斷豐富了自己的詞匯量，提升了自己的表達能力。
綜上所述，規(guī)范書寫是一門重要的學習技能，通過字跡工整、段落結構和標點符號的正確使用以及勤于用字典查閱生字生詞，我們能夠提高自己的書寫水平和表達能力。在我多年的學習和工作中，這些心得體會都給予了我很大的幫助，讓我在書寫方面更加得心應手。我相信，只要持之以恒地練習和改進，我們的書寫水平一定會不斷提高，為我們的學習和工作帶來更多的便利和成功。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇十一
第一段：書寫的重要性及現(xiàn)狀介紹（200字）
對于現(xiàn)代人來說，書寫已經(jīng)不再像古代那樣是唯一的有效記錄和傳播信息的方式了。隨著電子技術的飛速發(fā)展，大多數(shù)人已經(jīng)習慣了通過電子設備來進行文字的輸入和傳輸，書寫似乎越來越被邊緣化。然而，我們不能忽視書寫在日常生活中的重要性和必要性。書寫是人們表達思想的重要方式，是內化知識、培養(yǎng)思維和傳承文化的媒介，也是溝通交流的基礎工具。因此，我們有必要規(guī)范書寫，更好地傳遞信息，提高自身素質。
第二段：紙筆書寫及其優(yōu)勢（250字）
盡管電子技術的進步讓人們更便捷地進行文字輸入和傳輸，但紙筆書寫依然有其獨特的優(yōu)勢。首先，紙筆書寫能夠更好地培養(yǎng)思維和記憶能力。通過親手書寫的過程，我們能夠更加深入地理解和消化所學知識，并通過反復書寫來加深記憶。其次，紙筆書寫有助于培養(yǎng)審美能力和藝術修養(yǎng)。通過用心地書寫每一個字母、每一句話，我們可以發(fā)現(xiàn)文字之美，培養(yǎng)自己的審美情趣。此外，紙筆書寫也能夠提高專注力和抗干擾能力，讓我們更好地面對信息洪流的時代。
第三段：規(guī)范書寫的意義和方法（300字）
規(guī)范書寫不僅僅是為了識別清晰、美觀大方，更重要的是準確傳遞信息，避免歧義和誤解。規(guī)范書寫是一種文化素養(yǎng)，是一個人的品質之一。首先，規(guī)范書寫可以傳承文化，維護文明風尚。一份規(guī)范的書寫展現(xiàn)了一個人的教養(yǎng)和修養(yǎng)，能體現(xiàn)其對文化的尊重和對文明的追求。其次，規(guī)范書寫對于培養(yǎng)正確的價值觀和思考方式也非常重要。規(guī)范書寫要求我們去認真思考每一個詞匯和句子的用法和組合，從而培養(yǎng)我們的思維能力和理性思考的習慣。最后，規(guī)范書寫還有助于提高自身的語言表達能力和溝通能力。規(guī)范書寫是語言思考的結果，它要求我們思考清晰、措辭準確，從而使得我們的表達更加直觀、準確、生動。
第四段：我個人的規(guī)范書寫體會及實踐（300字）
個人的規(guī)范書寫需要從基本的書寫姿勢、字跡工整、規(guī)范用詞、標點符號等方面進行規(guī)范和改進。在這個過程中，我學到了一些方法和技巧。首先，要有堅持長時間書寫的毅力，通過大量的練習和反復琢磨找到適合自己的書寫方式和節(jié)奏。其次，要注重細節(jié)，盡量避免錯別字和符號使用錯誤。我在書寫中漸漸意識到每一個字、每一個符號都有自己的含義和特點，需要按照規(guī)范的方式使用。最后，要注重字體的美觀與工整。正確書寫每一個字母的形態(tài)和連線可以使整個字體變得更加漂亮，增強書寫的藝術性。通過這樣的努力，我個人的書寫水平有了顯著的提高，而且在書寫中也獲得了更多的樂趣和滿足感。
第五段：規(guī)范書寫的啟示（250字）
規(guī)范書寫是一種素質和修養(yǎng)的體現(xiàn)，它不僅是我們傳遞信息的工具，更是我們個人品質的外在表現(xiàn)。規(guī)范書寫不僅僅是身體的動作，更是我們對世界和人生的態(tài)度。在我們大力推崇效率和便利的今天，我們不應忘記傳統(tǒng)的書寫方式所能帶給我們的思維和文化的養(yǎng)分。因此，我們每個人都應該重視規(guī)范書寫并勤加練習，提高自身的書寫素質。只有保持良好的規(guī)范書寫習慣，才能更好地傳遞正能量，維護文明風尚，塑造美好的社會風貌。規(guī)范書寫是我們對美的追求和對精神文明的傳承，更是我們向著更高層次進步的一種表征。讓我們從現(xiàn)在開始，從書寫中發(fā)現(xiàn)樂趣，提升修養(yǎng)，推動我們個人品質的提升和社會進步的良性循環(huán)。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇十二
醫(yī)學是一門嚴謹?shù)目茖W，準確的診斷和合理的治療不僅需要醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗，更需要有一份完整、準確的病歷作為依據(jù)。作為醫(yī)生，我深知書寫完整病歷的重要性。在長期的臨床實踐中，我逐漸領悟到一些心得和體會。
第二段：準確記錄患者信息
書寫完整病歷首先要準確記錄患者的基本信息。包括姓名、年齡、性別、職業(yè)、住址等，這些信息對于醫(yī)生來說至關重要。而且，對于一些特殊患者，如孕婦、兒童、老年人等，還要特殊關注他們的生理特點和需求，以便進行有針對性的治療和護理。
第三段：詳細描寫主訴和病史
書寫完整的病歷還需要詳細描寫患者的主訴和病史?；颊咧髟V是疾病的首發(fā)癥狀，詳細描述主訴有助于醫(yī)生找到病因。同時，患者的病史也是非常重要的，包括既往病史、個人病史、家庭病史等。醫(yī)生應該耐心聽取患者的講述，并詳細記錄在病歷中，以便于后續(xù)的診斷和治療計劃的制定。
第四段：系統(tǒng)詳細體格檢查
書寫完整病歷還需要進行系統(tǒng)詳細的體格檢查，包括查體、實驗室檢查、影像學檢查等，這些檢查結果直接影響醫(yī)生的診斷和治療方案的制定。因此，在進行體格檢查時，醫(yī)生需要認真細致地操作，記錄相關檢查結果，并對異常結果進行解讀和分析。
第五段：結語
書寫完整病歷是醫(yī)生的基本功，對于提高醫(yī)療質量有著至關重要的意義。通過準確記錄患者信息、詳細描寫主訴和病史、系統(tǒng)詳細體格檢查，能夠在一定程度上減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療效率，為患者提供更好的醫(yī)療護理服務。作為一名醫(yī)生，我將一直秉承著書寫完整病歷的原則，不斷提高自己的業(yè)務水平，做好每一份病歷，為患者的健康貢獻自己的力量。同時，我也希望所有從事醫(yī)療行業(yè)的人員都能夠重視書寫完整病歷的重要性，保持良好的職業(yè)素養(yǎng)，為患者提供更優(yōu)質的醫(yī)療服務。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇十三
第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。[1]。
第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。
第八條病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。
實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。
進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。
第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。
因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
第十一條門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。
第十二條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。
復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
第十四條門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。
第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。
第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。
第十八條入院記錄的要求及內容。
(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。
(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。
(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。
1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。
2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。
3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。
4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。
5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。
與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。
1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。
2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。
(六)體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。
(七)專科情況應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。
(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。
(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。
(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。
第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。
第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。
第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。
第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
病程記錄的要求及內容：
(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。
1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。
2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。
3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。
(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。
科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。
(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。
(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、情況、診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。
(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、情況、診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。
(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、情況、診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。
交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。
(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。
(十一)術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。
(十二)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。
(十三)麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。
(十五)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。
(十六)手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。
(十七)手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。
(十八)術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。
(十九)麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。
(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。
(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。
第二十三條手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。
第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。
第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。
第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
第二十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。
第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。
長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。
醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。
一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。
第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。
第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。
第四章病歷打印。
第三十一條打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如word文檔、wps文檔等)。打印病歷應當按照本規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。
第三十二條醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。
第三十三條打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。
第五章其他。
第三十四條住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號)的規(guī)定書寫。
第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》(1994年衛(wèi)生部令第35號)有關規(guī)定執(zhí)行。
第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。
第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇十四
醫(yī)生病歷修改規(guī)范是醫(yī)療行業(yè)中非常重要的一項規(guī)定。病歷是醫(yī)患交流的重要載體，也是醫(yī)生診治與治療計劃確定的依據(jù)。因為病歷在醫(yī)療行業(yè)中的重要性，錯誤的病歷內容有可能會引發(fā)嚴重的醫(yī)療事故。保證病歷的準確性和完整性對于醫(yī)療機構和患者都具有至關重要的意義。
第二段：了解規(guī)范化的修改要求。
醫(yī)生對病歷進行修改時，需要遵循規(guī)范的修改要求。醫(yī)生應當詳細記錄每次修改，包括修改人、修改時間、修改原因、修改內容及結果等詳細信息。同時，修改后的病歷應當與原病歷保持一致，修改內容應當與患者的具體情況相符。如果醫(yī)療機構對病歷修改操作存在規(guī)范化要求，醫(yī)生需要嚴格按照規(guī)范執(zhí)行，并留下相應的修改歷史記錄。
第三段：保證病歷內容準確性和完整性的重要性。
病歷對于醫(yī)學工作者和患者都是非常重要的信息載體，在診療過程中扮演著必要的記錄和溝通作用，工作人員更應該重視和保障病歷內容的準確性和完整性。病歷內容的準確性保障了醫(yī)生提供可靠的診斷、治療和預后的基礎；同時，完整的病歷可以為將來病患的獨立管理，醫(yī)生與患者的信任建立等方面起到提高作用。
第四段：提高醫(yī)生的規(guī)范化意識。
提高醫(yī)生的規(guī)范化意識是保證病歷內容準確性和完整性的關鍵。醫(yī)生需要加強對病歷規(guī)范化操作的培訓，了解醫(yī)生病歷修改規(guī)范的要求和醫(yī)療機構的相關政策與規(guī)范，并且可以在日常工作中加強對病歷的管理和控制，保證制定出的病歷規(guī)范能得到落實。同時，頭腦中不斷融入規(guī)范的操作，才能形成規(guī)矩所在的團隊精神，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。
第五段：結尾。
總之，醫(yī)生對病歷的修改必須符合相應規(guī)范，保證病歷內容的準確性和完整性。保障病歷準確性是醫(yī)生最基本的職責，只有醫(yī)生自覺按照規(guī)范化操作，才有可能保證準確性完整性和實效性。病歷不僅僅是醫(yī)患之間的交流記錄，還是醫(yī)事管理中重要的依據(jù)。唯有加強規(guī)范的培訓和引導、提高規(guī)范操作的意識、提高病歷的質量，才能為醫(yī)療過程中減少不必要的爭議和執(zhí)法糾紛。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇十五
第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。
第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。
第八條病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。
實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。
進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。
第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。
因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
第二章門(急)診病歷書寫內容及要求。
第十一條門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。
第十二條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。
復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
第十四條門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。
第三章住院病歷書寫內容及要求。
第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。
第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成;24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。
第十八條入院記錄的要求及內容。
(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。
(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。
(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。
1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。
2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。
3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。
4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。
5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。
與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。
1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。
2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。
(六)體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。
(七)?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。
(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。
(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。
(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。
第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間;現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。
第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。
第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。
第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
病程記錄的要求及內容：
(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。
1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。
2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù);對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。
3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。
(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。
科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。
(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。
(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。
(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。
(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。
交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。
(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。
(十一)術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。
(十二)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。
(十三)麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。
(十五)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。
(十六)手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。
(十七)手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。
(十八)術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。
(十九)麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。
(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。
(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。
第二十三條手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。
第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。
第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。
第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
第二十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。
第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。
長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。
醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。
一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。
第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。
第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。
第四章打印病歷內容及要求。
第三十一條打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如word文檔、wps文檔等)。打印病歷應當按照本規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。
第三十二條醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。
第三十三條打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。
第五章其他。
第三十四條住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號)的規(guī)定書寫。
第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》(1994年衛(wèi)生部令第35號)有關規(guī)定執(zhí)行。
第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。
第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。
第三十八條本規(guī)范自2010年3月1日起施行。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇十六
第一段：引言（100字）。
在醫(yī)療行業(yè)中，書寫完整病歷是至關重要的一環(huán)。病歷不僅是醫(yī)生和護士的工作工具，也是醫(yī)療信息的重要載體。書寫完整病歷能夠確保醫(yī)療質量，提高患者就診體驗，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在我長期的醫(yī)務工作中，我深切感受到了書寫完整病歷的重要性，并積累了一些心得和體會，希望能與大家分享。
第二段：正確記錄病情（200字）。
書寫病歷前，我們首先要準確全面地了解患者的病情。只有對癥下藥，才能更好地治療疾病。因此，在記錄病情時必須準確無誤。要重點記錄患者的主訴、病史、體征和實驗室檢查結果等。同時，還要記錄病程的變化，方便監(jiān)測患者的病情進展和療效評估。正確記錄病情有助于醫(yī)生更好地了解患者的病情，為后續(xù)的治療和護理提供有效的依據(jù)。
第三段：文筆清晰簡潔（200字）。
在書寫完整病歷時，我們應該盡量簡潔明了。不使用太過專業(yè)的詞匯，讓患者和家屬能夠輕松理解。另外，要注重用詞準確。語句要簡練清晰，不拖泥帶水，避免語句容易產(chǎn)生歧義。同時，要注意描寫的連貫性，讓讀者能夠清晰地理解病情的變化和醫(yī)生的治療思路。文筆清晰簡潔的病歷能提高醫(yī)療效率，減少患者誤解和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
第四段：細節(jié)記錄和注意事項（300字）。
在書寫病歷時，我們需要注意一些細小但重要的細節(jié)。首先，要詳盡地記錄患者的個人信息，包括姓名、年齡、性別、住址等。其次，要注意記錄醫(yī)患溝通的內容，如告知患者治療效果、不良反應和注意事項等。還要準確記錄用藥情況，包括藥物名稱、劑量、頻率等。此外，還要注意保護患者的隱私，避免在病歷中寫下一些不必要的信息。在書寫病歷時，我們還應該遵守醫(yī)療倫理和法律規(guī)定，嚴禁篡改病歷。只有細節(jié)記錄和注意事項都被關注到，才能保障患者的利益和醫(yī)患雙方的權益。
第五段：總結和個人體會（400字）。
通過長期的書寫完整病歷的實踐，我深刻認識到書寫完整病歷的重要性。完整的病歷不僅是醫(yī)生和護士的工作工具，更是醫(yī)療信息的重要載體。書寫完整病歷可以確保醫(yī)患之間的有效溝通，提高醫(yī)生的工作效率，降低醫(yī)療事故的發(fā)生概率，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。因此，我們每一個醫(yī)務工作者都應該時刻保持對書寫完整病歷的高度重視。在寫完整病歷的過程中，我們要堅持記錄病情的準確全面，注意用詞的簡潔清晰，注重細節(jié)的記錄和注意事項，同時遵守倫理和法律規(guī)定。通過規(guī)范的書寫完整病歷，我們能夠更好地為患者的健康服務，實現(xiàn)“患者至上，醫(yī)者仁心”的宗旨。
（總字數(shù)：1200字）。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇十七
一、填空題（每空1分，共30分）：
1。病歷書寫應遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原則。[］。
2。患者在一次住院期間，有手術也有操作，填寫住院病案首頁手術及操作名稱欄時先填寫（），后填寫（）。
3。手術記錄完成時限：一般在術后（）內完成，危重患者（）完成。完成人員：一般由(完成，特殊狀況下由（）書寫，應有（）審查簽名。
4。手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。
6。醫(yī)療活動中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)時，其知情同意權由患者的（）代為行使。
7。醫(yī)療風險相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用（）告知的方式履行告知義務。病歷中的告知主要以（）告知為主。
8。上級醫(yī)師日常查房記錄，一般狀況下主治醫(yī)師每周不少于（）次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于（）次。
9。藥物醫(yī)囑順序：先寫（）藥物；再寫（）藥物；最后寫（）藥物。
10。長期醫(yī)囑有效時光（）以上，醫(yī)師注明（）時光后即失效。臨時醫(yī)囑有效時光（）以內。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行（）次。
二、是非題（每題1分，共10分）：
1。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時光，采取24小時制記錄，記錄到時。（）
2。死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書”時，應在病歷中詳細記錄。（）。
3。戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級即可。（）。
4。首頁中的入院時光為患者辦理入院手續(xù)時的時光，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時光務必與病案首頁上的入院時光相一致。（）。
5。主訴中的時光數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯數(shù)字。（）。
6。凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時，經(jīng)治醫(yī)師應做出“補充診斷”。（）。
7。診斷依據(jù)能夠書寫為“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結果此診斷成立”。(）（）。
8。如患者入院24小時內轉科，由接收科室（轉入科室）書寫完成入院記錄。（）。
9。搶救記錄補記時要按照補記時光書寫，但資料務必記錄搶救時光，具體到分。（）。
復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即如實補記醫(yī)囑。（）。
三、單選題（每題1分，共20分）：
1、患者住院治療期間，出于個人原因要求轉入上級醫(yī)院治療，首頁離院方式應填寫為（）。
a。醫(yī)囑離院b。醫(yī)囑轉院c。醫(yī)囑轉社區(qū)d。非醫(yī)囑離院e。其它。
2、主訴的書寫要求下列哪項不正確（）。
a。提示疾病主要屬何系統(tǒng)b。提示疾病的急性或慢性c。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能。
d。指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預后e。。文字精練、術語準確。
3、病程記錄書寫下列哪項不正確（）。
a。癥狀及體征的變化b。體檢結果及分析c。每一天均應記錄一次。
d。各級醫(yī)師查房及會診意見e。臨床操作及治療措施。
a。首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫b。病程記錄一般可2-3天記錄一次。
c。危重病人需每一天或隨時記錄d。會診意見應記錄在病歷中。
e。應記錄各項檢查結果及分析意見。
5、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（）。
d。患者簽署意見并簽名e。經(jīng)治醫(yī)師或術者簽名。
6、問診正確的是（）。
a。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎b。你右上腹痛反射到右肩痛嗎c。解大便有里急后重嗎。
d。你覺得主要是哪里不適e。腰痛反射到大腿內側痛嗎。
7、下列醫(yī)務人員哪些有審簽院外會診的權利（）。
a?？浦魅蝏。經(jīng)管主治醫(yī)師c。副主任醫(yī)師d。主任醫(yī)師e。住院醫(yī)師。
8、首次病程記錄的時光要精確到（）。
a。小時b。分鐘c。秒鐘d。不必記錄時刻。
9、死亡病歷討論記錄應在多長時光內完成（）。
a。7天b。9天c。14天d。3天e。24小時。
a。主訴b?，F(xiàn)病史c。既往史d。個人史e。家族史。
10、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）。
11、患者既往有粉塵接觸史應記錄于（）。
12、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）。
13、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）。
14、患者子女健康狀況應記錄于（）。
a。即刻b。6小時內c。8小時內d。24小時內e。72小時內。
15、首次病程記錄完成時限（）。
16、轉入記錄完成時限（）。
17、搶救記錄完成時限（）。
18、有創(chuàng)診療操作記錄完成時限（）。
19、普通科間會診完成時限（）。
20、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄完成時限（）。
四、多選題（每題2分，共20分）：
1、關于首次病程記錄的書寫要求正確的是（）。
a。病例特點包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征。
b。初步診斷為待查應在待查下方寫出臨床首先思考的疾病診斷。
c。診斷依據(jù)應充分帶給支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總狀況。
2、下列關于日常病程記錄的書寫要求正確的是（）。
a。上級醫(yī)師簽名應與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。（）。
b。新入院患者應有連續(xù)3天的病程記錄。
c。對于手術患者，術前1天須有術前小結、手術醫(yī)師查房記錄，
d。中等以上手術應當有術前討論（應當在手術醫(yī)囑下達之前完成）。
e。術后連續(xù)3天應有術者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，包括術后首次病程記錄。
3、告知范圍：（）。
a。病危病重的告知b。各種手術、有創(chuàng)操作的告知。
4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（）。
a。一級護理的病人b。危重病人c。病情可能變化的病人。
d。當天術后的病人e。醫(yī)院內感染的病人。
5、下列哪些資料應另立專頁書寫（）。
a。會診記錄b。麻醉記錄c。有創(chuàng)診療操作記錄d。術前討論記錄e。出院記錄。
6、現(xiàn)病史資料包括（）。
a。發(fā)病狀況主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況b。伴隨癥狀c。診療經(jīng)過及結果。
d。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果e。性別、年齡、職業(yè)。
7、住院志的書寫形式包括（）。
a。入院記錄b。死亡病例討論記錄c。24小時內入出院記錄。
d。24小時內入院死亡記錄e。再次或多次入院記錄。
8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）。
a。死亡時光b。疾病的治療c。死亡原因d。疾病的診斷e。死亡診斷。
9、輸血治療知情同意書，記錄的資料包括（）。
a。住院病歷號b。診斷c。輸血指征。
d。輸血前有關檢查e。醫(yī)師簽名并填寫日期
10、出院診斷填寫順序的基本原則（）。
a。主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后。
b。嚴重的疾病在前，較輕的疾病在后。
c。本科疾病在前，他科疾病在后。
d。復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。
e。產(chǎn)科診斷有病理狀況的后填寫病理診斷。
五、簡答題（每題10分，共20分）：
1、出院記錄資料包括什么？
2、醫(yī)囑出院病程記錄的書寫有何要求？
試題答案。
填空題1。客觀真實準確及時完整規(guī)范。
2。手術操作3。24即刻手術者第一助手術者。
4。手術醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護士5。10分鐘即刻。
6。近親屬7?？陬^書面8。21。
11。d12。c13。d14。e15。c16。d17。b18。a19。d20。d。
多選：1。abce2。abcd3。abcde4。abcd5。abde。
6。abcd7。acde8。bcde9。abcde10。abcd。
簡答題：
1、入院日期、出院日期、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、康復指導與出院隨訪意見、醫(yī)師簽名。(）
2、遵醫(yī)囑出院的患者出院前一天應有病程記錄，資料應包括：
（1）下達出院醫(yī)囑人員姓名、職稱。
（2）患者一般狀況如生命體征t、p、r、bp，飲食，大小便狀況，傷口愈合狀況等。
（3）對患者診治過程和治療效果的簡單總結。
（4）對患者出院后應注意事項和復診要求。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇十八
1、備課本封面：“姓名”、“職稱”按個人檔案信息填寫，“專業(yè)部”填寫現(xiàn)教研組名稱全稱，“編號”改為填寫“課程名稱”（任務書中的課程名稱，不一定是教材名稱），“年月日”按備課本啟用時間填寫。
2、學期教學計劃：凡開課課程必須填寫學期教學計劃，任課教師必須認真鉆研專業(yè)教學計劃，弄清楚本課程在專業(yè)教學計劃中的地位和作用。根據(jù)專業(yè)實施性教學計劃、課程教學大綱、校歷并結合教材內容、任課班級學生情況，認真編寫學期教學計劃?！捌叫邪唷保ㄍ昙墶⑼瑢W科、同課時、同要求、同進度）應由幾位任課教師共同制訂學期教學計劃，并使用同一教學計劃，制訂者在教學計劃上共同署名。
（1）科目：填寫“課程名稱”（與封面一致）。
（2）適用班級：填寫任課班級全稱，平行班需全部填寫。
（3）教學目的要求：根據(jù)教學大綱要求，結合專業(yè)（工種）崗位能力需求，認真鉆研教材后填寫該課程的學期教學目標，包括知識、能力、德育目標。
（4）教學重點、難點：根據(jù)學期教學目標，結合專業(yè)（工種）情況、學生實際和課程的銜接等情況，確定本學期的重點、難點教學內容。
（5）主要教學措施：填寫針對教學重點、難點內容，在教學中要采用的教學手段和方法，包括多媒體教學、案例項目式教學、實驗實習、分層教學等措施。
（6）作業(yè)布置及考試（查）方式：說明本期主要布置作業(yè)的名稱、類型及數(shù)量，說明本課程的考核方式。
（7）教學實驗實習計劃（能力培訓）：基礎課填寫針對教學目標開展的能力培訓計劃，寫清具體內容和安排時間。專業(yè)課要按周次、項目、課時逐項填寫本期的實驗（實習）內容，并匯總出實驗（實習）項目數(shù)。
（8）學期教學進度計劃：根據(jù)校歷和教學內容，精準安排各周次的教學內容，對一學期的教學進度作出全面安排。
周次：以校歷為依據(jù)，從1填至20周止，教學周數(shù)為18周。
單元或章節(jié)教學內容、計劃課時：對照課程表按2學時為授課單元安排教學內容（若課程表中為單節(jié)課，則只能以單節(jié)課為單位安排教學內容），各周次按授課次序填寫教學內容，在“周次”欄對應位置根據(jù)校歷、課程表填寫相應日期。填寫的“單元或章節(jié)教學內容”必須與課時教案中的課題名稱保持一致，課題包含教材章節(jié)號。法定節(jié)假日、運動會、考試等占用課時都要在相應周次的教學內容中中體現(xiàn)。
實際課時、原因：實際課時根據(jù)上課執(zhí)行情況如實填寫，若與計劃課時不同步，在“原因”欄內注明。實際上課進度與教學計劃進度不能超過6課時，開課后若需修改進度計劃，必須申報經(jīng)教務處審批后執(zhí)行。學期結束時，在最后一行“單元或章節(jié)教學內容”欄填寫“合計”，統(tǒng)計出本期“計劃課時”、“實際課時”合計數(shù)。
3、課時授課計劃（教案）：要求做到“一課一案、提前一周備課”，課程表中2節(jié)連堂課備寫一份教案，若課程表為單節(jié)課則必須單獨寫一份教案，不能合并到其它教案中。
（1）編號：根據(jù)《學期教學進度計劃》中的進度安排，在使用的《備課本》上連續(xù)編號，編號使用3位阿拉伯數(shù)字表示。
（2）授課日期、授課班級：按課表執(zhí)行上課的具體日期填寫，填好對應班級名稱，日期填至__年__月__日第__節(jié)課。
（3）課題：與《教學進度計劃》中的“章節(jié)或單元教學內容”中的名稱一致。
（4）課堂類型：根據(jù)具體情況選擇填寫：理論、理實、實驗、實習、復習。
（5）教學目的與要求：填寫本堂課的教學目標，包括知識、技能、情感目標。
（6）重點、難點及解決措施：教學重點是教學過程中要著重加以指導、訓練的項目和內容。教學難點是學生在學習和操作過程中的困難所在。針對教學目標所確定教學重、難點，結合學生知識、技能掌握情況，填寫相應教學、輔導措施。
（7）教具、掛圖及參考書：該項目改為填寫實驗、實習準備情況和課外活動策劃、準備情況。若有教具、掛圖等，則也填寫在此。
（8）教學過程：根據(jù)課程特點和教學內容，做好教學環(huán)節(jié)和教學方法設計。其中組織教學、復習導入、講授新課、課堂練習、技能訓練、小結、布置作業(yè)等環(huán)節(jié)，都應在教案中明確地體現(xiàn)出來。而且重點突出對學生學習和師生互動、合作、交流、評價等方面的情況。
（9）板書設計：應針對教學內容重點、難點進行設計，要求簡潔、實用，能體現(xiàn)目的性、概括性、條理性、審美性、等特點。
（10）課外作業(yè)：包括課前預習作業(yè)、課堂練習作業(yè)和課后復習作業(yè)。簡要注明這些作業(yè)的題號、數(shù)量及處理方式。
（11）小結與改進措施：可以：教案的執(zhí)行情況、教學目標是否達到、教法的選擇和應用效果如何、學生的掌握情況、今后教學建議等。還需填寫本堂課的學生出勤、課堂秩序等，對于課堂中的問題要求學生在班務日志中如實記錄，并及時與班主任聯(lián)系處理。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇十九
作為醫(yī)療系統(tǒng)中不可或缺的一員，醫(yī)生的病歷統(tǒng)計了患者的診斷、治療和預后等一系列重要信息，是其他醫(yī)護人員繼續(xù)治療的重要依據(jù)。而如何規(guī)范地修改病歷內容，則是醫(yī)者的職責所在。在我長期的醫(yī)學實踐中，我逐漸意識到了醫(yī)生病歷修改規(guī)范的重要性，也總結出了一些心得體會，現(xiàn)與大家分享。
病歷是醫(yī)學診治的重要參考依據(jù)，記錄了患者的病情、治療方案和效果等關鍵信息，但隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，患者的治療過程也在不斷變化，因此病歷的修改也很必要。這樣才能更加準確地記錄疾病的進展和治療效果，提供更加詳細的臨床數(shù)據(jù)供醫(yī)生參考，使得醫(yī)療保障更加科學、高效。
第三段：病歷修改規(guī)范的要點。
那么，對于醫(yī)生來說，如何規(guī)范地修改病歷呢？首先，需要學會正確注明修改人和修改時間，這樣可以讓后續(xù)醫(yī)護人員和患者在了解病情進展時更加有針對性。其次，需要注意文風和語言的準確性，要讓病歷表達清晰，易于理解，同時要注意書寫規(guī)范、字跡清晰，以便他人閱讀。此外，在修改過程中，需特別注意信息安全和醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)范，嚴格按照患者知情同意的原則來修改。
醫(yī)生書寫病歷是管理自己工作質量的一種途徑，然而其中存在紕漏和錯誤在所難免。醫(yī)生修改病歷時應當認真考慮修改內容的準確性，患者、家屬和相關醫(yī)護人員都可以參與并監(jiān)督病歷的修改過程，使得病歷更準確、完整、符合實際情況。當然，醫(yī)生在病歷修改上也要承擔相應的責任，一旦其修改的病歷信息違反執(zhí)業(yè)規(guī)范或法律法規(guī)，可能會導致不良結果。
第五段：結論。
病歷修改是醫(yī)生職業(yè)生涯中必修的課程，正確修改病歷更是醫(yī)生的職責所在。規(guī)范的病歷修改可以幫助醫(yī)生更好地理解患者疾病的演變和治療方案的實施效果，提供有力的客觀證據(jù)，增強醫(yī)療質量，也有效維護了患者權益。對醫(yī)院來說，規(guī)范的病歷修改也可以讓所有相關部門更好地協(xié)調工作，從而提升醫(yī)院的綜合品質和競爭力。
病歷書寫規(guī)范心得體會篇二十
隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，病歷已經(jīng)成為醫(yī)生診治和護理的重要記錄和依據(jù)。但由于種種原因，病歷會存在一定的錯誤或不準確的情況，因此，對于醫(yī)生來說病歷的修改顯得尤為重要。本文將以“醫(yī)生病歷修改規(guī)范心得體會”為主題，談談自己在實踐中的理解和心得收獲。
第二段：對醫(yī)生修改病歷的規(guī)范要求的理解。
病歷作為醫(yī)生診治病人的依據(jù)之一，為確保病歷的真實準確，醫(yī)生修改病歷需要遵循一定的規(guī)范。首先，必須在病歷上明確記錄修改的時間、修改原因和修改內容，以及修改人的姓名和簽字。其次，修改前必須標注“錯誤”或“作廢”等字樣，避免醫(yī)生對誤診或治療偏差負責。
第三段：對規(guī)范修改的重要性的認識。
規(guī)范修改病歷對于醫(yī)生診療工作具有重要的意義。首先，可以有效地避免病歷的錯誤和不準確性，更好地保證病人的權益。其次，有助于醫(yī)生間的交流和協(xié)作，便于不同醫(yī)生對同一病例的交流和共享。最后，對于醫(yī)生本人而言，規(guī)范修改病歷也是提高自身醫(yī)療水平和專業(yè)形象的體現(xiàn)。
第四段：在實踐中的體驗和感悟。
在實踐中，我深刻地認識到規(guī)范修改病歷的重要性。我們的醫(yī)院較早就建立了病歷修改管理制度，以確保病歷上的信息真實準確。我在遵循規(guī)范修改病歷的過程中，深切體會到了工作效率的提高和醫(yī)患關系的改善。而且，規(guī)范的修改方式也讓我在日常的工作中更加注重細節(jié)和準確性。
第五段：總結與展望。
病歷作為醫(yī)生診治的重要依據(jù)，必須確保其準確性和真實性。為此，規(guī)范修改病歷顯得尤為重要。在日常工作中，我們要加強對規(guī)范修改的認識，自覺遵守相關規(guī)定，注重記錄修改過程和內容。未來，隨著醫(yī)療技術的進步和醫(yī)療服務的深入推廣，規(guī)范修改病歷將會越來越重要，如何提高醫(yī)護人員的義務意識和專業(yè)素養(yǎng)，也將是我們需要思考和努力的方向。
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