優(yōu)質(zhì)司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式（案例24篇）

公益是社會(huì)發(fā)展的重要組成部分，我們應(yīng)該積極參與其中。總結(jié)時(shí)可以運(yùn)用一些統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)或圖表，更直觀地展示自己的成果。通過閱讀下面一些范文，我們可以更好地理解怎樣寫出一篇完整的總結(jié)。

司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇一

被申請(qǐng)人：___

___

___

____年__月__日

__

申請(qǐng)人認(rèn)為，被申請(qǐng)人的行為違反《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，致使申請(qǐng)人的`合法權(quán)益得不到保障。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，現(xiàn)向貴委申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系，望貴委依法支持申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求。

___

20__年__月__日

司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇二

請(qǐng)求對(duì)雙方申請(qǐng)人達(dá)成的《人民調(diào)解協(xié)議書》進(jìn)行確認(rèn)。

申請(qǐng)人因勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛，于______年__月__日經(jīng)______________人民調(diào)解委員會(huì)主持調(diào)解，達(dá)成了《人民調(diào)解協(xié)議書》（見附件1附后）.現(xiàn)請(qǐng)求______________人民法院依法對(duì)上述協(xié)議予以確認(rèn)。申請(qǐng)人出于解決糾紛的目的'自愿達(dá)成協(xié)議，沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為；如果因?yàn)樵搮f(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，愿意承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任和其他法律責(zé)任。

____年__月__日

司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇三

申請(qǐng)人：______，____，________年____月____日。

住址：____________________________________________。

身份證號(hào)碼：____________________________

聯(lián)系方式：____________

申請(qǐng)事項(xiàng)：

依法申請(qǐng)鑒定：________年____月____日從申請(qǐng)人的____銀行____支行的帳號(hào)________________中取出____________元的儲(chǔ)蓄取款憑條上的簽名，是由被告________所代簽，不是申請(qǐng)人本人所簽。

事實(shí)與理由

申請(qǐng)人與被告________因返還財(cái)物糾紛一案已訴于人民法院。申請(qǐng)人申請(qǐng)法庭從銀行調(diào)取的________年____月____日取款憑條上的________三個(gè)字，不是申請(qǐng)人自己所簽，而是由被告________代簽的當(dāng)時(shí)申請(qǐng)人與被告之間是男女朋友(戀愛關(guān)系)，被告為了完成其業(yè)務(wù)任務(wù)并同時(shí)能夠炒外匯，于是從申請(qǐng)人的帳號(hào)中取出了________元，并存進(jìn)了其自己的帳戶，________三個(gè)字是由被告________代簽的.

另根據(jù)銀行的外匯管理規(guī)定，當(dāng)日提取外匯不得超過________元。只有內(nèi)部員工才有機(jī)會(huì)能夠提取.

現(xiàn)為了便于法庭查清本案的事實(shí)，確認(rèn)是被告從申請(qǐng)人帳戶中取出了________元的事實(shí)，故申請(qǐng)人特依法申請(qǐng)筆跡鑒定.

此致

人民法院

申請(qǐng)人

司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇四

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)事項(xiàng)

一、對(duì)申請(qǐng)人的傷殘狀況作出傷殘等級(jí)鑒定;

二、對(duì)申請(qǐng)人誤工期限、護(hù)理期限進(jìn)行鑒定;(部分地區(qū)不給鑒定，南方有的地區(qū)有鑒定的)

事實(shí)與理由

訴一案，經(jīng)住院治療被確診為右脛骨外髁粉碎性骨折，傷情比較嚴(yán)重。申請(qǐng)人至今活動(dòng)很困難。從20xx年x月xx日事故發(fā)生以來，申請(qǐng)人至今持續(xù)誤工。申請(qǐng)人需要休養(yǎng)、需要護(hù)理。故申請(qǐng)貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)請(qǐng)求事項(xiàng)給予鑒定，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

xx市xx區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：王

20xx年6月15日

司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇五

________農(nóng)業(yè)社：

申請(qǐng)人因_______原因，自愿把自己在________村社家庭承包經(jīng)營(yíng)的農(nóng)用地(經(jīng)營(yíng)權(quán)證書號(hào)為_______號(hào)，戶主為_______;共有人為_______，共_______畝進(jìn)行農(nóng)村土地經(jīng)營(yíng)權(quán)流轉(zhuǎn)，其中耕地_______畝(其中田_______畝，土_______畝)，流轉(zhuǎn)期限為自___年___月___日至___年___月___日，共計(jì)_______年，流轉(zhuǎn)價(jià)格為_______元/年;非耕地畝，流轉(zhuǎn)期限為___年___月___日至___年___月___日，共計(jì)_______年，流轉(zhuǎn)價(jià)格為_______元/年。特申請(qǐng)辦理農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)流轉(zhuǎn)備案。

申請(qǐng)人：_______(簽章)

___年___月___日

司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇六

請(qǐng)求事項(xiàng)

在申請(qǐng)人與××因離婚糾紛一案的審理中，申請(qǐng)人申請(qǐng)對(duì)雙方的子女進(jìn)行親子鑒定。

事實(shí)與理由

在申請(qǐng)人與××因離婚糾紛一案的審理中，案號(hào)因需要查清案件事實(shí)等事由，依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定，申請(qǐng)人申請(qǐng)進(jìn)行親子鑒定。

當(dāng)事人狀況：

父親：姓名，性別，出生年月日，民族，住址，工作單位及職務(wù)，郵編，聯(lián)系電話

母親：姓名，性別，出生年月日，民族，住址，工作單位及職務(wù)，郵編，聯(lián)系電話

兒子：姓名，性別，出生年月日

此致

xx市××區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：

xx年xx月xx日

司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇七

負(fù)責(zé)人：_____________

請(qǐng)求勞動(dòng)仲裁委確認(rèn)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

__________年_________月__________日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人位于_____________項(xiàng)目部，從事木工的`工作，被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。____________年_________月___________日上午10：00左右，刮起了大風(fēng)，申請(qǐng)人被大風(fēng)刮起的一塊木板砸到右腿上，工友__________及其他工友將申請(qǐng)人送至解放軍第四七四醫(yī)院就診，經(jīng)該醫(yī)院診斷為右側(cè)脛骨中下段骨折;右側(cè)小腿皮膚軟組織挫傷。

出院后，申請(qǐng)人多次與被申請(qǐng)人協(xié)商做傷殘等級(jí)鑒定，被申請(qǐng)人以各種不正當(dāng)理由拒絕在工傷認(rèn)定申請(qǐng)表蓋章，申請(qǐng)人無奈特向貴委申請(qǐng)仲裁，確認(rèn)與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系。

此致

_________________區(qū)勞動(dòng)仲裁委

申請(qǐng)人：_________________

司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇八

申請(qǐng)人和申請(qǐng)人之間的勞務(wù)糾紛于

______________

______________

______________

現(xiàn)請(qǐng)求渝北區(qū)人民法院依法對(duì)上述協(xié)議予以司法確認(rèn)。

申請(qǐng)人承諾：申請(qǐng)人出于解決糾紛的目的`自愿達(dá)成協(xié)議，沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為；如果因?yàn)樵搮f(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，愿意承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任和其他法律責(zé)任。

此致

______________

______________

______________

______________

司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇九

住所地：

______

法定代表人：______職務(wù)：______

申請(qǐng)事項(xiàng)：

申請(qǐng)將強(qiáng)制執(zhí)行款轉(zhuǎn)入申請(qǐng)人銀行賬戶。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人__________________公司與被申請(qǐng)人________強(qiáng)制執(zhí)行一案，業(yè)經(jīng)貴院立案處理?，F(xiàn)特向貴院申請(qǐng)將該案執(zhí)行款______元轉(zhuǎn)入申請(qǐng)人以下賬戶：

單位名稱：______________________公司

開戶行：徽商銀行________________支行

賬號(hào)：____________________________

此致

____________________人民法院

______

______

______

司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇十

_____________人民法院：

(_____________)_____民特___號(hào)

申請(qǐng)人：______________

申請(qǐng)人：______________

申請(qǐng)人_______________與_______________申請(qǐng)司法確認(rèn)調(diào)解協(xié)議一案，本院于_____________年__________月__________日立案。申請(qǐng)人_______________、_______________于_____________年__________月__________日向本院提出撤回申請(qǐng)。

本院認(rèn)為，申請(qǐng)人_______________、_______________在確認(rèn)調(diào)解協(xié)議的裁定作出前，向本院撤回其申請(qǐng)，不違反法律規(guī)定，依法予以準(zhǔn)許。

準(zhǔn)許申請(qǐng)人_______________、_______________撤回申請(qǐng)。

審判員_______________

_____________年__________月__________日

司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇十一

通信地址或聯(lián)系方法：

申請(qǐng)事項(xiàng)：通知（證人、鑒定人）出庭作證。

申請(qǐng)理由：

系被告人被控

一案的（證人、鑒定人）。申請(qǐng)人作為人委托的（辯護(hù)人、訴訟代理人），對(duì)（證人證言、鑒定意見）有異議，且該證據(jù)對(duì)本案定罪、量刑有重大影響。為查明案件事實(shí)，對(duì)被告人進(jìn)行公正判決，申請(qǐng)人根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第四十一條、第一百八十二條、第一百八十七條、第一百九十二條、第一百九十八條之規(guī)定，特提出申請(qǐng)。

此致

***人民法院

申請(qǐng)人簽名：

年月日

附：證人、鑒定人名單、地址、聯(lián)系方式

司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇十二

申請(qǐng)人因_________________原因，自愿把自己在榮縣雙古鎮(zhèn)村社家庭承包經(jīng)營(yíng)的農(nóng)用地(經(jīng)營(yíng)權(quán)證書號(hào)為_________________號(hào)，戶主為_________________;共有人為_________________，共_________________畝進(jìn)行農(nóng)村土地經(jīng)營(yíng)權(quán)流轉(zhuǎn)，其中耕地_________________畝(其中田_________________畝，土_________________畝)，流轉(zhuǎn)期限為自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，共計(jì)_________________年，流轉(zhuǎn)價(jià)格為_________________元/年;非耕地畝，流轉(zhuǎn)期限為_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，共計(jì)_________________年，流轉(zhuǎn)價(jià)格為_________________元/年。特申請(qǐng)辦理農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)流轉(zhuǎn)備案。

申請(qǐng)人：_________________(簽章)

_____年_____月_____日

司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇十三

被申請(qǐng)人：________________

地址：________________聯(lián)系電話：________________

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

事實(shí)和理由

________________ 年 ________________ 月 ________________ 日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請(qǐng)人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。

根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：

一， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請(qǐng)人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請(qǐng)人的過失行為所致。

二， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請(qǐng)人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

三，術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。

四，被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身?yè)p害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。

此致

________________ 人民法院

司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇十四

法定代表人：___________________，職務(wù)：________________院長(zhǎng)。

申請(qǐng)事項(xiàng)

1、申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)_____________醫(yī)院對(duì)_____________患者的診療行為進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定。

3、_____________醫(yī)院對(duì)_____________患者的診療過錯(cuò)行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系，對(duì)其參與度進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由

申請(qǐng)人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，_______________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實(shí)，明確責(zé)任，現(xiàn)申請(qǐng)人依法申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)_____________醫(yī)院的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定，請(qǐng)法院依法核準(zhǔn)。

此致

_______________人民法院

申請(qǐng)人：_________________

司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇十五

申請(qǐng)事項(xiàng)：

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

事實(shí)和理由：

_____________年__________月__________日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。__________年__________月__________日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。_____________年__________月__________日，申請(qǐng)人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：

一、20__年10月日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請(qǐng)人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請(qǐng)人的過失行為所致。

二、__________年__________月__________日，申請(qǐng)人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

三、術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。

四、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身?yè)p害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。

此致

_____________人民法院

申請(qǐng)人：________________

__________年__________月__________日

司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇十六

申請(qǐng)人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(寫明工作單位和職務(wù)或者職業(yè))，住……。聯(lián)系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。

委托訴訟代理人：×××，……。

申請(qǐng)人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(寫明工作單位和職務(wù)或者職業(yè))，住……。聯(lián)系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。

委托訴訟代理人：×××，……。

(以上寫明申請(qǐng)人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)

請(qǐng)求事項(xiàng)：

確認(rèn)申請(qǐng)人×××與×××于××××年××月××日達(dá)成的……(寫明調(diào)解協(xié)議名稱)有效。

事實(shí)和理由：

××××年××月××日，申請(qǐng)人×××與×××經(jīng)……(寫明調(diào)解組織名稱)主持調(diào)解，達(dá)成了如下調(diào)解協(xié)議：……(寫明調(diào)解協(xié)議內(nèi)容)。

申請(qǐng)人出于解決糾紛的'目的自愿達(dá)成協(xié)議，沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為；如果因?yàn)樵搮f(xié)議內(nèi)容而給國(guó)家、集體或他人造成損害的，愿意承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任和其他法律責(zé)任。

此致

××××人民法院

附：調(diào)解協(xié)議及調(diào)解組織主持調(diào)解的證明等材料

申請(qǐng)人(簽名或者蓋章)

××××年××月××日

司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇十七

醫(yī)療事故司法鑒定申請(qǐng)書范本如下：

法定代表人：___________________，職務(wù)：________________院長(zhǎng)。

申請(qǐng)事項(xiàng)

1、申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)_____________醫(yī)院對(duì)_____________患者的診療行為進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定。

3、_____________醫(yī)院對(duì)_____________患者的診療過錯(cuò)行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系，對(duì)其參與度進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由

申請(qǐng)人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，_______________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實(shí)，明確責(zé)任，現(xiàn)申請(qǐng)人依法申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)_____________醫(yī)院的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定，請(qǐng)法院依法核準(zhǔn)。

此致

_______________人民法院

申請(qǐng)人：_________________

司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇十八

醫(yī)療事故司法鑒定申請(qǐng)書如下：

法定代表人：_________________，職務(wù)：______________院長(zhǎng)。

申請(qǐng)事項(xiàng)

1、申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)_____________醫(yī)院對(duì)_____________患者的診療行為進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定。

3、_____________醫(yī)院對(duì)_____________患者的診療過錯(cuò)行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系，對(duì)其參與度進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由

申請(qǐng)人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，_______________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實(shí)，明確責(zé)任，現(xiàn)申請(qǐng)人依法申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)_____________醫(yī)院的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定，請(qǐng)法院依法核準(zhǔn)。

此致

_______________人民法院

申請(qǐng)人：_______________

司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇十九

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求法院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)楊某某進(jìn)行精神疾病司法鑒定

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人因謝某某、西安某某客運(yùn)責(zé)任有限公司道路交通事故致?lián)p病危，2009年12月4日在西安市交大一附院做了顱骨缺損修補(bǔ)手術(shù)(具體見住院病歷)。

術(shù)后因昏迷、休克等癥，又被該院確診為外傷性癲癇。至今，有確切見證人見證和送醫(yī)院就診記錄的癲癇病發(fā)作已有三次。發(fā)病時(shí)，口吐白沫，眼睛上翻，隨后休克昏迷。不發(fā)病時(shí)，亦經(jīng)常精神呆滯，頭疼頭暈，惡心抑郁?，F(xiàn)因申請(qǐng)人的精神健康狀況直接關(guān)系到本案的審理，所以申請(qǐng)法院依法指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行司法精神病鑒定，并進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定，以便查清本案事實(shí)，確定賠償依據(jù)。

請(qǐng)予批準(zhǔn)。

此致

西安市雁塔區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：某某

2010年7月15日

司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇二十

下面是小編為大家整理的,供大家參考。

申請(qǐng)人

法定代表人：

委托訴訟代理人：

申請(qǐng)人

法定代表人：

委托訴訟代理人：

申請(qǐng)人???????????????和申請(qǐng)人??????????????????糾紛一案，經(jīng)xx市人民法院委派特邀調(diào)解員xxx進(jìn)行調(diào)解，達(dá)成如下協(xié)議：

一、

二、

三、

現(xiàn)請(qǐng)求xx市人民法院依法對(duì)上述協(xié)議予以司法確認(rèn)。

申請(qǐng)人承諾：申請(qǐng)人處于解決糾紛的目的自愿達(dá)成協(xié)議，沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為；
如果因?yàn)樵搮f(xié)議內(nèi)容給他人造成損害的，愿意承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任和其他法律責(zé)任。

此致

xx市人民法院

附：調(diào)解協(xié)議書、購(gòu)銷合同、企業(yè)詢征函等。

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)人：

2020年??月??日

申請(qǐng)人：（申請(qǐng)人的姓名或名稱等基本情況）

申請(qǐng)人：（申請(qǐng)人的姓名或名稱等基本情況）

申請(qǐng)人???? ??????因? ????糾紛，于?? 年?? 月? 日經(jīng)???? （調(diào)解組織）主持調(diào)解，達(dá)成了如下調(diào)解協(xié)議：

（寫明調(diào)解協(xié)議內(nèi)容，或者將調(diào)解協(xié)議作為附件）

現(xiàn)請(qǐng)求?? 人民法院依法對(duì)上述協(xié)議予以確認(rèn)。

申請(qǐng)人出于解決糾紛的目的自愿達(dá)成協(xié)議，沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為；
如果因?yàn)樵搮f(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，愿意承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任和其他法律責(zé)任。

此致

泗水縣人民法院

附:?? (人民調(diào)解協(xié)議書及有關(guān)證明材料)

申請(qǐng)人:???（簽章）

申請(qǐng)人:???（簽章）

年? 月? 日

申請(qǐng)人：（申請(qǐng)人的姓名或名稱等基本情況）

申請(qǐng)人：（申請(qǐng)人的姓名或名稱等基本情況）

申請(qǐng)人 因 糾紛，于 年 月日經(jīng)（調(diào)解組織）主持調(diào)解，達(dá)成了如下調(diào)解協(xié)議：

（寫明調(diào)解協(xié)議內(nèi)容，或者將調(diào)解協(xié)議作為附件）

現(xiàn)請(qǐng)求×××人民法院依法對(duì)上述協(xié)議予以確認(rèn)。

申請(qǐng)人出于解決糾紛的目的自愿達(dá)成協(xié)議，沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為；
如果因?yàn)樵搮f(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，愿意承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任和其他法律責(zé)任。

此致

×××人民法院

附：……（人民調(diào)解協(xié)議書及有關(guān)證明材料)

申請(qǐng)人×××（簽章）

申請(qǐng)人×××（簽章）

年 月 日

×××人民法院

保山市隆陽(yáng)區(qū)人民法院：

我(我單位)與 的 糾紛 ,經(jīng) 調(diào)解組織調(diào)解，已達(dá)成調(diào)解協(xié)議。因我(我單位)認(rèn)為有必要確認(rèn)該協(xié)議的效力，根據(jù)《中華人民共和國(guó)人民調(diào)解法》第三十三條第一款的規(guī)定，特申請(qǐng)人民法院依法確認(rèn)調(diào)解協(xié)議的效力。

申請(qǐng)人：

二〇 ? ? 年 ? ? 月 ? ?日

法定代理人/指定代理人：×××，……。?

委托訴訟代理人：×××，……。?

被申請(qǐng)人(原申請(qǐng)人)：×××，……。?

……?

(以上寫明當(dāng)事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)?

請(qǐng)求事項(xiàng)：?

撤銷××××人民法院(××××)……民特……號(hào)民事裁定。?

事實(shí)和理由：?

……(寫明確認(rèn)調(diào)解協(xié)議裁定錯(cuò)誤的事實(shí)和理由)。?

此致 ××××人民法院?

附：××××人民法院(××××)……民特……號(hào)民事裁定書?

申請(qǐng)人(簽名或者蓋章)?

××××年××月××日?

司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇二十一

申請(qǐng)人:姜某某，女，漢族，xx年xx月x日出生，住址：江西省上饒市鄱陽(yáng)縣xxx。

申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)司法救助

事實(shí)與理由：

20xx年3月25日，被告xx駕駛的浙axxx號(hào)轎車，在東文路由東向西行駛到東新路口，向南左轉(zhuǎn)彎逆向駛?cè)敕菣C(jī)動(dòng)車道，與非機(jī)動(dòng)車道內(nèi)由南向北正常行駛的原告的電動(dòng)自行車發(fā)生碰撞，造成原告身體嚴(yán)重傷害的交通事故，事故被告xx負(fù)全部責(zé)任，其他人員無責(zé)。

事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送往一一七醫(yī)院緊急救治，前后總共產(chǎn)生醫(yī)藥費(fèi)二十多萬元，肇事車輛未參加機(jī)動(dòng)第三章責(zé)任強(qiáng)制險(xiǎn)，未按規(guī)定進(jìn)行安全技術(shù)檢驗(yàn)，肇事司機(jī)又是醉酒駕駛，因犯交通肇事罪被貴院依法判處有期徒刑，但對(duì)申請(qǐng)人的醫(yī)療費(fèi)賠償卻始終未予以落實(shí)，該案經(jīng)貴院（20xx）杭下民初字第xxx號(hào)民事判決，判決被告xx賠償申請(qǐng)人醫(yī)藥費(fèi)205614.83元。

判決生效后，被告xx未予以履行，申請(qǐng)人向貴院申請(qǐng)了強(qiáng)制執(zhí)行立案，案號(hào)為（20xx）杭下執(zhí)民字第xxx號(hào)，但由于被告xx因此事正在執(zhí)行刑罰，遲遲未能執(zhí)行，但是，申請(qǐng)人因此次事故，為了救治保命，家庭四處借債，現(xiàn)在申請(qǐng)人病情雖有穩(wěn)定，但還需后續(xù)治療，并且失去了勞動(dòng)能力，家庭經(jīng)濟(jì)情況非常困難，無奈之下，只能向貴院申請(qǐng)司法救助人民幣5萬元，以度治病救困之需。懇請(qǐng)貴院領(lǐng)導(dǎo)予以憐憫批準(zhǔn)。

此致

杭州市下城區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：

xxxx年x月x日

司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇二十二

你好，我給你找了一份醫(yī)療事故司法鑒定申請(qǐng)書范本，你可以看看。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

事實(shí)和理由：

___________年__________月__________日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。__________年__________月__________日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。_____________年__________月__________日，申請(qǐng)人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：一、20__年10月日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請(qǐng)人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請(qǐng)人的過失行為所致。二、__________年__________月__________日，申請(qǐng)人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。三、術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。四、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身?yè)p害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。

此致_____________人民法院

申請(qǐng)人：__________

____年__________月__________日

司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇二十三

確認(rèn)申請(qǐng)人：姓名，性別，基本情況

被確認(rèn)申請(qǐng)人：縣人民法院

法定代表人：

申請(qǐng)請(qǐng)求：

請(qǐng)求河源市中級(jí)人民法院確認(rèn)被確認(rèn)申請(qǐng)人的(xx)和行初字第4號(hào)《行政判決書》捏造公(治)繳字[xx]第01號(hào)《收繳物品清單》是具體行政行為，造成確認(rèn)申請(qǐng)人的土地流轉(zhuǎn)價(jià)款單重復(fù)扣押，屬違法行為。

事實(shí)和理由：

座落在和平縣大壩鎮(zhèn)半坑“長(zhǎng)窩”山，是和平縣大壩鎮(zhèn)高發(fā)村新民小組曹周仁的責(zé)任山，和高發(fā)字第291號(hào)《土地房產(chǎn)證》，種類：山;地名：長(zhǎng)窩;面積：壹畝;四至：東至坑腳;南至垇;西至山頂;北至大路。權(quán)屬清楚，四至分明。

自2月17日，和平縣大壩鎮(zhèn)高發(fā)村新民、嶺子兩村民小組，對(duì)該責(zé)任山公開招標(biāo)承包，曹新晃中標(biāo)，簽訂了《租山合同》，和平縣大壩鎮(zhèn)法律服務(wù)所監(jiān)證《租山合同》。由于曹新晃缺乏資金開發(fā)，主動(dòng)邀請(qǐng)確認(rèn)申請(qǐng)人入股，簽訂了《合作協(xié)議書》，新民村民小組長(zhǎng)曹明祥的認(rèn)可。199月8日，曹新晃與和平縣大壩鎮(zhèn)人民政府吳輝庭副鎮(zhèn)長(zhǎng)、河源市泰亨高嶺土開發(fā)有限公司經(jīng)理黃金水簽訂了土地流轉(zhuǎn)《協(xié)議》的意向，是主合同。xx年5月7日，進(jìn)行土地流轉(zhuǎn)，和平縣大壩鎮(zhèn)人民政府簽發(fā)了《和平縣大壩鎮(zhèn)高嶺土征地表》等一系列完善的手續(xù)。該土地流轉(zhuǎn)完全符合《中華人民共和國(guó)土地承包法》第三十七條：“土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)采取轉(zhuǎn)包、出租、互換、轉(zhuǎn)讓或者其他方式流轉(zhuǎn)，當(dāng)事人雙方應(yīng)當(dāng)簽訂書面合同。采取轉(zhuǎn)讓方式流轉(zhuǎn)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)發(fā)包方同意;采取轉(zhuǎn)包、出租、互換或者其他方式流轉(zhuǎn)的，應(yīng)當(dāng)報(bào)發(fā)包方備案。土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)流轉(zhuǎn)合同一般包括以下條款：(一)雙方當(dāng)事人姓名、住所;(二)流轉(zhuǎn)土地的名稱、坐落、面積、質(zhì)量等級(jí);(三)流轉(zhuǎn)的期限和起止日期;(四)流轉(zhuǎn)土地的用途;(五)雙方當(dāng)事人的權(quán)利和義務(wù);(六)流轉(zhuǎn)價(jià)款及支付方式;(七)違約責(zé)任?！钡谌鶙l的規(guī)定：“土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)流轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)包費(fèi)、租金、轉(zhuǎn)讓費(fèi)等，應(yīng)當(dāng)由當(dāng)事人雙方協(xié)商確定。流轉(zhuǎn)的收益歸承包方所有，任何組織和個(gè)不得擅自截留、扣繳?！痹摿鬓D(zhuǎn)合同的《和平縣大壩鎮(zhèn)高嶺土征地表》是從合同，雖然存在締約過失，使人誤以為征地，從合同實(shí)質(zhì)是土地流轉(zhuǎn)價(jià)款單，土地流轉(zhuǎn)的收益歸承包方所有，土地流轉(zhuǎn)價(jià)款必須支付給承包人，是確認(rèn)申請(qǐng)人、曹新晃及新民、嶺子兩村民小組合法財(cái)產(chǎn)。

xx年1月17日，在河源市中級(jí)人民法院第七審判庭在審理(xx)河中法終字第17號(hào)確認(rèn)申請(qǐng)人訴被告曹新晃、第三人和平縣國(guó)土資源局、和平縣大壩鎮(zhèn)人民政府、河源市泰亨高嶺土開發(fā)有限公司關(guān)于征地補(bǔ)償款分割糾紛時(shí)，第三人和平縣大壩鎮(zhèn)人民政府代理律師曾文標(biāo)出示了和平縣公安局警察大隊(duì)開具的《證明》，證明載明：“和平縣大壩鎮(zhèn)高嶺土管理站印章沒有在和平縣治安警察大隊(duì)備案?！贝_認(rèn)申請(qǐng)人認(rèn)為和平縣公安局治安警察大隊(duì)造假，該印章是備了案的`，嚴(yán)重干擾了司法秩序，參加民事糾紛。xx年1月20日，向和平縣公安局紀(jì)檢組投訴，隨后，向河源市公安局、廣東省公安廳逐級(jí)投訴。

xx年11月1日，和平縣公安局治安警察大隊(duì)以確認(rèn)申請(qǐng)人投訴其造假為由，騙取了確認(rèn)申請(qǐng)人的《和平縣大壩鎮(zhèn)高嶺土征地表》及《領(lǐng)條》，作出了公(治)決字[xx]第01號(hào)《公安行政處罰決定書》及公(治)繳字[xx]第01號(hào)《收繳物品清單》?！豆残姓幜P決定書》與《收繳物品清單》是同一編號(hào)，是主從關(guān)系，《收繳物品清單》是處罰的內(nèi)容以備查閱的作用，沒有告知救濟(jì)途徑(《收繳物品清單》的內(nèi)容是：《和平縣大壩鎮(zhèn)高嶺土征地表》與《領(lǐng)條》)。確認(rèn)申請(qǐng)人通過和平縣人民政府行政復(fù)議、和平縣人民法院行政訴訟，(xx)和行初字第4號(hào)《行政判決書》撤銷了公(治)繳字[xx]第01號(hào)《公安行政處罰決定書》，該行政處罰糾紛得到了解決。

然而，(xx)和行初字第4號(hào)《行政判決書》，被確認(rèn)申請(qǐng)人故意捏造《收繳物品清單》的具體行政行為，并將它維持收繳。這樣，使確認(rèn)申請(qǐng)人的土地流轉(zhuǎn)主合同《協(xié)議》仍然生效的情況下，使確認(rèn)申請(qǐng)人土地流轉(zhuǎn)價(jià)款單《和平縣大壩鎮(zhèn)高嶺土征地表》的從合同，重復(fù)扣押，給確認(rèn)申請(qǐng)人造成損害。這是被確認(rèn)申請(qǐng)人的行為，不是和平縣公安局具體行政行為，該案的案由是行政處罰糾紛，所審查的是和平縣公安局對(duì)確認(rèn)申請(qǐng)人的處罰的具體行為是否合法。而(xx)和行初字第4號(hào)《行政判決書》故意捏造《收繳物品清單》的具體行政行為，是被確認(rèn)申請(qǐng)人的行為，是司法行為，不在和平縣公安局的具體行政行為審查范圍，和平縣公安局具體行政行為的審查至今結(jié)束，不存在通過審判監(jiān)督程序來解決土地流轉(zhuǎn)價(jià)單問題。被確認(rèn)申請(qǐng)人捏造《收繳物品清單》是具體行政行為，并給予收繳，使確認(rèn)申請(qǐng)人無法拿回處罰的物品，給確認(rèn)申請(qǐng)人造成損害。

根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人民法院國(guó)家賠償確認(rèn)案件若干問題的規(guī)定(試行)》第十一條第一款第八項(xiàng)的規(guī)定：“被申請(qǐng)人確認(rèn)的案件在原審判、執(zhí)行過程中，具有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)違法：(八)違反法律規(guī)定，重復(fù)查封、扣押、凍結(jié)確認(rèn)申請(qǐng)人財(cái)產(chǎn)，給申請(qǐng)人造成損害的?！庇捎?xx)和行初字第4號(hào)《行政判決書》在撤銷《公安行政處罰決定書》的前提下，卻故意故意捏造《收繳物品清單》是具體行政行為，屬實(shí)是被確認(rèn)申請(qǐng)人的行為，使確認(rèn)申請(qǐng)人的土地流轉(zhuǎn)價(jià)款單重復(fù)扣押，符合《最高人民法院關(guān)于審理人民法院國(guó)家賠償確認(rèn)案件若干問題的規(guī)定(試行)》第十一條第一款第八項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)要求河源市中級(jí)人民法院確認(rèn)被確認(rèn)申請(qǐng)人的(xx)和行初字第4號(hào)《行政判決書》捏造公(治)繳字[xx]第01號(hào)《收繳物品清單》是具體行政行為，造成確認(rèn)申請(qǐng)人的土地流轉(zhuǎn)價(jià)款單重復(fù)扣押，屬違法行為。

此

呈：市中級(jí)人民法院

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)日期：

司法確認(rèn)申請(qǐng)書格式篇二十四

申請(qǐng)人之間因法定繼承糾紛，于xxxx年xx月xx日，經(jīng)大肚川鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)主持調(diào)解，達(dá)成了如下調(diào)解協(xié)議：

一、

二、依據(jù)《中華人民共和國(guó)人民調(diào)解法》第三十三條之規(guī)定，雙方當(dāng)事人一致同意,此協(xié)議自生效之日起30日內(nèi)，共同向東寧縣人民法院申請(qǐng)司法確認(rèn)，經(jīng)確認(rèn)后的調(diào)解協(xié)議，一方當(dāng)事人拒絕履行或未完全履行的，對(duì)方當(dāng)事人可以向東寧縣人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。

三、本協(xié)議是雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，不違反法律規(guī)定，具有民事合同之效力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議條款自覺及時(shí)履行各自的義務(wù)，不得擅自反悔、變更或者解除本協(xié)議。

四、本協(xié)議一式六份，申請(qǐng)人、被申請(qǐng)人各執(zhí)一份，大肚川鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)留存一份，報(bào)請(qǐng)東寧縣人民法院一份。（附xx人調(diào)字第號(hào)人民調(diào)解協(xié)議），現(xiàn)請(qǐng)求東寧縣人民法院依法對(duì)上述協(xié)議予以確認(rèn)。

1

申請(qǐng)人出于解決糾紛的目的自愿達(dá)成協(xié)議，沒有惡意串通。規(guī)避法律行為；如果因?yàn)樵搮f(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，雙方當(dāng)事人愿意承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任和其他法律責(zé)任。

此致

xx縣人民法院

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