精選公立醫(yī)院巡查自查報告總結范文（13篇）

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公立醫(yī)院巡查自查報告總結篇一

醫(yī)院財務成本管理是指醫(yī)院通過財務成本核算和分析，提出財務成本控制的措施，降低醫(yī)療成本的活動。財務成本核算必須遵循合法性、可靠性、相關性、一致性、配比性、權責發(fā)生制及重要性等原則，才能將醫(yī)院業(yè)務活動中所發(fā)生的各種耗費按照核算對象進行準確歸集和分配，計算出總成本和單位成本的過程。依據(jù)核算對象的不同可將財務成本核算劃分為科室財本核算、醫(yī)療服務項目成本核算、病種成本核算及床日和診次成本核算。成本核算是最重要的環(huán)節(jié)，它的運行好壞直接影響著醫(yī)院的成本效果，因此控制成本，降低費用刻不容緩。

（一）醫(yī)院財務成本控制意識淡薄，對財務成本控制的重要性缺乏足夠的認識

由于醫(yī)院受計劃經(jīng)濟的慣性影響，醫(yī)院員工的財務成本意識及降低財務成本的主動性尚未完全建立，醫(yī)院在抓醫(yī)療質量，開展新技術新項目時，很少在降低醫(yī)療財務成本上下工夫，往往是搞投入不計財務成本，重收入忽略支出，對衛(wèi)生材料等其他易消耗性材料使用不合理，存在浪費現(xiàn)象。不少員工以財務成本控制是醫(yī)院管理者的事，與人沒有大關系，有的員工認為，科室所有消耗材料都從病人身上收回來了，無需控制醫(yī)療財務成本。

（二）財務成本控制與財務成本核算界線模糊

財務成本核算主要是對已經(jīng)發(fā)生的消耗進行歸集，無論正確與否畢竟已經(jīng)發(fā)生，只能被動地反映經(jīng)濟成果，是一事后監(jiān)督。而財務成本控制則是對尚未發(fā)生的耗費進行控制，在財務成本形成過程中與事先測定的計劃財務成本進行對比分析，找出造成差距的原因，提出整改措施，把不必要的耗費控制在未發(fā)生之，是一種事前監(jiān)督。目前醫(yī)院存在重核算輕控制的現(xiàn)象。

（三）財務成本控制措施不實

由于醫(yī)療服務的財務成本變量較大，涉及部門多，精確的財務成本分攤難度大，操作復雜，所以醫(yī)院的財務成本控制還沒有全方位、多層次展開，沒有明確的職能機構專門負責財務成本管理工作；有的歸口于經(jīng)管辦，但人員不足，或人員的能力素質達不到要求，只注重財務成本核算不注重財務成本控制，從而形成了財務成本控制形式化；且核算方法也僅局限于對財務成本的簡單分攤計算，造成財務成本管理范疇片面化，即只注重對臨床科室醫(yī)療服務過程的財務成本管理，而忽視藥品、材料、物資、設備、勞動力供應過程的財務成本管理。

（四）業(yè)務財務預算環(huán)節(jié)存在的問題

一直以來，國內(nèi)醫(yī)院部分科室在財務預算編制環(huán)節(jié)存在較大的隨意性，即對于重要項目而言，科室較注重其發(fā)展規(guī)劃財務預算編制，并投入大量的人力、物力用于深入研究項目收入增長比例；而對于不受關注的項目而言，僅依照估計收入予以確定支出，未嚴格遵循科學性、合理性原則開展財務預算編制活動，以致財務預算編制嚴重脫離醫(yī)院科室實際狀況，進而無法起到應有的積極效應。業(yè)務財務預算是醫(yī)院各科室財務預算管理的重要組成部分，通過開展業(yè)務財務預算能夠準確反映出醫(yī)院各科室年度內(nèi)可能完成的工作規(guī)劃的財務預算，如人均收費水平、門診業(yè)務量、出院人次等。同時，為了更好的完成業(yè)務財務預算編制活動，需要將業(yè)務財務預算分解為若干個部分，之后將這些部分分散至相應部門或崗位，由其負責落實。然而，醫(yī)院與各科室所簽訂的目標責任書未實現(xiàn)與財務預算緊密掛鉤，以致財務預算指標分解不合理，從而給予財務預算編制與管理工作帶來嚴峻的挑戰(zhàn)。

（一）劃分財務成本核算單元

財務成本核算單元的劃分既是醫(yī)院科室財務成本核算的基礎，又是實現(xiàn)財務成本正確歸集分攤的關鍵?？剖曳诸愂轻t(yī)院科室財務成本核算的前提，醫(yī)院科室財務成本核算質量好壞取決于對醫(yī)院科室分類是否合理。新《醫(yī)院財務制度》依據(jù)科室的類別將科室劃分為臨床服務類、醫(yī)療技術類、醫(yī)療輔助類和行政后勤類等一級分類科室。為了更好的開展財務成本控制工作，應以重要性、規(guī)范性及前瞻性原則為指導，進一步對一級分類科室細分，將其細分為二級、三級核算科室，其中二級、三級核算科室又稱之為財務成本核算單元。通過健全的組織機構，按照規(guī)范的統(tǒng)計要求及報送程序，將支出直接或間接歸屬分配到耗用科室，形成各類科室的成本。

財務成本按級次分攤。根據(jù)新《醫(yī)院財務制度》之規(guī)定，醫(yī)院各科室應遵循財務成本效益關系原則、相關性原則及重要性原則，采用分項逐級分布結轉法對醫(yī)院財務成本予以分攤，最終將所有的成本轉移到臨床服務類科室。

（二）實現(xiàn)財務成本核算信息化控制

現(xiàn)階段，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的分科模式主要針對于醫(yī)院住院部與門診部，其適用范圍相對較窄。新《醫(yī)院財務制度》規(guī)定，應在醫(yī)院臨床科室下設門診核算單元與病房核算單元。醫(yī)院信息系統(tǒng)直接將部分醫(yī)院收入直接計入醫(yī)院門診核算單元，同時，應將會計核算視為門診收入予以處理，而門診財務成本依據(jù)門診部同類科室診次財務成本進行測算。另外，在整個測算與處理過程中，應始終堅持收支配比原則。

醫(yī)院應立于各科室全財務成本核算之上構建醫(yī)療項目財務成本核算信息系統(tǒng)，之后依托于該系統(tǒng)，運用財務成本比例系數(shù)法或完全財務成本法或作業(yè)財務成本法核算自身各項醫(yī)療服務收費項目。其次，醫(yī)院應以財務數(shù)據(jù)為依據(jù)，嚴格按照醫(yī)療業(yè)務流程對科學合理配置資源財務成本、分配作業(yè)財務成本及分析項目財務成本等，以此以規(guī)避醫(yī)院資源財務成本流失、浪費現(xiàn)象；最后，結合醫(yī)療項目財務成本核算，對病種財務成本核算進行研究，之后建立起集“科室財務成本核算”、“病種財務成本核算”及“項目財務成本核算”于一體的全財務成本核算鏈。

醫(yī)療項目數(shù)據(jù)整理、歸集。對各醫(yī)療項目數(shù)據(jù)進行整理，之后將其對應至相應的科室作業(yè)中，同時，應將能夠直接對應至科室中的醫(yī)療項目數(shù)據(jù)進行歸集。

確定作業(yè)動因。對不能夠直接對應至科室中的醫(yī)療項目數(shù)據(jù)進行作業(yè)動因設置。作業(yè)財務成本分配計算，產(chǎn)出醫(yī)療項目單位財務成本，即直接財務成本計入與作業(yè)動因設置后，并對作業(yè)財務成本分配計算，之后產(chǎn)出醫(yī)療項目單位財務成本。

（三）實施全方位的成本管理制度，為財務成本控制保駕護航

醫(yī)院應建立健全財務成本定額管理制度、費用審核制度等，采取有效措施糾正、限制不必要的成本費用支出差異，控制財務成本費用支出；同時在保證醫(yī)療服務質量的前提下，利用各種管理方法和措施，按照預定的成本定額、成本計劃和成本費用開支標準，對財務成本形成過程中的耗費進行控制。

（四）完善醫(yī)院財務預算編制與成本控制流程

（1）結合當前醫(yī)療市場形勢，考慮醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略，確定醫(yī)院收支計劃；

（3）依據(jù)醫(yī)院各科室收入比例，運用有效手段對醫(yī)院財務預算目標分解為若干個子目標；

（6）依照醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略與財務預算目標全面考評財務預算編制與執(zhí)行結果，同時建立獎懲激勵機制，并實現(xiàn)該項機制與考評機制直接掛鉤，依照考評結果給予各科室或獎或罰。

財務成本控制是醫(yī)院加強經(jīng)濟管理的核心，是醫(yī)院實行科學管理、實現(xiàn)經(jīng)濟效益和社會效益最化的有效措施之；可促使醫(yī)院加大財務成本控制力度，提高市場競爭能力。只有加強財務成本管理，提高醫(yī)院財務管理水平，方能促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

公立醫(yī)院巡查自查報告總結篇二

鹿邑縣人民醫(yī)院

2017年“大型醫(yī)院巡查”自查總結報告

根據(jù)周口市衛(wèi)計委《關于開展大型公立醫(yī)院巡查工作的通知》（周口衛(wèi)生計生函[2017]136號）文件精神，我院迅速按《周口市大型公立醫(yī)院巡查自查表》逐項展開自查工作，將具體自查情況總結如下：

一、指導思想明確，組織制度到位

醫(yī)院深入貫徹落實黨的十九大精神和《中共國家衛(wèi)生計生委黨組貫徹落實的實施辦法》有關精神，堅持以科學發(fā)展觀為指導，堅持以人為本，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關要求，堅持從醫(yī)院的實際情況出發(fā)，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，保障患者合法權益，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，構建和諧醫(yī)患關系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，持續(xù)改進醫(yī)療質量、醫(yī)療服務和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。醫(yī)院在院兩委的領導下，層層負責，分工明確，落實到人，實行責任追究制。督查方式以定期與不定期相結合，做到每月由分管院長具體負責，及時通報，及時整改，并與季度考核相結合。醫(yī)院健全醫(yī)院組織結構，完善了各項管理規(guī)章制度。對科學規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制也進行了積極探索。

二、工作重點突出，內(nèi)容涵蓋全面 （一）始終堅持反腐倡廉建設

制、《中共國家衛(wèi)生計生委黨組貫徹落實的實施辦法》、中央八項規(guī)定等相關規(guī)范制度，并針對醫(yī)院日常工作中“權、錢、人、項目”等重點環(huán)節(jié)制定了完善的規(guī)定和實施細則，形成了較為完備的制度體系，并認真貫徹落實；有針對性的對全院干部職工開展了形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動；完善了廉潔風險防控工作，安裝了電子監(jiān)察系統(tǒng)，實施了廉潔風險動態(tài)監(jiān)控，實行了黨風廉政建設臺賬式管理。

2、健全完善了決策機制。健全了黨委、行政領導班子議事規(guī)則和工作規(guī)則，落實了“一把手”末位發(fā)言制；建立并落實了“三重一大”事項集體討論決定制度，健全了決策權、執(zhí)行權、監(jiān)督權相互制約又相互協(xié)調的權力結構和運行機制，無主要負責人直接分管人事、財務、基建和物資采購等違規(guī)現(xiàn)象；健全了民主決策制度，充分發(fā)揮了職代會和專業(yè)委員會的職責職能。

3、嚴防商業(yè)賄賂現(xiàn)象。積極在全院干部職工中開展紀律法制教育和警示教育，加強了對財務、基建、藥劑、信息、采購等重點部門和關鍵崗位人員的監(jiān)督，加強了處方權監(jiān)管，落實了藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預警制度，不當處方院內(nèi)公示和點評制度，推行陽光用藥，安裝了反統(tǒng)方系統(tǒng)，防范非法統(tǒng)方，強化處方管理；全面落實了醫(yī)藥購銷廉潔協(xié)議制度、醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂不良記錄制度。

4、加強了醫(yī)德醫(yī)風建設。建立并落實了醫(yī)師定期考核管理制度，健全了醫(yī)德考評制度，完善了全院干部職工醫(yī)德醫(yī)風考評檔案，積極開展?jié)M意度調查工作，定期收集社會評價意見反饋全體職工，不斷整改完善提高，持續(xù)改進。

5、推行院務公開。健全了院務公開組織領導，全面落實了院務公開工作機制。

條件優(yōu)越，環(huán)境優(yōu)美；大力宣傳和表彰服務過程中先進人物和先進事跡，營造了人人爭優(yōu)的良好氛圍，職工對院領導班子、對工作環(huán)境、生活環(huán)境、醫(yī)院建設與發(fā)展?jié)M意度高。

（二）切實貫徹落實了“九不準”

將醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”、醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范等編印成冊，全院干部職工人手一冊，并組織學習，醫(yī)院組織督查專班不定期地下科室督查學習成效，積極查處違反“九不準”規(guī)定的行為，目前未發(fā)現(xiàn)全院各部門和職工有違反“九不準”情況。

（三）建立了醫(yī)院管理科學長效機制

1、落實了公立醫(yī)院改革重點任務工作，切實維護人民群眾健康權益。開展了多種方式的門診預約診療服務，優(yōu)化了門急診環(huán)境和流程，開設了便民門診服務，急診綠色道24小時暢通，推行了同級醫(yī)療機構檢查、檢驗結果互認、優(yōu)質護理服務、“志愿者服務在醫(yī)院”活動，落實了醫(yī)療投訴處理辦法、首訴負責制；堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，開展健康教育和患者隨訪、健康咨詢和義診等多種形式的公益社會活動。

2、認真落實了對口技援、支邊等醫(yī)療工作。與鄭州大學第一附屬醫(yī)院簽訂了對口支援協(xié)議并認真落實；對高集鄉(xiāng)衛(wèi)生院、觀堂鎮(zhèn)衛(wèi)生院、渦北鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了對口支援協(xié)議，定期派駐專家通過教學查房、手術示教、專家門診等多種方式對基層醫(yī)院進行技術培訓，建立并實施了雙向轉診制度與相關服務流程，承擔并出色完成了政府指派的大型社會活動醫(yī)療保障任務。

3、開展了臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質量控制等工作。健全了臨床路徑領導小組，完善了臨床路徑相關制度，完成臨床路徑培訓工作，認真開展了縣級醫(yī)院50個臨床路徑病種，入徑率達標；推行了日間手術。

落實了食源性疾病監(jiān)測報告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等傳染病的防治工作；嚴格執(zhí)行了《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關規(guī)范。

5、開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作和各類科研工作。健全了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓領導小組，明確規(guī)培師資，通過院內(nèi)網(wǎng)絡、轉科培訓、技能操作考核、學術活動等多種形式對住院醫(yī)師進行規(guī)培；制訂了切實可行的科研規(guī)劃和工作計劃，并積極實施研究工作。

6、醫(yī)院設置、功能和任務進一步完善。制訂了醫(yī)院發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃，集全院之力按三級醫(yī)院標準建設新院，2018年實現(xiàn)整體搬遷，屆時醫(yī)院設置、功能將更趨完善。

7、加強了領導班子能力建設、作風建設。院領導定期接受相關法律法規(guī)規(guī)章和管理知識培訓，加強了領導班子團隊意識和協(xié)作精神。

8、加強了人才培養(yǎng)和梯隊建設，建立了全員聘用制度和崗位管理制度。完善了衛(wèi)生技術人才培養(yǎng)和梯隊建設規(guī)劃并切實實施，定期組織了醫(yī)務人員“三基三嚴”培訓考核，考核全員達標，加強了重點學科建設和人才培養(yǎng)，對學科帶頭人實行選拔和激勵機制；建立了全員聘用制度和崗位管理制度，嚴格人才引進（臨床醫(yī)生要求一本以上，醫(yī)技人員要求二本以上、護士要求全日制大專以上），聘用和崗位管理負責相關規(guī)范。

9、落實了崗位績效考核制度和社會保障政策。建立了綜合績效考核制度，醫(yī)院獎金分配實行了按崗位、工作量、服務質量和工作績效取酬等相關政策，充分調動了醫(yī)務人員積極性；貫徹執(zhí)行了社會保障制度，切實保護了員工合法權益。

審計制，開展了新農(nóng)合住院病人即時結報工作，醫(yī)院管理信息化建設逐步完善。

11、積極開展臨床重點?？平ㄔO，提高了醫(yī)院核心競爭力；醫(yī)院建設與發(fā)展有亮點和新舉措。把維護人民群眾健康權益放在第一位。積極參加無錫市及崇安區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他公共衛(wèi)生任務。積極開展義診、百名醫(yī)生下企業(yè)等多種形式的公益性社會活動?？刂漆t(yī)院特需服務的規(guī)模，處處為病人著想，積極推進臨床路徑及單病種質量控制等工作，到年底為止，在全院已在外科、眼科、婦科及兒科推行5種疾病的臨床路徑，大大減輕了患者的經(jīng)濟負擔，保障了醫(yī)療安全。醫(yī)院根據(jù)國家相關法律法規(guī)，承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。嚴格執(zhí)行了傳染病預檢分診制度和報告制度。

（二）醫(yī)院歷來重視人才的培養(yǎng)和干部隊伍的建設，尤其近兩年來派遣醫(yī)務人員分批赴新加坡、上海等高級別醫(yī)院進修學習，帶回了新的理念與技術，加強了醫(yī)院臨床重點?？平ㄔO，提高醫(yī)院核心競爭力，也大力促進了醫(yī)院的發(fā)展和干部隊伍的建設，同時醫(yī)院的梯隊建設也愈發(fā)厚實，“賽馬不相馬”一直作為醫(yī)院選拔人才的座右銘。

（三）醫(yī)院建立了全員聘用制度和崗位責任制度。落實崗位績效考核制度，完善內(nèi)部分配機制，調動了醫(yī)務人員積極性。根據(jù)無錫市的社保政策，落實社會保障政策，切實保障工作人員合法權益。

愿服務相關工作，促進醫(yī)患關系和諧。加強門診信息公開與咨詢服務，規(guī)范預約診療工作制度，不斷提高門診患者預約掛號、預約診療服務比例。優(yōu)化門急診和入、出院服務流程，簡化環(huán)節(jié)，提高效率，通過提高醫(yī)療技術，增加醫(yī)療手段，縮短患者診療等候時間及平均住院日。建立醫(yī)患溝通制度，構建和諧醫(yī)患關系，維護患者的合法權益，履行知情告知義務，保護患者隱私。規(guī)范醫(yī)院投訴管理，及時調查處理醫(yī)療投訴并通過投訴不斷改進工作。

施動態(tài)管理；建立醫(yī)療技術風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術損害處置預案并組織實施。規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為。加強平安醫(yī)院建設，建立第三方調解機制和醫(yī)療責任保險制度。能主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。

（六）完善醫(yī)院藥事管理委員會相關工作與管理制度并認真落實; 貫徹落實《中國國家處方集》，制定醫(yī)院處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥;完善并認真落實處方點評制度;加強合理用藥監(jiān)測，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預;規(guī)范抗菌藥物臨床應用管理,建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作;以嚴格控制i類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理,加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制;建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實;建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。

出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害;加強手術室、血液透析室、消毒供應室等重點部門以及醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控；開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。輸血管理委員會進一步做好臨床用血的規(guī)范管理和技術指導工作，積極開展臨床合理用血、科學用血的教育、培訓和檢查工作；臨床科室根據(jù)用血規(guī)范和實際工作情況，制定月臨床用血計劃，并對醫(yī)務人員用血情況開展評估；輸血科進一步完善質量管理體系，制定血液儲備計劃，做好臨床用血的儲存、檢測和發(fā)放；建立科學有效的輸血不良反應及緊急用血應對預案，并認真落實。

理，設有消防預警系統(tǒng)；加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練；加強對放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。加強醫(yī)療質量管理與控制,積極配合衛(wèi)生行政部門主導的質控中心建設，接受衛(wèi)生行政部門和質控中心的質控檢查，報送質控信息，根據(jù)反饋信息組織整改，改進醫(yī)療質量。

（九）加強護理工作，落實基礎護理，改善護理服務，提高護理質量。進一步建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為；維護護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬；細化分級護理的服務內(nèi)涵、服務項目，完善并落實加強臨床護理工作的各項規(guī)章制度，逐步扭轉由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面；扎實開展“優(yōu)質護理服務示范工程”活動。

益評估制度并有效實施。嚴格遵守《政府采購法》、《招標投標法》。每季對醫(yī)院經(jīng)濟運營績效進行初步評價。

（十一）醫(yī)院建立完善懲治和預防腐敗體系。定期考核醫(yī)院基層黨組織建設。落實醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核制度和醫(yī)德醫(yī)風考評制度。加強醫(yī)院文化建設和醫(yī)德醫(yī)風建設，開展醫(yī)務人員法制紀律教育、人文素質培養(yǎng)和職業(yè)素質教育。增強院務公開意識，全面推行院務公開制度。醫(yī)院全力創(chuàng)造良好的職工工作、生活和學習環(huán)境與條件。醫(yī)院職工對醫(yī)院管理工作的評價與滿意度與社會對醫(yī)院服務及質量的評價與滿意度均做到了雙豐收。

三、亮點與不足 （一）亮點：

今年以來，醫(yī)院各項工作均取得長足進步，多次獲得上級部門的肯定，醫(yī)院工作今年再上新臺階。在去年年檢取得高分的情況下，醫(yī)保工作今年取得新輝煌。醫(yī)院今年的重頭戲，新醫(yī)院的建設也如期完工，醫(yī)院即將遷入新址，作為一個新平臺，醫(yī)院獲得了更大的發(fā)展空間。

（二）不足：

院建設不是一朝一夕的事情，而是需要在建設過程中不斷完善，不斷創(chuàng)新的工作。

綜合以上，依據(jù)《河南省大型醫(yī)院巡查工作方案（2015版）》的精神，醫(yī)院將保持已取得的成績，繼續(xù)努力。為創(chuàng)建合格的公立大型醫(yī)院作出自己的努力。

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公立醫(yī)院巡查自查報告總結篇三

交叉巡查”自查報告

為配合xx衛(wèi)生局安排的xx二級以上醫(yī)療機構交叉巡查工作，根據(jù)《自治區(qū)衛(wèi)生計生委辦公廳關于印發(fā)大型醫(yī)院巡查方案（2015-2017 年度）的通知》及xx衛(wèi)生局《關于開展xxxx二級以上醫(yī)療機構巡查工作實施方案（2015-2017年度）的通知》的精神，我院高度重視，結合我院實際情況開展了自查行動，現(xiàn)將具體自查情況總結如下：

一、指導思想明確，組織制度到位

我院深入貫徹落實黨的十八大和《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》有關精神，堅持以科學發(fā)展觀為指導，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關要求，堅持從醫(yī)院的實際情況出發(fā)，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，保障患者合法權益，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，構建和諧醫(yī)患關系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，持續(xù)提高醫(yī)療質量、醫(yī)療服務和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。我院領導高度重視，成立了專門組織，制定完善了相關制度，形成了“一把手”負總責，主管院長牽頭，職能科室具體實施的有效格局，層層推進，常抓不懈，促進了各項工作長期有效開展。

二、工作重點突出，內(nèi)容涵蓋全面（一）深化反腐倡廉建設

建立健全醫(yī)院懲治和預防腐敗體系，進一步加強行業(yè)不正之風專項治理工作的制度建設和監(jiān)督落實，扎實推進黨支部班子建設，全面落實中央八項規(guī)定和自治區(qū)黨委十條規(guī)定、自治州黨委十二條規(guī)定及《黨政機關厲行節(jié)約反對浪費條例》，建立完善了反對“四風”的長效機制。依據(jù)伊犁州衛(wèi)生局黨組貫徹落實《實施意見》的要求，制定我院工作計劃，責任落實到人，全面開展廉政風險防控工作。堅持院務公開，嚴明行業(yè)紀律，深入治理醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂；進一步加強醫(yī)院文化建設和醫(yī)德醫(yī)風建設，建立醫(yī)德醫(yī)風建設長效機制，落實醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核制度和醫(yī)德醫(yī)風考評制度。開展醫(yī)務人員法制紀律教育、人文素質培養(yǎng)和職業(yè)素質教育。增強院務公開意識，全面推行院務公開制度。醫(yī)院全力創(chuàng)造良好的職工工作、生活和學習環(huán)境與條件。醫(yī)院職工對醫(yī)院管理工作的評價與滿意度與社會對醫(yī)院服務及質量的評價與滿意度均做到了雙豐收。

（二）全面落實醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”

修訂建立了科學的醫(yī)療績效評價體系，以綜合績效考核為依據(jù)，明確規(guī)定了個人收入不與業(yè)務收入直接掛鉤；在門診大廳電子屏滾動播出診療、藥品收費標準，提高了收費的通明度；完善了醫(yī)藥收費復核制度，以確保醫(yī)院管理系統(tǒng)信息的準確。制定接受社會捐贈資助管理辦法，所有捐贈資助行為公開透明，接受全院監(jiān)督。按照國家規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告，發(fā)布內(nèi)容做到真實可靠，絕無虛假。嚴格加強本院信息系統(tǒng)管理，特別是藥品、醫(yī)用耗材用量統(tǒng)計的管理，嚴格處方統(tǒng)計權限。

（三）堅持公立醫(yī)院的公益性，把維護人民群眾的健康權益放在首位

積極參加我市的醫(yī)療保障救治體系，完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他醫(yī)療衛(wèi)生保障任務。積極開展下鄉(xiāng)義診、志愿服務、對口支援等多種形式的公益性社會活動?？刂漆t(yī)院特需服務的規(guī)模，處處為病人著想，積極推進臨床路徑及單病種質量控制等工作，在全院內(nèi)科、婦科、皮膚科、理療科等臨床科室已推行16種疾病的臨床路徑，不僅減輕了患者的經(jīng)濟負擔，更保障了醫(yī)療安全。醫(yī)院根據(jù)國家相關法律法規(guī)，承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、報告、預防等任務。嚴格執(zhí)行了傳染病預檢分診制度和報告制度。

（四）醫(yī)院基礎設施得到逐步改善

我院始建于xx年，是一所集醫(yī)療、教學、科研于一體的二級甲等維吾爾醫(yī)醫(yī)院。醫(yī)院業(yè)務用房面積xxxx平方米，有編制床位xxx張，總人數(shù)xxx人。為加快xx醫(yī)院標準化建設和對普及xx醫(yī)的推廣，保證城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求，2014年經(jīng)xx委、市政府批準，xxx院整體搬遷項目立項，建設新址位于xxx,規(guī)模，建筑總面積xxx平方米，資金總投入xxx萬元。醫(yī)院的整體搬遷新建將基本建立起醫(yī)療、預防、康復、保健、養(yǎng)生等功能齊全、覆蓋xx州直、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的xxx醫(yī)療服務網(wǎng)絡和教育、科研服務體系，將使我院的基礎設施條件達到與其服務功能相適應的標準，成為我院乃至xx醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展史上的又一里程碑。

（五）高度重視人才的培養(yǎng)和干部隊伍的建設

醫(yī)院積極承擔進修、實習的臨床教學任務，尤其近叁年來派遣醫(yī)務人員分批赴xx市中醫(yī)醫(yī)院、自治區(qū)醫(yī)院、進修學習，他們帶回了新的理念與技術，加強了醫(yī)院臨床重點?？平ㄔO，提高醫(yī)院核心競爭力，也大力促進了醫(yī)院的發(fā)展和干部隊伍的建設。

（六）醫(yī)院管理實現(xiàn)新突破

一是醫(yī)療服務方面，全體醫(yī)務人員進一步強化服務意識，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，不斷提高醫(yī)療服務能力和服務水平。積極探索適合醫(yī)院院情的志愿者服務模式，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫(yī)院服務和醫(yī)務人員志愿服務相關工作，促進醫(yī)患關系和諧。加強門診信息公開與咨詢服務，規(guī)范預約診療工作制度，優(yōu)化門急診和入、出院服務流程，簡化環(huán)節(jié)，提高效率，通過提高醫(yī)療技術，增加醫(yī)療手段，縮短患者診療等候時間及平均住院日。建立醫(yī)患溝通制度，構建和諧醫(yī)患關系，維護患者的合法權益，履行知情告知義務，保護患者隱私。規(guī)范醫(yī)院投訴管理，及時調查處理醫(yī)療投訴并通過投訴不斷改進工作。

二是醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)，不斷根據(jù)業(yè)務需要，嚴格執(zhí)業(yè)地點的變更。建立健全并嚴格執(zhí)行首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。貫徹落實《病歷處方書寫基本規(guī)范》，加強病歷內(nèi)涵建設，提高病歷質量。完善醫(yī)療技術準入和管理制度，加強醫(yī)療臨床技術管理，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術臨床合理應用。建立健全醫(yī)療技術臨床應用管理的相關規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術管理檔案。每年對開展的第一類醫(yī)療技術進行技術審核，嚴格管理；加強了第二類醫(yī)療技術臨床應用的管理，不得開展未經(jīng)批準技術的臨床研究和臨床應用；加強對醫(yī)療技術臨床應用情況進行規(guī)范化管理，并實施動態(tài)管理；建立醫(yī)療技術風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術損害處置預案并組織實施。規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和醫(yī)療器械行為。加強平安醫(yī)院建設，建立第三方調解機制和醫(yī)療責任保險制度。能主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。

三是完善醫(yī)院藥事管理委員會相關工作與管理制度并認真落實、貫徹落實并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥;完善并認真落實處方點評制度;加強合理用藥監(jiān)測，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預;規(guī)范抗菌藥物臨床應用管理,建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作;以嚴格控制i類切口手術預防用藥為重點，建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實;建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。

四是繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”，落實各項查對制度。認真做好手術、用藥、檢驗等醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。

五是加強醫(yī)院后勤保障管理。做好消防、保衛(wèi)以及水、電、氣、暖供應的安全管理工作。建立定期排查安全生產(chǎn)基礎設施、技術裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點加強針對安全生產(chǎn)制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現(xiàn)場管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節(jié)的整改工作。重點要求：建立完善的安全生產(chǎn)組織領導、管理機構、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實;加強對安全生產(chǎn)重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養(yǎng)并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用；確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統(tǒng)；加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練；加強對放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。

六是加強護理工作，落實基礎護理和?？谱o理。改善護理服務，提高護理質量。進一步建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為；維護護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬；細化分級護理的服務內(nèi)涵、服務項目，完善并落實加強臨床護理工作的各項規(guī)章制度，扎實開展“優(yōu)質護理服務示范工程”活動。

（七）進一步完善經(jīng)濟管理工作

嚴格執(zhí)行國家財經(jīng)法律法規(guī)和制度規(guī)定，建立健全財務管理制度和崗位職責。堅持“統(tǒng)一領導、集中管理”的財務管理原則，一切財務收支活動納入財務部門統(tǒng)一管理，嚴禁在醫(yī)院財務部門之外設立賬外賬、小金庫。建立健全醫(yī)院財務會計內(nèi)控制度并有效實施。建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計制度并有效實施。建立醫(yī)院成本核算與控制制度并有效實施。嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務收費政策，規(guī)范收費管理工作。嚴格資產(chǎn)管理，確保國有資產(chǎn)安全、完整。建立大型設備購置、工程項目的立項論證、效益評估制度并有效實施。嚴格遵守《政府采購法》、《招標投標法》。

三、亮點與不足

（一）亮點：

今年以來，醫(yī)院各項工作均取得長足進步，多次獲得上級部門的肯定，醫(yī)院工作今年再上新臺階。在去年年檢取得高分的情況下，醫(yī)保工作今年取得新輝煌。醫(yī)院今年的重頭戲，新醫(yī)院的建設也如期進行，醫(yī)院即將遷入新址，作為一個新平臺，醫(yī)院獲得了更大的發(fā)展空間。

（二）不足：

公立醫(yī)院巡查自查報告總結篇四

整改報告

縣衛(wèi)生計生局：

市衛(wèi)計委第一巡查組于7月4日對我院進行了現(xiàn)場巡查，根據(jù)反饋意見，現(xiàn)針對我院存在的問題進行整改。

一、領導重視

我院把巡查整改工作納入重點工作，認真整改。召開全院職工大會，布置下一步工作任務，定期檢查工作進展情況，對在檢查中出現(xiàn)的問題及時整改，啟動獎懲機制，增強職工的積極性、自律性。各科室負責人帶領本科室人員積極糾錯，認真整改。縣衛(wèi)計委經(jīng)常組織有關領導多次深入我院檢查督導，指導推進整改工作。

二、綜合施策

1、宣傳指導 通過張貼標語、院報通報、微信群發(fā)等多種宣傳方式來引導大家，更多的了解這項工作，便于大家互相學習、互相借鑒，推動整改工作的進程。加強法制教育和醫(yī)德醫(yī)風教育，培育良好的醫(yī)德醫(yī)風。

2、預防腐敗 按著醫(yī)院院務公開有關規(guī)定，對上新樓后所增加的設備、物品采購集體議價，公開招標，并向職工代表大會報告。

3、改善醫(yī)療環(huán)境 在原址新建的門診病房大樓尚未投入使用的情況下，為給患者提供舒適溫馨的就醫(yī)環(huán)境，我院投入資金，對老樓進行了粉刷維護、庭院綠化、院內(nèi)路面拓寬、增加了停車位；面對老樓無法改變的現(xiàn)狀，局領導、院領導都在努力推進新樓建設，爭取早日使用，為患者創(chuàng)造更好的就醫(yī)環(huán)境。

4加強信息化管理 針對老樓布局不合理，無法實現(xiàn)分層分科掛號、收費等問題，我院投入資金加強了信息化系統(tǒng)建設，從10月份開始使用運行信息化系統(tǒng)，為加強醫(yī)院科學化管理奠定了基礎。

5、有效啟動獎懲機制 各科室按制度流程進行日常診療工作。把醫(yī)德醫(yī)風考評結果納入科室目標管理，與個人評優(yōu)、年度考核、晉升職稱、年終獎金發(fā)放緊密掛鉤，發(fā)揮考評制度，嚴格執(zhí)行獎懲制度。

三、

2、加強醫(yī)療管理 建立并完善了醫(yī)療質量控制系統(tǒng)，成立了醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、合理用藥、院感、輸血管理、病案管理、護理質量管理等七大核心組織，并充分發(fā)揮了作用。醫(yī)生、護士在執(zhí)業(yè)過程中嚴格執(zhí)行18項核心制度，各科室在臨床工作中都能按照規(guī)范開展診療活動；制定突發(fā)公共衛(wèi)生、公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援預案，重大傳染病暴發(fā)流行、醫(yī)院感染暴發(fā)流行預案等各種預案，并組織演練；特別是急診急救演練，使全體醫(yī)護人員都掌握急救知識，做到人人學急救，急救為人人；實行了剖宮產(chǎn)、白內(nèi)障等10種單病種付費，例如白內(nèi)障手術比沒有實行單病中時可節(jié)省1000元費用；我院啟用了his系統(tǒng)實現(xiàn)了分科掛號、收費，住院實行了押金制，這樣大大方便了患者，不用患者排隊取藥、交費了；新樓門診已建完完全符合標準，保證一醫(yī)一患。

2、嚴格院感控制 感染科及院領導每周定期對手術室、供應室、口腔科等重點科室進行檢查指導，并新建了廢物暫存間，投資約20余萬元，保證醫(yī)療廢物的合理儲存；定期檢查督導各個臨床科室消毒隔離制度的落實，并組織院感培訓，全院職工手衛(wèi)生知曉率達到100%。

3、重視人才引進培養(yǎng) 我院每年選派專業(yè)骨干到省、市級醫(yī)院進修學習，提高專業(yè)技能。定期邀請上級醫(yī)院專家來院帶教、授課。近幾年，通過縣人才辦，新招錄醫(yī)生12名，其中研究生學歷2人，緩解了我院醫(yī)務人員少的現(xiàn)狀；我院和市第四人民醫(yī)院、市第三醫(yī)院簽訂了上級醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)議及縣鄉(xiāng)衛(wèi)生院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院等8所下級醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)議，上級醫(yī)院每季度帶領專家組來我院指導、帶教、講課，方便患者不出縣就享受到了專家級的待遇，我院醫(yī)生定期到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為患者義診、會診及查房，方便患者就醫(yī)。

4、優(yōu)化環(huán)境衛(wèi)生 為了讓患者有一個溫馨舒適的環(huán)境、我院對舊樓進行了整體粉刷、維護，新修建了一座涼亭，便于患者散步、休息，有利于疾病的康復；新增加了庭院綠化、規(guī)范并增加了停車位，大大緩解了車輛擁擠的現(xiàn)狀，并且更換了全部病號服及行李，大大改善了患者的就醫(yī)環(huán)境。

公立醫(yī)院巡查自查報告總結篇五

根據(jù)黃岡市衛(wèi)計委《關于開展大型公立醫(yī)院巡查工作的通知》(黃岡衛(wèi)生計生函[20xx]136號)文件精神，我院迅速按《黃岡市大型公立醫(yī)院巡查自查表》逐項展開自查工作，將具體自查情況總結如下：

醫(yī)院深入貫徹落實黨的十八大精神和《中共國家衛(wèi)生計生委黨組貫徹落實;的實施辦法》有關精神，堅持以科學發(fā)展觀為指導，堅持以人為本，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關要求，堅持從醫(yī)院的實際情況出發(fā)，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，保障患者合法權益，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，構建和諧醫(yī)患關系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，持續(xù)改進醫(yī)療質量、醫(yī)療服務和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。醫(yī)院在院兩委的領導下，層層負責，分工明確，落實到人，實行責任追究制。督查方式以定期與不定期相結合，做到每月由分管院長具體負責，及時通報，及時整改，并與季度考核相結合。醫(yī)院健全醫(yī)院組織結構，完善了各項管理規(guī)章制度。對科學規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制也進行了積極探索。

(一)始終堅持反腐倡廉建設

1、醫(yī)院反腐倡廉建設總體情況良好。醫(yī)院建立了以勞威文院長為組長、紀檢書記為常務副組長、兩委班子成員為副組長、相關科室負責人為成員的懲防體系建設領導小組，完善了醫(yī)院紀檢監(jiān)察室建設，制訂了反腐倡廉相關工作計劃，細化了工作目標和措施，將懲治和預防腐敗體系建設工作納入醫(yī)院整體工作這中，制定了具體的工作計劃和方案，統(tǒng)一部署落實，切實貫徹落實了黨風廉政建設責任制和醫(yī)療衛(wèi)生糾風工作責任制、《中共國家衛(wèi)生計生委黨組貫徹落實;的實施辦法》、中央八項規(guī)定等相關規(guī)范制度，并針對醫(yī)院日常工作中“權、錢、人、項目”等重點環(huán)節(jié)制定了完善的規(guī)定和實施細則，形成了較為完備的制度體系，并認真貫徹落實;有針對性的對全院干部職工開展了形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動;完善了廉潔風險防控工作，安裝了電子監(jiān)察系統(tǒng)，實施了廉潔風險動態(tài)監(jiān)控，實行了黨風廉政建設臺賬式管理。

2、健全完善了決策機制。健全了黨委、行政領導班子議事規(guī)則和工作規(guī)則，落實了“一把手”末位發(fā)言制;建立并落實了“三重一大”事項集體討論決定制度，健全了決策權、執(zhí)行權、監(jiān)督權相互制約又相互協(xié)調的權力結構和運行機制，無主要負責人直接分管人事、財務、基建和物資采購等違規(guī)現(xiàn)象;健全了民主決策制度，充分發(fā)揮了職代會和專業(yè)委員會的職責職能。

3、嚴防商業(yè)賄賂現(xiàn)象。積極在全院干部職工中開展紀律法制教育和警示教育，加強了對財務、基建、藥劑、信息、采購等重點部門和關鍵崗位人員的監(jiān)督，加強了處方權監(jiān)管，落實了藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預警制度，不當處方院內(nèi)公示和點評制度，推行陽光用藥，安裝了反統(tǒng)方系統(tǒng)，防范非法統(tǒng)方，強化處方管理;全面落實了醫(yī)藥購銷廉潔協(xié)議制度、醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂不良記錄制度。

4、加強了醫(yī)德醫(yī)風建設。建立并落實了醫(yī)師定期考核管理制度，健全了醫(yī)德考評制度，完善了全院干部職工醫(yī)德醫(yī)風考評檔案，積極開展?jié)M意度調查工作，定期收集社會評價意見反饋全體職工，不斷整改完善提高，持續(xù)改進。

5、推行院務公開。健全了院務公開組織領導，全面落實了院務公開工作機制。

6、創(chuàng)造了良好環(huán)境，大力宣傳典型，職工滿意度高。制訂了較為詳細的職工工作制度，開設了職工食堂，對新招的外地職工負責安排住宿，條件優(yōu)越，環(huán)境優(yōu)美;大力宣傳和表彰服務過程中先進人物和先進事跡，營造了人人爭優(yōu)的良好氛圍，職工對院領導班子、對工作環(huán)境、生活環(huán)境、醫(yī)院建設與發(fā)展?jié)M意度高。

(二)切實貫徹落實了“九不準”

將醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”、醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范等編印成冊，全院干部職工人手一冊，并組織學習，醫(yī)院組織督查專班不定期地下科室督查學習成效，積極查處違反“九不準”規(guī)定的行為，目前未發(fā)現(xiàn)全院各部門和職工有違反“九不準”情況。

(三)建立了醫(yī)院管理科學長效機制

1、落實了公立醫(yī)院改革重點任務工作，切實維護人民群眾健康權益。開展了多種方式的門診預約診療服務，優(yōu)化了門急診環(huán)境和流程，開設了便民門診服務，急診綠色道24小時暢通，推行了同級醫(yī)療機構檢查、檢驗結果互認、優(yōu)質護理服務、“志愿者服務在醫(yī)院”活動，落實了醫(yī)療投訴處理辦法、首訴負責制;堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，開展健康教育和患者隨訪、健康咨詢和義診等多種形式的公益社會活動。

2、認真落實了對口技援、支邊等醫(yī)療工作。與武漢三醫(yī)院簽訂了對口支援協(xié)議并認真落實;對花橋衛(wèi)生院、大法寺中心衛(wèi)生院、石佛寺衛(wèi)生院、大金衛(wèi)生院和龍坪衛(wèi)生院五家基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了對口支援協(xié)議，定期派駐專家通過教學查房、手術示教、專家門診等多種方式對基層醫(yī)院進行技術培訓，建立并實施了雙向轉診制度與相關服務流程，承擔并出色完成了政府指派的大型社會活動醫(yī)療保障任務，20xx年按照黃岡市的要求派遺超聲科醫(yī)師岳敏同志入新疆支邊一年并出色完成了任務。

3、開展了臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質量控制等工作。健全了臨床路徑領導小組，完善了臨床路徑相關制度，完成臨床路徑培訓工作，認真開展了縣級醫(yī)院50個臨床路徑病種，入徑率達標;推行了日間手術。

4、出色完成了傳染病等疾病的救治工作。建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規(guī)范，加強了人員培訓，實行了傳染病預檢、分診制度，落實了食源性疾病監(jiān)測報告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等傳染病的防治工作;嚴格執(zhí)行了《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關規(guī)范。

5、開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作和各類科研工作。健全了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓領導小組，明確規(guī)培師資，通過院內(nèi)網(wǎng)絡、轉科培訓、技能操作考核、學術活動等多種形式對住院醫(yī)師進行規(guī)培;制訂了切實可行的科研規(guī)劃和工作計劃，20xx年申報了三項省級科研課題，并積極實施研究工作。

6、醫(yī)院設置、功能和任務進一步完善。制訂了醫(yī)院發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃，集全院之力按三級醫(yī)院標準建設新院，20xx年實現(xiàn)整體搬遷，屆時醫(yī)院設置、功能將更趨完善。

7、加強了領導班子能力建設、作風建設。院領導定期接受相關法律法規(guī)規(guī)章和管理知識培訓，加強了領導班子團隊意識和協(xié)作精神。

8、加強了人才培養(yǎng)和梯隊建設，建立了全員聘用制度和崗位管理制度。完善了衛(wèi)生技術人才培養(yǎng)和梯隊建設規(guī)劃并切實實施，定期組織了醫(yī)務人員“三基三嚴”培訓考核，考核全員達標，加強了重點學科建設和人才培養(yǎng)，對學科帶頭人實行選拔和激勵機制;建立了全員聘用制度和崗位管理制度，嚴格人才引進(臨床醫(yī)生要求一本以上，醫(yī)技人員要求二本以上、護士要求全日制大專以上)，聘用和崗位管理負責相關規(guī)范。

9、落實了崗位績效考核制度和社會保障政策。建立了綜合績效考核制度，醫(yī)院獎金分配實行了按崗位、工作量、服務質量和工作績效取酬等相關政策，充分調動了醫(yī)務人員積極性;貫徹執(zhí)行了社會保障制度，切實保護了員工合法權益。

10、完善了醫(yī)院管理規(guī)章制度和組織機構，建立了科學規(guī)范的醫(yī)院管理體制。成立了職工會，建立了各專業(yè)質量管理委員，完善了民主管理和院務公開制度，領導班子分工明確，職能部門獨立設置并正常運轉，醫(yī)院管理規(guī)章制度和崗位職責健全;實行了院長任期目標責任制和離任審計制，開展了新農(nóng)合住院病人即時結報工作，醫(yī)院管理信息化建設逐步完善。

11、積極開展臨床重點?？平ㄔO，提高了醫(yī)院核心競爭力;醫(yī)院建設與發(fā)展有亮點和新舉措。

把維護人民群眾健康權益放在第一位。積極參加無錫市及崇安區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他公共衛(wèi)生任務。積極開展義診、百名醫(yī)生下企業(yè)等多種形式的公益性社會活動?？刂漆t(yī)院特需服務的規(guī)模，處處為病人著想，積極推進臨床路徑及單病種質量控制等工作，到年底為止，在全院已在外科、眼科、婦科及兒科推行5種疾病的臨床路徑，大大減輕了患者的經(jīng)濟負擔，保障了醫(yī)療安全。醫(yī)院根據(jù)國家相關法律法規(guī)，承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。嚴格執(zhí)行了傳染病預檢分診制度和報告制度。

(二)醫(yī)院歷來重視人才的培養(yǎng)和干部隊伍的建設，尤其近兩年來派遣醫(yī)務人員分批赴新加坡、上海等高級別醫(yī)院進修學習，帶回了新的理念與技術，加強了醫(yī)院臨床重點專科建設，提高醫(yī)院核心競爭力，也大力促進了醫(yī)院的發(fā)展和干部隊伍的建設，同時醫(yī)院的梯隊建設也愈發(fā)厚實，“賽馬不相馬”一直作為醫(yī)院選拔人才的座右銘。

(三)醫(yī)院建立了全員聘用制度和崗位責任制度。落實崗位績效考核制度，完善內(nèi)部分配機制，調動了醫(yī)務人員積極性。根據(jù)無錫市的社保政策，落實社會保障政策，切實保障工作人員合法權益。

(四)醫(yī)療服務方面，全體醫(yī)務人員進一步強化服務意識，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，不斷提高醫(yī)療服務能力和服務水平。積極探索適合醫(yī)院院情的志愿者服務模式，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫(yī)院服務和醫(yī)務人員志愿服務相關工作，促進醫(yī)患關系和諧。加強門診信息公開與咨詢服務，規(guī)范預約診療工作制度，不斷提高門診患者預約掛號、預約診療服務比例。優(yōu)化門急診和入、出院服務流程，簡化環(huán)節(jié)，提高效率，通過提高醫(yī)療技術，增加醫(yī)療手段，縮短患者診療等候時間及平均住院日。建立醫(yī)患溝通制度，構建和諧醫(yī)患關系，維護患者的合法權益，履行知情告知義務，保護患者隱私。規(guī)范醫(yī)院投訴管理，及時調查處理醫(yī)療投訴并通過投訴不斷改進工作。

交接班等核心制度，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《電子病歷基本規(guī)范》，規(guī)范病歷書寫行為以及電子病歷系統(tǒng)建設和電子病歷的臨床應用，加強病歷內(nèi)涵建設，提高病歷質量。完善醫(yī)療技術準入和管理制度，加強醫(yī)療臨床技術管理，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術臨床合理應用。建立健全醫(yī)療技術臨床應用管理的相關規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術管理檔案。每年對開展的第一類醫(yī)療技術進行技術審核，嚴格管理;加強了第二類醫(yī)療技術臨床應用的管理，不得開展未經(jīng)批準技術的臨床研究和臨床應用;加強對醫(yī)療技術臨床應用情況進行規(guī)范化管理，特別是白內(nèi)障超聲乳化技術和婦科內(nèi)鏡診療技術的準入管理;完善手術分級管理制度，嚴格依據(jù)江蘇省制定的醫(yī)院手術分級目錄，嚴格按照規(guī)定對醫(yī)師的專業(yè)技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態(tài)管理;建立醫(yī)療技術風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術損害處置預案并組織實施。規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類醫(yī)療器械行為。加強平安醫(yī)院建設，建立第三方調解機制和醫(yī)療責任保險制度。能主動報告醫(yī)療安全(不良)事件。

(六)完善醫(yī)院藥事管理委員會相關工作與管理制度并認真落實;貫徹落實《中國國家處方集》，制定醫(yī)院處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥;完善并認真落實處方點評制度;加強合理用藥監(jiān)測，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預;規(guī)范抗菌藥物臨床應用管理，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作;以嚴格控制i類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理，加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制;建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實;建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。

(七)繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”;落實各項查對制度，認真做好手術、輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害;加強手術室、血液透析室、消毒供應室等重點部門以及醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控;開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。輸血管理委員會進一步做好臨床用血的規(guī)范管理和技術指導工作，積極開展臨床合理用血、科學用血的教育、培訓和檢查工作;臨床科室根據(jù)用血規(guī)范和實際工作情況，制定月臨床用血計劃，并對醫(yī)務人員用血情況開展評估;輸血科進一步完善質量管理體系，制定血液儲備計劃，做好臨床用血的儲存、檢測和發(fā)放;建立科學有效的輸血不良反應及緊急用血應對預案，并認真落實。

(八)加強醫(yī)院后勤保障管理，做好消防、保衛(wèi)以及水、電、氣、暖供應的安全管理工作。建立定期排查安全生產(chǎn)基礎設施、技術裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點加強針對安全生產(chǎn)制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現(xiàn)場管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節(jié)的整改工作。重點要求：建立完善的安全生產(chǎn)組織領導、管理機構、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實;加強對安全生產(chǎn)重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養(yǎng)并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水;完善勞動保護用品的配備和使用;確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統(tǒng);加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練;加強對放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。加強醫(yī)療質量管理與控制，積極配合衛(wèi)生行政部門主導的質控中心建設，接受衛(wèi)生行政部門和質控中心的質控檢查，報送質控信息，根據(jù)反饋信息組織整改，改進醫(yī)療質量。

(九)加強護理工作，落實基礎護理，改善護理服務，提高護理質量。進一步建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為;維護護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬;細化分級護理的服務內(nèi)涵、服務項目，完善并落實加強臨床護理工作的各項規(guī)章制度，逐步扭轉由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面;扎實開展“優(yōu)質護理服務示范工程”活動。

(十)財務方面嚴格執(zhí)行國家財經(jīng)法律法規(guī)和制度規(guī)定，建立健全財務管理制度和崗位職責。堅持“統(tǒng)一領導、集中管理”的財務管理原則，一切財務收支活動納入財務部門統(tǒng)一管理，嚴禁在醫(yī)院財務部門之外設立賬外賬、小金庫。建立健全醫(yī)院財務會計內(nèi)控制度并有效實施。建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計制度并有效實施。建立醫(yī)院成本核算與控制制度并有效實施。嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務收費政策，規(guī)范收費管理工作。嚴格資產(chǎn)管理，確保國有資產(chǎn)安全、完整。建立大型設備購置、工程項目的立項論證、效益評估制度并有效實施。嚴格遵守《政府采購法》、《招標投標法》。每季對醫(yī)院經(jīng)濟運營績效進行初步評價。

(十一)醫(yī)院建立完善懲治和預防腐敗體系。定期考核醫(yī)院基層黨組織建設。落實醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核制度和醫(yī)德醫(yī)風考評制度。加強醫(yī)院文化建設和醫(yī)德醫(yī)風建設，開展醫(yī)務人員法制紀律教育、人文素質培養(yǎng)和職業(yè)素質教育。增強院務公開意識，全面推行院務公開制度。醫(yī)院全力創(chuàng)造良好的職工工作、生活和學習環(huán)境與條件。醫(yī)院職工對醫(yī)院管理工作的評價與滿意度與社會對醫(yī)院服務及質量的評價與滿意度均做到了雙豐收。

(一)亮點：今年以來，醫(yī)院各項工作均取得長足進步，多次獲得上級部門的肯定，醫(yī)院工作今年再上新臺階。在去年年檢取得高分的情況下，醫(yī)保工作今年取得新輝煌。醫(yī)院今年的重頭戲，新醫(yī)院的建設也如期完工，醫(yī)院即將遷入新址，作為一個新平臺，醫(yī)院獲得了更大的發(fā)展空間。

(二)不足：同時也要看到，醫(yī)院也存在不足之處，主要表現(xiàn)在作為兩大專科，還未取得市級重點?？频拿Q，新技術新項目急待加強。但醫(yī)院建設不是一朝一夕的事情，而是需要在建設過程中不斷完善，不斷創(chuàng)新的工作。綜合以上，依據(jù)《江蘇省大型醫(yī)院巡查工作方案(20xx版)》的精神，醫(yī)院將保持已取得的成績，繼續(xù)努力。為創(chuàng)建合格的公立大型醫(yī)院作出自己的努力。

公立醫(yī)院巡查自查報告總結篇六

醫(yī)院巡查自查

總結

核相結合。醫(yī)院健全醫(yī)院組織結構，完善了各項管理規(guī)章制度。對科學規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制也進行了積極探索。

二、工作重點突出，內(nèi)容涵蓋全面（一）始終堅持反腐倡廉建設 1、醫(yī)院反腐倡廉建設總體情況良好。醫(yī)院建立了以 xx院長為組長、紀檢書記為常務副組長、兩委班子成員為副組長、相關科室負責人為成員的懲防體系建設領導小組，完善了醫(yī)院紀檢監(jiān)察室建設，制訂了反腐倡廉相關工作計劃，細化了工作目標和措施，將懲治和預防腐敗體系建設工作納入醫(yī)院整體工作這中，制定了具體的工作計劃和方案，統(tǒng)一部署落實，切實貫徹落實了黨風廉政建設責任制和醫(yī)療衛(wèi)生糾風工作責任制、《中共國家衛(wèi)生計生委黨組貫徹落實建立健全懲治和預防腐敗體系 2015-2017 工作規(guī)劃的實施辦法》、中央八項規(guī)定等相關規(guī)范制度，并針對醫(yī)院日常工作中“權、錢、人、項目”等重點環(huán)節(jié)制定了完善的規(guī)定和實施細則，形成了較為完備的制度體系，并認真貫徹落實；有針對性的對全院干部職工開展了形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動；完善了廉潔風險防控工作，安裝了電子監(jiān)察系統(tǒng)，實施了廉潔風險動態(tài)監(jiān)控，實行了黨風廉政建設臺賬式管理。

2、健全完善了決策機制。健全了黨委、行政領導班子議事規(guī)則和工作規(guī)則，落實了“一把手”末位發(fā)言制；建立并落實了“三重一大”事項集體討論決定制度，健全了決策權、執(zhí)行權、監(jiān)督權相互制約又相互協(xié)調的權力結構和運行機制，無主要負責人直接分管人事、財務、基建和物資采購等違規(guī)現(xiàn)象；健全了民主決策制度，充分發(fā)揮了職代會和專業(yè)委員會的職責職能。

3、嚴防商業(yè)賄賂現(xiàn)象。積極在全院干部職工中開展紀律法制教育和警示教育，加強了對財務、基建、藥劑、信息、采購等重點部門和關鍵崗位人員的監(jiān)督，加強了處方權監(jiān)管，落實了藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預警制度，不當處方院內(nèi)公示和點評制度，推行陽光用藥，安裝了反統(tǒng)方系統(tǒng)，防范非法統(tǒng)方，強化處方管理；全面落實了醫(yī)藥購銷廉潔協(xié)議制度、醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂不良記錄制度。

4、加強了醫(yī)德醫(yī)風建設。建立并落實了醫(yī)師定期考核管理制度，健全了醫(yī)德考評制度，完善了全院干部職工醫(yī)德醫(yī)風考評檔案，積極開展?jié)M意度調查工作，定期收集社會評價意見反饋全體職工，不斷整改完善提高，持續(xù)改進。

5、推行院務公開。健全了院務公開組織領導，全面落實了院務公開工作機制。

6、創(chuàng)造了良好環(huán)境，大力宣傳典型，職工滿意度高。制訂了較為詳細的職工工作制度，開設了職工食堂，對新招的外地職工負責安排住宿，條件優(yōu)越，環(huán)境優(yōu)美；大力宣傳和表彰服務過程中先進人物和先進事跡，營造了人人爭優(yōu)的良好氛圍，職工對院領導班子、對工作環(huán)境、生活環(huán)境、醫(yī)院建設與發(fā)展?jié)M意度高。

（二）切實貫徹落實了“九不準” 將醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”、醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范等編印成冊，全院干部職工人手一冊，并組織學習，醫(yī)院組織督查專班不定期地下科室督查學習成效，積極查處違反“九不準”規(guī)定的行為，目前未發(fā)現(xiàn)全院各部門和職工有違反“九不準”情況。

（三）建立了醫(yī)院管理科學長效機制 1、落實了公立醫(yī)院改革重點任務工作，切實維護人民群眾健康權益。開展了多種方式的門診預約診療服務，優(yōu)化了門急診環(huán)境和流程，開設了便民門診服務，急診綠色道 24小時暢通，推行了同級醫(yī)療機構檢查、檢驗結果互認、優(yōu)質護理服務、“志愿者服務在醫(yī)院”活動，落實了醫(yī)療投訴處理辦法、首訴負責制；堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，開展健康教育和患者隨訪、健康咨詢和義診等多種形式的公益社會活動。

2、認真落實了對口技援、支邊等醫(yī)療工作。與 xx 大學第一附屬醫(yī)院簽訂了對口支援協(xié)議并認真落實；對 xx 鄉(xiāng)衛(wèi)生院、xx 鎮(zhèn)衛(wèi)生院、xx 鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了對口支援協(xié)議，定期派駐專家通過

教學

3、開展了臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質量控制等工作。健全了臨床路徑領導小組，完善了臨床路徑相關制度，完成臨床路徑培訓工作，認真開展了縣級醫(yī)院 50 個臨床路徑病種，入徑率達標；推行了日間手術。

4、出色完成了傳染病等疾病的救治工作。建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規(guī)范，加強了人員培訓，實行了傳染病預檢、分診制度，落實了食源性疾病監(jiān)測報告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等傳染病的防治工作；嚴格執(zhí)行了《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關規(guī)范。

5、開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作和各類科研工作。健全了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓領導小組，明確規(guī)培師資，通過院內(nèi)網(wǎng)絡、轉科培訓、技能操作考核、學術活動等多種形式對住院醫(yī)師進行規(guī)培；制訂了切實可行的科研規(guī)劃和工作計劃，并積極實施研究工作。

6、醫(yī)院設置、功能和任務進一步完善。制訂了醫(yī)院發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃，集全院之力按三級醫(yī)院標準建設新院，20xx 年實現(xiàn)整體搬遷，屆時醫(yī)院設置、功能將更趨完善。

7、加強了領導班子能力建設、作風建設。院領導定期接受相關法律法規(guī)規(guī)章和管理知識培訓，加強了領導班子團隊意識和協(xié)作精神。

8、加強了人才培養(yǎng)和梯隊建設，建立了全員聘用制度和崗位管理制度。完善了衛(wèi)生技術人才培養(yǎng)和梯隊建設規(guī)劃并切實實施，定期組織了醫(yī)務人員“三基三嚴”培訓考核，考核全員達標，加強了重點學科建設和人才培養(yǎng)，對學科帶頭人實行選拔和激勵機制；建立了全員聘用制度和崗位管理制度，嚴格人才引進（臨床醫(yī)生要求一本以上，醫(yī)技人員要求二本以上、護士要求全日制大專以上），聘用和崗位管理負責相關規(guī)范。

9、落實了崗位績效考核制度和社會保障政策。建立了綜合績效考核制度，醫(yī)院獎金分配實行了按崗位、工作量、服務質量和工作績效取酬等相關政策，充分調動了醫(yī)務人員積極性；貫徹執(zhí)行了社會保障制度，切實保護了員工合法權益。

10、完善了醫(yī)院管理規(guī)章制度和組織機構，建立了科學規(guī)范的醫(yī)院管理體制。成立了職工會，建立了各專業(yè)質量管理委員，完善了民主管理和院務公開制度，領導班子分工明確，職能部門獨立設置并正常運轉，醫(yī)院管理規(guī)章制度和崗位職責健全；實行了院長任期目標責任制和離任審計制，開展了新農(nóng)合住院病人即時結報工作，醫(yī)院管理信息化建設逐步完善。

安全。醫(yī)院根據(jù)國家相關法律法規(guī)，承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。嚴格執(zhí)行了傳染病預檢分診制度和報告制度。

（二）醫(yī)院歷來重視人才的培養(yǎng)和干部隊伍的建設，尤其近兩年來派遣醫(yī)務人員分批赴新加坡、上海等高級別醫(yī)院進修學習，帶回了新的理念與技術，加強了醫(yī)院臨床重點?？平ㄔO，提高醫(yī)院核心競爭力，也大力促進了醫(yī)院的發(fā)展和干部隊伍的建設，同時醫(yī)院的梯隊建設也愈發(fā)厚實，“賽馬不相馬”一直作為醫(yī)院選拔人才的座右銘。

（三）醫(yī)院建立了全員聘用制度和崗位責任制度。落實崗位績效考核制度，完善內(nèi)部分配機制，調動了醫(yī)務人員積極性。根據(jù) xx 市的社保政策，落實社會保障政策，切實保障工作人員合法權益。

高醫(yī)療技術，增加醫(yī)療手段，縮短患者診療等候時間及平均住院日。建立醫(yī)患溝通制度，構建和諧醫(yī)患關系，維護患者的合法權益，履行知情告知義務，保護患者隱私。規(guī)范醫(yī)院投訴管理，及時調查處理醫(yī)療投訴并通過投訴不斷改進工作。

動態(tài)管理；建立醫(yī)療技術風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術損害處置預案并組織實施。規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為。加強平安醫(yī)院建設，建立第三方調解機制和醫(yī)療責任保險制度。能主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。

（六）完善醫(yī)院藥事管理委員會相關工作與管理制度并認真落實;貫徹落實《中國國家處方集》，制定醫(yī)院處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥;完善并認真落實處方點評制度;加強合理用藥監(jiān)測，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預;規(guī)范抗菌藥物臨床應用管理,建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作;以嚴格控制 i 類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理,加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制;建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實;建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。

（七）繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”;落實各項查對制度，認真做好手術、輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害;加強手術室、血液透析室、消毒供應室等重點部門以及醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控；開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。輸血管理委員會進一步做好臨床用血的規(guī)范管理和技術指導工作，積極開展臨床合理用血、科學用血的教育、培訓和檢查工作；臨床科室根據(jù)用血規(guī)范和實際工作情況，制定月臨床用血計劃，并對醫(yī)務人員用血情況開展評估；輸血科進一步完善質量管理體系，制定血液儲備計劃，做好臨床用血的儲存、檢測和發(fā)放；建立科學有效的輸血不良反應及緊急用血應對預案，并認真落實。

方面薄弱環(huán)節(jié)的整改工作。重點要求：建立完善的安全生產(chǎn)組織領導、管理機構、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實;加強對安全生產(chǎn)重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養(yǎng)并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用；確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統(tǒng)；加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練；加強對放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。加強醫(yī)療質量管理與控制,積極配合衛(wèi)生行政部門主導的質控中心建設，接受衛(wèi)生行政部門和質控中心的質控檢查，報送質控信息，根據(jù)反饋信息組織整改，改進醫(yī)療質量。

（九）加強護理工作，落實基礎護理，改善護理服務，提高護理質量。進一步建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為；維護護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬；細化分級護理的服務內(nèi)涵、服務項目，完善并落實加強臨床護理工作的各項規(guī)章制度，逐步扭轉由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面；扎實開展“優(yōu)質護理服務示范工程”活動。

（十）財務方面嚴格執(zhí)行國家財經(jīng)法律法規(guī)和制度規(guī)定，建立健全財務管理制度和崗位職責。

堅持“統(tǒng)一領導、集中管理”的財務管理原則，一切財務收支活動納入財務部門統(tǒng)一管理，嚴禁在醫(yī)院財務部門之外設立賬外賬、小金庫。.建立健全醫(yī)院財務會計內(nèi)控制度并有效實施。

建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計制度并有效實施。

建立醫(yī)院成本核算與控制制度并有效實施。嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務收費政策，規(guī)范收費管理工作。嚴格資產(chǎn)管理，確保國有資產(chǎn)安全、完整。建立大型設備購置、工程項目的立項論證、效益評估制度并有效實施。嚴格遵守《政府采購法》、《招標投標法》。每季對醫(yī)院經(jīng)濟運營績效進行初步評價。

（十一）醫(yī)院建立完善懲治和預防腐敗體系。定期考核醫(yī)院基層黨組織建設。落實醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核制度和醫(yī)德醫(yī)風考評制度。加強醫(yī)院文化建設和醫(yī)德醫(yī)風建設，開展醫(yī)務人員法制紀律教育、人文素質培養(yǎng)和職業(yè)素質教育。增強院務公開意識，全面推行院務公開制度。醫(yī)院全力創(chuàng)造良好的職工工作、生活和學習環(huán)境與條件。醫(yī)院職工對醫(yī)院管理工作的評價與滿意度與社會對醫(yī)院服務及質量的評價與滿意度均做到了雙豐收。

三、

今年以來，醫(yī)院各項工作均取得長足進步，多次獲得上級部門的肯定，醫(yī)院工作今年再上新臺階。在去年年檢取得高分的情況下，醫(yī)保工作今年取得新輝煌。醫(yī)院今年的重頭戲，新醫(yī)院的建設也如期完工，醫(yī)院即將遷入新址，作為一個新平臺，醫(yī)院獲得了更大的發(fā)展空間。

（二）不足：

同時也要看到，醫(yī)院也存在不足之處，主要表現(xiàn)在作為兩大專科，還未取得市級重點?？频拿Q，新技術新項目急待加強。但醫(yī)院建設不是一朝一夕的事情，而是需要在建設過程中不斷完善，不斷創(chuàng)新的工作。

綜合以上，依據(jù)《xx 省大型醫(yī)院巡查工作方案（20xx版）》的精神，醫(yī)院將保持已取得的成績，繼續(xù)努力。為創(chuàng)建合格的公立大型醫(yī)院作出自己的努力。

20x xx 年 年 x xx 省大型醫(yī)院巡查自查報告 x xx 市人民醫(yī)院 x 20xx 年 年 x xx 省大型醫(yī)院巡查自查報告 xx 市衛(wèi)生計生委：

根據(jù) xx 省大型醫(yī)院巡查工作方案，我院高度重視，多次召開此項工作推進會，嚴格自查各項指標，現(xiàn)將自查情況匯報如下：

一、反腐倡廉建設（一）充分認識反腐倡廉建設的重要意義，進一步建立完善懲治和預防腐敗體系 根據(jù) xx 省大型醫(yī)院巡查工作方案，結合我院實際制訂的《建立健全懲治和預防腐敗體系 20xx-20xx 工作規(guī)劃》，并落實到實際工作中。按照實施辦法，醫(yī)院懲防體系建設領導小組每月研究反腐倡廉工作，季度對匯總報告。班子成員根據(jù)“兩責”分工及履責清單，部署、落實具體工作。領導班子主要負責人履行第一責任人職責。

召開專題會議，總結回顧我院過去幾年來黨風廉政建設和行風建設工作，分析當前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)反腐倡廉形勢，全面部署 20xx 年黨風廉政建設和行風建設工作任務。要求全體職工深刻認識新形勢下做好黨風廉政建設和行風建設的重要性，強調黨風廉政建設和行業(yè)作風建設工作關系到醫(yī)院事業(yè)興衰成敗，在今后工作中只能加強、不能削弱。明確要以鞏固“三嚴三實”專題教育成果為契機，全面貫徹黨的十八大和中紀委全會精神，認真執(zhí)行中央“八項規(guī)定”，維護黨的“六大紀律”，大力加強醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”，在上級黨委和紀檢監(jiān)察部門的正確領導下，扎實推進領導班子建設，進一步全面深化落實“兩個責任”，強化主體責任意識，建立廉政風險有效監(jiān)控機制，搞好反腐倡廉建設。

在行風建設方面，堅持“標本兼治、糾建并舉”的方針，開展行業(yè)不正之風專項治理工作，著力解決損害群眾利益的突出問題，全面加強行業(yè)作風建設，努力為患者提供安全、有效、方便、廉價的醫(yī)療服務。

長、書記與科室負責人簽訂《黨風廉政建設目標責任書》，把黨風廉政建設納入日常工作目標管理，與業(yè)務工作同計劃、同部署、同落實。

（三）反腐倡廉建設教育形式多樣 1.開展黨性黨紀黨風教育、深入開展崗位廉潔教育、醫(yī)德醫(yī)風教育和警示教育。每月召開 1 次黨委會，認真學習總書記系列重要講話精神和中央政治局專門會議精神，傳達貫徹執(zhí)行上級黨組織指示決定，使領導班子的思想覺悟時刻與黨中央和上級黨組織保持一致；全體黨員參加 “知法、依法、守法”黨員集中輪訓活動；邀請省紀委寧波市紀委干部作廉政教育，開展“兩學一做”黨課教育，邀請市黨校作黨課輔導等，對全體中層以上干部、支部書記進行廉政教育；對實習生、新聘人員進行醫(yī)德醫(yī)風培訓，使全體職工認清形勢，樹立正確人生觀和增強法制意識，進一步推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)院各項事業(yè)發(fā)展。

2.開展治理商業(yè)賄賂形勢教育。簽訂醫(yī)院與科室、科室與職工黨風廉政和行風建設責任狀，責任層層落實。加強對設備采購人員、基建科、信息科、藥品采購人員、藥劑科及臨床科室處方權限醫(yī)生等重點崗位人員廉潔教育；做好重點崗位人員輪崗及廉政教育；加強藥物及耗材使用情況監(jiān)測，對群眾信訪舉報的使用藥物及寧波市衛(wèi)計委預警通報提及的高值耗材、使用量有異常趨向的藥物及高值耗材等情況及時啟動風險預警防范機制。20xx 年 x 個藥物預警，分別給予對供應商及使用前五位醫(yī)生進行廉政約談，對單唾液酸節(jié)苷脂針予以限額使用處理。通過處方點評，對 xx 名處方醫(yī)生不合理用藥情況予以警告、誡勉談話及扣獎處理。

3.加強先進典型、模范人物的正面宣傳。在院報、醫(yī)院微信公眾平臺及社會有名氣的自媒體等多平臺報道先進典型，如對胡海雷醫(yī)生高度負責的態(tài)度、張愛軍醫(yī)生高鐵救人及陸佳勇救溺水兒童等事跡進行報道，引導職工增強救死扶傷精神，增強主動服務意識。

（四）嚴格執(zhí)行八項規(guī)定，全面推進行風建設 全面貫徹廉潔自律準則和黨紀處分條例等黨內(nèi)法規(guī)，加強落實中央八項規(guī)定執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，緊盯“四風”新形式新動向，開展正風肅紀督查，對違反正風肅紀相關規(guī)定的嚴肅處理并全院通報，督查情況納入醫(yī)德醫(yī)風考核中，與醫(yī)務人員考核評定、崗位聘用、職稱晉升、績效工資分配及評優(yōu)評先、執(zhí)業(yè)注冊直接掛鉤。

個防控制度。加強對重點領域和關健環(huán)節(jié)的權力監(jiān)督，加強對“三重一大”、“五不直接分管”等制度執(zhí)行情況的督查。

（六）加強對三重一大監(jiān)管 1.加強對重大項目和資金的監(jiān)督，加強“陽光工程”監(jiān)督。制定《招投標采購交易管理暫行辦法》，加強對院內(nèi)資金發(fā)生的招投標項目的監(jiān)督管理，監(jiān)督招投標過程，防止在藥物遴選、物品及設備采購等資金運用過程中發(fā)生利益鏈沖突問題。開展對三公經(jīng)費使用情況進行抽查，督查中發(fā)現(xiàn)問題，均書面形式通知相關科室予以整改，并對整改情況再次予以督查。

2.加強對干部選拔任用的監(jiān)督。嚴格執(zhí)行擬提拔干部人選在黨組織討論決定前征求紀檢監(jiān)察科意見制度，做好員工的招聘、職工的晉升晉職、干部的選拔任用與醫(yī)德醫(yī)風考核掛鉤等工作，紀檢監(jiān)察科全程監(jiān)督，切實做好公開公平公正。認真落實新任職干部和新轉任重點崗位領導干部廉潔風險排查和談話制度。2 月份，對 xx 工程入選人員首先進行醫(yī)德醫(yī)風考核，有一名醫(yī)生因之前有違規(guī)行為被一票否決。

圍。加強了業(yè)務建設，重視核心制度的落實；普及職業(yè)禮儀知識，進行服務禮儀培訓，倡導優(yōu)質服務；開展法治建設專題宣教活動；開展義診、幫扶解困等志愿服務；凝練醫(yī)院文化體系，豐富文化活動載體；培育和踐行體現(xiàn)社會主義核心價值觀的醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)精神。

二、落實醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準” 醫(yī)院通過開展走訪、查閱病歷等方式方法，認真開展自查自糾，對發(fā)現(xiàn)的問題建立整改目錄，本著立行立改的原則，積極進行整改。現(xiàn)匯報如下：

1.健全規(guī)章制度。根據(jù)寧波市衛(wèi)計委及群眾比較關注的“紅包”“回扣”“統(tǒng)方”燈問題，醫(yī)院出臺了《醫(yī)德醫(yī)風考評辦法》、《行業(yè)作風與效能建設獎勵與問責辦法》、《行業(yè)作風與效能建設督查制度》、《防“統(tǒng)方”管理制度》及《慈溪市人民醫(yī)院“九不準”實施方案》、《處方點評制度》、《績效獎金分配方案》、《績效獎金管理辦法》等，要求醫(yī)務人員廉潔行醫(yī)、規(guī)范診療。處方點評和不合理處方處置院內(nèi)網(wǎng)公示，藥品使用實時動態(tài)監(jiān)測和超常預警機制、陽光用藥、院務財務等公示。

2.全院開展“九不準”學習，簽訂廉潔行醫(yī)承諾。根據(jù)實施方案，在全院開展“九不準”學習，每個人進行自查自糾，簽訂廉潔行醫(yī)承諾。學習率、自查率及承諾率達到 98%以上。簽訂醫(yī)院與科室、科室與職工黨風廉政和行風建設責任狀。責任層層落實。

布等高值耗材經(jīng)銷商及相關醫(yī)生進行警示談話。約談 xx 家醫(yī)藥供應商簽訂廉潔銷售協(xié)議，簽訂率 100%；與高值耗材供應商簽訂廉潔銷售協(xié)議；規(guī)范藥械耗材采購機制，做好醫(yī)藥購銷領域行賄犯罪檔案查詢工作，未發(fā)現(xiàn)有犯罪記錄。

4.深化內(nèi)部監(jiān)督機制，強化權力制約。執(zhí)行三重一大事項集體討論，嚴格落實各項制度，監(jiān)督醫(yī)療設備、儀器、醫(yī)用耗材招標議標詢標過程；監(jiān)督未中標藥品目錄替用勾選過程，監(jiān)督抗生素藥物勾選過程。加強對三公經(jīng)費使用的督查，對三公經(jīng)費支出進行抽查，未發(fā)現(xiàn)明顯違紀違規(guī)情況。加強合理用藥的監(jiān)控評價，每月開展處方點評，并對不合理處方予以警告扣獎院內(nèi)網(wǎng)公示等，全年處方點評對 xx 位醫(yī)師開具的不合理處方進行警告、扣獎等處理，規(guī)范醫(yī)師用藥行為，切實保障患者用藥安全。

（三）亮點工作 1.開展多樣化的黨風廉政建設和醫(yī)德醫(yī)風教育。醫(yī)院從上到下接受廉政教育，形式包括黨委中心組學習會、黨員季度學習、書記講壇、對重點崗位重點人員廉政談話、參觀紅色基地、對實習生、新分配人員、新聘任干部等進行醫(yī)德醫(yī)風及廉潔教育等。

2.切實增強監(jiān)管力度。對本院的三重一大項目，紀檢監(jiān)察科實施全程監(jiān)管。在監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)問題，對相關科室發(fā)放書面整改通知。

3.加強對“統(tǒng)方”監(jiān)管。出臺防“統(tǒng)方”監(jiān)督管理辦法，信息科引進最新防“統(tǒng)方”軟件，對于有些必要的統(tǒng)方行為，由科室提出書面申請，經(jīng)分管領導簽字，并在紀檢監(jiān)察科與信息科進行備案登記。

（四）不足之處 1.個別少數(shù)對行風建設重視不夠。個別科室對醫(yī)院開展的“九不準”等重視不夠，重臨床業(yè)務輕行風建設。

2.廉潔教育創(chuàng)新性不夠。

三、醫(yī)院管理（一）健全醫(yī)院管理制度，積極落實進一步改善醫(yī)療服務行動計劃個各項要求 1.建立健全醫(yī)院管理制度。根據(jù)等級醫(yī)院評審及 jci 認證要求，完善相關制度達 xxx 余條，重點抓執(zhí)行和落實，切實做到有制度、有落實、有改進。

2.切實優(yōu)化診療流程。開展了多種方式的門診預約診療服務，優(yōu)化了門急診環(huán)境和流程。深入開展“志愿服務在醫(yī)院”活動。醫(yī)院推出的陽光天使志愿服務活動，志愿服務品質和范圍不斷延伸，切實為患者提供方便。規(guī)范開展醫(yī)療糾紛第三方調解機制和醫(yī)療責任保險制度,嚴格執(zhí)行首訴負責制；每月進行合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費檢查；常態(tài)化開展多種形式的公益性社會活動，特別開展了第四輪“健康送百村”活動，受到廣大群眾的好評。

（二）積極落實對口支援和醫(yī)療服務下鄉(xiāng) 積極開展優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，支持和指導下級醫(yī)療機構。積極開展雙下沉、兩提升服務，作為慈溪最大的醫(yī)療機構，牽頭成立“醫(yī)共體”，對 x 家醫(yī)療機構進行幫扶指導，在“醫(yī)共體”平臺基礎上推出“云診室”和“胸痛中心”兩大子品牌，切實方便患者就診。同時積極完成了政府指令性任務，重點做好援疆及第三輪援貴工作，按照寧波市的要求選派胡xx、張 xx2 位同志赴新疆庫車援助當?shù)蒯t(yī)療事業(yè)并出色完成了任務，同時牽手 x 州 xx 縣人民醫(yī)院開啟第三輪援貴工作。

（三）切實控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模

我院特需床位數(shù) xx 張，小于 10%；專家門診特需服務時間比例為 2.4%；同時特需服務項目名稱、價格均在明顯位置實施公示。

（四）積極開展臨床路徑、單病種質量控制等工作 醫(yī)院高度重視臨床路徑工作。健全臨床路徑領導小組，完善了臨床路徑相關制度，完成臨床路徑培訓工作，臨床路徑數(shù)達xx 個病種，臨床路徑培訓、審批、評價及質控保障管理工作比較到位。但目前臨床路徑總例數(shù)占全院出院病歷總數(shù)的比例為 17%，入徑率未達標。

（五）傳染病防控工作到位 出色完成了傳染病等疾病的救治工作。建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規(guī)范，加強了人員培訓，實行了傳染病預檢、分診制度，落實了食源性疾病監(jiān)測報告制度，出色完成了 h7n9 防治、手足口病等傳染病的防治工作；嚴格執(zhí)行了《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關規(guī)范。

式對住院醫(yī)師進行規(guī)培；制訂了切實可行的科研規(guī)劃和工作計劃，自從量化考核標準實施以來，極大地調動了全體醫(yī)務工作者的科研積極性，為近年來我院的科研快速發(fā)展做出了有力的貢獻。

（七）醫(yī)院設置、功能和任務進一步完善 醫(yī)院領導班子高度重視醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃制定和執(zhí)行落實工作，在充分調研的基礎上，制訂醫(yī)院發(fā)展目標和十三五發(fā)展規(guī)劃，并在職代會上得到通過。積極做好現(xiàn)有院區(qū)的功能完善和推進三期工程建設，屆時醫(yī)院設置、功能將更趨完善。

（八）加強了領導班子能力建設、作風建設 院領導、中層干部及管理人員定期接受相關法律法規(guī)規(guī)章和管理知識培訓，重點加強領導班子團隊意識和協(xié)作精神。

（九）加強人才培養(yǎng)和梯隊建設 以建立全員聘用制度和崗位管理制度為基礎。積極完善衛(wèi)生技術人才培養(yǎng)和梯隊建設規(guī)劃并切實實施，重點做好醫(yī)才揚帆工程，定期組織醫(yī)務人員“三基三嚴”培訓考核，考核全員達標，加強了重點學科建設和人才培養(yǎng)，對學科帶頭人實行選拔和激勵機制；建立了全員聘用制度和崗位管理制度，高標準人才引進，聘用和崗位管理負責相關規(guī)范。

（十）落實崗位績效考核制度和社會保障政策 建立了綜合績效考核制度，醫(yī)院獎金分配實行了按崗位、工作量、服務質量和工作績效取酬等相關政策，充分調動了醫(yī)務人員積極性；貫徹執(zhí)行了社會保障制度，切實保護了員工合法權益。

（十一）加強醫(yī)療安全管理 建立健全并嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療核心制度，完善了各專業(yè)質量管理委員設置，加強醫(yī)療臨床技術管理，尤其是三、四級技術管理；嚴格醫(yī)療手術分級管理；對合理檢查，合理治療，合理用藥加強監(jiān)管。

接到報告后立即進行協(xié)調及處理，并識別各類醫(yī)療（安全）不良事件，向主管領導匯報，并調查分析事件發(fā)生的原因、影響的因素及管理等各個環(huán)節(jié)，提出系統(tǒng)的改進方法，在一定的范圍內(nèi)開展相關教育工作，及時消除不良事件造成的影響，減少類似事件再次發(fā)生。

（十二）加強平安醫(yī)院建設。

種安全制度。對職工定期開展安全生產(chǎn)培訓課，進一步加強我院職工安全自保自救能力。實施警醫(yī)聯(lián)動、聯(lián)防聯(lián)控的機制，設置警務室，有重點醫(yī)療糾紛應急處置預案，實施第三方調解機制，安保制度齊全，24 小時值班巡檢。全院共 xxx名安保人員，重要部門設有防盜門窗、紅外監(jiān)控。全院有門禁設置，共有 xxx 個監(jiān)控攝像頭，監(jiān)控視頻保存 90 天。

（十三）加強合理用藥和臨床用血管理 加強藥事管理，提高合理用藥水平1.充分發(fā)揮藥事管理與藥物治療委員會的作用，定期召開分析會，對臨床用藥情況進行分析、評價，針對不合理用藥情況，給予警示。

2.落實雙十制度、處方點評制度。每月統(tǒng)計臨床用藥“雙十”，抽查處方、病歷，開展處方點評，公示點評結果，同時反饋給相關臨床科室。

3.認真落實國家基本藥物制度，優(yōu)先配備基本藥物，目前醫(yī)院配備國家基本藥物品種 xxx 個。

管理，向臨床科室發(fā)放《我院高危藥品目錄》，有效促進臨床特殊藥品的安全合理使用。加強我院特殊管理藥品的制度宣傳，定期開展臨床醫(yī)師和護理安全用藥教育，藥學人員面對醫(yī)務人員講解和解釋特殊藥品管理規(guī)定以及臨床使用規(guī)范和注意事項。

四、經(jīng)濟管理 1.嚴格執(zhí)行國家法律法規(guī)和財經(jīng)紀律。醫(yī)院建立并完善各項財務規(guī)章制度，開展“小金庫”專項治理工作，嚴禁“賬外賬、小金庫”，醫(yī)院與科室簽訂嚴設“小金庫”責任書。

2.切實加強預算管理。按市衛(wèi)計局要求和醫(yī)院發(fā)展計劃，年初科學合理編制財務預算，通過職代會確定財務預算并報衛(wèi)計局審批，每季度開展財務預算執(zhí)行情況分析。

3.認真執(zhí)行國家藥品和醫(yī)療服務價格政策。完善價格管理制度，無自定收費項目、分解收費項目等亂收費行為。依法組織各項收入，全部收入納入財務統(tǒng)一核算管理，根據(jù)經(jīng)費審批制度審查支付流程，費用支出規(guī)范合理，人員經(jīng)費按規(guī)定執(zhí)行，無亂發(fā)放人員費用的現(xiàn)象。

4.加強資金管理力度。根據(jù)貨幣資金管理制度，做好日清月結工作，月初完成銀行存款對賬單和余額調節(jié)表工作，無坐支、無小金庫現(xiàn)象。及時清理應收應付往來款項，做好賬齡分析。

5.提高資產(chǎn)管理工作能力。按規(guī)定采購藥品、耗材等物資，有入出庫記錄，有物資盤存記錄，做到賬賬、賬實相符。固定資產(chǎn)采購按規(guī)定執(zhí)行，建立固定資產(chǎn)臺賬，建立固定資產(chǎn)財政動態(tài)報送庫，嚴格執(zhí)行固定資產(chǎn)報廢審批流程，殘值收入納入醫(yī)院財務賬。醫(yī)院無對外投資項目。

6.強化績效考核管理。醫(yī)院有較完善的績效考核制度，獎金分配不與藥品收入、檢查收入直接掛鉤，通過工作數(shù)量、質量、服務満意度、效率等指標測算獎金分配方案。

不足之處：未設置總會計師。

某某市中醫(yī)院大型中醫(yī)醫(yī)院巡查自查總結 某某市中醫(yī)院建立于 xxxx 年，是某某中醫(yī)藥大學第 n附屬醫(yī)院、某某中醫(yī)藥大學第 n 臨床醫(yī)學院。醫(yī)院于 xxxx年全國首批通過國家三級甲等中醫(yī)醫(yī)院等級評審，并于 xxxx年再次以優(yōu)異的成績首批通過國家三級甲等中醫(yī)醫(yī)院等級復評，是一所集醫(yī)療、科研、教學、預防保健于一體的綜合性國家三級甲等中醫(yī)醫(yī)院。

20xx 年，醫(yī)院根據(jù)某某省衛(wèi)計委《關于印發(fā)某某大型中醫(yī)醫(yī)院巡查工作方案（20xx—20xx）的通知》（某衛(wèi)中醫(yī)發(fā)[20xx] x 號）精神，嚴格對照細則，加強組織領導，以問題為導向，堅持實事求是，認真開展自查，現(xiàn)將本次自查情況總結如下：

一、細節(jié)入手，真抓實干，主要工作亮點紛呈（一）落實四個“全面”，穩(wěn)步推進醫(yī)院反腐倡廉建設 1.全面完善反腐倡廉體系建設，強化院外、院內(nèi)監(jiān)督。醫(yī)院將反腐倡廉工作作為醫(yī)院重要工作任務來抓，從健全機制入手，層層明確責任，定期監(jiān)督檢查，不斷深入貫徹落實黨風廉政建設和反腐糾風工作目標責任制。20xx 年 4 月，醫(yī)院成立了紀檢監(jiān)察室，配備了專職紀檢監(jiān)察人員和辦公設備。通過聘請院外監(jiān)督員、在全院各病區(qū)設立行風建設意見本和意見箱、公布投訴監(jiān)督電話、每周固定開展院領導接待日等，暢通了社會監(jiān)督渠道；堅持開展患者滿意度調查、出院患者電話回訪、院領導每周深入臨床科室進行政工查房等，完善了院內(nèi)監(jiān)督機制；醫(yī)院的反腐倡廉體系建設得到了進一步鞏固和強化。

2.全面開展廉政風險防控工作，筑牢反“四風”、反腐敗防線。醫(yī)院嚴格貫徹落實中央八項規(guī)定和《黨政機關厲行節(jié)約反對浪費條例》，先后制（修）訂了《某某市中醫(yī)院借款和差旅費開支管理制度》、《某某市中醫(yī)院公車管理制度》、《某某市中醫(yī)院公務接待管理制度》、《某某市中醫(yī)院進一步改進工作作風，密切聯(lián)系群眾實施細則 》等系列文件。在全院干部職工中開展了住房清理和會員卡清退、整治“吃空餉”專項活動；在全體黨員干部中開展了“縱酒”和“玩風重”整治工作，全院中層以上領導干部簽訂了《整治“會所中的歪風”黨員干部個人承諾書》；嚴格落實領導干部個人事項報告制度。在元旦、春節(jié)、中秋等重要節(jié)點，強化對公款送禮、公款吃喝、公車私用等不正之風的警示教育和監(jiān)督檢查。

設備、醫(yī)用耗材、基建項目采購招標制度》等系列制度。落實《廉政風險防控工作實施方案》，多次邀請市檢察院、反貪局領導到院開展預防職務犯罪專題講座；組織醫(yī)院中層干部、重點崗位人員到某某監(jiān)獄進行警示教育、填寫《廉政風險識別和自我防控表》。

3.全面推行“三重一大”制度，規(guī)范權力運行。醫(yī)院將“三重一大”列為班子建設的重要內(nèi)容，將其與黨風廉政建設、預防職務犯罪和推進醫(yī)院科學發(fā)展緊密結合起來，對涉及醫(yī)院發(fā)展建設中的重大事項、關系到職工切身利益的重要問題，堅持民主集中、堅持群眾路線、堅持依法決策、堅持責任追究的原則，做到集體領導，集體決策。建立健全“三重一大”事項集體討論工作機制和黨委、行政領導班子議事規(guī)則，實行“一把手”末位發(fā)言,院長辦公會、黨政聯(lián)席會、職代會的決議，通過院內(nèi)公示、院周會傳達、黨務公開等方式主動向本單位干部職工公開。

受回扣、收受患者“紅包”等“九不準”行為進行自查自糾，并向上級紀檢監(jiān)察部門匯報自查自糾情況。

醫(yī)院將醫(yī)德醫(yī)風建設納入綜合目標管理，建立健全了醫(yī)德醫(yī)風考核制度，明確了考評標準與考評辦法，將考評結果與醫(yī)務人員的評先評優(yōu)、晉職晉升、崗位聘用以及定期考核相掛鉤。堅持開展“誠信、規(guī)范、零投訴”科室評選活動；各級醫(yī)師與患者簽訂了《醫(yī)患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書》；嚴格落實《大額醫(yī)療費用開支征求患者同意制度》、《住院費用清單制度》，各項醫(yī)德醫(yī)風建設工作落到了實處，獲得了患者及家屬的肯定，僅 20xx 年，醫(yī)院收到患者的感謝信 47 封，錦旗 41 面，書法作品及鏡屏 5 副，退還患者紅包 37 次，金額 xxxxx 元。

（二）堅持公立醫(yī)院公益性，始終把維護人民群眾健康權益放在第一位 醫(yī)院堅持“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，中西醫(yī)并重，提高臨床療效，協(xié)調發(fā)展”的辦院思路，秉承“誠信、仁愛、和諧、自強”醫(yī)院精神，以救死扶傷為己任，將公平可及和群眾受益作為各項工作的出發(fā)點和立足點，積極為百姓提供安全、質優(yōu)、價廉的中醫(yī)藥衛(wèi)生服務。

者減免住院醫(yī)療費用，八年來共減免 xx 余萬元；20xx 年，醫(yī)院成為某省“貧困家庭殘疾兒童救助行動”手術定點醫(yī)院，先后為 xxx 名貧困殘疾兒童實施了救治手術；20xx 年醫(yī)院成為某省殘疾兒童救助“七彩夢行動計劃”定點康復機構，相關科室嚴格落實行動實施方案，為貧困腦癱兒童提供康復訓練，并多次組織社會融合活動，幫助腦癱和自閉癥患兒盡快融入社會。堅持開展公益活動。僅 20xx 年，醫(yī)院開展或參加了各類義診 xx 次，受益群眾 xxxx 余人次。組織了志愿者服務、無償獻血、防艾宣傳、愛心助學等公益活動，組織各類志愿服務活動 xxx 人次，服務時間累計達 xxxx 小時。

個月或以上時間，不定期了解支援醫(yī)務人員的工作情況及工作業(yè)績，保證對口支援工作真正落到實處。醫(yī)院還定期組織專家團到受援醫(yī)院開展教學查房、疑難病例討論、示教手術、專題講座等活動。同時，在抗震救災、傳染病防控、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置中，醫(yī)院均出色地完成了上級行政部門布置的任務。

（三）多措并舉，突出發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢 中醫(yī)藥特色優(yōu)勢是中醫(yī)醫(yī)院生存和發(fā)展的根本，我院在長期的探索實踐中逐步形成了一套以中醫(yī)藥考核鼓勵政策為引導，以中醫(yī)藥人才梯隊建設為保障，以中醫(yī)重點專科建設為主體，以中醫(yī)藥文化宣傳為依托，以中醫(yī)藥科研為支撐的發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢體系。

1.我院醫(yī)院“十二五”、“十三五”規(guī)劃及工作計劃中，明確了醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略目標，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施。

2.醫(yī)院制定完善了發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的鼓勵和考核制度，引導科室“先中后西，能中不西”。院科二級核算中加強了對中醫(yī)外治、中藥飲片、院內(nèi)中藥制劑等中醫(yī)藥特色應用的綜合考核。

醫(yī)師比例為 60.16%；中藥人員 84 人，占藥學人員比例為70.59%；護理人員 684 人，護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓比例為 95.3%，各臨床科室醫(yī)護人員配置符合要求。

醫(yī)院加強了醫(yī)務人員的培訓和考核工作，每季度定期開展醫(yī)師、護士業(yè)務學習，并進行考核；認真開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓及輪轉，夯實醫(yī)務人員的專業(yè)理論和專業(yè)技能基礎，提高醫(yī)療護理水平。根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。大力開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育工作，全院醫(yī)務人員繼教活動達標率為 100%。

積極選送優(yōu)秀人才外出學習、培訓。20xx 年至 20xx 年，醫(yī)院共選送了 x 名青年業(yè)務骨干赴德國、匈牙利學習；通過委培的方式培養(yǎng)碩士 x 人、博士 x 人；建立優(yōu)秀青年人才庫，設立人才培養(yǎng)基金，落實優(yōu)秀青年人才待遇，首批入庫的 xx名優(yōu)秀人才現(xiàn)已迅速培養(yǎng)成長...

市中醫(yī)院大型中醫(yī)醫(yī)院巡查自查總結

醫(yī)院巡查自查總結

縣人民醫(yī)院20xx年“大型醫(yī)院巡查”

護士人民醫(yī)院實習總結

公立醫(yī)院巡查自查報告總結篇七

2017年“大型醫(yī)院巡查”自查

總結

根據(jù)周口市衛(wèi)計委《關于開展大型公立醫(yī)院巡查工作的通知》（周口衛(wèi)生計生函[2017]136號）文件精神，我院迅速按《周口市大型公立醫(yī)院巡查自查表》逐項展開自查工作，將具體自查情況總結如下：

一、指導思想明確，組織制度到位

醫(yī)院深入貫徹落實黨的十九大精神和《中共國家衛(wèi)生計生委黨組貫徹落實的實施辦法》有關精神，堅持以科學發(fā)展觀為指導，堅持以人為本，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關要求，堅持從醫(yī)院的實際情況出發(fā)，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，保障患者合法權益，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，構建和諧醫(yī)患關系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，持續(xù)改進醫(yī)療質量、醫(yī)療服務和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。醫(yī)院在院兩委的領導下，層層負責，分工明確，落實到人，實行責任追究制。督查方式以定期與不定期相結合，做到每月由分管院長具體負責，及時通報，及時整改，并與季度考核相結合。醫(yī)院健全醫(yī)院組織結構，完善了各項管理規(guī)章制度。對科學規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制也進行了積極探索。

二、工作重點突出，內(nèi)容涵蓋全面

（一）始終堅持反腐倡廉建設

1、醫(yī)院反腐倡廉建設總體情況良好。醫(yī)院建立了以李濤院長為組長、紀檢書記為常務副組長、兩委班子成員為副組長、相關科室負責人為成員的懲防體系建設領導小組，完善了醫(yī)院紀檢監(jiān)察室建設，制訂了反腐倡廉相關工作計劃，細化了工作目標和措施，將懲治和預防腐敗體系建設工作納入醫(yī)院整體工作這中，制定了具體的工作計劃和方案，統(tǒng)一部署落實，切實貫徹落實了黨風廉政建設責任制和醫(yī)療衛(wèi)生糾風工作責任制、《中共國家衛(wèi)生計生委黨組貫徹落實的實施辦法》、中央八項規(guī)定等相關規(guī)范制度，并針對醫(yī)院日常工作中“權、錢、人、項目”等重點環(huán)節(jié)制定了完善的規(guī)定和實施細則，形成了較為完備的制度體系，并認真貫徹落實；有針對性的對全院干部職工開展了形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動；完善了廉潔風險防控工作，安裝了電子監(jiān)察系統(tǒng)，實施了廉潔風險動態(tài)監(jiān)控，實行了黨風廉政建設臺賬式管理。

2、健全完善了決策機制。健全了黨委、行政領導班子議事規(guī)則和工作規(guī)則，落實了“一把手”末位發(fā)言制；建立并落實了“三重一大”事項集體討論決定制度，健全了決策權、執(zhí)行權、監(jiān)督權相互制約又相互協(xié)調的權力結構和運行機制，無主要負責人直接分管人事、財務、基建和物資采購等違規(guī)現(xiàn)象；健全了民主決策制度，充分發(fā)揮了職代會和專業(yè)委員會的職責職能。

3、嚴防商業(yè)賄賂現(xiàn)象。積極在全院干部職工中開展紀律法制教育和警示教育，加強了對財務、基建、藥劑、信息、采購等重點部門和關鍵崗位人員的監(jiān)督，加強了處方權監(jiān)管，落實了藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預警制度，不當處方院內(nèi)公示和點評制度，推行陽光用藥，安裝了反統(tǒng)方系統(tǒng)，防范非法統(tǒng)方，強化處方管理；全面落實了醫(yī)藥購銷廉潔協(xié)議制度、醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂不良記錄制度。

4、加強了醫(yī)德醫(yī)風建設。建立并落實了醫(yī)師定期考核管理制度，健全了醫(yī)德考評制度，完善了全院干部職工醫(yī)德醫(yī)風考評檔案，積極開展?jié)M意度調查工作，定期收集社會評價意見反饋全體職工，不斷整改完善提高，持續(xù)改進。

5、推行院務公開。健全了院務公開組織領導，全面落實了院務公開工作機制。

6、創(chuàng)造了良好環(huán)境，大力宣傳典型，職工滿意度高。制訂了較為詳細的職工工作制度，開設了職工食堂，對新招的外地職工負責安排住宿，條件優(yōu)越，環(huán)境優(yōu)美；大力宣傳和表彰服務過程中先進人物和先進事跡，營造了人人爭優(yōu)的良好氛圍，職工對院領導班子、對工作環(huán)境、生活環(huán)境、醫(yī)院建設與發(fā)展?jié)M意度高。

（二）切實貫徹落實了“九不準”

將醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”、醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范等編印成冊，全院干部職工人手一冊，并組織學習，醫(yī)院組織督查專班不定期地下科室督查學習成效，積極查處違反“九不準”規(guī)定的行為，目前未發(fā)現(xiàn)全院各部門和職工有違反“九不準”情況。

（三）建立了醫(yī)院管理科學長效機制

1、落實了公立醫(yī)院改革重點任務工作，切實維護人民群眾健康權益。開展了多種方式的門診預約診療服務，優(yōu)化了門急診環(huán)境和流程，開設了便民門診服務，急診綠色道24小時暢通，推行了同級醫(yī)療機構檢查、檢驗結果互認、優(yōu)質護理服務、“志愿者服務在醫(yī)院”活動，落實了醫(yī)療投訴處理辦法、首訴負責制；堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，開展健康教育和患者隨訪、健康咨詢和義診等多種形式的公益社會活動。

2、認真落實了對口技援、支邊等醫(yī)療工作。與鄭州大學第一附屬醫(yī)院簽訂了對口支援協(xié)議并認真落實；對高集鄉(xiāng)衛(wèi)生院、觀堂鎮(zhèn)衛(wèi)生院、渦北鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了對口支援協(xié)議，定期派駐專家通過

教學

3、開展了臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質量控制等工作。健全了臨床路徑領導小組，完善了臨床路徑相關制度，完成臨床路徑培訓工作，認真開展了縣級醫(yī)院50個臨床路徑病種，入徑率達標；推行了日間手術。

4、出色完成了傳染病等疾病的救治工作。建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規(guī)范，加強了人員培訓，實行了傳染病預檢、分診制度，落實了食源性疾病監(jiān)測報告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等傳染病的防治工作；嚴格執(zhí)行了《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關規(guī)范。

5、開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作和各類科研工作。健全了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓領導小組，明確規(guī)培師資，通過院內(nèi)網(wǎng)絡、轉科培訓、技能操作考核、學術活動等多種形式對住院醫(yī)師進行規(guī)培；制訂了切實可行的科研規(guī)劃和工作計劃，并積極實施研究工作。

6、醫(yī)院設置、功能和任務進一步完善。制訂了醫(yī)院發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃，集全院之力按三級醫(yī)院標準建設新院，2018年實現(xiàn)整體搬遷，屆時醫(yī)院設置、功能將更趨完善。

7、加強了領導班子能力建設、作風建設。院領導定期接受相關法律法規(guī)規(guī)章和管理知識培訓，加強了領導班子團隊意識和協(xié)作精神。

8、加強了人才培養(yǎng)和梯隊建設，建立了全員聘用制度和崗位管理制度。完善了衛(wèi)生技術人才培養(yǎng)和梯隊建設規(guī)劃并切實實施，定期組織了醫(yī)務人員“三基三嚴”培訓考核，考核全員達標，加強了重點學科建設和人才培養(yǎng)，對學科帶頭人實行選拔和激勵機制；建立了全員聘用制度和崗位管理制度，嚴格人才引進（臨床醫(yī)生要求一本以上，醫(yī)技人員要求二本以上、護士要求全日制大專以上），聘用和崗位管理負責相關規(guī)范。

9、落實了崗位績效考核制度和社會保障政策。建立了綜合績效考核制度，醫(yī)院獎金分配實行了按崗位、工作量、服務質量和工作績效取酬等相關政策，充分調動了醫(yī)務人員積極性；貫徹執(zhí)行了社會保障制度，切實保護了員工合法權益。

10、完善了醫(yī)院管理規(guī)章制度和組織機構，建立了科學規(guī)范的醫(yī)院管理體制。成立了職工會，建立了各專業(yè)質量管理委員，完善了民主管理和院務公開制度，領導班子分工明確，職能部門獨立設置并正常運轉，醫(yī)院管理規(guī)章制度和崗位職責健全；實行了院長任期目標責任制和離任審計制，開展了新農(nóng)合住院病人即時結報工作，醫(yī)院管理信息化建設逐步完善。

11、積極開展臨床重點?？平ㄔO，提高了醫(yī)院核心競爭力；醫(yī)院建設與發(fā)展有亮點和新舉措。把維護人民群眾健康權益放在第一位。積極參加無錫市及崇安區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他公共衛(wèi)生任務。積極開展義診、百名醫(yī)生下企業(yè)等多種形式的公益性社會活動。控制醫(yī)院特需服務的規(guī)模，處處為病人著想，積極推進臨床路徑及單病種質量控制等工作，到年底為止，在全院已在外科、眼科、婦科及兒科推行5種疾病的臨床路徑，大大減輕了患者的經(jīng)濟負擔，保障了醫(yī)療安全。醫(yī)院根據(jù)國家相關法律法規(guī)，承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。嚴格執(zhí)行了傳染病預檢分診制度和報告制度。

（二）醫(yī)院歷來重視人才的培養(yǎng)和干部隊伍的建設，尤其近兩年來派遣醫(yī)務人員分批赴新加坡、上海等高級別醫(yī)院進修學習，帶回了新的理念與技術，加強了醫(yī)院臨床重點?？平ㄔO，提高醫(yī)院核心競爭力，也大力促進了醫(yī)院的發(fā)展和干部隊伍的建設，同時醫(yī)院的梯隊建設也愈發(fā)厚實，“賽馬不相馬”一直作為醫(yī)院選拔人才的座右銘。

（三）醫(yī)院建立了全員聘用制度和崗位責任制度。落實崗位績效考核制度，完善內(nèi)部分配機制，調動了醫(yī)務人員積極性。根據(jù)無錫市的社保政策，落實社會保障政策，切實保障工作人員合法權益。

（四）醫(yī)療服務方面，全體醫(yī)務人員進一步強化服務意識，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，不斷提高醫(yī)療服務能力和服務水平。積極探索適合醫(yī)院院情的志愿者服務模式，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫(yī)院服務和醫(yī)務人員志愿服務相關工作，促進醫(yī)患關系和諧。加強門診信息公開與咨詢服務，規(guī)范預約診療工作制度，不斷提高門診患者預約掛號、預約診療服務比例。優(yōu)化門急診和入、出院服務流程，簡化環(huán)節(jié)，提高效率，通過提高醫(yī)療技術，增加醫(yī)療手段，縮短患者診療等候時間及平均住院日。建立醫(yī)患溝通制度，構建和諧醫(yī)患關系，維護患者的合法權益，履行知情告知義務，保護患者隱私。規(guī)范醫(yī)院投訴管理，及時調查處理醫(yī)療投訴并通過投訴不斷改進工作。

（五）醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)，不斷根據(jù)業(yè)務需要，嚴格執(zhí)業(yè)地點的變更。建立健全并嚴格執(zhí)行首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《電子病歷基本規(guī)范》，規(guī)范病歷書寫行為以及電子病歷系統(tǒng)建設和電子病歷的臨床應用，加強病歷內(nèi)涵建設，提高病歷質量。完善醫(yī)療技術準入和管理制度，加強醫(yī)療臨床技術管理，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術臨床合理應用。建立健全醫(yī)療技術臨床應用管理的相關規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術管理檔案。每年對開展的第一類醫(yī)療技術進行技術審核，嚴格管理；加強了第二類醫(yī)療技術臨床應用的管理，不得開展未經(jīng)批準技術的臨床研究和臨床應用；加強對醫(yī)療技術臨床應用情況進行規(guī)范化管理,特別是白內(nèi)障超聲乳化技術和婦科內(nèi)鏡診療技術的準入管理；完善手術分級管理制度，嚴格依據(jù)河南省制定的醫(yī)院手術分級目錄，嚴格按照規(guī)定對醫(yī)師的專業(yè)技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態(tài)管理；建立醫(yī)療技術風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術損害處置預案并組織實施。規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為。加強平安醫(yī)院建設，建立第三方調解機制和醫(yī)療責任保險制度。能主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。

（六）完善醫(yī)院藥事管理委員會相關工作與管理制度并認真落實; 貫徹落實《中國國家處方集》，制定醫(yī)院處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥;完善并認真落實處方點評制度;加強合理用藥監(jiān)測，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預;規(guī)范抗菌藥物臨床應用管理,建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作;以嚴格控制i類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理,加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制;建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實;建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。

（七）繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”;落實各項查對制度，認真做好手術、輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害;加強手術室、血液透析室、消毒供應室等重點部門以及醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控；開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。輸血管理委員會進一步做好臨床用血的規(guī)范管理和技術指導工作，積極開展臨床合理用血、科學用血的教育、培訓和檢查工作；臨床科室根據(jù)用血規(guī)范和實際工作情況，制定月臨床用血計劃，并對醫(yī)務人員用血情況開展評估；輸血科進一步完善質量管理體系，制定血液儲備計劃，做好臨床用血的儲存、檢測和發(fā)放；建立科學有效的輸血不良反應及緊急用血應對預案，并認真落實。

（八）加強醫(yī)院后勤保障管理，做好消防、保衛(wèi)以及水、電、氣、暖供應的安全管理工作。建立定期排查安全生產(chǎn)基礎設施、技術裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點加強針對安全生產(chǎn)制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現(xiàn)場管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節(jié)的整改工作。重點要求：建立完善的安全生產(chǎn)組織領導、管理機構、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實;加強對安全生產(chǎn)重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養(yǎng)并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用；確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統(tǒng)；加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練；加強對放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。加強醫(yī)療質量管理與控制,積極配合衛(wèi)生行政部門主導的質控中心建設，接受衛(wèi)生行政部門和質控中心的質控檢查，報送質控信息，根據(jù)反饋信息組織整改，改進醫(yī)療質量。

（九）加強護理工作，落實基礎護理，改善護理服務，提高護理質量。進一步建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為；維護護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬；細化分級護理的服務內(nèi)涵、服務項目，完善并落實加強臨床護理工作的各項規(guī)章制度，逐步扭轉由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面；扎實開展“優(yōu)質護理服務示范工程”活動。

（十）財務方面嚴格執(zhí)行國家財經(jīng)法律法規(guī)和制度規(guī)定，建立健全財務管理制度和崗位職責。 堅持“統(tǒng)一領導、集中管理”的財務管理原則，一切財務收支活動納入財務部門統(tǒng)一管理，嚴禁在醫(yī)院財務部門之外設立賬外賬、小金庫。.建立健全醫(yī)院財務會計內(nèi)控制度并有效實施。建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計制度并有效實施。建立醫(yī)院成本核算與控制制度并有效實施。嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務收費政策，規(guī)范收費管理工作。嚴格資產(chǎn)管理，確保國有資產(chǎn)安全、完整。建立大型設備購置、工程項目的立項論證、效益評估制度并有效實施。嚴格遵守《政府采購法》、《招標投標法》。每季對醫(yī)院經(jīng)濟運營績效進行初步評價。

（十一）醫(yī)院建立完善懲治和預防腐敗體系。定期考核醫(yī)院基層黨組織建設。落實醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核制度和醫(yī)德醫(yī)風考評制度。加強醫(yī)院文化建設和醫(yī)德醫(yī)風建設，開展醫(yī)務人員法制紀律教育、人文素質培養(yǎng)和職業(yè)素質教育。增強院務公開意識，全面推行院務公開制度。醫(yī)院全力創(chuàng)造良好的職工工作、生活和學習環(huán)境與條件。醫(yī)院職工對醫(yī)院管理工作的評價與滿意度與社會對醫(yī)院服務及質量的評價與滿意度均做到了雙豐收。

三、

（一）亮點：

今年以來，醫(yī)院各項工作均取得長足進步，多次獲得上級部門的肯定，醫(yī)院工作今年再上新臺階。在去年年檢取得高分的情況下，醫(yī)保工作今年取得新輝煌。醫(yī)院今年的重頭戲，新醫(yī)院的建設也如期完工，醫(yī)院即將遷入新址，作為一個新平臺，醫(yī)院獲得了更大的發(fā)展空間。

（二）不足：

同時也要看到，醫(yī)院也存在不足之處，主要表現(xiàn)在作為兩大?？?，還未取得市級重點?？频拿Q，新技術新項目急待加強。但醫(yī)院建設不是一朝一夕的事情，而是需要在建設過程中不斷完善，不斷創(chuàng)新的工作。

綜合以上，依據(jù)《河南省大型醫(yī)院巡查工作方案（2015版）》的精神，醫(yī)院將保持已取得的成績，繼續(xù)努力。為創(chuàng)建合格的公立大型醫(yī)院作出自己的努力。

公立醫(yī)院巡查自查報告總結篇八

某某市中醫(yī)院建立于xxxx年，是某某中醫(yī)藥大學第n附屬醫(yī)院、某某中醫(yī)藥大學第n臨床醫(yī)學院。醫(yī)院于xxxx年全國首批通過國家三級甲等中醫(yī)醫(yī)院等級評審，并于xxxx年再次以優(yōu)異的成績首批通過國家三級甲等中醫(yī)醫(yī)院等級復評，是一所集醫(yī)療、科研、教學、預防保健于一體的綜合性國家三級甲等中醫(yī)醫(yī)院。

2015年，醫(yī)院根據(jù)某某省衛(wèi)計委《關于印發(fā)某某大型中醫(yī)醫(yī)院巡查工作方案（2015—2017年度）的通知》（某衛(wèi)中醫(yī)發(fā)?2015?8號）精神，嚴格對照細則，加強組織領導，以問題為導向，堅持實事求是，認真開展自查，現(xiàn)將本次自查情況總結如下：

一、細節(jié)入手，真抓實干，主要工作亮點紛呈

（一）落實四個“全面”，穩(wěn)步推進醫(yī)院反腐倡廉建設 1.全面完善反腐倡廉體系建設，強化院外、院內(nèi)監(jiān)督。醫(yī)院將反腐倡廉工作作為醫(yī)院重要工作任務來抓，從健全機制入手，層層明確責任，定期監(jiān)督檢查，不斷深入貫徹落實黨風廉政建設和反腐糾風工作目標責任制。2013年4月，醫(yī)院成立了紀檢監(jiān)察室，配備了專職紀檢監(jiān)察人員和辦公設備。通過聘請院外監(jiān)督員、在全院各病區(qū)設立行風建設意見本和意見箱、公布投訴監(jiān)督電話、每周固定開展院領導接待日等，暢通了社會監(jiān)督渠道；堅持開展患者滿意度調查、出院患者電話回訪、院領導每周深入臨床科室進行政工查房等，完善了院內(nèi)監(jiān)督機制；醫(yī)院的反腐倡廉體系建設得到了進一步鞏固和強化。

浪費條例》，先后制（修）訂了《某某市中醫(yī)院借款和差旅費開支管理制度》、《某某市中醫(yī)院公車管理制度》、《某某市中醫(yī)院公務接待管理制度》、《某某市中醫(yī)院進一步改進工作作風，密切聯(lián)系群眾實施細則 》等系列文件。在全院干部職工中開展了住房清理和會員卡清退、整治“吃空餉”專項活動；在全體黨員干部中開展了“縱酒”和“玩風重”整治工作，全院中層以上領導干部簽訂了《整治“會所中的歪風”黨員干部個人承諾書》；嚴格落實領導干部個人事項報告制度。在元旦、春節(jié)、中秋等重要節(jié)點，強化對公款送禮、公款吃喝、公車私用等不正之風的警示教育和監(jiān)督檢查。

加強對重點部門、重點崗位、重點環(huán)節(jié)的管理和監(jiān)督，制定了《某某市中醫(yī)院深入開展醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂專項治理工作方案》、《重點部門和重要崗位人員定期輪換制度》、《單位一把手四不直管制度》、《廉潔購銷公約制度》、《某某市中醫(yī)院醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂不良記錄制度》、《醫(yī)療設備、醫(yī)用耗材、基建項目采購招標制度》等系列制度。落實《廉政風險防控工作實施方案》，多次邀請市檢察院、反貪局領導到院開展預防職務犯罪專題講座；組織醫(yī)院中層干部、重點崗位人員到某某監(jiān)獄進行警示教育、填寫《廉政風險識別和自我防控表》。

機制和黨委、行政領導班子議事規(guī)則，實行“一把手”末位發(fā)言,院長辦公會、黨政聯(lián)席會、職代會的決議，通過院內(nèi)公示、院周會傳達、黨務公開等方式主動向本單位干部職工公開。

4.全面加強醫(yī)德醫(yī)風建設，塑行業(yè)清風正氣。醫(yī)院貫徹落實醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”和《醫(yī)療機構從業(yè)人員規(guī)范》，組織了全院專題學習，制訂了《柳州市中醫(yī)院落實加強醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”實施方案》，定期對開單提成、違規(guī)收費、參與推銷活動、違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告、違規(guī)私自采購使用醫(yī)藥產(chǎn)品、違規(guī)接受社會捐贈、為商業(yè)目的統(tǒng)方、收受回扣、收受患者“紅包”等“九不準”行為進行自查自糾，并向上級紀檢監(jiān)察部門匯報自查自糾情況。

醫(yī)院將醫(yī)德醫(yī)風建設納入綜合目標管理，建立健全了醫(yī)德醫(yī)風考核制度，明確了考評標準與考評辦法，將考評結果與醫(yī)務人員的評先評優(yōu)、晉職晉升、崗位聘用以及定期考核相掛鉤。堅持開展“誠信、規(guī)范、零投訴”科室評選活動；各級醫(yī)師與患者簽訂了《醫(yī)患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書》；嚴格落實《大額醫(yī)療費用開支征求患者同意制度》、《住院費用清單制度》，各項醫(yī)德醫(yī)風建設工作落到了實處，獲得了患者及家屬的肯定，僅2014年，醫(yī)院收到患者的感謝信47封，錦旗41面，書法作品及鏡屏5副，退還患者紅包37次，金額40400元。

（二）堅持公立醫(yī)院公益性，始終把維護人民群眾健康權益放在第一位

益作為各項工作的出發(fā)點和立足點，積極為百姓提供安全、質優(yōu)、價廉的中醫(yī)藥衛(wèi)生服務。

自2006年起，醫(yī)院在床位緊張的情況下，仍堅持騰出一部分病床用于開設“惠民病房”，對持有最低生活保障金領取證、農(nóng)村特困戶救助證、五保戶證等有效證件的困難患者減免住院醫(yī)療費用，八年來共減免20余萬元；2007年，醫(yī)院成為某省“貧困家庭殘疾兒童救助行動”手術定點醫(yī)院，先后為190名貧困殘疾兒童實施了救治手術；2012年醫(yī)院成為某省殘疾兒童救助“七彩夢行動計劃”定點康復機構，相關科室嚴格落實行動實施方案，為貧困腦癱兒童提供康復訓練，并多次組織社會融合活動，幫助腦癱和自閉癥患兒盡快融入社會。堅持開展公益活動。僅2014年，醫(yī)院開展或參加了各類義診12次，受益群眾2500余人次。組織了志愿者服務、無償獻血、防艾宣傳、愛心助學等公益活動，組織各類志愿服務活動466人次，服務時間累計達1586小時。

個月或以上時間，不定期了解支援醫(yī)務人員的工作情況及工作業(yè)績，保證對口支援工作真正落到實處。醫(yī)院還定期組織專家團到受援醫(yī)院開展教學查房、疑難病例討論、示教手術、專題講座等活動。同時，在抗震救災、傳染病防控、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置中，醫(yī)院均出色地完成了上級行政部門布置的任務。

（三）多措并舉，突出發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢

中醫(yī)藥特色優(yōu)勢是中醫(yī)醫(yī)院生存和發(fā)展的根本，我院在長期的探索實踐中逐步形成了一套以中醫(yī)藥考核鼓勵政策為引導，以中醫(yī)藥人才梯隊建設為保障，以中醫(yī)重點?？平ㄔO為主體，以中醫(yī)藥文化宣傳為依托，以中醫(yī)藥科研為支撐的發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢體系。

1.我院醫(yī)院“十二五”、“十三五”規(guī)劃及年度工作計劃中，明確了醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略目標，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施。

2.醫(yī)院制定完善了發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的鼓勵和考核制度，引導科室“先中后西，能中不西”。院科二級核算中加強了對中醫(yī)外治、中藥飲片、院內(nèi)中藥制劑等中醫(yī)藥特色應用的綜合考核。

3.狠抓中醫(yī)藥人才培養(yǎng)和梯隊建設，多層次、多渠道地培養(yǎng)和引進人才。我院現(xiàn)有某省名老中醫(yī)3人、某省名中醫(yī)6人、某市名中醫(yī)9名；中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師293人，占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例為60.16%；中藥人員84人，占藥學人員比例為70.59%；護理人員684人，護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓比例為95.3%，各臨床科室醫(yī)護人員配置符合要求。

理水平。根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。大力開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育工作，全院醫(yī)務人員繼教活動達標率為100%。

積極選送優(yōu)秀人才外出學習、培訓。2012年至2014年，醫(yī)院共選送了5名青年業(yè)務骨干赴德國、匈牙利學習；通過委培的方式培養(yǎng)碩士1人、博士6人；建立優(yōu)秀青年人才庫，設立人才培養(yǎng)基金，落實優(yōu)秀青年人才待遇，首批入庫的23名優(yōu)秀人才現(xiàn)已迅速培養(yǎng)成長為業(yè)務骨干。

大膽“筑巢引鳳”，大力引進優(yōu)秀中醫(yī)藥人才,近三年來，醫(yī)院共引進優(yōu)秀本科生162名、碩士61名、博士2名。

2014年，醫(yī)院獲批成為某某市中醫(yī)藥民族醫(yī)藥人才小高地建設單位，為區(qū)域中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥的人才培養(yǎng)打造了良好的平臺，為醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提供了有力的人才保障。

4.醫(yī)院以重點專科為發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的主體，突出重點專科的示范引領作用，使全院各專科的中醫(yī)藥特色工作都取得了較大發(fā)展。

醫(yī)院的脾胃病科為國家中醫(yī)藥管理局“十五”重點專科；骨傷科為國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點?？?；腎病科、腦病科為國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點?？平ㄔO項目，中醫(yī)預防保健科為重點?？婆嘤椖?；腫瘤科為省中醫(yī)藥管理局重點?？平ㄔO項目。

論基礎，指導?？七x方用藥，開展藥穴指針、以俞調樞、經(jīng)絡刮痧等療法，2014年科室參與了七個國家脾胃病重點?？浦攸c病種診療方案及臨床路徑的臨床驗證工作，科室制定的噯氣病中醫(yī)診療方案獲得同行專家普遍認可；骨傷科以“脊柱整體辨治”為核心，靈活運用小針刀療法、微調手法按摩推拿、平衡罐及新灸法、埋線療法等，形成了獨特的專科特色優(yōu)勢；腎病科加大滋腎潛陽活血泄?jié)岱ê凸棠I化瘀湯的臨床應用研究，開展中藥結腸透析治療；腦病科首創(chuàng)“急救—中西醫(yī)治療—康復”一體化的腦血管病治療模式，在中風及中風后遺癥治療中充分發(fā)揮“ 醒腦開竅針法”、“薄氏腹針”的治療作用，療效顯著；中醫(yī)預防保健科根據(jù)四時變化，五運六氣更替對人體產(chǎn)生的影響，提出經(jīng)氣法時概念，建立中醫(yī)外治法經(jīng)氣法時辨治體系，通過我院自主研發(fā)的某某市中醫(yī)預防保健服務網(wǎng)絡平臺為患者提供個體化、整體性的中醫(yī)“治未病”預防保健服務；腫瘤科是某省中醫(yī)藥防治腫瘤創(chuàng)新平臺副組長單位，科室發(fā)揮中西醫(yī)特色，開展射頻消融技術治療肝癌、肺癌，擴展“癌痛散”等中藥的運用，減少放、化療副作用，有效了提高患者生活質量。

同時，醫(yī)院還積極推廣“冬病夏治”、“夏病冬治”、中藥“四時膏方”等特色中醫(yī)藥服務，在某某地區(qū)形成了響亮的中醫(yī)藥特色品牌。各護理單元還積極開展“杏林早班車”、“脾胃養(yǎng)生操”、“安睡足浴護理”、“溫陽益氣枕”、“中藥健康課堂”等中醫(yī)特色護理服務，在促進患者康復方面取得了滿意效果。

設作為醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃的重要組成部分和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的重要依托。

醫(yī)院結合自身特點及桂中地域文化特點，將中醫(yī)藥文化融入醫(yī)院精神，并在醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、院歌、院徽、員工行為規(guī)范、臨床醫(yī)療護理工作要求及醫(yī)院建筑裝潢中加以體現(xiàn)。同時，醫(yī)院還通過舉辦各種社會活動，傳播中醫(yī)藥文化，借文化平臺，向人民群眾宣傳中醫(yī)藥特色。其中2011年12月，醫(yī)院成功舉辦了以“弘揚中醫(yī)藥文化，服務百姓健康”為主題的首屆某某中醫(yī)藥文化節(jié)。文化節(jié)活動邀請了6名來自北京、上海、武漢等地的中醫(yī)藥名家，全院職工、區(qū)內(nèi)200名同行和6000多名市民共同參與。通過這次活動使廣大市民對中醫(yī)藥文化、中醫(yī)藥特色診療技術有了進一步的了解，極大地推動了中醫(yī)藥特色的發(fā)揮、發(fā)展。

重視中醫(yī)藥文化傳播平臺的建設，努力把醫(yī)院自身就打造成一個特色鮮明的中醫(yī)藥文化宣傳教育基地。重新對各種宣傳板報、標牌、健康手冊進行設計制作，使中醫(yī)藥特色更突出，內(nèi)容更通俗易懂，讓老百姓知道中醫(yī)、了解中醫(yī)、相信中醫(yī)。調整院報版面，擴大宣傳范圍、加大宣傳力度；在《某某晚報》開辟“養(yǎng)生道”專欄、在《某某今報》開辟科室巡禮專欄、在廣播電視上推出系列報道，推介中醫(yī)名家、名科，宣傳中醫(yī)養(yǎng)生保健知識；今年三月推出了“養(yǎng)生道”微信公眾平臺，首期推出的中醫(yī)院整體介紹就突破了3000人的點閱量。接下來醫(yī)院計劃與電視媒體合作開辦電視專欄“中醫(yī)養(yǎng)生堂”，邀請市內(nèi)外中醫(yī)名家錄制訪談節(jié)目，大力宣傳中醫(yī)藥，使廣大市民感受濃郁的中醫(yī)藥文化氛圍，接受中醫(yī)藥文化的熏陶。

6.針對臨床診療中遇到的實際問題、治療難點，醫(yī)院積極組

織開展中醫(yī)臨床科研工作，不斷提高臨床療效，為發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提供了強有而力的支撐。2012至2014年，我院共申請各級別課題179項，獲得立項93項，項目經(jīng)費共385萬元，其中脾胃病科的《某某的作用機制》、腦病科的《某某的作用研究》、風濕病科的《某某的影響》獲國家自然科學基金課題；骨二科《某某作用機制研究》、腎病科《某某的機制研究》獲某省自然科學基金。三年來，共結題、驗收項目55項，獲得科技成果27個，其中達國內(nèi)領先10個、達國內(nèi)先進16個。獲某省醫(yī)藥衛(wèi)生適宜技術推廣獎二等獎1項、三等獎4項；獲某某市科技進步一等獎2項、二等獎3項、三等獎9項。

（四）精益求精，強化管理，優(yōu)化服務

醫(yī)院及醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)，嚴格按照某省衛(wèi)計委核定的診療科目執(zhí)業(yè)，各科室命名規(guī)范，醫(yī)療護理制度體系和質量管控體系健全，通過以“中醫(yī)醫(yī)院管理年”、“三好一滿意”、“三級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進”等活動為契機，開展“醫(yī)療質量提升年”、“職責制度落實年”等工作，不斷強化醫(yī)院內(nèi)部管理，大力推進信息化建設，優(yōu)化服務模式，有效地提高了醫(yī)療質量、信息自動化和醫(yī)療服務水平。

1.提高醫(yī)療質量水平。醫(yī)院梳理、完善了各級人員職責和各項主要規(guī)章制度，重新修訂13項核心制度，完善《員工手冊》，將醫(yī)院核心價值融入人員職責和規(guī)章制度之中，建立起科學、嚴謹、規(guī)范、全面、可操作性強，適應現(xiàn)階段醫(yī)患關系，利于調動干部職工工作積極性和創(chuàng)造性的職責、制度體系。

好科室醫(yī)療、護理質量管理監(jiān)控，每月通過醫(yī)務會、護士長會議，定期分析總結安全、質量監(jiān)管情況。突出科室主任為科室醫(yī)療安全、醫(yī)療質量管理第一責任人的作用，將醫(yī)療安全、醫(yī)療質量監(jiān)控情況與科室負責人的任職、年度考核、績效掛鉤，年度實行考核評定，強化科室主任的質量管理責任感，激發(fā)工作主動性。

三、四級婦科內(nèi)鏡診療技術、三級以上綜合介入治療技術、三級及以上外周血管介入診療技術、神經(jīng)血管介入診療技術、人工髖關節(jié)置換技術、三維適形放射治療技術、調強放射治療技術。建立了醫(yī)療技術風險預警機制，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。

以病歷書寫格式規(guī)范和內(nèi)涵質量為核心，通過環(huán)節(jié)質量交叉查房、組織病歷書寫規(guī)范化培訓、舉辦病歷書寫比賽、狠抓“一票否決”項目檢查等舉措，穩(wěn)步提高病歷書寫質量。每月對質控檢查情況進行總結，對發(fā)現(xiàn)的病歷書寫瑕疵公開點評、批評，對“問題病歷”和“問題醫(yī)師”持續(xù)追蹤，責成整改。僅2014年，抽查運行病歷4725份、終末病歷9583份，病歷甲級率達97.1%；開展護理定期質控共4750項次，總合格率達 99.38％，入出院診斷符合率、證候診斷準確性、辨證論治優(yōu)良率、甲級病案率、處方合格率等均高于三級甲等醫(yī)院標準。

護理部規(guī)劃年度護理質量持續(xù)改進工作，根據(jù)不同?？浦朴?/p>

不同的?？票O(jiān)測指標，重點對院內(nèi)跌倒、墜床、擇期手術并發(fā)癥進行質量指標監(jiān)控，對圍術期護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程進行了重新修訂，并對重點環(huán)節(jié)應急管理制度、應急預案進行培訓并演練。開展“品管圈”比賽，推廣運用科學簡便的方法解決護理工作實際問題，對問題整改進行質量追蹤、對護理關鍵環(huán)節(jié)進行實時監(jiān)控，提高護理質量管理的效能。

2.提高信息自動化水平。醫(yī)院高度重視信息化建設，建立了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（hmis）和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（hrp）及相關子系統(tǒng)，為醫(yī)院高效管理提供過了全面支撐；建立了基于電子病歷(emr)的信息平臺，極大方便了臨床醫(yī)護人員，提高了臨床工作效率。啟用門診“一卡通”系統(tǒng)，實行全面預約，簡化就診流程，方便患者就診。

3.提高醫(yī)療服務水平。醫(yī)院認真組織實施“進一步改善醫(yī)療服務行動計劃”，以推進預約診療服務、暢通急診綠色通道、大力推廣優(yōu)質護理、倡導人文醫(yī)學，改善患者就醫(yī)體驗為重點，努力做到讓人民群眾快捷就醫(yī)、安全就醫(yī)、方便就醫(yī)、明白就醫(yī)。

公布專家出診信息等，徹底解決了患者凌晨排長隊掛專家號的問題。2014年12月醫(yī)院正式實行門診全預約，所有門診醫(yī)師號源全部開放預約，患者可根據(jù)自身需求以及醫(yī)師號源情況提前三天預約，所預約的就診時間可精確到分鐘，實施當月門診預約量就達10893人次，較2013年12月同比增加了8437人次，增長了343%。2015年，醫(yī)院還陸續(xù)啟用了“趣醫(yī)院”app預約系統(tǒng)和網(wǎng)上預約，極大地方便了患者院就診，縮短了候診時間，提高患者通過率，有效解決了患者“掛號難、看病難”的問題。

對急診科進行了用房布局調整與流程再造，改建后的急診科與門診布局更為合理，流程更為快捷。與市城中交警大隊合作，開通“120急救生命通道”，打破交通瓶頸，暢通急救通道；實施優(yōu)先救治，對危重病人實行“先搶救，后結算”；統(tǒng)一指揮調度，加強各學科協(xié)調配合，確保急救服務的“無縫對接”。

倡導人文關懷，院領導率先垂范，抓“人文查房”，要求查房時對患者要做到“看望、問候、傾聽、俯身”。全面深化優(yōu)質護理服務，制定實施《某某市中醫(yī)院2014年優(yōu)質護理服務工作方案》。優(yōu)質護理服務病房覆蓋率達到100%，全面實行“以病人為中心的”責任制整體護理服務模式，增進護患溝通，為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務。

加強保潔和控煙工作，簡化就診流程圖，重新裝修部分診室、檢查室和治療室，更新老舊電梯，更新候診座椅、增加綠色觀賞植物，增加燈光照明，增設指引標識，就醫(yī)環(huán)境明顯改善。在門診各樓層增設掛號分診臺和收費窗口，增加自助掛號機、查詢機和檢驗報告自動打印機，方便門患者在同一樓層內(nèi)完成掛號、就診、繳費、檢驗結果打印等，避免了患者就診時上下樓多次往返。

免費發(fā)放健康教育處方，免費為患者提供一次性杯子和飲用水；合理安排專家門診，堅持無雙休日醫(yī)院和無節(jié)假日門診；藥房、收費處及相關醫(yī)技科室，在上午門診病人高峰時段和節(jié)假日期間實行彈性工作制，提早上班，延遲下班；醫(yī)院與某某市郵政局合作，開展郵政快遞送代煎中藥上門服務；設立醫(yī)患辦公室，及時妥善處理患者投訴；設中藥飲片用藥咨詢處，全方位為患者提供服務。在各病區(qū)設入出院結算窗口，讓患者在病區(qū)內(nèi)就能迅速辦完入院手續(xù)和出院結算；延長住院熱水供應時間；對醫(yī)院食堂進行整改，開展飲食指導，豐富飯菜種類；患者總體就醫(yī)體驗得到明顯改善。

二、發(fā)現(xiàn)不足，即查即改，整改工作務求實效

醫(yī)院的各項工作雖然取得了顯著成績，但我們依然清楚地看到醫(yī)院在高速發(fā)展過程中存在的不足。

構學習深造；優(yōu)化、落實人才引進政策，積極引進醫(yī)院緊缺人才。發(fā)揮名老中醫(yī)作用，堅持中醫(yī)“師帶徒”工作，落實帶徒老師待遇，定期對學徒跟師學習情況進行檢查、考核。發(fā)揮人才小高地作用，通過“傳、幫、帶”打造?？迫瞬抨犖椤?/p>

以上是我院此次大型中醫(yī)醫(yī)院巡查的自查情況，在今后的工作中我院決心以此次大型中醫(yī)醫(yī)院巡查為契機，繼續(xù)完善反腐倡廉建設，堅持醫(yī)院公益性，進一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，不斷提高醫(yī)院管理和服務水平，堅決不走過場、不留死角，將各項工作切實落到實處，營造中醫(yī)特有的人文關懷環(huán)境，為人民群眾提供高水平的、滿意的中醫(yī)藥服務。

某某市中醫(yī)院 2015年7月20日

公立醫(yī)院巡查自查報告總結篇九

1、與山西省人民醫(yī)院第六病區(qū)合作共建；

2、取消藥品加成7.5%（11月1日）；

3、年度上報價格成本測算系統(tǒng)

4、上報單位債務情況（月報、季報、年報,分別向財政廳、審計署、審計廳、衛(wèi)計委）；

5、12月通過政財審批準備購入成本核算系統(tǒng)；

6、已全部補發(fā)退休人員增加工資；

7、農(nóng)合單病種費用和日間手術費用測算已上報初稿；

8、實現(xiàn)財政票據(jù)電子化；

9、在職和離休人員工資已經(jīng)兌現(xiàn)；

10、補發(fā)了取暖費增加部分；

11、完成了稅務登記證的變更手續(xù)及個稅系統(tǒng)的升級工作；

12、通過衛(wèi)計委委派同行會計事務所的財務工作審計；

13、完成年度會計報表審計；

14、完成政府采購系統(tǒng)報表（月報、季報、年報）。

15、完成財政資金結余情況、衛(wèi)計委快報、國家衛(wèi)計委、財政廳、建設廳等年度報表。

1、與省醫(yī)合作共建

經(jīng)反復多次測算、協(xié)商，達成一致，并簽署了合作共建協(xié)議，于8月18日開業(yè)，正式投入使用。

2、醫(yī)改，取消藥品加成，通過調整價格進行補償，反復經(jīng)過7次測算，已經(jīng)定稿，于20xx年1月1日起實施。

3、全國價格成本測算系統(tǒng)上報

財務、醫(yī)務、信息分別派人外出培訓，經(jīng)各部門配合，用近一個月的時間填報，已經(jīng)上報國家衛(wèi)計委成功。

4、單位債務情況上報

根據(jù)晉財辦債【20xx】4號文件，《關于召開統(tǒng)計融資平臺公司債務等有關數(shù)據(jù)布置會的通知》要求，已將20xx―20xx年我單位債務情況如實上報。

5、財政專項，購買設備等網(wǎng)上申報采購

財政專項，手術室凈化工程、購買呼吸機等設備已經(jīng)在政府采購網(wǎng)絡審批，并已辦理招標手續(xù)完成；物業(yè)、保安等也已辦理招標手續(xù)完成，無線局域網(wǎng)、成本核算和預算管理系統(tǒng)，已經(jīng)辦理政府采購網(wǎng)絡審批，正在進行招標采購之中。

6、配合人事部門核算退休人員增加工資和計算并補發(fā)20xx年-20xx年公開招聘人員的工資：接財政廳緊急通知，退休人員增加退休費，從2016年1月份起執(zhí)行，本月都已發(fā)放到位。

7、農(nóng)合單病種費用測算和日間手術費用測算

由于時間緊、任務重，經(jīng)加班、加點，已將測算的單病種和日間手術費用初稿上報。

1、目前科室工作中存在的主要問題是，今年以來，財政、社保、醫(yī)改、政采等各項政策變化較大，對醫(yī)院財務管理工作提出了新要求，一些不適應新政策的方面需要盡快調整適應。

2、科室制度建設和人員配置比較薄弱。

醫(yī)院的財務管理還有薄弱環(huán)節(jié)，個別財務制度需要根據(jù)新政策調整和重新擬定。科室人員配置嚴重短缺，每個人都是一人多崗，工作量大但是業(yè)務還有待提升，人才梯隊建設缺位。

3、新預算法實施后預算工作的重要性凸顯。

新預算法突出了沒有預算不安排支出的管理思想，要求將單位各項支出全部納入預算，這就要求編制預算更加細化，并留有一定余量。同時預算編制與政府采購、收入管理、資金支付相結合。新預算法實施后，要求日常財務管理更加精細化，合理進行經(jīng)濟分析、預測。

針對當前科室工作中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，按照我院20xx年整體工作部署，財務科在扎實完成日常財務管理工作的同時，計劃重點做好以下幾項工作：

1、在院領導的直接領導下，增加融資的靈活性，多渠道引入發(fā)展資金，償還到期銀行貸款。一方面，繼續(xù)向財政廳、衛(wèi)計委、發(fā)改委匯報困難，盡可能多的爭取財政撥款或債務置換；另一方面，廣開思路，吸引銀行、融資租賃、社會資本等的融資。

2、按照衛(wèi)計委開展財務管理規(guī)范年活動的要求，重點圍繞會計基礎，經(jīng)濟管理，項目資金監(jiān)管，隊伍建設等做好自查和整改工作，尤其要加強預算收支、政府采購、項目資金、資產(chǎn)和票據(jù)等的管理和“小金庫”治理。

3、創(chuàng)建三甲和加快醫(yī)院資產(chǎn)清查處置和財務管理制度的調整編制工作。與醫(yī)學裝備科、后勤保障科等科室密切配合，有計劃、有步驟地按時完成重點資產(chǎn)的清查和報廢資產(chǎn)的處置工作。按照會計法、醫(yī)院會計制度、等級醫(yī)院評審標準等要求，結合醫(yī)院財務管理實際，有針對性地調整完善財務管理制度，形成完整的管理體系。

4、做好經(jīng)常性財務工作。嚴格執(zhí)行各項財務規(guī)章制度，完成好門診住院收費、會計核算、憑證錄入、報表編制、納稅申報、工資核算、支出報銷、現(xiàn)金和支票管理、銀行結算、工作量考核、物價管理、藥品和材料出入庫、成本核算等財務基礎工作。

5、持續(xù)提高科室業(yè)務水平。在加強科室管理，合理化內(nèi)部分工協(xié)作的同時，組織好業(yè)務和新政策法規(guī)的學習活動。

6、協(xié)助醫(yī)院領導謀劃好醫(yī)院改革發(fā)展規(guī)劃。一是積極參與醫(yī)院“十三五”規(guī)劃的編制工作，科學合理地確定醫(yī)院未來五年的發(fā)展計劃。二是根據(jù)醫(yī)院面臨的改革發(fā)展機遇，按照院領導要求做好相關調研分析工作，參與醫(yī)院對外合作事宜。

7、提升科室工作水平。在立足于現(xiàn)有人員結構的基礎上，對科室內(nèi)部分工進一步合理化和細化，提高科室凝聚力和整體效率。不僅要調整和擬定各項內(nèi)部管理制度，更要對新的財政、物價、社保、政采等政策法規(guī)深入研究，準確掌握各項政策。

公立醫(yī)院巡查自查報告總結篇十

人事勞資科自查報告

按照醫(yī)院下發(fā)的2010年大型醫(yī)院巡查標準細則要求，結合科室工作職責，我們對科室所負責工作進行自查，現(xiàn)就自查結果做簡要報告。

一、總體情況

（一）堅持公立醫(yī)院公益性

此章節(jié)巡查標準細則中無本科室所應負責的工作內(nèi)容。

（二）醫(yī)院建設與發(fā)展

此章節(jié)巡查標準細則中，與本科室相關的檢查內(nèi)容，認為主要有以下幾項：

1、建立全員聘用制度和崗位管理制度

自查結果：

1）醫(yī)院目前人事管理制度基本完備，但個別地方需要重新完善。但在落實上還有不足，如專業(yè)技術檔案。

2）人力資源配置符合醫(yī)院的需要，但達不到衛(wèi)生部的標準。

3）人事考核體系：績效考核、年度工作人員考核、每月工作人員德能勤績考核。

需要協(xié)調：

3）工作人員職責履行：“人事科定期對員工進行崗位履職能力評價記錄及醫(yī)務管理部門定期檢查醫(yī)務人員崗位職責落實情況記錄”

2、落實崗位績效考核制度，完善內(nèi)部分配機制，調動醫(yī)務人員積極性

此項巡查內(nèi)容，醫(yī)院目前基本具備。只是需要部門整理歸納。

3、落實社會保障政策，切實保護工作人員合法權益。

醫(yī)院各類保險均按規(guī)定繳納，此項巡查內(nèi)容無礙。

4、健全醫(yī)院組織結構，完善醫(yī)院管理規(guī)章制度

其中有一項檢查細則“查人事任免文件”“查人事統(tǒng)計及相關資料”，不知查何內(nèi)容？

5、制定和實施人才發(fā)展規(guī)劃，加強人才培養(yǎng)和梯隊建設

此項內(nèi)容歸屬何部門管理？

6、積極探索科學規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制

此項內(nèi)容中“有醫(yī)院管理人員職業(yè)化發(fā)展規(guī)劃或計劃，并組織實施”，不知是否與本部門有關。

（三）醫(yī)療服務

此項巡查內(nèi)容無本部門項目

（四）醫(yī)療安全

此項巡查內(nèi)容無本部門項目

（五）加強經(jīng)濟管理

1、大型設備效益追蹤評價報告

此項需要完善資料

本項目需與財務、設備科配合。

2、建立醫(yī)院成本核算與控制制度及實施情況

此項內(nèi)容晉升三甲醫(yī)院時，基本建立。

3、對醫(yī)院經(jīng)濟運營績效進行初步評價

每月的經(jīng)濟運行分析資料可以為經(jīng)濟效益分析資料。

本項目需要與財務科配合。

（六）行業(yè)作風建設

此項巡查內(nèi)容無本部門項目

二、存在的問題

（一）本巡查細則中內(nèi)容繁雜，有些項目似是而非，一個項目涉及到的部門可能很多。特別是人才管理這方面，相互交叉，不知到底歸屬何部門管理。

（二）我院的人事管理制度雖說較完備，但構不成一個完整的管理體系，中間缺少的環(huán)節(jié)很多，需要重新按類整理修訂。

公立醫(yī)院巡查自查報告總結篇十一

根據(jù)黃岡市衛(wèi)計委《關于開展大型公立醫(yī)院巡查工作的通知》（黃岡衛(wèi)生計生函[20xx]136號）文件精神，我院迅速按《黃岡市大型公立醫(yī)院巡查自查表》逐項展開自查工作，將具體自查情況總結如下：

醫(yī)院深入貫徹落實黨的十八大精神和《中共國家衛(wèi)生計生委黨組貫徹落實建立健全懲治和預防腐敗體系20xx-2017工作規(guī)劃的實施辦法》有關精神，堅持以科學發(fā)展觀為指導，堅持以人為本，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關要求，堅持從醫(yī)院的實際情況出發(fā)，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，保障患者合法權益，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，構建和諧醫(yī)患關系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，持續(xù)改進醫(yī)療質量、醫(yī)療服務和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。醫(yī)院在院兩委的領導下，層層負責，分工明確，落實到人，實行責任追究制。督查方式以定期與不定期相結合，做到每月由分管院長具體負責，及時通報，及時整改，并與季度考核相結合。醫(yī)院健全醫(yī)院組織結構，完善了各項管理規(guī)章制度。對科學規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制也進行了積極探索。

（一）始終堅持反腐倡廉建設

責任制、《中共國家衛(wèi)生計生委黨組貫徹落實建立健全懲治和預防腐敗體系20xx-2017工作規(guī)劃的實施辦法》、中央八項規(guī)定等相關規(guī)范制度，并針對醫(yī)院日常工作中“權、錢、人、項目”等重點環(huán)節(jié)制定了完善的規(guī)定和實施細則，形成了較為完備的制度體系，并認真貫徹落實；有針對性的對全院干部職工開展了形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動；完善了廉潔風險防控工作，安裝了電子監(jiān)察系統(tǒng)，實施了廉潔風險動態(tài)監(jiān)控，實行了黨風廉政建設臺賬式管理。

2、健全完善了決策機制。健全了黨委、行政領導班子議事規(guī)則和工作規(guī)則，落實了“一把手”末位發(fā)言制；建立并落實了“三重一大”事項集體討論決定制度，健全了決策權、執(zhí)行權、監(jiān)督權相互制約又相互協(xié)調的權力結構和運行機制，無主要負責人直接分管人事、財務、基建和物資采購等違規(guī)現(xiàn)象；健全了民主決策制度，充分發(fā)揮了職代會和專業(yè)委員會的職責職能。

3、嚴防商業(yè)賄賂現(xiàn)象。積極在全院干部職工中開展紀律法制教育和警示教育，加強了對財務、基建、藥劑、信息、采購等重點部門和關鍵崗位人員的監(jiān)督，加強了處方權監(jiān)管，落實了藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預警制度，不當處方院內(nèi)公示和點評制度，推行陽光用藥，安裝了反統(tǒng)方系統(tǒng)，防范非法統(tǒng)方，強化處方管理；全面落實了醫(yī)藥購銷廉潔協(xié)議制度、醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂不良記錄制度。

4、加強了醫(yī)德醫(yī)風建設。建立并落實了醫(yī)師定期考核管理制度，健全了醫(yī)德考評制度，完善了全院干部職工醫(yī)德醫(yī)風考評檔案，積極開展?jié)M意度調查工作，定期收集社會評價意見反饋全體職工，不斷整改完善提高，持續(xù)改進。

5、推行院務公開。健全了院務公開組織領導，全面落實了院務公開工作機制。

6、創(chuàng)造了良好環(huán)境，大力宣傳典型，職工滿意度高。制訂了較為詳細的職工工作制度，開設了職工食堂，對新招的外地職工負責安排住宿，條件優(yōu)越，環(huán)境優(yōu)美；大力宣傳和表彰服務過程中先進人物和先進事跡，營造了人人爭優(yōu)的良好氛圍，職工對院領導班子、對工作環(huán)境、生活環(huán)境、醫(yī)院建設與發(fā)展?jié)M意度高。

（二）切實貫徹落實了“九不準”

將醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”、醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范等編印成冊，全院干部職工人手一冊，并組織學習，醫(yī)院組織督查專班不定期地下科室督查學習成效，積極查處違反“九不準”規(guī)定的行為，目前未發(fā)現(xiàn)全院各部門和職工有違反“九不準”情況。

（三）建立了醫(yī)院管理科學長效機制

1、落實了公立醫(yī)院改革重點任務工作，切實維護人民群眾健康權益。開展了多種方式的門診預約診療服務，優(yōu)化了門急診環(huán)境和流程，開設了便民門診服務，急診綠色道24小時暢通，推行了同級醫(yī)療機構檢查、檢驗結果互認、優(yōu)質護理服務、“志愿者服務在醫(yī)院”活動，落實了醫(yī)療投訴處理辦法、首訴負責制；堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，開展健康教育和患者隨訪、健康咨詢和義診等多種形式的.公益社會活動。

2、認真落實了對口技援、支邊等醫(yī)療工作。與武漢三醫(yī)院簽訂了對口支援協(xié)議并認真落實；對花橋衛(wèi)生院、大法寺中心衛(wèi)生院、石佛寺衛(wèi)生院、大金衛(wèi)生院和龍坪衛(wèi)生院五家基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了對口支援協(xié)議，定期派駐專家通過教學查房、手術示教、專家門診等多種方式對基層醫(yī)院進行技術培訓，建立并實施了雙向轉診制度與相關服務流程，承擔并出色完成了政府指派的大型社會活動醫(yī)療保障任務，20xx年按照黃岡市的要求派遺超聲科醫(yī)師岳敏同志入新疆支邊一年并出色完成了任務。

3、開展了臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質量控制等工作。健全了臨床路徑領導小組，完善了臨床路徑相關制度，完成臨床路徑培訓工作，認真開展了縣級醫(yī)院50個臨床路徑病種，入徑率達標；推行了日間手術。

4、出色完成了傳染病等疾病的救治工作。建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規(guī)范，加強了人員培訓，實行了傳染病預檢、分診制度，落實了食源性疾病監(jiān)測報告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等傳染病的防治工作；嚴格執(zhí)行了《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關規(guī)范。

5、開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作和各類科研工作。健全了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓領導小組，明確規(guī)培師資，通過院內(nèi)網(wǎng)絡、轉科培訓、技能操作考核、學術活動等多種形式對住院醫(yī)師進行規(guī)培；制訂了切實可行的科研規(guī)劃和工作計劃，20xx年申報了三項省級科研課題，并積極實施研究工作。

6、醫(yī)院設置、功能和任務進一步完善。制訂了醫(yī)院發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃，集全院之力按三級醫(yī)院標準建設新院，20xx年實現(xiàn)整體搬遷，屆時醫(yī)院設置、功能將更趨完善。

7、加強了領導班子能力建設、作風建設。院領導定期接受相關法律法規(guī)規(guī)章和管理知識培訓，加強了領導班子團隊意識和協(xié)作精神。

8、加強了人才培養(yǎng)和梯隊建設，建立了全員聘用制度和崗位管理制度。完善了衛(wèi)生技術人才培養(yǎng)和梯隊建設規(guī)劃并切實實施，定期組織了醫(yī)務人員“三基三嚴”培訓考核，考核全員達標，加強了重點學科建設和人才培養(yǎng)，對學科帶頭人實行選拔和激勵機制；建立了全員聘用制度和崗位管理制度，嚴格人才引進（臨床醫(yī)生要求一本以上，醫(yī)技人員要求二本以上、護士要求全日制大專以上），聘用和崗位管理負責相關規(guī)范。

9、落實了崗位績效考核制度和社會保障政策。建立了綜合績效考核制度，醫(yī)院獎金分配實行了按崗位、工作量、服務質量和工作績效取酬等相關政策，充分調動了醫(yī)務人員積極性；貫徹執(zhí)行了社會保障制度，切實保護了員工合法權益。

理和院務公開制度，領導班子分工明確，職能部門獨立設置并正常運轉，醫(yī)院管理規(guī)章制度和崗位職責健全；實行了院長任期目標責任制和離任審計制，開展了新農(nóng)合住院病人即時結報工作，醫(yī)院管理信息化建設逐步完善。

11、積極開展臨床重點?？平ㄔO，提高了醫(yī)院核心競爭力；醫(yī)院建設與發(fā)展有亮點和新舉措。

把維護人民群眾健康權益放在第一位。積極參加無錫市及崇安區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他公共衛(wèi)生任務。積極開展義診、百名醫(yī)生下企業(yè)等多種形式的公益性社會活動?？刂漆t(yī)院特需服務的規(guī)模，處處為病人著想，積極推進臨床路徑及單病種質量控制等工作，到年底為止，在全院已在外科、眼科、婦科及兒科推行5種疾病的臨床路徑，大大減輕了患者的經(jīng)濟負擔，保障了醫(yī)療安全。醫(yī)院根據(jù)國家相關法律法規(guī)，承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。嚴格執(zhí)行了傳染病預檢分診制度和報告制度。

（二）醫(yī)院歷來重視人才的培養(yǎng)和干部隊伍的建設，尤其近兩年來派遣醫(yī)務人員分批赴新加坡、上海等高級別醫(yī)院進修學習，帶回了新的理念與技術，加強了醫(yī)院臨床重點?？平ㄔO，提高醫(yī)院核心競爭力，也大力促進了醫(yī)院的發(fā)展和干部隊伍的建設。

公立醫(yī)院巡查自查報告總結篇十二

醫(yī)院深入貫徹落實黨的十八大精神和《中共國家衛(wèi)生計生委黨組貫徹落實建立健全懲治和預防體系20xx-2017工作規(guī)劃的實施辦法》有關精神，堅持以科學發(fā)展觀為指導，堅持以人為本，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關要求，堅持從醫(yī)院的實際情況出發(fā)，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，保障患者合法權益，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，構建和諧醫(yī)患關系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，持續(xù)改進醫(yī)療質量、醫(yī)療服務和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。醫(yī)院在院兩委的領導下，層層負責，分工明確，落實到人，實行責任追究制。督查方式以定期與不定期相結合，做到每月由分管院長具體負責，及時通報，及時整改，并與季度考核相結合。醫(yī)院健全醫(yī)院組織結構，完善了各項管理規(guī)章制度。對科學規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制也進行了積極探索。

（一）始終堅持反腐倡廉建設

責任制、《中共國家衛(wèi)生計生委黨組貫徹落實建立健全懲治和預防體系20xx-2017工作規(guī)劃的實施辦法》、中央八項規(guī)定等相關規(guī)范制度，并針對醫(yī)院日常工作中“權、錢、人、項目”等重點環(huán)節(jié)制定了完善的規(guī)定和實施細則，形成了較為完備的制度體系，并認真貫徹落實；有針對性的對全院干部職工開展了形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動；完善了廉潔風險防控工作，安裝了電子監(jiān)察系統(tǒng)，實施了廉潔風險動態(tài)監(jiān)控，實行了黨風廉政建設臺賬式管理。

2、健全完善了決策機制。健全了黨委、行政領導班子議事規(guī)則和工作規(guī)則，落實了“一把手”末位發(fā)言制；建立并落實了“三重一大”事項集體討論決定制度，健全了決策權、執(zhí)行權、監(jiān)督權相互制約又相互協(xié)調的權力結構和運行機制，無主要負責人直接分管人事、財務、基建和物資采購等違規(guī)現(xiàn)象；健全了民主決策制度，充分發(fā)揮了職代會和專業(yè)委員會的職責職能。

3、嚴防商業(yè)賄賂現(xiàn)象。積極在全院干部職工中開展紀律法制教育和警示教育，加強了對財務、基建、藥劑、信息、采購等重點部門和關鍵崗位人員的監(jiān)督，加強了處方權監(jiān)管，落實了藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預警制度，不當處方院內(nèi)公示和點評制度，推行陽光用藥，安裝了反統(tǒng)方系統(tǒng)，防范非法統(tǒng)方，強化處方管理；全面落實了醫(yī)藥購銷廉潔協(xié)議制度、醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂不良記錄制度。

4、加強了醫(yī)德醫(yī)風建設。建立并落實了醫(yī)師定期考核管理制度，健全了醫(yī)德考評制度，完善了全院干部職工醫(yī)德醫(yī)風考評檔案，積極開展?jié)M意度調查工作，定期收集社會評價意見反饋全體職工，不斷整改完善提高，持續(xù)改進。

5、推行院務公開。健全了院務公開組織領導，全面落實了院務公開工作機制。

條件優(yōu)越，環(huán)境優(yōu)美；大力宣傳和表彰服務過程中先進人物和先進事跡，營造了人人爭優(yōu)的良好氛圍，職工對院領導班子、對工作環(huán)境、生活環(huán)境、醫(yī)院建設與發(fā)展?jié)M意度高。

（二）切實貫徹落實了“九不準”

將醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”、醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范等編印成冊，全院干部職工人手一冊，并組織學習，醫(yī)院組織督查專班不定期地下科室督查學習成效，積極查處違反“九不準”規(guī)定的行為，目前未發(fā)現(xiàn)全院各部門和職工有違反“九不準”情況。

（三）建立了醫(yī)院管理科學長效機制

1、落實了公立醫(yī)院改革重點任務工作，切實維護人民群眾健康權益。開展了多種方式的門診預約診療服務，優(yōu)化了門急診環(huán)境和流程，開設了便民門診服務，急診綠色道24小時暢通，推行了同級醫(yī)療機構檢查、檢驗結果互認、優(yōu)質護理服務、“志愿者服務在醫(yī)院”活動，落實了醫(yī)療投訴處理辦法、首訴負責制；堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，開展健康教育和患者隨訪、健康咨詢和義診等多種形式的公益社會活動。

2、認真落實了對口技援、支邊等醫(yī)療工作。與武漢三醫(yī)院簽訂了對口支援協(xié)議并認真落實；對花橋衛(wèi)生院、大法寺中心衛(wèi)生院、石佛寺衛(wèi)生院、大金衛(wèi)生院和龍坪衛(wèi)生院五家基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了對口支援協(xié)議，定期派駐專家通過教學查房、手術示教、專家門診等多種方式對基層醫(yī)院進行技術培訓，建立并實施了雙向轉診制度與相關服務流程，承擔并出色完成了政府指派的大型社會活動醫(yī)療保障任務，20xx年按照黃岡市的要求派遺超聲科醫(yī)師岳敏同志入新疆支邊一年并出色完成了任務。

3、開展了臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質量控制等工作。健全了臨床路徑領導小組，完善了臨床路徑相關制度，完成臨床路徑培訓工作，認真開展了縣級醫(yī)院50個臨床路徑病種，入徑率達標；推行了日間手術。

4、出色完成了傳染病等疾病的救治工作。建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規(guī)范，加強了人員培訓，實行了傳染病預檢、分診制度，落實了食源性疾病監(jiān)測報告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等傳染病的防治工作；嚴格執(zhí)行了《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關規(guī)范。

5、開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作和各類科研工作。健全了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓領導小組，明確規(guī)培師資，通過院內(nèi)網(wǎng)絡、轉科培訓、技能操作考核、學術活動等多種形式對住院醫(yī)師進行規(guī)培；制訂了切實可行的科研規(guī)劃和工作計劃，20xx年申報了三項省級科研課題，并積極實施研究工作。

6、醫(yī)院設置、功能和任務進一步完善。制訂了醫(yī)院發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃，集全院之力按三級醫(yī)院標準建設新院，20xx年實現(xiàn)整體搬遷，屆時醫(yī)院設置、功能將更趨完善。

7、加強了領導班子能力建設、作風建設。院領導定期接受相關法律法規(guī)規(guī)章和管理知識培訓，加強了領導班子團隊意識和協(xié)作精神。

8、加強了人才培養(yǎng)和梯隊建設，建立了全員聘用制度和崗位管理制度。完善了衛(wèi)生技術人才培養(yǎng)和梯隊建設規(guī)劃并切實實施，定期組織了醫(yī)務人員“三基三嚴”培訓考核，考核全員達標，加強了重點學科建設和人才培養(yǎng)，對學科帶頭人實行選拔和激勵機制；建立了全員聘用制度和崗位管理制度，嚴格人才引進（臨床醫(yī)生要求一本以上，醫(yī)技人員要求二本以上、護士要求全日制大專以上），聘用和崗位管理負責相關規(guī)范。

9、落實了崗位績效考核制度和社會保障政策。建立了綜合績效考核制度，醫(yī)院獎金分配實行了按崗位、工作量、服務質量和工作績效取酬等相關政策，充分調動了醫(yī)務人員積極性；貫徹執(zhí)行了社會保障制度，切實保護了員工合法權益。

公立醫(yī)院巡查自查報告總結篇十三

根據(jù)西安市衛(wèi)計委《關于開展大型公立醫(yī)院巡查工作的通知》精神，我院迅速按《西安市大型醫(yī)院巡查考核細則》認真準備，現(xiàn)將工作情況匯報如下：

一、全力推進反腐倡廉建設 。

1、堅持“兩學一做”學習教育常態(tài)化制度化，黨員干部牢固樹立“四個意識”。按照上級黨委要求，及時組織安排黨委中心組、黨員干部學習。政工科每月印發(fā)當月學習內(nèi)容安排，確保黨員干部學習教育經(jīng)?；?。先后集中學習了全國經(jīng)濟工作會議精神和習近平總書記系列講話、市委第十三次黨代會及王永康書記講話精神、《中國共產(chǎn)黨紀律檢查機關監(jiān)督執(zhí)紀工作規(guī)則（試行）》及王岐山同志關于規(guī)則的說明、西安市兩會精神和王永康書記在兩會上的講話、陜西省第十三次黨代會精神、習近平總書記關于脫貧攻堅工作的重要講話精神等，“四個意識”在黨員干部中牢固樹立。

2、全面落實黨建和黨風廉政建設責任。成立了領導小組，明確了黨建和黨風廉政建設責任，召開了年度黨風廉政建設工作會議，簽訂責任書；建立了領導班子黨風廉政建設責任清單，明確各班子成員責任。貫徹落實民主集中制組織原則，院領導按要求明確了分工，制定和出臺了《“三重一大”決策制度實施方案》，在干部管理等重大工作決策中嚴格按程序辦事，切實落實院務公開、黨務公開各項制度。

3、深入開展黨風廉政建設學習教育。今年以來，在全院黨員干部中先后組織開展了奧凱問題電纜專題警示教育民主生活會、組織生活會，開展環(huán)保數(shù)據(jù)造假案專題學習教育、“層層提威權要看齊”錯誤言論警示教育，組織中層黨員干部觀看反腐電影《絕不饒恕》并組織撰寫影評，參觀市紀委和市監(jiān)察局主辦的“廉鏡漫筆”漫畫展，組織開展全體在職黨員參加了年度在線考試，黨員和中層干部簽訂書面承諾書“零違建”承諾、廉潔從醫(yī)承諾；在全院范圍組織開展“之江新語”誦讀活動，組織黨員干部觀看電視政論片《將改革進行到底》。近期，在黨員干部中深入開展了以肅清魏民洲等流毒為主題的專項警示教育活動，領導班子召開了專題民主生活會。

4、精心部署治理醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂專項工作。醫(yī)院成立了醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂專項工作領導小組，并召開動員會議，落實藥品（器械）集中采購、重點崗位（財務、基建、藥劑、信息、采購等）輪崗等制度。完善醫(yī)院信息系統(tǒng)建設，通過技術手段加強了對藥品使用的監(jiān)控，對不同級別醫(yī)生開藥權限進行限定，對超量處方、錯誤處方進行提醒。由分管藥品、醫(yī)用設備和醫(yī)用耗材的副院長牽頭與20余家供應商簽訂《醫(yī)藥產(chǎn)品廉潔購銷合同》，經(jīng)自查我院未與省衛(wèi)生廳公布的不良記錄企業(yè)進行藥品、醫(yī)療器械及耗材的采購業(yè)務。醫(yī)院組織有處方權的醫(yī)生、中層干部共89人簽訂了“廉潔從醫(yī)承諾書”。

5、認真落實醫(yī)務人員醫(yī)德考評。我院成立了醫(yī)德考評領導小組，制定了《西安市胸科醫(yī)院醫(yī)務人員醫(yī)德考評實施方案》及《醫(yī)德考評工作細則》，嚴格落實醫(yī)德考評，為每位醫(yī)務人員建立了醫(yī)德檔案，進行不定期考評，季度通報，考評結果作為職稱、職務晉升及年終評優(yōu)評先的重要依據(jù)。

6、著實推進院務公開工作。醫(yī)院高度重視院務公開工作，近年來院務公開工作朝著規(guī)范化、制度化、程序化的方向發(fā)展。對涉及職工福利和職工關心的財務管理、人事管理、領導班子建設、黨風廉政建設以及收入情況等都通過職代會或院務公開欄等形式及時公開，使醫(yī)院的有關事項公開化、透明化，避免人為因素和“暗箱”操作，廣大職工的意見也能及時反饋。醫(yī)院職工代表大會是院務公開的重要渠道，今年7月19日，醫(yī)院組織召開了第三屆職工代表大會第一次會議，院黨政領導、職工代表、列席代表共88人參加了這次大會，職工代表大會工作步入正軌。

二、切實貫徹落實“九不準” 。

1、加強組織領導，落實責任。醫(yī)院成立了以李向前院長為組長貫徹落實“九不準”領導小組，制定了《落實加強醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”實施方案》，細化分工，明確責任。集中時間組織全院職工重點學習了國家衛(wèi)生計生委《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”》、《醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范》及省、市衛(wèi)計委深入糾正“四風”推動解決發(fā)生在群眾身邊“四風”和腐敗問題等相關文件精神，確保人人知曉。

2、修訂完善相關制度。修訂完善了醫(yī)院醫(yī)療績效評價體系，明確規(guī)定了以綜合績效考核為依據(jù)，個人收入不與業(yè)務收入直接掛鉤；在門診大廳電子屏滾動播出診療、藥品收費標準，提高了收費的通明度；完善了醫(yī)藥收費復核制度，確保醫(yī)院管理系統(tǒng)信息的準確。制定接受社會捐贈資助管理辦法，所有捐贈資助行為公開透明，接受全院監(jiān)督。按照國家規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告，發(fā)布內(nèi)容做到真實可靠，絕無虛假。嚴格加強本院信息系統(tǒng)管理，特別是藥品、醫(yī)用耗材用量統(tǒng)計的管理，杜絕統(tǒng)方行為的發(fā)生。

3、綜合施治，懲防并進。一是加強藥品流通、采購和臨床使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)察，加強紀律教育，引導和約束從業(yè)人員遵守國家有關法律法規(guī)。二是醫(yī)院在門診等院內(nèi)人員集中的地方設置舉報箱，公布舉報電話和舉報接待時間、地點；利用展板公布有關規(guī)章制度。三是醫(yī)院對違反“九不準”的科室，根據(jù)情節(jié)輕重，給予通報批評、限期整改等處理，并取消當年評選先進科室資格。四對違反“九不準”的醫(yī)務人員，根據(jù)情況由相關部門給予批評教育、暫停執(zhí)業(yè)活動、取消當年評優(yōu)評職資格或低聘、緩聘、解職待聘、解聘等處罰。

三、醫(yī)院管理取得新進步。

1、按照“三項革命”的要求，從小事做起，重視環(huán)節(jié)細節(jié)管理：煙頭不落地，組織機關干部撿煙頭，增加禁煙標示、設施；設立勸導員。實行了廁所所長制，廁所環(huán)境衛(wèi)生大為改善。開展了環(huán)境治理：植樹207棵，種植綠籬67平方米；完成了雕塑設計方案。

2、醫(yī)院運營效率提高。2017年前三季度門診量65945人次，同比增長0.18%；出院總數(shù)8900人次，同比增長5.54%；床位使用率111.64%，同比增長6.84%；手術量476例，同比增長17.9%。業(yè)務收入24723.59萬元，同比增長15.28%；醫(yī)療質量指標：甲級病案率達99.36%；藥占比34.42%，同比降低4.89%；診斷符合率85.18%；住院患者滿意率98.5%，取得了社會效益、經(jīng)濟效益雙豐收。

3、醫(yī)療管理體系進一步健全，醫(yī)療質量持續(xù)改進。建立健全了以醫(yī)療質量管理委員會、質控科以及科室質量控制小組為主體的三級質量控制網(wǎng)絡，完善了醫(yī)療質量監(jiān)控、評價和雙向反饋機制，實現(xiàn)了醫(yī)療質量管理全員參與、全部門控制、全過程管理，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進。

嚴格執(zhí)行首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難危重病例討論、危急值管理、手術分級管理、術前討論、查對、病例書寫、交接班、抗菌藥物分級管理等醫(yī)療質量和安全核心制度，有效落實患者十大安全目標。完善了醫(yī)療不良事件上報制度，每月對各科室上報的不良（安全）事件進行登記匯總，針對典型事件進行討論學習，并制定了全院性質的獎勵辦法，并運用pdca針對典型事件進行分析。大力推行臨床路徑，醫(yī)院成立有臨床路徑工作領導小組，制定臨床路徑的各項工作制度及管理制度，并有臨床路徑實施方案，根據(jù)我院?？魄闆r，設立了10個病種的臨床路徑，整體入徑率51%，完成率83%。嚴格落實三合理，每月對各科室病歷進行檢查，檢查結果和二級考核掛鉤，建立了費用控制制度，設定了5項費用控制指標，確定了違規(guī)處罰標準，有效控制了醫(yī)療費用的不合理增長。

診療服務能力不斷增強。綜合門診開診、設立了腫瘤專家工作室，中西醫(yī)結合科創(chuàng)建成為國家中醫(yī)示范科室，靜配中心、p2+實驗室、鏡檢中心、1.5t核磁、培訓中心等設施設備建成并投入使用，直線加速器項目進展順利，醫(yī)療服務能力大為提升。

深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，規(guī)范抗生素的使用。藥劑科定期對院內(nèi)臨床用藥情況進行監(jiān)督、評價和公示，認真落實處方點評制度，對不合理用藥及時予以干預，近年來抗菌藥物使用合理率達到98%以上，整體使用率在30%以下，使用強度保持在10ddds左右，均符合衛(wèi)計委要求。

不斷強化醫(yī)院感染防控意識，與相關科室簽訂了醫(yī)院感染管理責任書，采取多種措施推進手衛(wèi)生，加強對手術室、供應室、內(nèi)鏡室、重癥室等重點部門管理，嚴格把好一次性醫(yī)療用品的索證、使用、回收等過程監(jiān)管，杜絕院感事件的發(fā)生。建立健全了傳染病管理制度及診療操作規(guī)范，認真落實食源性疾病監(jiān)測報告制度，實行了傳染病預檢、分診制度，嚴格執(zhí)行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關規(guī)范。

平安醫(yī)院建設工作邁上新臺階。制定了平安醫(yī)院建設實施方案，完善相關制度，明確目標，落實職責。加強了醫(yī)院內(nèi)保工作，完成了專業(yè)保安招聘工作，配齊巡邏車、防刺背心、對講機、網(wǎng)槍、鋼叉等防護器械，切實保護職工和患者安全。積極落實天網(wǎng)工程，全院配置高清紅外攝像鏡頭415個，重點科室還安裝有紅外報警裝置，實現(xiàn)院內(nèi)全覆蓋，無盲區(qū)。

4、醫(yī)療服務水平不斷提升。加強了對醫(yī)務人員的人文教育和培訓，提高溝通技巧，進一步完善了溝通內(nèi)容，不斷創(chuàng)新溝通方式，充分尊重患方的知情權、同意權、選擇權，醫(yī)患溝通效果明顯提升，醫(yī)患關系進一步改善。嚴格執(zhí)行“一醫(yī)一患一室”診查制度，在門診診室、治療室、多人病房設置私密性保護設施，保護患者隱私。

創(chuàng)新服務模式，豐富服務內(nèi)涵。積極開展優(yōu)質護理服務，全面落實責任制整體護理，目前優(yōu)質護理覆蓋率達到100%，護理服務水平整體得到提升。利用信息技術提供便捷服務，通過新媒體，微平臺等途徑發(fā)布醫(yī)院診療信息，推送醫(yī)院的門診布局和就醫(yī)流程，開展 “在線咨詢”，幫助患者解決就醫(yī)問題，不斷改善患者就醫(yī)體驗。推進預約診療服務，通過窗口、診間、出院、電話、短信、網(wǎng)絡、自助終端機等多種預約方式和途徑，為患者提供預約診療服務。對基層轉診開通預約綠色通道，提供優(yōu)先診療服務。建立 “一站式”導醫(yī)服務為中心，為患者提供“一站式”服務，避免病人多次掛號、往返奔波，提高服務效率。

積極開展患者滿意度調查。通過定期召開座談會、開展問卷調差、電話訪談等多種形式，了解患者不滿意度，征求社會對醫(yī)院服務的意見和建議。每月在門診窗口或者辦理住院出院手續(xù)時開展即時滿意度評價，對醫(yī)務人員、科室進行滿意度測評。定期開展院內(nèi)醫(yī)護、醫(yī)技、科室部門間及職工滿意度調查，及對發(fā)現(xiàn)的問題進行整改。妥善處理醫(yī)療糾紛，設立醫(yī)院投訴專職管理部門，暢通投訴渠道，在門診大廳、住院處大廳、病區(qū)、候診區(qū)顯著位置公布投訴電話，落實崗位職責，嚴格執(zhí)行“首訴負責制”，及時處理和反饋患者投訴。積極引導患者依法維權，通過調解、訴訟等途徑妥善解決糾紛。

5、科研教學能力不斷增強：獲批科研項目4項，省、市級各1項，衛(wèi)計委項目2項，聯(lián)合申報“十三五重大項目”3項。發(fā)表論文17篇，其中sci論文2篇，核心期刊10篇。國家藥物臨床試驗機構（gcp）創(chuàng)建完成初審，目前正在匯總資料報審。主辦省級繼續(xù)教學項目“耐藥結核病診療學習班”，申報陜西中醫(yī)藥大學碩士研究生導師2名，西安市名中醫(yī)1名，我院在全國學術影響力明顯增強。

6、信息化建設不斷推進。我院信息化建設始于2009年，截止2013年建成了his、emr和lis系統(tǒng)，基本實現(xiàn)了醫(yī)院業(yè)務流程電子化，但是和臨床科室的需求仍有較大差距。2015年遷至新院后，我院制定了新院信息系統(tǒng)建設規(guī)劃，其中機房裝修改造和辦公自動化建設項目即將進場實施，硬件集成項目已報市衛(wèi)計委審批，軟件一期建設項目已完成招標工作，網(wǎng)絡邊界安全產(chǎn)品采購已完成，正在準備安裝調試，我院已完成與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺、省市醫(yī)保、新農(nóng)合結算平臺的對接，通過這些項目建設可以顯著提高了醫(yī)務人員工作效率，提升患者滿意度，為醫(yī)院管理提供有效數(shù)據(jù)支撐。

7、人才隊伍建設取得新成績。建立了衛(wèi)生技術人才培養(yǎng)和梯隊建設規(guī)劃，人才隊伍結構趨于合理，目前我院正高17人，副高49人，中級85人；博士5人，碩士78人。依據(jù)醫(yī)院專業(yè)發(fā)展的需要，加大了高學歷人才招聘力度，有計劃、有步驟地招聘高學歷人才，吸引優(yōu)秀的博士、碩士研究生來我院工作，近年來從唐都醫(yī)院引進5人，上半年招聘64人。認真落實了《重點崗位人員輪崗制度》及全員聘任制，各重點科室已經(jīng)完成人員輪崗。

8、強化醫(yī)院藥品、醫(yī)療設備及高值耗材采購的監(jiān)管。嚴格執(zhí)行藥品采購程序，醫(yī)院設立“藥品采購領導小組”，藥劑科按月制定采購計劃，提交醫(yī)院采購領導小組審批；臨時采購由臨床科室提出申請，經(jīng)采購領導小組審核同意后臨時購入使用。嚴格落實藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預警機制，對存在不合理增長的藥品，實施限購、暫停采購等措施；我院醫(yī)療設備及高值耗材采購嚴格執(zhí)行西安市衛(wèi)生局《關于醫(yī)療設備實行部門采購暫行辦法的通知》及我院《醫(yī)療設備采購實施方案》的要求，建立了依法依規(guī)的采購機制，誰分管誰負責，每一采購項目都必須有采購計劃，項目前期立項、論證、參數(shù)制定、申報、審批等流程，做到無違規(guī)行為。醫(yī)院成立了采購領導小組，監(jiān)督采購計劃，審查醫(yī)療設備及高值耗材的采購和使用情況，從源頭上防止腐敗。在耗材使用中，采購和庫房管理人員嚴格審核產(chǎn)品資質，嚴把出入庫關，每月定期進行盤點，做到帳物相符，在使用過程中未發(fā)生任何不良事件。

9、深化對口支援及扶貧工作。結合受援醫(yī)院發(fā)展需求，幫助藍田縣院開展適宜醫(yī)療技術，提高醫(yī)院醫(yī)療技術水平，幫助開展胸部手術6例，協(xié)助超聲科開展工作，完成各項b超檢查600余例次，我院也將b超作為重點支援項目，將展開長期幫扶，力爭1年內(nèi)讓其獨立開展工作。開展業(yè)務講座4次，培訓120余人次。幫助扶貧點甘峪灣衛(wèi)生院重新規(guī)劃業(yè)務用房，建立和完善包括醫(yī)療、護理、醫(yī)技、院內(nèi)感染、醫(yī)療管理等方面的規(guī)章制度，長期派駐專家坐診，接診患者111例，健康查體145人，落實貧困人員隨訪15戶，并根據(jù)受援醫(yī)院實際需要，幫助配置血球儀、尿分析儀、x光機等基本醫(yī)療設備，并派駐專業(yè)人員進行指導和幫助，解決了受援醫(yī)院檢驗檢查、醫(yī)學影像設備配置不足及專業(yè)人員欠缺的問題。

四、財務管理進一步加強。

1、醫(yī)院經(jīng)濟管理工作不斷加強。實行統(tǒng)一領導，集中管理的財務管理體制，并根據(jù)醫(yī)院發(fā)展和經(jīng)濟管理需要，于2016年及時設立了獨立的內(nèi)部審計部門，配備專職人員，進一步加強對經(jīng)濟業(yè)務活動的監(jiān)督和審核。

2、財務管理不斷深入和規(guī)范。自2015年起，實行全面預算管理，醫(yī)院全部收支納入預算統(tǒng)一管理，各年度決算報表均經(jīng)注冊會計師審計。不斷加強內(nèi)部成本核算和控制，在績效考核中設立專項成本控制考核指標，近三年醫(yī)院財務運行狀況良好，結余穩(wěn)定。不斷完善資產(chǎn)、負債、收入、支出等各項財務管理制度，規(guī)范政府采購程序，積極健全內(nèi)控體系，堵塞內(nèi)控漏洞，目前正在聘請第三方專業(yè)機構指導幫助我院建設覆蓋整個經(jīng)濟業(yè)務活動的全流程內(nèi)部控制體系，以期進一步加強醫(yī)院經(jīng)濟管理的精細化。

3、物價管理工作規(guī)范有序。建立物價管理領導和考核機制，定期實行財務、醫(yī)務、醫(yī)保等聯(lián)合稽核稽查，依靠智能審核等信息化手段，嚴防亂收費等違法違規(guī)問題，切實維護患者權益，履行公立醫(yī)院職責。

4、嚴格落實衛(wèi)生部“九不準”要求。改革績效分配方案，科學設定績效考核指標，績效分配與醫(yī)務人員工作數(shù)量、質量、效率、服務態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風掛鉤，向重癥、腫瘤等風險性大、轉型發(fā)展科室傾斜。綜合運用“平衡計分卡”模型、kpi關鍵指標法等管理工具，對臨床醫(yī)技和行政職能科室進行考核，增強績效考核對醫(yī)院精細化管理的引領作用。

五、存在問題：

1、向大胸科轉型發(fā)展進展緩慢。

2、以病人為中心的服務意識不強，貫徹人文關懷理念不夠。

3、高層次人才和學科帶頭人引進難，一些醫(yī)技科室人才結構不合理，人才斷檔問題突出。

4.信息化建設嚴重滯后，影響醫(yī)院整體管理水平進一步提升。

5.干部理念作風問題還需要改進。干部主動作為、大膽管理、勇于擔當精神還比較欠缺，懶政、庸政、不作為、慢作為在一些機關干部身上還存在。

六、整改措施：

1、積極推進轉型發(fā)展。一是做精做強結核病防治工作。二是優(yōu)先發(fā)展呼吸疾病和胸部腫瘤診療業(yè)務。三是逐步發(fā)展心血管疾病、肺部職業(yè)病診治（矽肺）、骨科等診療業(yè)務，促進向大胸科轉型發(fā)展的戰(zhàn)略目標早日實現(xiàn)。

2、切實轉變醫(yī)療服務模式，提升醫(yī)療服務水平。改變服務理念，轉變醫(yī)療服務模式，變被動服務為主動服務，應用互聯(lián)網(wǎng)+技術推進延伸服務。嚴格落實醫(yī)院《提升醫(yī)療服務滿意度活動實施方案》、《改善醫(yī)院環(huán)境提升醫(yī)療服務專項行動方案》文件精神，加強醫(yī)療服務管理，提升醫(yī)務人員服務意識，注重人文關懷，構建和諧醫(yī)患關系。經(jīng)治醫(yī)生建立“病友群”，加強與患者的溝通交流，增加醫(yī)療服務的可及性和獲取醫(yī)療信息的及時性；預約復診，節(jié)省患者等待時間。加大培訓和檢查力度，為人民群眾提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。

3.大力引進高端人才。一是根據(jù)醫(yī)院轉型發(fā)展的目標和醫(yī)院自身實際，以及學科建設和現(xiàn)有人才情況來制定人才規(guī)劃，既要積極對外聯(lián)絡引進具有品牌效應的高層次人才，也要引進目前急需的臨床型技術人員。二是要積極搭建平臺，為引進的高層次人次提供其所需的發(fā)展空間和政策支持。三是注重引進和培養(yǎng)共舉，按照醫(yī)院學科細分標準，對人才進行優(yōu)化組合，加快人才培養(yǎng)與引進的力度，加強對外交流與合作，鼓勵年輕學術骨干外出學習交流，參加重大國際學術會議，開拓視野，快速成長為學科建設發(fā)展的頂尖人才。

4、信息化建設加快推進。2018年完成一期招標工作，硬件項目建設完成，2018年后半年進行系統(tǒng)更換，完成網(wǎng)絡全院覆蓋。進行信息系統(tǒng)安全等級測評，著手調研制定我院互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療建設方案。加快與市健康醫(yī)療服務平臺對接建設工作，實現(xiàn)網(wǎng)絡預約、檢查檢驗結果和診療情況查詢以及在線充值支付功能。按照市衛(wèi)計委要求加緊推進居民健康卡項目建設，實現(xiàn)人手一卡、跨區(qū)域就診。

5、切實增強干部執(zhí)行力。完成醫(yī)院管理科室以及醫(yī)療護理各項工作制度，工作流程，工作標準以及崗位說明書，進一步明確各項工作的責任科室及辦理流程，避免出現(xiàn)交叉管理和真空現(xiàn)象。完善督查制度，加強考核，確保政令通暢，提高工作效率。

西安市胸科醫(yī)院 2017年10月16日

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