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職工醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)書篇一
1、根據(jù)省教育廳、省勞動(dòng)保障廳、省財(cái)政廳印發(fā)《安徽省高等學(xué)校在校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見(jiàn)(試行)》(教辦[]6號(hào))等文件精神，為切實(shí)保障在校大學(xué)生自身利益，學(xué)校以有效方式告知全體在校生有關(guān)大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策;并進(jìn)行了教育引導(dǎo)。
2、本著自愿原則。如經(jīng)過(guò)輔導(dǎo)員(班主任)再三教育要求，學(xué)生仍自愿要求不參加大學(xué)生醫(yī)保，則須向所在班級(jí)輔導(dǎo)員(班主任)、所在學(xué)院申請(qǐng)，填寫本申請(qǐng)書，輔導(dǎo)員(班主任)和學(xué)院簽章審核后報(bào)學(xué)生處批準(zhǔn)。
3、學(xué)生是完全民事責(zé)任人，在簽訂本申請(qǐng)書時(shí)，已全面了解大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策，自愿不參加在校大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及附帶事項(xiàng)其已承認(rèn)個(gè)人負(fù)責(zé)。
4、申請(qǐng)書抬頭填所在學(xué)院名稱，個(gè)人簽名手寫。
5、申請(qǐng)書需要一式三份，學(xué)工部、學(xué)院、學(xué)生各執(zhí)一份，需正反打印。
職工醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)書篇二
尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
我是x的一名退休職工,名叫 ,于x年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。
退休后，我常感到身體不適,于x年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認(rèn)為，我之所以得此病，是因?yàn)橛推嶂械幕瘜W(xué)物質(zhì)所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒(méi)有好轉(zhuǎn)，所用治療費(fèi)不計(jì)其數(shù)。僅19__年至20__年尚未報(bào)銷的住院費(fèi)就高達(dá)近8000元。當(dāng)時(shí)，因?yàn)閺S里的情況也非常困難，連職工生活費(fèi)都無(wú)法正常發(fā)放，廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特殊情況，報(bào)銷了我的部分醫(yī)療費(fèi)用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報(bào)銷。目前，廠領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷卻沒(méi)有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費(fèi)沒(méi)有報(bào)銷,新的醫(yī)療費(fèi)還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，依靠的是激素和輸血。高昂的費(fèi)用確實(shí)讓我難以承受。
我相信,無(wú)論廠領(lǐng)導(dǎo)更換與否，面對(duì)我的如此狀況，面對(duì)如此脆弱的生命，面對(duì)一個(gè)曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻(xiàn)過(guò)青春而今已是疾病纏身的退休老工人請(qǐng)求決不會(huì)置之不理的。為此，我懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《南昌市社會(huì)保險(xiǎn)條例》及其他有關(guān)規(guī)定，落實(shí)我醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷。
此致
敬禮!
南昌輕工機(jī)械廠退休職工：
20__年2月18日
職工醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)書篇三
一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。
二、“醫(yī)院等級(jí)”一欄由醫(yī)院填寫，其他類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不填寫。
三、“基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門”一欄是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立或指定的負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)管理的部門。
四、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的意向。
五、最后一欄由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)填寫。
六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門提交本申請(qǐng)書時(shí)，要附以下材料：
1、執(zhí)業(yè)許可證副本；
2、大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；
4、符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；
5、藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；
6、勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門規(guī)定的其他材料。
惠州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
申請(qǐng)單位：惠州市第九人民醫(yī)院
申請(qǐng)時(shí)間： 20__年5月21日
惠州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局印制
職工醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)書篇四
尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
首先感謝公司領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我的栽培和幫助。我是一名__，于_x年x月進(jìn)入公司工作，至今已有x年。公司的不斷發(fā)展壯大，我個(gè)人的能力也在不斷提升和進(jìn)步。由于珍惜并且熱愛(ài)這份工作，因此在自己的崗位上，我一直努力工作，認(rèn)真負(fù)責(zé)。 在此，特向公司申請(qǐng)給予我購(gòu)買醫(yī)保的請(qǐng)求，希望公司能夠批準(zhǔn)為盼，謝謝！
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：_x
日期：20_年x月_日
職工醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)書篇五
金城江區(qū)（河池市）醫(yī)保所：
本人 __x ，男/女，現(xiàn)年 歲，是金城江區(qū)（詳細(xì)地址）居民（低保戶），20__年__月__日因 （意外傷害簡(jiǎn)要情況） ，診斷為_(kāi)_在河池市第三人民醫(yī)院住院治療，現(xiàn)申請(qǐng)按基本醫(yī)療疾病報(bào)銷住院費(fèi)用，望批準(zhǔn)。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：__
__年__月__日
職工醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)書篇六
申請(qǐng)日期：
衛(wèi)生局印制。
填表說(shuō)明。
二、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。
三、機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
四、“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫萬(wàn)元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;。
2、特殊診療活動(dòng)如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;。
2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件;。
3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;。
4、醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書及復(fù)印件;。
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門檢查合格的證明材料;。
7、藥品經(jīng)營(yíng)品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單(醫(yī)院提供電子文檔);。
8、內(nèi)部管理各項(xiàng)主要規(guī)章制度;。
9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外);。
六、無(wú)衛(wèi)生技術(shù)類執(zhí)業(yè)資質(zhì)、職稱的人員不列入統(tǒng)計(jì)范圍。
七、根據(jù)本單位特色提供不少于十種的單病種種類、價(jià)格目錄。并提供各單病種詳細(xì)計(jì)算依據(jù)。
職工醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)書篇七
蔡甸區(qū)醫(yī)保辦：
本人__，生于1958日，女，患風(fēng)濕性心臟病已有32年。因?yàn)榛疾r(shí)間長(zhǎng)且病情嚴(yán)重，被醫(yī)生診斷為心臟病重癥患者。雖然這三十年我長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥，但是后期仍然出現(xiàn)了腿腳水腫、不能平臥休息、咯血等癥狀，醫(yī)生說(shuō)不能再采取保守治療，必須進(jìn)行手術(shù)治療。20__年2月，我在武漢市協(xié)合醫(yī)院接受了主動(dòng)脈瓣和二尖瓣雙瓣置換手術(shù)。手術(shù)雖然成功，但因?yàn)橹脫Q的瓣膜為金屬瓣，所以需要終身服用抗凝藥防止血栓形成和定期進(jìn)行檢查。
20__年7月份，我在武漢市協(xié)合醫(yī)院接受復(fù)查的時(shí)候，被醫(yī)生告知：因?yàn)殚L(zhǎng)期受風(fēng)濕侵害，心肌已經(jīng)受到嚴(yán)重?fù)p害，要馬上進(jìn)行第二次手術(shù)置換三尖瓣，否則性命堪憂。三尖瓣置換手術(shù)在全國(guó)都沒(méi)有幾例，如果不是心臟受到嚴(yán)重?fù)p害，不到最后一步是不會(huì)置換三尖瓣。20__年11月份我?guī)е┮话训男膽B(tài)接受了這次手術(shù)，雖然手術(shù)順利，但是由于我的身體太差，又接受了兩次這么大的手術(shù)，恢復(fù)很慢，后期仍需大量的時(shí)間、金錢來(lái)恢復(fù)，再加上上次置換雙瓣需要終身服用抗凝的藥，特此向醫(yī)保辦提出重癥醫(yī)保申請(qǐng)。
申請(qǐng)人：__。
20__年4月2日。
職工醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)書篇八
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我叫x，是x學(xué)校的一位老師，今年38歲。
我于20__年11月份在__×學(xué)校打排球時(shí)不慎扭傷左足，當(dāng)時(shí)腳有點(diǎn)痛，后自行購(gòu)買云南白藥噴霧劑外用，疼痛較前稍好轉(zhuǎn)，后未予以重視未曾就診治療。20__年2月13日曾就診常寧市中醫(yī)院門診部，查左足正側(cè)位未見(jiàn)明顯異常，未予以其他特殊處理，后自行觸摸發(fā)現(xiàn)左足跟一腫塊，大小約2cm,行走疼痛加劇，后到南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢查，檢查結(jié)果顯示：左足跟腱改變，左踝關(guān)節(jié)積液，需住院進(jìn)行手術(shù)。
為了醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷問(wèn)題，我和我的家人先后多次來(lái)到醫(yī)保中心和保險(xiǎn)公司，但兩處都不予授理，我病情越來(lái)越重，左腳行走也頗感吃力，醫(yī)生也告誡我應(yīng)盡早治療，否則，有后顧之憂，萬(wàn)般無(wú)奈之下，我住進(jìn)了醫(yī)院，動(dòng)了手術(shù)，個(gè)人自己結(jié)清了所有費(fèi)用。
我是一名在編教師，每年都按國(guó)家要求交納醫(yī)療保險(xiǎn)，為此，我懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)條例及有關(guān)規(guī)定，落實(shí)我的醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷，本人及全家不勝感激。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：
20__年9月28日
職工醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)書篇九
尊敬的xx縣工會(huì)：
我叫xxx，是xxx公司一名駕駛員，今年xx歲，沒(méi)有妻子和子女，只有兩位xxx多歲的年邁父母。我在20xx年xx月xx日入廠，月平均工資xxx元，其工資收入在省吃儉用的情況下，基本能維持一家人的生計(jì)，然而不幸的是在20xx年xx月x日，我因病入住xx市第一人民醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院確診為急性淋巴型白血病，至今還躺在醫(yī)院的病床上，由于家庭無(wú)積蓄，短短的一個(gè)多月里，為了治病，我已欠下了xx萬(wàn)多元的債務(wù)。
近期，醫(yī)院將安排化療治療，挽救生命，治療期至少四個(gè)療程，每一個(gè)療程需x至x萬(wàn)元的費(fèi)用，共計(jì)需xx多萬(wàn)元，這個(gè)天文數(shù)字我一個(gè)工人實(shí)在難以支撐呀，但我只有咬牙設(shè)法渡過(guò)難關(guān)，親戚朋友那里幾乎借了一圈，在他們的幫助下，只籌到幾千元，漏洞實(shí)在太大，有如杯水車薪，我知道他們已竭盡各自所能。目前我在醫(yī)院進(jìn)行的治療，為了維持身體基本營(yíng)養(yǎng)，每天要注射一瓶醫(yī)院配置的營(yíng)養(yǎng)液，每瓶300元左右，還有日?；居盟帯⒍挤浅０嘿F，公司見(jiàn)我如此的`窘迫，給我提供了幫助，工資可以照常發(fā)放，但整個(gè)家庭的全部費(fèi)用均靠我xxxx元工資，巨大的開(kāi)支，使家庭基本生活費(fèi)用已經(jīng)入不敷出。為節(jié)省開(kāi)支，我父母堅(jiān)持自己拖著年邁的身體日夜守護(hù)、親自照料我的生活起居。
相對(duì)于其他家庭，我的家庭是一個(gè)再普通不過(guò)的家庭，工人兢兢業(yè)業(yè)的作風(fēng)和自律精神，使我參加工作以來(lái)，在困難的時(shí)候從沒(méi)有向工會(huì)開(kāi)過(guò)口。目前，家里經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已經(jīng)實(shí)在過(guò)重，希望在我最困難的時(shí)期能得到我們工會(huì)的集體溫暖，拿到一些困難補(bǔ)助，以此來(lái)挽救我的生命。
所以特此提出申請(qǐng)，望能核查批準(zhǔn)。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
20xx年x月xx日
職工醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)書篇十
尊敬的x縣工會(huì)：
我叫xx，是xx公司一名駕駛員，今年x歲，沒(méi)有妻子和子女，只有兩位xx多歲的年邁父母。我在20xx年xx月xx日入廠，月平均工資xx元，其工資收入在省吃儉用的情況下，基本能維持一家人的生計(jì)，然而不幸的是在20xx年xx月xx日，我因病入住x市第一人民醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院確診為急性淋巴型白血病，至今還躺在醫(yī)院的病床上，由于家庭無(wú)積蓄，短短的一個(gè)多月里，為了治病，我已欠下了x萬(wàn)多元的債務(wù)。
近期，醫(yī)院將安排化療治療，挽救生命，治療期至少四個(gè)療程，每一個(gè)療程需x至x萬(wàn)元的費(fèi)用，共計(jì)需x多萬(wàn)元，這個(gè)天文數(shù)字我一個(gè)工人實(shí)在難以支撐呀，但我只有咬牙設(shè)法渡過(guò)難關(guān)，親戚朋友那里幾乎借了一圈，在他們的幫助下，只籌到幾千元，漏洞實(shí)在太大，有如杯水車薪，我知道他們已竭盡各自所能。目前我在醫(yī)院進(jìn)行的.治療，為了維持身體基本營(yíng)養(yǎng)，每天要注射一瓶醫(yī)院配置的營(yíng)養(yǎng)液，每瓶300元左右，還有日?；居盟帯⒍挤浅０嘿F，公司見(jiàn)我如此的窘迫，給我提供了幫助，工資可以照常發(fā)放，但整個(gè)家庭的全部費(fèi)用均靠我xx元工資，巨大的開(kāi)支，使家庭基本生活費(fèi)用已經(jīng)入不敷出。為節(jié)省開(kāi)支，我父母堅(jiān)持自己拖著年邁的身體日夜守護(hù)、親自照料我的生活起居。
相對(duì)于其他家庭，我的家庭是一個(gè)再普通不過(guò)的家庭，工人兢兢業(yè)業(yè)的作風(fēng)和自律精神，使我參加工作以來(lái)，在困難的時(shí)候從沒(méi)有向工會(huì)開(kāi)過(guò)口。目前，家里經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已經(jīng)實(shí)在過(guò)重，希望在我最困難的時(shí)期能得到我們工會(huì)的集體溫暖，拿到一些困難補(bǔ)助，以此來(lái)挽救我的生命。
所以特此提出申請(qǐng)，望能核查批準(zhǔn)。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx日。
職工醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)書篇十一
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
本人常淑艷，家住梨樹(shù)鎮(zhèn)樹(shù)儉社區(qū)，多年來(lái)既無(wú)居所又無(wú)工作，三年前又與丈夫離婚，生有一子，叫張贏，現(xiàn)在孩子張贏和我生活在一起，于我撫養(yǎng)，我孩子還在上學(xué)，生活特別困難。
由于沒(méi)有固定工作和經(jīng)濟(jì)來(lái)源，生活費(fèi)及孩子的教育費(fèi)用全靠再借和親朋的接濟(jì)。加之多年的勞疾使身體嚴(yán)重透支，已無(wú)勞動(dòng)能力，特別是近年來(lái)由于車禍造成精神疾病，冠狀動(dòng)脈性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、心律失常-竇性心動(dòng)過(guò)緩。
常年靠吃藥維持，日常生活難以支撐，還要循環(huán)償還債務(wù)，已到無(wú)路可走地步，為了能夠生存下去，我只能依靠黨和人民政府及社會(huì)的各位好心人，為我伸出友愛(ài)之手，讓我度過(guò)難關(guān)，讓孩子能和正常家庭的孩子一樣接受教育，長(zhǎng)大成人以回報(bào)社會(huì)和各位好心人，故申請(qǐng)臨時(shí)求助，望各位領(lǐng)導(dǎo)給予批準(zhǔn)。
衷心地謝謝各位領(lǐng)導(dǎo)忠心地謝謝各位領(lǐng)導(dǎo)！
此致
敬禮!
xx
20xx年x月x日
職工醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)書篇十二
尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
首先感謝公司領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我的栽培和幫助。我是一名xx，于xx年x月進(jìn)入公司工作，至今已有x年。公司的`不斷發(fā)展壯大，我個(gè)人的能力也在不斷提升和進(jìn)步。由于珍惜并且熱愛(ài)這份工作，因此在自己的崗位上，我一直努力工作，認(rèn)真負(fù)責(zé)。在此，特向公司申請(qǐng)給予我購(gòu)買社保的請(qǐng)求，希望公司能夠批準(zhǔn)為盼，謝謝！
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
xx年x月x日
職工醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)書篇十三
xx保險(xiǎn)公司：
由于在校內(nèi)打球，導(dǎo)致(......什么地方)受傷，被送往醫(yī)院后共花費(fèi).....元錢。由于學(xué)校在(保險(xiǎn)公司名)貴保險(xiǎn)公司投有學(xué)生保險(xiǎn)。本事故在保險(xiǎn)公司賠付范圍之類，現(xiàn)特向(保險(xiǎn)公司名)貴保險(xiǎn)公司提出賠付，謝謝!
此致!
再次感謝!
申請(qǐng)人：xx學(xué)校xx班xx
申請(qǐng)時(shí)間：xx年xx月xx日
職工醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)書篇十四
尊敬的蘭坪縣民政局領(lǐng)導(dǎo)：
本人系蘭坪縣、金頂鎮(zhèn)、金龍村委會(huì)四組村民張紅蓮，女，白族，初中文化，現(xiàn)齡28歲。我于20xx年5月結(jié)婚后，由于家庭經(jīng)濟(jì)狀況較為困難，并一直隨愛(ài)人進(jìn)城務(wù)工，根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)收入的能力，結(jié)婚后幾年來(lái)一直不要小孩，在農(nóng)村我已是高齡已婚婦女。直至20xx年初，與愛(ài)人考慮成熟后，決定準(zhǔn)備生育要小孩。
20xx年4月7日，一直在麗江與愛(ài)人務(wù)工的我在家人陪同下，前往萬(wàn)和醫(yī)院做產(chǎn)前正常檢查，卻被專家醫(yī)生確診為嚴(yán)重的宮外孕破裂，這在萬(wàn)和醫(yī)院手術(shù)治療還是風(fēng)險(xiǎn)與考驗(yàn)，并且根據(jù)我和愛(ài)人在麗江的打工情況，為了便于相互照顧和治療的安全性，最后在相關(guān)專家醫(yī)生的建議下，結(jié)合我們的實(shí)際情況，商定在麗江就地手術(shù)治療。因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住麗江市人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療，于20xx年4月17日初步治愈出院，手術(shù)治療時(shí)間共9天，花費(fèi)了我們多年的打工積蓄。導(dǎo)致當(dāng)前我們的生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長(zhǎng)時(shí)期的調(diào)養(yǎng)，短時(shí)期內(nèi)無(wú)法做工。為此，特向上級(jí)民政部門相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)提出申請(qǐng)，望按照相關(guān)的大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷程序給予辦理有關(guān)手續(xù)為謝!
特此申請(qǐng)
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
職工醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)書篇十五
xxx市醫(yī)保中心:。
本人為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，于去年x月x日辦理了參保手續(xù)，并按時(shí)繳費(fèi)。按照本市有關(guān)規(guī)定，本人應(yīng)于#月開(kāi)始享受醫(yī)保住院統(tǒng)籌資格。在醫(yī)?？I(lǐng)到手之前，本人因xxx疾病，在xxx醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，現(xiàn)申請(qǐng)予以審核報(bào)銷。后附本人身份證復(fù)印件、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院出院小結(jié)、住院費(fèi)用清單、結(jié)算發(fā)票。
申請(qǐng)人：
日期：
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