優(yōu)質(zhì)調(diào)解協(xié)議書公司(模板14篇)

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優(yōu)質(zhì)調(diào)解協(xié)議書公司(模板14篇)
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調(diào)解協(xié)議書公司篇一

丙方:夏xx 丁方:劉xx

因甲方與乙丙丁追償權(quán)糾紛一案,現(xiàn)甲乙丙丁協(xié)商一致,達(dá)成調(diào)解協(xié)議如下:

1、甲方同意由乙丙丁三方共支付10萬元(壹拾萬元整)解決上述糾紛,其中乙方承擔(dān)四萬元,丙丁支付六萬元。

2、乙方于調(diào)解協(xié)議簽訂后,立即向甲方支付四萬元。甲方免除乙方全部還款責(zé)任,甲方不得再向乙方主張權(quán)利。甲方立即向法院提交解除財產(chǎn)保全申請書,解除對乙方的財產(chǎn)保全。

3、丙丁于調(diào)解協(xié)議簽訂后,立即支付給甲方一萬元,剩余五萬元分三年還清。20xx年6月30日前支付二萬元;6月30日前支付二萬元;20xx年6月30日前支付一萬元。丙丁保證按時支付款項,如有逾期,視為五萬元自本協(xié)議簽訂之日到期,甲方有權(quán)向法院申請強(qiáng)制執(zhí)行剩余本金并按五萬元本金執(zhí)行全部利息。

4、本協(xié)議一式五份,自甲乙丙丁各方簽字后生效。本協(xié)議履行完畢,甲乙丙丁各方再無瓜葛。

甲方: 乙方:

丙方: 丁方:

簽訂日期:20xx年7月27日

調(diào)解協(xié)議書公司篇二

甲方:

乙方:

經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,甲方?jīng)Q定向乙方購買車輛保險,現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議:

一、 甲方的'權(quán)利與義務(wù)

(一) 甲方將在20xx年度公務(wù)車輛(詳情附后)向乙方投保,并提供車輛資料。

(二) 乙方在甲方車輛20xx年度保險合同到期前10天,到甲方辦公地點,為甲方辦理完20xx年度車輛保險合同有關(guān)手續(xù)后3天內(nèi),甲方向乙方支付被保險車輛保險費(fèi)。

(三) 甲方向乙方支付車輛保險費(fèi)采取一車一付方式。

(四) 如乙方未能按照本協(xié)議明確的服務(wù)承諾,甲方應(yīng)與乙方進(jìn)行協(xié)商,若協(xié)商不成,己方可終止本協(xié)議的履行。

二、 乙方的權(quán)利與義務(wù)

(一)乙方為甲方辦理車輛保險時,按照中標(biāo)承諾,提供優(yōu)惠的車輛保險費(fèi)價格。

(二)乙方將派專人為甲方提對口。

(三)服務(wù)承諾:

1、接案到現(xiàn)場時間

乙方全面推行理賠承諾制,貫徹“誠信服務(wù),顧客至上”的公司宗旨。從接受報案到查勘定損直至支付賠款,全程實行專人跟蹤,限時保質(zhì),熱情周到,公平合理,方便快捷的服務(wù),或者以非原廠零配件更換,甲方有異議的,可與乙方主管或該單位理賠人員及業(yè)務(wù)人員聯(lián)系協(xié)商,做好車輛修復(fù)及結(jié)案賠償工作。

2、關(guān)于預(yù)付賠償

如發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)重大事故,經(jīng)協(xié)商乙方承諾按最高不超過50%預(yù)付損失賠款給甲方,以幫助盡快處理事故,恢復(fù)正常工作。

3、關(guān)于選擇修理廠家情況說明

乙方為了全面貫徹更及時,更全面,更專業(yè),更道德地為客戶服務(wù)的經(jīng)營理念,充分保障和尊重客戶利益,在為甲方處理理賠,修理受損車輛時,不指定修理廠,甲方自主選擇,如果甲方要求乙方協(xié)助聯(lián)系修理廠家,乙方可推薦介紹信譽(yù)好的專業(yè)修理廠家供甲方選擇。

4、關(guān)于定損

時間

(1)車價高于15萬的車輛

損失金額在人民幣10000 元以內(nèi),定損時間不超過30分鐘

(2)車價低于15萬元的車輛

5、關(guān)于賠付時間

(1)市內(nèi)報案:乙方理賠人員接案后以最快時間到達(dá)現(xiàn)場,提供查勘定損服務(wù)。

(2)市外報案:委托乙方市外出現(xiàn)地所設(shè)下屬分支機(jī)構(gòu)或當(dāng)?shù)靥丶s網(wǎng)點,提供代理查勘定損服務(wù)。

遇特殊情況,在甲方報95518后,如乙方理賠人員無法及時趕赴現(xiàn)場,甲方報案后,在規(guī)定時間后可自行處理,并將處理結(jié)果及時搞知乙方,同時甲方備齊相關(guān)理賠資料,回漢后向乙方辦理索賠手續(xù)。

6、定損與理賠方式

(1)對甲方責(zé)任事故(包括場、院、站以內(nèi)的事故及非交警管轄的道路事故)。如果涉及第三者責(zé)任事故損失,其損失不含人身傷亡事故,且事故損失清楚,雙方保險責(zé)任無爭議,比如明顯追尾的車損事故等實行快捷理賠服務(wù)。

具體如下:經(jīng)甲方申請且賠付金額達(dá)成一致,車損金額在人民幣3000 元以內(nèi)的責(zé)任事故,乙方推行當(dāng)天結(jié)案,快捷理賠。索賠資料齊全,材料有效送達(dá)之日一個工作日內(nèi)結(jié)案賠償。

(2)被保險車輛的損失,第三者車輛的損失或第三者的財產(chǎn)損失,甲方可以選擇下列定損與賠償方式:

自行擇廠,修復(fù)賠償,汽車損失的零部件和修理工時容易核定的,以修理價方式確定損失。待汽車修復(fù)驗收后,甲方提供修理票據(jù)和修理項目清單,乙方履行賠償責(zé)任。

甲方: 乙方:

簽訂時間: 年 月 日

調(diào)解協(xié)議書公司篇三

身份證號碼:___________

住址:___________省___________

身份證號碼:___________

住址:___________省___________

_____年_____月_____日,甲駕駛___________號車輛行駛至_______________路段,因未確保駕駛安全,撞到了行人乙,導(dǎo)致乙受傷的交通事故,經(jīng)交管部門認(rèn)定,甲負(fù)事故全部責(zé)任,乙無責(zé)任?,F(xiàn)甲乙雙方就交通事故賠償事宜達(dá)成一致意見,賠償協(xié)議如下:

一、賠償總額:___________元

甲方自愿賠償給乙方各項損失共計________元人民幣。該賠償款包括乙方的交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、伙食住宿費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、精神損失費(fèi)、殘疾賠償金等各項損失賠償。

二、支付方式及日期:_____年_____月_____日

甲方于賠償款協(xié)議簽訂之日一次性向乙方付清賠償款。

三、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償,甲方支付乙方費(fèi)用后,今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出賠償要求或提出訴訟。

四、本協(xié)議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

甲方(姓名):___________乙方(姓名):___________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

調(diào)解協(xié)議書公司篇四

被申請人名稱:xx市紡織有限責(zé)任公司 法定代表人:江 委托代理人:黃x 爭議的主要事實:

申請方與被請方于20xx年9月10日簽訂棉紗購銷合同,總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產(chǎn),被請方按封樣驗收。20xx年10月,申請方發(fā)送到被訴方的棉紗經(jīng)被申請方驗貨后,以其中價值1千元的產(chǎn)品含有化纖成份,顏色不符,要求退貨。申請方認(rèn)為,產(chǎn)品與封樣相符,不同意退貨。為此,雙方發(fā)生爭執(zhí)。協(xié)商不成,xx市紡織有限責(zé)任公司向我局提出調(diào)解申請。 調(diào)解結(jié)果:

經(jīng)查明:此產(chǎn)品與雙方封存的樣品相符,應(yīng)視為合同約定的質(zhì)量。經(jīng)本局主持調(diào)解,雙方共同協(xié)商,達(dá)成協(xié)議如下:

一、申請方所發(fā)棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應(yīng)退回申請方外,其余貨品由被申請方收購。

二、20xx年9月10日雙方所訂購銷合同,自本協(xié)議成立之日起終止。

三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于20xx年11月底前付清。

四、其他無爭議。

本調(diào)解書與裁決書具有同等法律效力。

申請方代理人: 被申請方代理人: 調(diào)解員署名:

20xx年10月19日

調(diào)解協(xié)議書公司篇五

乙方:______

經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,甲方(永安財產(chǎn)保險股份有限公司重慶分公司)就乙方(被保險人重慶金科物業(yè)管理有限公司)______年______月______日,乙方業(yè)主楊世國在乙方所轄項目(即金科天籟城)區(qū)域內(nèi)倒入水池致死事故保險理賠一案達(dá)成如下保險賠付協(xié)議:

1、本次楊世國人身傷亡事故屬于乙方向甲方投保公眾責(zé)任保險的保險責(zé)任,甲方對本次事故承擔(dān)保險理賠義務(wù)。

2、就本次事故造成的被保險人對第三者楊世國人身傷亡賠付金______ 元(______ 元整),甲方同意向乙方(被保險人)一次性賠付額為______ 元整。

3、甲方向乙方支付完上述第2項款額后,該賠案(賠案號:______)即為完結(jié)。

本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各持一份,經(jīng)雙方簽字后生效。

乙方:______

______年______月______日

調(diào)解協(xié)議書公司篇六

××縣人民:

國營××機(jī)床廠與××縣××鎮(zhèn)水泥廠因電動機(jī)產(chǎn)權(quán)糾紛一案訴請來院,已由你院受理。

4月10日在××機(jī)床廠的提議下,由××地區(qū)工業(yè)局副局長平×同志主持,進(jìn)行了調(diào)解。雙方本著兼顧國家、集體利益,有利于生產(chǎn),有利于團(tuán)結(jié)的精神,互謙互讓,達(dá)成以下協(xié)議:

1.××縣××鎮(zhèn)水泥廠不附條件將爭議的“奔馬牌”電動機(jī)一臺返還國營××機(jī)床廠。

2.國營××機(jī)床廠從19××年4月1日起將該電動機(jī)提供給××縣××鎮(zhèn)水泥廠使用。使用期限為三年(19××年4月1日至19××年4月1日)。

3.在使用期間內(nèi),××鎮(zhèn)水泥廠負(fù)責(zé)保養(yǎng)、維修該電動機(jī),并每月付給國營××機(jī)床廠電動機(jī)使用折舊費(fèi)××元,租金××元,合計××元。該款通過銀行托收,每月月底結(jié)清。

4.××地區(qū)工業(yè)局在19××年4月1日之前負(fù)責(zé)向××鎮(zhèn)水泥廠提供×××馬力電動機(jī)一臺。等新電機(jī)購到后,××鎮(zhèn)水泥廠即以新電機(jī)無償返還國營××機(jī)床廠?!痢翙C(jī)床廠則將原“奔馬牌”電動機(jī)產(chǎn)權(quán)正式移交××鎮(zhèn)水泥廠。

5.19××年4月1日以前××鎮(zhèn)水泥廠使用電動機(jī)的一切應(yīng)支付的費(fèi)用,××機(jī)床廠不再追究。但若至19××年4月1日××鎮(zhèn)水泥廠尚不能履行本協(xié)議第四項時,××機(jī)床廠有權(quán)向××鎮(zhèn)水泥廠追索19××年4月1日到19××年4月1日期間的電動機(jī)所用租金(每月仍以×××元計算)并追付法定利息。

以上協(xié)議如無不當(dāng),請予以承認(rèn)。

國營××機(jī)床廠(蓋章)

法人代理人:張××

××縣××鎮(zhèn)水泥廠(蓋章)

法定代表人:林××

××地區(qū)工業(yè)局(蓋章)

法定代表人:平×

19××年×月××日

附:本書一式四份,送交一份,雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份,地區(qū)工業(yè)局存一份。

調(diào)解協(xié)議書公司篇七

乙方:——————(患者或其家屬)

鑒于患者————曾于————年——月——日至————年——月——日在甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿經(jīng)過協(xié)商解決;故,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。

第一條 本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:

——市————年度職工平均工資:__元。

——市————年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi):——-元。

——市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:————元。

第二條 補(bǔ)償項目及計算方法

甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項:(分項列舉,略)

第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條 本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方:————醫(yī)院 乙方:————

代表:————

日期:————年——月——日 日期:————年——月——日

調(diào)解協(xié)議書公司篇八

乙方:________,身份證號碼:____________

____年____月____日,甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后,甲方及時履行報警和救助義務(wù),并支付了乙方就醫(yī)、康復(fù)冶療、生活補(bǔ)助、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用共計人民幣45000元(大寫:肆萬伍仟元整),目前乙方要求甲方一次性解決,甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關(guān)法律法規(guī)的基礎(chǔ)上,并征得處理交通事故的大安交警同意,達(dá)成如下協(xié)議:

一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達(dá)成一次性賠償協(xié)議,甲方一次性支付乙方人民幣________元(大寫:壹萬捌仟元整)。

二、在甲方支付人民幣________元后,乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補(bǔ)助、補(bǔ)償?shù)荣M(fèi)用,后續(xù)事宜及費(fèi)用均由乙方自行處理和承擔(dān)。

三、在乙方收到甲方支付的人民幣________元后,此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再存在任何權(quán)利義務(wù),乙方承諾不再提起任何與此事相關(guān)的訴訟和仲裁,也放棄向司法機(jī)關(guān)提起針對本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利,以后因此事衍生結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定,甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果,甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達(dá)成目的,甲乙雙方對此處理結(jié)果完全同意。

并保證票據(jù)材料的真實性,由此造成的'甲方向保險公司索賠失敗,乙方應(yīng)雙倍退還不實部分,在甲方向投保保險公司理賠時,乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。

六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,并且是雙方真實意思表示,本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。

七、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,交管部門存檔一份,具有同等的法律效力。

甲方:________乙方:________交管部門:________

簽字時間:____年____月____日

調(diào)解協(xié)議書公司篇九

編號:

當(dāng)事人_________性別_____年齡____身份證件及號碼 工作單位及職業(yè) ___________________ 家庭住址 __________________________ 當(dāng)事人 _________ 性別_____年齡____身份證件及號碼工作單位及職業(yè)___________________家庭住址 主要事實:

經(jīng)調(diào)解,雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議:

本協(xié)議自雙方簽字之時起生效,并當(dāng)場履行,公安機(jī)關(guān)對違反治安管理行為人不予處罰。

當(dāng)事人(簽名):

當(dāng)事人(簽名):

被邀參加調(diào)解人辦案民警:

(公安機(jī)關(guān)印章)

年 月 日

(第一聯(lián):存根;第二聯(lián):送當(dāng)事人;第三聯(lián):送當(dāng)事人)

調(diào)解協(xié)議書公司篇十

甲方: 年齡: 住址: 身份證號碼:

乙方: 年齡: 住址: 身份證號碼:

丙方:

丁方:

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則,綜合考慮各方實際情況,就20xx年 月 日發(fā)生在 方工地的甲方人身損害賠償問題,經(jīng)各方協(xié)商,現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下:

二、甲方于20xx年**日治療終結(jié)出院,繼續(xù)康復(fù),對此,各方予以確認(rèn);

四、方一次性補(bǔ)償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、殘疾賠償金以及一切補(bǔ)償和賠償費(fèi)用總計人民幣 元整(大寫: 萬元 ); 方支付 方墊付甲方的各種費(fèi)用 元(大寫: 萬元),甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求,至此,各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。

五、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或蓋章后生效。一式 份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,見證人一份,各方身份證復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。

甲方(簽字):

乙方(簽字):

丙方:

丁方 :

調(diào)解協(xié)議書公司篇十一

甲(公司):

乙:(員工)

茲就乙解除與甲勞動關(guān)系糾紛事宜,經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致,達(dá)成如下協(xié)議,以期共同遵守。

一、對于*****之違紀(jì)事宜,甲已經(jīng)充分理解到自己的`做法確實給乙造成了不良影響,甲對此向乙表示歉意,對乙因此解除勞動關(guān)系之決定不再持有異議。

二、考慮到甲在乙工作期間的實際情況,及目前的實際處境,乙經(jīng)研究決定向甲支付一次性補(bǔ)助金,金額為人民幣兩萬元整;乙支付甲之補(bǔ)助費(fèi)用,已經(jīng)充分考慮了甲的實際情況,并本著以人為本的原則,充分體現(xiàn)乙對甲的人文關(guān)懷,而做出的一次性補(bǔ)助。

三、本協(xié)議書簽訂后,甲須在三日內(nèi)向區(qū)勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請,并向乙提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書,乙在收到甲提供的該裁定文書后當(dāng)日支付一次性補(bǔ)助費(fèi)用。

四、乙將以工資形式支付甲一次性補(bǔ)助費(fèi)用,將該補(bǔ)助費(fèi)用直接存入所代甲開立的銀行存折,甲或者其代理人簽收領(lǐng)取該存折后即視為乙已經(jīng)履行完畢支付義務(wù)。

五、甲承諾自本協(xié)議履行完畢后,甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛,甲承諾不得再以任何理由向乙主張任何其他民事權(quán)利。

六、甲乙雙方約定,雙方均應(yīng)積極履行完畢本協(xié)議第三條約定的事項,乙應(yīng)按約定向甲或者經(jīng)其特別授權(quán)的代理人交付上述約定款項,甲(或者特別授權(quán)代理人)收到后應(yīng)簽署收款憑據(jù)。如果乙不按照約定履行付款義務(wù),應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。

八、本協(xié)議一式四份,雙方各執(zhí)一份,由乙向有關(guān)部門備案二份。

甲:

年 月 日

乙:

年 月 日

調(diào)解協(xié)議書公司篇十二

趙,男,漢族,現(xiàn)年30歲,銅廠村委會大河邊村村民

趙,男,漢族,現(xiàn)年24歲,銅廠村委會大河邊村村民

大河鎮(zhèn)大水昝煤礦

案由:20xx年10月10日,大水昝煤礦鍋爐工趙石成在煤礦宿舍不幸死亡,大河派出所接到報案后于20xx年10月10日及時趕現(xiàn)場進(jìn)行尸表檢驗。經(jīng)檢驗,全身無傷痕、無中毒跡象,排除他殺、自殺、 投毒等人為因素,經(jīng)征求死者家屬意見,不作醫(yī)學(xué)鑒定,初定為疾病意外死亡,大河鎮(zhèn)綜治中、大河鎮(zhèn)派出所、大河司法所、銅廠村委會于20xx年10月11日召集煤礦領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)事人親宿在煤礦現(xiàn)場調(diào)處,死者親屬申請法律援助并獲得批準(zhǔn),自愿達(dá)成善后處理協(xié)議書。

一、死者趙石成的善后處理事宜由大水昝煤礦積極配合親屬處理;

三、雙方自協(xié)議簽字之日起,由親屬領(lǐng)尸離礦,擇日安葬;

六、本協(xié)議書雙方當(dāng)事人簽字后具有法律效力;

七、本協(xié)議書一式三份,大河法律援助工作站及雙方當(dāng)事人各一份。

當(dāng)事人簽字:

調(diào)解單位:法律援助工作站

20xx年10月10日

調(diào)解協(xié)議書公司篇十三

委托代理人:___________

被申請人:___________

法定代表人(或負(fù)責(zé)人):___________

委托代理人:___________

申請人___________與被申請人___________因___________引起爭議,申請人于___________年___________月___________日向本調(diào)解委員會提出調(diào)解申請,經(jīng)本委主持調(diào)解,雙方協(xié)商,自愿達(dá)成協(xié)議如下:

被申請人:___________

調(diào)解委員會主任:___________

調(diào)解員:___________

調(diào)解員:___________

本件與原件核對無異

___________年___________月___________日(調(diào)解委?。?/p>

書記員:___________

調(diào)解協(xié)議書公司篇十四

編號:

當(dāng)事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)):

糾紛簡要情況:

經(jīng)調(diào)解,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

履行協(xié)議的方式、地點、期限:

本協(xié)議一式 份,當(dāng)事人、 人民調(diào)解委員會 各持一份。

當(dāng)事人(簽章):

調(diào)解員 (簽名):

年月日

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