實用放棄落戶申請書(通用17篇)

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實用放棄落戶申請書(通用17篇)
時間:2023-10-29 09:38:14     小編:JQ文豪

總結(jié)是對過去一段時間的經(jīng)歷和收獲進(jìn)行總結(jié)的重要方式。編寫一份完美的總結(jié)需要系統(tǒng)性思考。通過閱讀這些總結(jié)范文,我們可以發(fā)現(xiàn)總結(jié)的風(fēng)格和思路各異。

放棄落戶申請書篇一

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo):

你們好!

我是一名在高新技術(shù)園區(qū)美國戴爾公司工作的外地職員。20xx年1月,我和我的愛人,帶著年滿4歲的兒子,在經(jīng)歷了六年的日本留學(xué)生涯后,懷揣著滿腔熱情和豐碩的學(xué)習(xí)成果,毅然歸國,投入到國家的建設(shè)中去。在眾多的發(fā)達(dá)城市中,我們首先選擇了大連。記得22歲那年,我作為教師研修員初訪大連便深深地被這片美麗而寧靜的土地所吸引。徜佯在斯大林廣場里,感受著這異域的神秘和豪放,我陶醉了,我癡迷了,夢想著長大后能在這里擁有自己的家??疾斓淖詈笠惶?,我在市劇院觀看了憑生的第一場話劇,這對來自偏僻地方的我來說是何等的藝術(shù)饕餮之宴啊。同時我也深深得體會到這座城市在它美麗的光環(huán)下還有更震懾甚至輝煌的精神文明。濃郁的文化氛圍,優(yōu)美的海濱之畔,先進(jìn)的高科技產(chǎn)業(yè),這一切讓學(xué)成歸來的我們選擇并將長久地棲息在大連。

家大業(yè)大,教育為先。如今我和愛人都在大連的著名外資企業(yè)就了職,也用家里的部分存款在市中心繁華地段買了一套40多萬的兩居室,生活可算是已經(jīng)扎下了根??珊⒆右惶焯扉L大,不得不讓我們把孩子的教育問題提上了日程。(申請書 )據(jù)悉,大連每年都有數(shù)百人考入國內(nèi)的高等學(xué)府,而且無論學(xué)校的硬件還是軟件,乃至教師的師資力量在全省,全國都是首屈一指的。這讓為人父母的我們深表滿意和放心。我們相信在這樣的教育大環(huán)境下,加之孩子的個人努力,我們的傾力配合,孩子定能向棟梁之材邁進(jìn)一大步。

家愛我,我愛家。家以我榮,我為家興。我們愿成為建設(shè)新大連,大大連的生力軍,將在日期間的所學(xué)所長,結(jié)合中國國情,更好地服務(wù)到社會中去。

招材納賢,共創(chuàng)大連。我們有理由相信大連的明天更加美好。

申請人:

******年**月**日

放棄落戶申請書篇二

____派出所:

本人名叫__________,性別_____,出生日期___________,工作單位__________,身份證號碼______________,聯(lián)系電話_____________,因(1、購房,2、投靠,3、大中專院校畢業(yè),4、工作調(diào)動,5、投資,6、_______)的原因,特申請本人及(子、女、配偶、父、母)等人的戶口遷入貴所,請給予辦理。

落戶人員基本信息:

特此申請!

申請人:__________

_____年_____月_____日

放棄落戶申請書篇三

員工姓名: 身份證號碼:

單位名稱:昆山卓瑪特金屬制品有限公司

簽定勞動合同日期:年月日至 ?年月日

本人進(jìn)入昆山卓瑪特金屬制品有限公司(以下簡稱“公司”)后,成為該公司正式員工,現(xiàn)就本人有關(guān)社保購買事宜做出如下申請和要求:

一、本人作為公司正式員工,由于不愿意繳納社保的款項,因此,自愿要求公司不要為本人在就職期間購買該社會保險。

二、本人承諾因公司按照本承諾書要求未為本人購買社會保險的,因此而導(dǎo)致本人未享受到社保待遇的后果和責(zé)任完全由本人承擔(dān),給自己和公司造成的所有損失和法律責(zé)任一律與公司無關(guān),一切后果自負(fù)。

三、本人在做出本承諾書后,不得在事后以公司未為本人購買社會保險為由要求與公司提前解除勞動合同或要求公司承擔(dān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。如若因社會保險事宜要求公司做出經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)?,公司有?quán)從本人薪資中扣除保險的金額。

四、本人簽訂本承諾書完全出于自身真實意愿,自簽訂之日起,即時生效。

申請人(簽字):

公司審批人: 公司蓋章:

日期: 年 月 日

申請書

本人(身份證號:)因下列第項原因:

1. 本人社保已由單位繳納;

2. 本人無法提供社保參保相關(guān)手續(xù);

3. 其他個人原因。

特向公司申請:不予辦理本人自入職日起至離職日止的社保(包括養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、生育保險、工傷保險等)參保手續(xù),不予繳納此期間的社保費用。由此產(chǎn)生的一切經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任與公司無關(guān),概由本人全部承擔(dān)。

申請人簽名

(指?。?/p>

年 月 日

放棄落戶申請書篇四

員工姓名: 身份證號碼:

單位名稱:

簽定勞動合同日期: ?年月日至年月日

申請不購買社保日期:年月日至年月日

本人進(jìn)入有限責(zé)任公司(以下簡稱“公司”)后,成為該公司正式員工,現(xiàn)就本人有關(guān)社保購買事宜做出如下承諾和要求(申請和承諾):

一、本人作為公司正式員工,由于不愿意繳納社保中員工個人繳納部分的款項,因此,自愿要求公司不要為本人在就職期間購買該社會保險(養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、生育、工傷),同時申請公司以工資獎金形式給予本人發(fā)放社保補(bǔ)助(大寫)元。

二、本人承諾因公司按照本承諾書要求未為本人購買社會保險,因此而導(dǎo)致本人未享受到社保待遇的后果和責(zé)任完全由本人承擔(dān),給自己和公司造成的所有損失和法律責(zé)任一律與公司無關(guān),一切后果自負(fù)。

三、本人在做出本承諾書后,不得在事后以公司未為本人購買社會保險為由要求與公司提前解除勞動合同或要求公司承擔(dān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

四、本人在工作期間或離職后,如若出現(xiàn)要求公司補(bǔ)辦在為其工作期間的社保,本人自愿將在職期間每月工資中的社保補(bǔ)助給予清還,并賠償公司損失部分。

五、本人簽訂本承諾書完全出于自身真實意愿,自簽訂之日起,即時生效。

承諾人(簽字/指紋):

年 ?月 ?日

放棄落戶申請書篇五

校學(xué)生處(大學(xué)生醫(yī)保辦公室):

學(xué)校、學(xué)院和輔導(dǎo)員已明確告知我和其他同學(xué)參加大學(xué)生基本醫(yī)療保險(合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險),并多次教育引導(dǎo)和督促我參保,我也知曉了大學(xué)生醫(yī)保的基本內(nèi)容,知曉大學(xué)生醫(yī)保相關(guān)政策,并已閱讀并理解《學(xué)生自愿不參加大學(xué)生醫(yī)保申請書填寫說明》。本著自愿原則,我再三考慮決定不參加大學(xué)生基本醫(yī)療保險,由此可能發(fā)生的醫(yī)療費用及附帶事項全部由我本人自行負(fù)責(zé)。

特此申請。

申請人(簽字):__________________________

輔導(dǎo)員簽字:_______________________________

院(部)簽章:_____________________________

校學(xué)生處(大學(xué)生醫(yī)保辦公室)簽章:___________

放棄落戶申請書篇六

xxxxxxxxxxxx公司:

本人 (姓名),現(xiàn)為 公司員工,身份證號碼 ,因不具備落戶條件,現(xiàn)申請將本人戶口遷入貴司集體戶內(nèi),并同意以下條款:

1、本人承諾遵守國家計劃生育管理條例和規(guī)定,保證不違反國家法律法規(guī),否則本人將承擔(dān)一切后果并主動將戶口遷出中智集體戶,確認(rèn)中智不再辦理與本人集體戶相關(guān)的一切事宜。

2、在戶口遷入貴司集體戶期間,接受并遵守貴司有關(guān)集體戶口的管理規(guī)定,積極協(xié)助和配合貴司做好相關(guān)工作。

3、本人承諾,具備落戶條件后,會及時將戶口遷出貴司集體戶。

4、離職后,戶口遷出時,若本人所在公司存在異議,本人負(fù)責(zé)與所在公司進(jìn)行溝通協(xié)商。同時,本人同意在未妥善處理好上述事宜前,本人戶口將繼續(xù)接受貴司的管理,暫緩遷出,并按每月50元的標(biāo)準(zhǔn)交納戶口管理費。

5、若本人所在公司未履行與貴司簽訂的人事代理合同(或協(xié)議),如在此期間拖欠貴司戶口管理費的,本人需使用戶口卡,本人將要求所在公司補(bǔ)交或自行補(bǔ)交所拖欠的管理費。否則,貴司有權(quán)拒絕提供戶口卡及相關(guān)服務(wù)。

6、本人與貴司勞動關(guān)系解除或終止后,或本人所在公司與貴司人事代理合同(或協(xié)議)解除或終(中)止后,本人承諾在解除或終(中)止當(dāng)月及時將戶口從貴司集體戶遷出。未能遷出時,視為自動接受并遵守貴司有關(guān)戶口管理的規(guī)定,自解除或終(中)止的次月起,本人應(yīng)向貴司按月繳納戶口管理服務(wù)費人民幣50元/月,直至戶口遷出為止。

7、本人與貴司勞動關(guān)系解除或終止后,或本人所在公司與貴司聘用人事代理合同(或協(xié)議)解除或終(中)止后,如本人未交或欠交管理服務(wù)費,貴司有權(quán)不予辦理與本人戶口有關(guān)的事項,本人無條件的在補(bǔ)交管理費后的當(dāng)月將本人戶口遷出。

8、本人聯(lián)系方式變更,將及時通知中智。因未及時通知而引起的后果,由本人負(fù)責(zé)。

聯(lián)系電話: email: 申請人:

年 月 日

放棄落戶申請書篇七

校學(xué)生處(大學(xué)生醫(yī)保辦公室):

學(xué)校、學(xué)院和輔導(dǎo)員已明確告知我和其他同學(xué)參加大學(xué)生基本醫(yī)療保險(合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險),并多次教育引導(dǎo)和督促我參保,我也知曉了大學(xué)生醫(yī)保的基本內(nèi)容,知曉大學(xué)生醫(yī)保相關(guān)政策,并已閱讀并理解《學(xué)生自愿不參加大學(xué)生醫(yī)保申請書填寫說明》。本著自愿原則,我再三考慮決定不參加大學(xué)生基本醫(yī)療保險,由此可能發(fā)生的醫(yī)療費用及附帶事項全部由我本人自行負(fù)責(zé)。

特此申請。

申請人(簽字):__________________________

__________級_____________專業(yè)____________班

____________年____________月_____________日

輔導(dǎo)員簽字:_______________________________

院(部)簽章:_____________________________

校學(xué)生處(大學(xué)生醫(yī)保辦公室)簽章:___________

____________年____________月_____________日

放棄落戶申請書篇八

我是 ,戶籍地址是 省 市 路 _ 號,系 年的知青(支邊)青年。 目前,本人已經(jīng)退休,想 回上海女兒 (兒子)身邊,并將戶口遷回上海。 現(xiàn)在我申請將我的戶口遷到我女兒 (兒子)處:上海市 路 弄 號。 請準(zhǔn)予入戶。

此致

敬禮!

申請人:

20xx年xx月xx日

放棄落戶申請書篇九

尊敬的團(tuán)組織:

我叫xx,經(jīng)反復(fù)深思,考慮再三后,決定自愿放棄中國共青團(tuán)籍。

入黨先入團(tuán),入團(tuán)的目的是為了入黨。進(jìn)入光榮的中國共產(chǎn)黨,為實現(xiàn)共產(chǎn)主義而奮斗曾經(jīng)是我的志向。然而,自從我上了大學(xué),逐漸與社會接觸,現(xiàn)實與理想不斷沖擊,我心中出現(xiàn)了很多未能解決的疑惑,我對我的信仰產(chǎn)生了動搖。我不可以帶著這些疑惑盲目前進(jìn)。所以我已不打算入黨。

小學(xué)時,我是光榮的少先隊員,帶上紅領(lǐng)巾,曾經(jīng)撒向大地的革命先烈的鮮血在我身上流躺,時刻準(zhǔn)備著為共產(chǎn)主義事業(yè)貢獻(xiàn)力量。初中時,憑借著優(yōu)秀的成績,我成功地進(jìn)入了共青團(tuán),我離入黨越來越近,我的心也曾急切著入黨。然而時至今日,即將可以申請入黨的時候,我卻猶豫了。繁瑣的組織關(guān)系變更,每周上黨課寫思想?yún)R報,都要付出大量的時間精力作為代價,而作為一個有科研任務(wù)的博士新人,我明白魚與熊掌不可兼得的道理。另外,團(tuán)的章程第一章第十一條規(guī)定中寫到,團(tuán)員年滿二十八周歲未擔(dān)任職務(wù)者應(yīng)辦理離團(tuán)手續(xù)。這樣看來,離開共青團(tuán),于不打算入黨的人而言其實是遲早的事情。

放棄團(tuán)籍不是結(jié)束。從某種意義上說,結(jié)束是一個新的開始,希望團(tuán)組織批準(zhǔn)我放棄團(tuán)籍的決定。

此致 敬禮

聲明人:

放棄落戶申請書篇十

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo):

你們好!

我是一名在高新技術(shù)園區(qū)xxx公司工作的外地職員。20xx年1月,我和我的愛人,帶著年滿4歲的兒子,在經(jīng)歷了六年的日本留學(xué)生涯后,懷揣著滿腔熱情和豐碩的學(xué)習(xí)成果,毅然歸國,投入到國家的建設(shè)中去。在眾多的發(fā)達(dá)城市中,我們首先選擇了大連。記得22歲那年,我作為教師研修員初訪大連便深深地被這片美麗而寧靜的土地所吸引。徜佯在斯大林廣場里,感受著這異域的神秘和豪放,我陶醉了,我癡迷了,夢想著長大后能在那里擁有自己的家??疾斓淖罱K一天,我在市劇院觀看了憑生的第一場話劇,這對來自偏僻地方的我來說是何等的藝術(shù)饕餮之宴啊。同時我也深深得體會到這座城市在它美麗的光環(huán)下還有更震懾甚至輝煌的精神禮貌。濃郁的文化氛圍,優(yōu)美的海濱之畔,先進(jìn)的高科技產(chǎn)業(yè),這一切讓學(xué)成歸來的我們選擇并將長久地棲息在大連。

家大業(yè)大,教育為先。如今我和愛人都在大連的著名外資企業(yè)就了職,也用家里的部分存款在市中心繁華地段買了一套40多萬的兩居室,生活可算是已經(jīng)扎下了根。可孩子一天天長大,不得不讓我們把孩子的教育問題提上了日程。據(jù)悉,大連每年都有數(shù)百人考入國內(nèi)的高等學(xué)府,并且無論學(xué)校的.硬件還是軟件,乃至教師的師資力量在全省,全國都是首屈一指的。這讓為人父母的我們深表滿意和放心。我們相信在這樣的教育大環(huán)境下,加之孩子的個人努力,我們的傾力配合,孩子定能向棟梁之材邁進(jìn)一大步。

家愛我,我愛家。家以我榮,我為家興。我們愿成為建設(shè)新大連,大大連的生力軍,將在日期間的所學(xué)所長,結(jié)合中國國情,更好地服務(wù)到社會中去。

招材納賢,共創(chuàng)大連。我們有理由相信大連的明天更加完美。

申請人:xxx

xxxx年xx月xx日

放棄落戶申請書篇十一

xxx區(qū)公安分局xxx出所:

本人 ,性別: ,文化程度: , 年月日出生,身份證號碼:,非農(nóng)業(yè)戶口。

配偶,性別:,文化程度:,年月日出生,身份證號碼:,非農(nóng)業(yè)戶口。

年月日與配偶在本市新城區(qū)民政局登記結(jié)婚,夫妻雙方均屬晚婚(初婚),無子女。由于本人戶口所在地內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市離配偶居住戶口所在x市相隔較遠(yuǎn),加之配偶于20xx年應(yīng)招在工作,給生活和工作帶來諸多不便,因此本人申請夫妻投靠,把配偶 的戶口從異地遷入戶本市,希望有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)給予批準(zhǔn)。謝謝!

申請人:xxx

xxxx年xx月xx日

放棄落戶申請書篇十二

__派出所:

本人__,__歲,__人,于__年__月__日于貴轄區(qū)__處購買了__平方米的.住房一套。根據(jù)辦理“購房落戶”指南的規(guī)定和本人需要,特申請將在__處的本人及妻子、孩子的戶口落戶到貴轄區(qū)。望領(lǐng)導(dǎo)早日批復(fù)!

此致

敬禮!

申請人:___

____年__月__日

放棄落戶申請書篇十三

本人(姓名),(性別),(年齡),(民族),(身份證號),(現(xiàn)戶籍所在地),(農(nóng)業(yè)非農(nóng)業(yè)戶口)。本人于年月日與(配偶姓名)結(jié)婚,現(xiàn)一齊在南寧市路號(某小區(qū))棟單位號內(nèi)居住。根據(jù)我市現(xiàn)行的戶籍管理有關(guān)政策,本人配偶的條件已貼合夫妻投靠入戶的條件。為方便我們夫妻倆在南寧的居住和生活,本人申請,將本人配偶(姓名)的戶口從現(xiàn)戶籍所在地遷入本市。

配偶的基本情景如下:配偶(姓名),(性別),(年齡),(民族),(身份證號),(現(xiàn)戶籍情景),(農(nóng)業(yè)非農(nóng)業(yè)戶口),(如是非農(nóng)業(yè)戶口,須說明目前是處于待業(yè)狀態(tài)還是在職狀態(tài))(職業(yè)情景)。

特此報告。

申請人:(手寫簽名)

時間:20xx年xx月xx日

放棄落戶申請書篇十四

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo):

你們好!

我是一名外地職員。20xx年1月,我和我的愛人,帶著年滿4歲的兒子,在經(jīng)歷了六年的日本留學(xué)生涯后,懷揣著滿腔熱情和豐碩的學(xué)習(xí)成果,毅然歸國,投入到國家的建設(shè)中去。在眾多的發(fā)達(dá)城市中,我們首先選擇了大連。記得22歲那年,我作為教師研修員初訪大連便深深地被這片美麗而寧靜的土地所吸引。徜佯在斯大林廣場里,感受著這異域的神秘和豪放,我陶醉了,我癡迷了,夢想著長大后能在那里擁有自我的`家??疾斓淖罱K一天,我在市劇院觀看了憑生的第一場話劇,這對來自偏僻地方的我來說是何等的藝術(shù)饕餮之宴啊。同時我也深深得體會到這座城市在它美麗的光環(huán)下還有更震懾甚至輝煌的精神禮貌。濃郁的文化氛圍,優(yōu)美的海濱之畔,先進(jìn)的高科技產(chǎn)業(yè),這一切讓學(xué)成歸來的我們選擇并將長久地棲息在大連。

家大業(yè)大,教育為先。如今我和愛人都在大連的著名外資企業(yè)就了職,也用家里的部分存款在市中心繁華地段買了一套40多萬的兩居室,生活可算是已經(jīng)扎下了根??珊⒆右惶焯扉L大,不得不讓我們把孩子的教育問題提上了日程。據(jù)悉,大連每年都有數(shù)百人考入國內(nèi)的高等學(xué)府,并且無論學(xué)校的硬件還是軟件,乃至教師的師資力量在全省,全國都是首屈一指的。這讓為人父母的我們深表滿意和放心。我們相信在這樣的教育大環(huán)境下,加之孩子的個人努力,我們的傾力配合,孩子定能向棟梁之材邁進(jìn)一大步。

家愛我,我愛家。家以我榮,我為家興。我們愿成為建設(shè)新大連,大大連的生力軍,將在日期間的所學(xué)所長,結(jié)合中國國情,更好地服務(wù)到社會中去。

招材納賢,共創(chuàng)大連。我們有理由相信大連的明天更加完美。

申請人:

20xx年xx月xx日

放棄落戶申請書篇十五

尊敬的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo):

我是一名普通的外地人,曾經(jīng)在貴市求學(xué)、工作和生活多年,深深地愛上了這座城市,對這里的人文環(huán)境、社會治安和發(fā)展前景充滿信心和向往。為了更好地融入這個城市,為了更好地服務(wù)這個城市,我決定向貴市政府提交落戶申請,希望能夠成為這個城市的一份子,為這個城市的繁榮發(fā)展貢獻(xiàn)自己的力量。

我選擇落戶貴市,一方面是因為這里的人文環(huán)境和自然風(fēng)景非常優(yōu)美,另一方面是因為這里的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會治安非常穩(wěn)定,是一個非常適合生活和工作的城市。我曾經(jīng)在這里讀書和工作多年,深深地感受到這個城市的人文氛圍和社會環(huán)境,也深深地認(rèn)識到這個城市的潛力和前景。我相信,只要有政府和社會各界的共同努力和支持,這個城市一定會更加繁榮和美好。

我選擇落戶貴市,也是因為我有著深厚的感情和責(zé)任。這里是我曾經(jīng)學(xué)習(xí)和成長的地方,這里有著我親朋好友的存在和關(guān)愛,這里也是我未來事業(yè)和生活的根基和起點。我希望能夠在這里扎根生活、工作和創(chuàng)業(yè),也希望能夠為這個城市的發(fā)展和進(jìn)步做出自己的貢獻(xiàn)。

我知道,申請落戶是一項非常嚴(yán)格和細(xì)致的過程,需要提供各種證明材料和符合條件的要求。我已經(jīng)準(zhǔn)備好了相關(guān)的材料和證明,也已經(jīng)符合了貴市政府的'相關(guān)要求和標(biāo)準(zhǔn)。我相信,只要我能夠得到貴市政府的認(rèn)可和支持,我一定會更加努力地工作和生活,為這個城市的繁榮和發(fā)展做出更大的貢獻(xiàn)。

最后,我再次向貴市政府表示誠摯的感謝和敬意,也希望能夠得到您們的認(rèn)可和支持,讓我成為這個城市的一份子,共同為這個城市的繁榮和發(fā)展而努力奮斗。

此致

敬禮!

申請人:xxx

20xx年xx月xx日

放棄落戶申請書篇十六

x派出所:

本人(姓名),(性別),(年齡),(民族),(身份證號),(現(xiàn)戶籍所在地),(農(nóng)業(yè)/非農(nóng)業(yè)戶口)。本人于 年 月 日與(配偶姓名)結(jié)婚,現(xiàn)一起在南寧市 路 號(某小區(qū)) 棟 單位 號內(nèi)居住。根據(jù)我市現(xiàn)行的戶籍管理有關(guān)政策,本人配偶的條件已符合夫妻投靠入戶的條件。為方便我們夫妻倆在南寧的居住和生活,本人申請,將本人配偶(姓名)的.戶口從現(xiàn)戶籍所在地遷入本市。

配偶的基本情況如下:配偶(姓名),(性別),(年齡),(民族),(身份證號),(現(xiàn)戶籍情況),(農(nóng)業(yè)/非農(nóng)業(yè)戶口),(如是非農(nóng)業(yè)戶口,須說明目前是處于待業(yè)狀態(tài)還是在職狀態(tài))(職業(yè)情況)。

特此報告。

申請人:xxx(手寫簽名)

時 間:xxx

放棄落戶申請書篇十七

_____派出所:

本人_________(身份證號:_________),男,于_____年_____月_____日出生于_____縣,現(xiàn)戶口在_____縣公安局_____派出所,我與_________(身份證號:__________)結(jié)婚,__的'戶口也_____縣公安局_____派出所。我們于_____年_____月_____日(農(nóng)歷_____月_____)在_____市_____區(qū)人民醫(yī)院生下一兒子,名為______,因未為小孩上戶口,現(xiàn)特申請貴所辦理唐海濤的入戶手續(xù)。請予以批準(zhǔn)。

特此申請!

此致

敬禮!

申請人:______

__年__月__日

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