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工亡工傷認定申請書篇一
申請人：中國××銀行××市支行，地址：××區(qū)××街46號，負責人：××，職務：行長。
委托代理人：××，中國××銀行××市支行組織人事部經(jīng)理。
委托代理人：××，中國××銀行××市支行個人業(yè)務部副經(jīng)理。
被申請人：××市××區(qū)勞動和社會保障局，地址：××區(qū)××處江城大道236號，負責人：××，職務：局長。
申請人因不服被申請人20xx年六月七日作出的工傷認定決定（××勞社傷險認決字803號），向××區(qū)人民政府提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。
事實及理由：
申請人計劃財會部員工××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××農(nóng)行組織的全系統(tǒng)財務、安全保衛(wèi)、業(yè)務交叉大檢查，當日晚飯后8時許××與同事散步返回住宿樓（××行××市分行干部培訓中心住宿樓）時不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。被申請人在××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》中認為：××是因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險條例第十四條、第十五條應當認定工傷或視同工傷的任何條款，故認定××的受傷不屬于工傷或視同工傷。申請人認為，被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的'”是對《工傷保險條例》第十四條規(guī)定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟賠償?shù)牧⒎康模瑢儆谡J定事實和適用法律錯誤。理由如下：
××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××行組織的全系統(tǒng)財務、安全保衛(wèi)、業(yè)務交叉大檢查。按要求，為執(zhí)行檢查任務做準備，包括××在內(nèi)的所有參加人員必須于3月2日集中在××分行報到并接受統(tǒng)一培訓和安排，包括吃、住、行等。當日晚飯后8時許××與同事（檢查組成員）上住宿樓時，不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。上述事實已經(jīng)被申請人調(diào)查確認。根據(jù)工傷保險條例第十四條第五款規(guī)定，因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應當認定為工傷。無疑，在因工外出期間，只要是由于工作原因受到傷害就應當認定為工傷。申請人認為，是否“工作原因”要結合因工外出期間的具體情況分析。執(zhí)行全系統(tǒng)財務、安全保衛(wèi)、業(yè)務交叉大檢查，必然要為該任務做許多必要的準備工作，為此××分行要求檢查人員接受統(tǒng)一安排，包括吃、住、行等，這些活動和真正的檢查工作構成整個外出工作期間的工作行為，在這些行為中受到傷害，應當屬于因工作原因受到傷害，不應該排除在工作范圍之外?！痢僚c同事散步并一起返回住宿樓，正是其按分行要求統(tǒng)一行動的具體表現(xiàn)，應為工作原因。被申請人將“××因工外出期間與同事外出散步返回××行××市分行干部培訓中心住宿樓，上樓時不慎摔傷右膝”認定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”并排除在“因工作原因”之外，顯然模糊了《工傷保險條例》第十四條第五款“因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應當認定為工傷”的適用條件，是不恰當?shù)摹！豆ｋU條例》第十六條規(guī)定了不認定工傷或視同工傷的三種情形，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導致傷亡的、自殘或者自殺的?！痢恋氖軅粚儆谶@三種情形中的任何一種。
綜上，××在因工外出期間，由于工作原因受到傷害，應當認定為工傷。根據(jù)《工傷保險條例》第五十三條及《行政復議法》規(guī)定，請求撤銷被申請人作出的××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。
此致
申請人：xxx
20xx年x月x日
工亡工傷認定申請書篇二
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關系：
填表日期：xx年xx月xx日
職工姓名：
性別：
出生日期：xx年xx月xx日
身份證號碼：
聯(lián)系電話：
家庭地址郵政編碼：
工作單位聯(lián)系電話：
單位地址郵政編碼：
職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時間：
事故時間、地點及主要原因診斷時間：
受傷害部位職業(yè)病名稱：
接觸職業(yè)?。?/p>
危害崗位接觸職業(yè)病：
危害時間：
受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）：
申請事項：
申請人簽字：
xx年xx月xx日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字：
（公章）
xx年xx月xx日
社會保險行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：
xx年xx月xx日
負責人簽字：
（公章）
xx年xx月xx日
備注：
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
5、受傷害經(jīng)過簡述，應寫明事故發(fā)生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。
6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。
工亡工傷認定申請書篇三
認定申請書
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務
聯(lián)系電話：××××××
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。
根據(jù)《條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)部門
申請人(簽字)：××
20××年××月××日
認定申請書
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務
聯(lián)系電話：××××××
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。
根據(jù)《條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)部門
申請人(簽字)：××
20××年××月××日
工亡工傷認定申請書篇四
地址：_________________
被申請人：_________________
申請復議事項：
請求對__________市勞動和社會保障局_________工認字【______】第________號工傷認定決定通知書進行復議，撤銷對_____________的工傷認定。
申請復議的'事實與理由：
1《工傷保險條例》第十七條規(guī)定：“職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當延長。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請。按照本條第一款規(guī)定應當由省級勞動保障行政部門進行工傷認定的事項，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設區(qū)的市級勞動保障行政部門辦理?！?/p>
二、做出的工傷鑒定是錯誤的
首先_______________受傷時間不是在申請人的工作期間。
其次_____________平受傷的地點不在工作當中或上班途中。據(jù)__________己稱其受傷是在家里受傷。
基于以上，區(qū)勞動和社會保障局不具有對__________進行工傷認定的管轄權，被申請人的受傷不是工傷，請求貴局依法撤銷區(qū)勞動和社會保障局對__________工傷的認定。
_______年_______月_______日
工亡工傷認定申請書篇五
申請人：代某某，女， 日出生，漢族， 住址： 聯(lián)系電話：
被申請人：住址：
法定代表人：
請求事項：
請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實和理由：
xx年7月8日9時左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代xx被迅速送往醫(yī)院治療。
住院期間共花費醫(yī)療費xx多元，單位已予全部報銷。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請貴局對申請人的傷進行調(diào)查核實，并依法認定為工傷。
此致
xx勞動和社會保障局
申請人：
工亡工傷認定申請書篇六
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務聯(lián)系電話：××××××請求事項
請求依法認定申請人在×××（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月被招入公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動和社會保障局
申請人（簽字）：××
××××年××月×× 日
工傷勞動能力鑒定申請書
申請人：王××，男，××年×月×日生，漢族，住××市××路358號，系××建筑工程有限公司職工。
委托代理人：××，××律師事務所律師。聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：
2005年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在××施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往××人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在××人民醫(yī)院住院治療257天，于2005年10月30日出院并轉(zhuǎn)往××附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至2006年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
××勞動能力鑒定委員會
申請人：王××
2006年8月20日
工亡工傷認定申請書篇七
申請人：____________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號碼：____________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請人：_______________公司，地址：___________。
法定代表人：____________，任__________職務
聯(lián)系電話：______________
請求事項：請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實及理由：申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在上班時間，因為公司發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費醫(yī)藥費__________元。
根據(jù)《條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)
部門申請人(簽字)：______________
________年__________月__________日
工亡工傷認定申請書篇八
申請人：姓名、性別、民族、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式（法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人姓名、職務）
被申請人：名稱，地址，聯(lián)系方式，法定代表人姓名、職務
申請人不服被申請人____年____月____日做出的________（具體行政行為），現(xiàn)向你局（廳）申請行政復議。
復議請求（對具體行政行為的處理和行政賠償?shù)腵要求）：
________________________________________
主要事實和理由：
此致
申請人：________（簽名或蓋章）
年月日
工亡工傷認定申請書篇九
山東濰坊律師：
工傷認定申請書
申請人：代某某，女，日出生，漢族，住址：聯(lián)系電話：
被申請人：住址：
法定代表人：
請求事項：
請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實和理由：
xx年7月8日9時左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時代某某的`工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代xx被迅速送往醫(yī)院治療。
住院期間共花費醫(yī)療費xx多元，單位已予全部報銷。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請貴局對申請人的傷進行調(diào)查核實，并依法認定為工傷。
此致
xx勞動和社會保障局
申請人：
工亡工傷認定申請書篇十
住所：天津經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)某某路某某號
法定代表人：×××，總經(jīng)理
聯(lián)系電話：×××××
被申請人：天津經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)勞動人事局
復議請求：
撤銷天津經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)勞動人事局做出認定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實與理由：
申請人：xxx
20xx年x月x日
工亡工傷認定申請書篇十一
被申請人：********有限公司。
法定代表人：**
委托代理人：**電話：153******33
請求事項：依法認定申請人**的受傷為工傷。
事實及理由：**縣土地征用整理儲備中心于**年二月**日將****村土地整理工程發(fā)包給********有限公司，在整理過程中，*******有限公司于二**年五月十日聘用申請人**到其工地上做工。二oo八年五月二十八日申請人**在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致**從跳板上翻落下來，造成申請人**受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2外傷性脾破裂
申請人：**
二**年七月**日
二、工傷死亡認定條件
《工傷保險條例》第三章對工傷范圍作出了規(guī)定，凡符合下列情形之一的，應認定為工傷或視同工傷。
第十四條 職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：
（1）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；
（3）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；
（4）患職業(yè)病的；
（5）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；
（7）法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。
第十五條 職工有下列情形之一的，視同工傷：
（1）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；
（2）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；
（3）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的。
職工有前款第（1）項、第（2）項情形的，按照本條例的有關規(guī)定享受工傷保險待遇；職工有前款第（3）項情形的，按照本條例的有關規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。
第十六條 職工符合本條例第十四條、第十五條的規(guī)定，但是有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：
（1）故意犯罪的；
（2）醉酒或者吸毒的；
（3）自殘或者自殺的。
三、工傷死亡認定流程是怎樣的
（一）提出申請
用人單位應當在自事故傷害發(fā)生之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)人社局提出工傷認定申請。
用人單位未在規(guī)定的時限內(nèi)提出工傷認定申請的，受傷害職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日起1年內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)人社局提出工傷認定。
提出工傷認定申請應當填寫《工傷認定申請表》，并提交下列材料：
1、本人身份證或者社?？◤陀〖?；
3、死亡證明；
4、有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據(jù)：
（6）在停工留薪期死亡的，提交勞動能力鑒定委員會工傷與死亡關聯(lián)性鑒定結論。
提交復印件的，需要把原件呈送人社局審驗。
（二）受理申請
人社局收到工傷認定申請后，應當在15日內(nèi)對申請人提交的材料進行審核，材料完整的，作出受理或者不予受理的決定；材料不完整的，應當以書面形式一次性告知申請人需要補正的全部材料。申請人補正材料后，在15日內(nèi)作出受理或者不予受理的決定。
社會保險行政部門決定受理的，應當出具《工傷認定申請受理決定書》；決定不予受理的，應當出具《工傷認定申請不予受理決定書》。
（三）調(diào)查核實
門受理工傷認定申請后，可以根據(jù)需要對申請人提供的證據(jù)進行調(diào)查核實。人社局進行調(diào)查核實時，應當由兩名以上工作人員共同進行，并出示執(zhí)行公務的證件。有關單位和個人應當予以協(xié)助和配合，據(jù)實提供情況和證明材料。
（四）作出決定
人社局應當自受理工傷認定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認定決定，出具《認定工傷決定書》或者《不予認定工傷決定書》。其中，對于事實清楚、權利義務明確的工傷認定申請，應當自受理工傷認定申請之日起15日內(nèi)作出工傷認定決定。
人社局受理工傷認定申請后，作出工傷認定決定需要以司法機關或者有關行政主管部門的結論為依據(jù)的，在司法機關或者有關行政主管部門尚未作出結論期間，作出工傷認定決定的時限中止，并書面通知申請人。
（五）送達決定
人社局應當自工傷認定決定作出之日起20日內(nèi)，將《認定工傷決定書》或者《不予認定工傷決定書》送達受傷害職工（或者其近親屬）和用人單位，并抄送社會保險經(jīng)辦機構。
《認定工傷決定書》和《不予認定工傷決定書》的送達參照民事法律有關送達的規(guī)定執(zhí)行。
職工或者其近親屬、用人單位對不予受理決定不服或者對工傷認定決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
工亡工傷認定申請書篇十二
申請人：王某性別：男身份證號碼：家庭住址：
聯(lián)系電話：131xx
用人單位：單位地址：法人代表：
單位聯(lián)系電話：
請求事項：
申請認定年月日所受傷害為工傷
事實情況
20xx年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經(jīng)過）
根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：王某（按手?。?/p>
20xx年1月15日
工亡工傷認定申請書篇十三
申請人：xx市xxxx有限公司，地址：xx市西城路25號法定代表人：xxx，職務：總經(jīng)理。
被申請人：xx市人力資源和社會保障局，地址：xx市市府路9號，負責人：xxx，職務：局長。
申請人因不服被申請人20xx年3月14日作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字[20xx]1620號)，向xx市某某提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字[20xx]1620號)。
事實及理由：
xxx于20xx年1月21日向被申請人xx市人力資源和社會保障局提出工傷認定申請，自稱其本人在20xx年12月6日下午16時左右在申請人xx市xxxx有限公司車間干活時受傷，請求認定工傷。
xx市人力資源和社會保障局受理該案件后，僅以現(xiàn)場目擊證人的電話錄音作為唯一的認定工傷的核心證據(jù)，申請人xx市xxxx有限公司認為xx市人力資源和社會保障局認定工傷的.證據(jù)嚴重不足，理由如下：現(xiàn)場目擊證人的電話錄音從證據(jù)類型來講，很明顯屬于證人證言，xx市人力資源和社會保障局若采納本證據(jù)認定工傷，必須應當找電話錄音的證人當面核實證人身份真?zhèn)?、證言證言真?zhèn)危冶娝苤浺糇C據(jù)由于其自身的特點，錄音證據(jù)被剪接、剪輯或者偽造的概率非常大，其客觀真實性和連貫性局限性極大，無論是在行政訴訟還是在民事訴訟中，錄音證據(jù)都應有其他證據(jù)佐證才能作為證據(jù)被采信。據(jù)此，申請人認為xx市人力資源和社會保障局直接以一份未經(jīng)核實的錄音證據(jù)作出工傷認定決定，明顯屬于《中華人民共和國行政復議法》第28條第三款第（1）項“主要事實不清、證據(jù)不足的”的情形，行政復議機關應當依法撤銷該工傷認定行為。
綜上，懇請復議機關依法撤銷被申請人作出的工傷認定決定(十人社工傷認字[20xx]1620號)。
此致
申請人（公章）:xx市xxxx有限公司
二0xx年六月二十六
工亡工傷認定申請書篇十四
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關系：
填表日期：年 月 日
職工姓名
性別
出生日期 年 月 日
身份證號碼
聯(lián)系電話
家庭地址
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話
單位地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時間事故時間、地點及主要原因
診斷時間
受傷害部位
職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病
危害崗位
接觸職業(yè)病
危害時間
受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)申請事項：
申請人簽字：
年月日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字(公章)年 月日
社會保險行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：
年月日負責人簽字：
(公章)年月日備注：
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。
5、受傷害經(jīng)過簡述，應寫明事故發(fā)生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。
6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。
工亡工傷認定申請書篇十五
尊敬的________社保局領導：
茲有________公司生產(chǎn)部員工甲乙丙，于________年________月________日進入我公司________年________月________日在生產(chǎn)中右手大拇指被沖壓機壓傷，后送--人民醫(yī)院治療。我公司在________年________月________日向社保局遞交了甲乙丙的工傷認定申請。在社保人員核實該員身份時，發(fā)現(xiàn)該員提供的身份證與其本人不相符。社保局人員到我司說明情況后要求甲乙丙證實本人的身份，且必須到身份證地址的當?shù)嘏沙鏊蛞粋€戶籍證明，但該員不能提供任何身份證明。后經(jīng)查實該受傷員工真實姓名叫________，身份證號碼________________，因本人身份證丟失，借老鄉(xiāng)甲乙丙的身份證進入________公司工作，我司在履行審核身份證流程的`工作時，因身份證是真實的，該員與身份證本人的長相很相似，故沒有判定出該員使用的是別人的身份證。我公司現(xiàn)申請撤銷甲乙丙的________年________月________日的工傷認定申請。
盼批示!
________________公司
________年________月________日
工亡工傷認定申請書篇十六
請求事項：
請求依法認定申請人在x月xx日受傷為工傷，并報銷相關費用。
事實及理由：
申請人是xx小學教師，1983年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在20x月xx日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。
此致
申請人（簽字）：
二xxx年x月xx日
工亡工傷認定申請書篇十七
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工亡工傷認定申請書篇十八
尊敬的'領導：
工作崗位：巖工
聯(lián)系電話：
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
此致
敬禮!
申請人：xx
xx年xx月xx日
工亡工傷認定申請書篇十九
x市人民法院：
你院受理的原告侵權一案，你院正在審理中，因被告對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：1x2x3。
在此，被告請求法院委托法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
申請人：
20xx年xx月xx日
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