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電梯安裝安全管理協(xié)議書篇一
甲方:
乙方: 有限公司設(shè)備安裝部
分項項目名稱: ,設(shè)備型號 ,
設(shè)備編號 ,為了搞好工程項目施工作業(yè)安全管理工作,經(jīng)雙方協(xié)商,達成如下協(xié)議:
一、安裝時間: 年 月 日至 年 月 日。
二、安裝地點:
三、甲方必須準(zhǔn)備起重設(shè)備安裝有需要的場地,必要的安裝工具、吊具、安裝設(shè)施,保證塔機能順利地進行安裝。
四、乙方必須配備有起重機械操作上崗證的人員進行安裝,必須嚴(yán)格按起重機械安裝的有限技術(shù)規(guī)范的要求進行安裝,并做好個人安全防護措施,如在安裝過程中發(fā)生安全事故,其責(zé)任自負(fù)。
五、乙方負(fù)責(zé)提供起重機械安裝的資質(zhì)、安全生產(chǎn)許可證及安裝施工方案,做到正確安裝、安全施工。
六、安裝完畢后,乙方負(fù)責(zé)對所安裝的設(shè)備進行全面檢查,調(diào)試。并填寫好相應(yīng)的自檢報告。
此協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自甲乙雙方簽字之日起生效至安裝完畢后自動失效。
甲方代表簽字: 年 月 日
乙方代表簽字: 年 月 日
電梯安裝安全管理協(xié)議書篇二
甲方:
乙方:
為了搞好空調(diào)安裝工程的安全工作,經(jīng)雙方協(xié)商同意簽訂本協(xié)議。
第一條 甲方安全責(zé)任
甲方在乙方進行空調(diào)安裝前,對乙方現(xiàn)場負(fù)責(zé)人進行口頭安全教育,甲方現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人為 ,其教育的主要內(nèi)容為與安裝有關(guān)聯(lián)的安全注意事項。
第二條 乙方安全責(zé)任
1.乙方自備空調(diào)安裝所需要的機械、設(shè)備、工人具、材料,并負(fù)責(zé)提供安裝人員的安全帶、安全帽、面罩等勞動保護用品。
2.乙方負(fù)責(zé)對安裝人員的安全和治安教育,嚴(yán)格按照國家相關(guān)安全操作規(guī)程安裝,做好安全防范措施,做到安全文明施工。
3.乙方在安裝前,必須與甲方簽訂安全協(xié)議書,否則視為乙方擅自施工,后果自負(fù)。
4.乙方要做到合法用工,相關(guān)證件齊全,如乙方違法用工造成的損失由乙方承擔(dān)。
5.乙方進場后要服從甲方的指揮,接受甲方的監(jiān)督,甲方有檢查處理的權(quán)利。
6.乙方要做好成品保護工作,不得污染和原有裝飾、設(shè)備、設(shè)施,否則要進行清理、恢復(fù)原樣,或進行賠償,達到甲方滿意為止。因成品保護不力造成的損失由乙方承擔(dān)。
7.乙方要做好勞動保護工作,在外墻、臨邊、高空作業(yè)要系好安全帶,掛在到可靠地點,高掛低用,不得低掛高用,不系安全帶嚴(yán)禁空調(diào)安裝作業(yè)。
8.乙方要確保無傷亡事故、無火災(zāi)事故發(fā)生。如發(fā)生著火、觸電、高空墜落、物體打擊、機械傷害、中毒、中暑、傷亡等安全事故,造成的所有損失和責(zé)任均由乙方承擔(dān),與甲方無關(guān)。
9.乙方要做好建筑物、管線、室內(nèi)物品的保護工作,做好安全警械和安全防護工作,不得傷害到他人,否則造成的損失由乙方承擔(dān)。
10.乙方在安裝中產(chǎn)生的廢渣、廢液、廢棄物,不準(zhǔn)亂倒、亂放,要及時清理到甲方指定地點,做到活完場地清。
11.乙方要遵紀(jì)守法,不得發(fā)生盜竊現(xiàn)象,否則要進行處罰。
第三條本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各持一份,自雙方簽字蓋章后生效,具有同等法律效力。
甲方(簽字): 乙方(簽字):
地址:地址:
委托代理人:委托代理人:
電話:電話:
日期:年月日日期:年月日
電梯安裝安全管理協(xié)議書篇三
乙方:貴州建工集團第七建筑工程有限責(zé)任公司
工程名稱:松桃苗族自治縣公安局業(yè)務(wù)技術(shù)用房
工程范圍:室內(nèi)電梯安裝
本工程電梯安裝工程為建設(shè)單位直接分包項目,為明確甲方安全責(zé)任,確保甲方及乙方施工人員人身健康安全,預(yù)防發(fā)生各類安全事故,經(jīng)雙方協(xié)商一致,簽訂本協(xié)議:
1、甲方進場前應(yīng)將資質(zhì)、安全生產(chǎn)資格證書、安全生產(chǎn)條件的有關(guān)資料報送監(jiān)理單位審核并對資料的真實性負(fù)責(zé),監(jiān)理單位審批后報乙方備案。
2、甲方在施工中必須做到防護門隨開隨關(guān),施工部位必須設(shè)置安全警示標(biāo)志,乙方的安全設(shè)施甲方不得隨意拆除。如確需拆除,必須提出書面申請。
3、甲方是安全生產(chǎn)的.第一責(zé)任人,對安全生產(chǎn)負(fù)全責(zé)。甲方必須配備現(xiàn)場負(fù)責(zé)人及安全生產(chǎn)管理人員,服從乙方現(xiàn)行人員的管理。
4、甲方平時應(yīng)進行安全交底、安全檢查,對安全隱患及時整改。乙方簽發(fā)的安全檢查整改通知書,甲方應(yīng)無條件進行整改。
5、甲方出現(xiàn)任何安全事故,乙方概不負(fù)責(zé)。乙方作業(yè)人員因甲方原因?qū)е碌陌踩鹿视杉追饺珯?quán)負(fù)責(zé)。
日期:______________日期:______________
電梯安裝安全管理協(xié)議書篇四
甲方(工程發(fā)包方):
乙方(工程承包方):
甲方工程由乙方承包施工。為明確雙方安全責(zé)任,防止乙方施工人員發(fā)生事故,經(jīng)雙方協(xié)商簽訂協(xié)議如下:
一、甲方的安全責(zé)任:
i、涉及起重設(shè)備安裝的工作,應(yīng)派專人進行檢查、督促,及時協(xié)調(diào)和解決施工中出現(xiàn)的問題。
2、開工前應(yīng)對乙方單位負(fù)責(zé)人和有關(guān)工程技術(shù)人員進行安全技術(shù)交底。
3、在安裝區(qū)域內(nèi)作業(yè)有可能造成生產(chǎn)設(shè)備停電、停運事故的,應(yīng)要求乙
方單位事先制訂工作的“三措施”(即:組織措施、技術(shù)措施、安全措施),并審查和監(jiān)督實施。
4、對乙方單位負(fù)責(zé)簽發(fā)的工作票進行會簽。
5、向工作班成員交待安全注意事項,施工時嚴(yán)格實施監(jiān)護。
6、應(yīng)給乙方施工人員辦理配有本人照片的“胸卡”證,并在上崗時佩戴。
7、不得安排乙方單位人員從事與其承包工程無關(guān)的工作。
8、工程竣工后,應(yīng)組織驗收,對設(shè)備的安全、質(zhì)量情況作出綜合評價。
二、乙方的安全責(zé)任:
1、組織施工人員學(xué)習(xí)《起重設(shè)備安裝安全工作規(guī)程》、《起重設(shè)備安裝安全工作規(guī)定》以及甲方頒發(fā)的有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)程制度,派出的施工人員必須是經(jīng)甲方安全教育培訓(xùn)、考試(或考核)合格的人員,涉及進入甲方生產(chǎn)、辦公場地的施工項目,乙方施工人員應(yīng)佩戴甲方核發(fā)的胸卡。乙方不得派未經(jīng)甲方安全教育培訓(xùn)、考試(或考核)合格的人員進入施工現(xiàn)場工作。
2、復(fù)雜或危險性較大的環(huán)節(jié),應(yīng)制訂施工“三措施”。經(jīng)甲方審查合格后貫徹實施。
3、工程開工前必須對全體安裝施工人員進行安全、技術(shù)交底,使全體施
工人員均掌握工程狀況、特點及施工“三措施”,并對現(xiàn)場施工安全負(fù)責(zé)。
4、施工中必須嚴(yán)格執(zhí)行《起重設(shè)備安裝安全工作規(guī)程》、《起重設(shè)備安裝安全工作規(guī)定》和甲方單位對安全、文明施工的有關(guān)規(guī)定和要求。進入安裝現(xiàn)場區(qū)域內(nèi)施工,必須按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度。對規(guī)定可以不使用工作票的工作,開工前應(yīng)得到值班人員的同意。
5、開工前應(yīng)對安裝施工、工器具及安全防護設(shè)施進行檢查,確保符合安全規(guī)定并不超過檢驗周期。
6、必須按國家規(guī)定為施工人員配備合格的職業(yè)防護用品、用具;不得使用未成年工和不適應(yīng)現(xiàn)場安全施工要求的老、弱、病、殘人員;對特種作業(yè)的工作應(yīng)派經(jīng)過有關(guān)部門安全技術(shù)培訓(xùn)合格的持證人員。
7、必須接受甲方的安全監(jiān)督、管理和指導(dǎo),企業(yè)負(fù)責(zé)人(安全施工第一責(zé)任人)對甲方安全管理人員提出的意見必須及時整改,否則,甲方有權(quán)責(zé)令乙方停止施工,由此造成的一切損失由乙方承擔(dān);若發(fā)生人身事故和不安全情況,乙方必須立即報告甲方單位負(fù)責(zé)人。
8、乙方施工人員在施工過程中不得擅自進入非施工作業(yè)的甲方其它生產(chǎn)、辦公場所,不得擅自操作任何電氣設(shè)備。如有可能觸及或接近高壓設(shè)備的情況時,必須停止施工并主動與甲方聯(lián)系,待采取安全措施并經(jīng)甲方許可后方可繼續(xù)施工。
9、本工程不得再行轉(zhuǎn)包。
三、施工期間甲方指派 同志負(fù)責(zé)聯(lián)系、檢查、督促乙方執(zhí)行有關(guān)安全規(guī)定;乙方指派 同志負(fù)責(zé)本工程的安全工作。甲、乙雙方應(yīng)經(jīng)常聯(lián)系、相互協(xié)助,共同預(yù)防事故發(fā)生。
四、施工時乙方必須嚴(yán)格執(zhí)行《起重設(shè)備安裝作業(yè)安全工作規(guī)程》及各項施工安全措施。凡因乙方不認(rèn)真執(zhí)行安全措施和甲方有關(guān)安全指令引起的人身觸電事故,由乙方承擔(dān)責(zé)任。施工中發(fā)生非甲方造成的其他事故均由乙方承擔(dān)責(zé)任并白行負(fù)責(zé)處理。
五、涉及須明確的本工程業(yè)務(wù)事項(工作范圍、作業(yè)區(qū)域、工作票簽發(fā)等),另外附頁。
六、其它需要約定的事項:無
七、本協(xié)議是工程承包合同的附件,經(jīng)甲、乙雙方簽章后與合同文本同期生效。
本協(xié)議一式二份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方代表(簽字): 乙方代表(簽字):
甲方單位蓋章: 乙方單位蓋章:
年 月 日 年 月 日
電梯安裝安全管理協(xié)議書篇五
甲方:___________________
乙方:___________________
依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國環(huán)境保護法》、《鉻渣污染治理環(huán)境保護技術(shù)規(guī)范》、《危險廢物安全填埋處置工程建設(shè)技術(shù)要求》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》等有關(guān)規(guī)定,為了保證機械設(shè)備安全施工,使施工現(xiàn)場有一個良好的安全生產(chǎn)環(huán)境和工作秩序,明確雙方安全職責(zé)。遵循公平、守法、誠信的原則,雙方就本項工程安全施工事項協(xié)商一致,訂立本協(xié)議。
一、工程概況:
工程名稱:___________________
工程地點:___________________
二、工期
工程項目施工期限:___________________
三、甲方的安全責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)
1.甲方對乙方施工安全負(fù)有監(jiān)督、指導(dǎo)和檢查的責(zé)任。
2.甲方對乙方不合格的機械設(shè)備有權(quán)勒令退場。在施工過程中發(fā)現(xiàn)乙方有使用不合格的機械設(shè)備時有權(quán)采取下發(fā)整改通知單、經(jīng)濟處罰等措施。
3.甲方有權(quán)制止乙方的違章作業(yè),對重大違章行為有權(quán)責(zé)令其停工整頓;對于乙方的違章行為,甲方有進行經(jīng)濟處罰的權(quán)利。
4.甲方有權(quán)對安全素質(zhì)差、不服從安全生產(chǎn)指揮的施工人員采取經(jīng)濟處罰或限期退場的權(quán)利。
5.甲方有權(quán)要求安全管理職責(zé)落實不到位、存在重大安全隱患或發(fā)生四級安全事故以上的乙方限期退場,直至中止承包合同、追究其違約責(zé)任和相應(yīng)的法律責(zé)任。
四、乙方的安全責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)
1.乙方要嚴(yán)格服從甲方關(guān)于安全生產(chǎn)的監(jiān)督管理及相關(guān)協(xié)調(diào)工作、嚴(yán)格執(zhí)行甲方制定的各項有關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)章制度,接受甲方的指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查和教育。
2.乙方負(fù)責(zé)機械設(shè)備進退場運輸中的交通安全管理工作,使設(shè)備安全運到甲方施工現(xiàn)場。
3.乙方所提供的機械設(shè)備,各種安全設(shè)施必須齊全、完整、機械性能良好,在設(shè)備使用前,乙方應(yīng)指派專人對設(shè)備、操作、安全系統(tǒng)實施進行驗收、如不合格影響施工安全的機械設(shè)備,嚴(yán)禁操作使用。
4.乙方提供的機械設(shè)備應(yīng)配定機人員并持證上崗,不得隨意調(diào)動,如有調(diào)動需告知甲方管理人員。
5.乙方應(yīng)根據(jù)工程特點,合理安排身體素質(zhì)、技術(shù)水平、安全意識都符合要求的人員上崗,嚴(yán)禁使用童工。
6.乙方不得私自破壞甲方提供的各類安全防護設(shè)施,確因施工需要拆除的防護設(shè)施,必須經(jīng)甲方項目部安全員同意后方可拆除,在工程結(jié)束前應(yīng)將防護設(shè)施恢復(fù)。
7.乙方在設(shè)備的使用過程中,如有發(fā)現(xiàn)危及安全施工的機械故障時,應(yīng)立即停止使用,及時進行搶修,確保機械設(shè)備在性能良好的情況下使用。由于違章操作而造成機械設(shè)備及人身傷亡事故或影響工程進度的,均由乙方負(fù)全部責(zé)任。
8.司機在施工作業(yè)前對施工開挖區(qū)域進行確認(rèn)以免損壞地下管線、電纜等物,如有損壞由司機負(fù)責(zé)。
9.下班后,司機應(yīng)將機械應(yīng)停放在平穩(wěn)的地方,并將機械設(shè)備處于安全狀態(tài)。妥善保管機械,如發(fā)現(xiàn)丟失損壞甲方不負(fù)責(zé)任。
10.乙方施工人員不得超越自己的施工區(qū)域,不得到處走動,偷盜施工區(qū)的任何物品,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)罰款______元并清除施工現(xiàn)場,所發(fā)生的一切后果自負(fù)。
11.乙方人員應(yīng)遵守湖南省治安處罰條例,禁止賭博、酗酒、偷盜、打架斗毆和影響生產(chǎn)、生活秩序的行為,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)罰款______元并清除施工現(xiàn)場。
12.本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,加蓋雙方公司印章;與項目主體合同具有同等法律效力。甲乙雙方必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行,由于違反本協(xié)議而造成安全、環(huán)保、質(zhì)量事故,由違約方承擔(dān)一切經(jīng)濟損失與相關(guān)法律責(zé)任。
13.此協(xié)議未盡事宜,雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。不能協(xié)商解決時,雙方同意在協(xié)議簽訂地通過訴訟途徑予以解決。
甲方單位(章):_________ 乙方單位(章):_________
項目負(fù)責(zé)人:_____________ 項目負(fù)責(zé)人:_____________
電梯安裝安全管理協(xié)議書篇六
甲方:
乙方:
工程名稱:
工程范圍:
本工程電梯安裝工程為建設(shè)單位直接分包項目,為明確甲方安全責(zé)任,確保甲方及乙方施工人員人身健康安全,預(yù)防發(fā)生各類安全事故,經(jīng)雙方協(xié)商一致,簽訂本協(xié)議:
1、甲方進場前應(yīng)將資質(zhì)、安全生產(chǎn)資格證書、安全生產(chǎn)條件的有關(guān)資料報送監(jiān)理單位審核并對資料的真實性負(fù)責(zé),監(jiān)理單位審批后報乙方備案。
2、甲方在施工中必須做到防護門隨開隨關(guān),施工部位必須設(shè)置安全警示標(biāo)志,乙方的安全設(shè)施甲方不得隨意拆除。如確需拆除,必須提出書面申請。
3、甲方是安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人,對安全生產(chǎn)負(fù)全責(zé)。甲方必須配備現(xiàn)場負(fù)責(zé)人及安全生產(chǎn)管理人員,服從乙方現(xiàn)行人員的管理。
4、甲方平時應(yīng)進行安全交底、安全檢查,對安全隱患及時整改。乙方簽發(fā)的安全檢查整改通知書,甲方應(yīng)無條件進行整改。
5、甲方出現(xiàn)任何安全事故,乙方概不負(fù)責(zé)。乙方作業(yè)人員因甲方原因?qū)е碌陌踩鹿视杉追饺珯?quán)負(fù)責(zé)。
甲方:
乙方:
日期:
電梯安裝安全管理協(xié)議書篇七
甲方:
乙方:
一:共同協(xié)議:
2.產(chǎn)品的單位名稱,規(guī)格,單位,單價,數(shù)量,金額以采購清單為準(zhǔn)。
3.乙方不得想甲方提供假,次,偽劣的產(chǎn)品。并按甲方要求的時間到達,完成。相應(yīng)的功能符合甲方要求。
4.乙方不得更換設(shè)備清單中所列產(chǎn)品型號,嚴(yán)格按照報價單上的數(shù)量,型號提供給甲方產(chǎn)品。
5.乙方負(fù)責(zé)為甲方提供優(yōu)良的售后服務(wù)。在合同生效后的一年內(nèi),該系統(tǒng)原器材出現(xiàn)自身故障,乙方負(fù)責(zé)免費安裝調(diào)試維修。一年后的維修費用只收相關(guān)的交通費,人工費,器材更新只收取成本費。乙方對甲方的使用人員進行必要的技術(shù)指導(dǎo)。
6.合同期內(nèi)甲方應(yīng)積極配合乙方開展安裝調(diào)試工作,并積極與乙方溝通,相互理解,相互信任。
7.產(chǎn)品在甲方所在地安裝并調(diào)試,雙方簽字后乙方協(xié)助甲方正常使用,雙方簽字2天后,由甲方負(fù)責(zé)保管,如發(fā)生遺失和人為損壞與乙方無關(guān)。
8.嚴(yán)密組織,精心施工。施工過程中確保安全。
9.施工過程中如有新的建議,雙方另行協(xié)商解決。
10..合同生效后,甲方不得透露設(shè)備價格,乙方不得透露甲方所有系統(tǒng)名稱以相應(yīng)的功能。
11.施工過程中如遇到割地,由甲方負(fù)責(zé)。
12.合同簽定一個禮拜內(nèi)進場施工。
13乙方在施工過程中確保工程質(zhì)量,在保證質(zhì)量的同時也要保證工程進度
14合同金額為人民幣:
15.備注:
合同簽定地址:交貨地址
二:付款方式:
1.合同簽定付工程總額40%
2.器材到場付工程總額的50%
3.安裝調(diào)試結(jié)束付清工程總額10%
三:違約責(zé)任
2.因乙方原因未能及時安裝交貨導(dǎo)致甲方損失的,乙方負(fù)責(zé)賠償甲方30%違約金
3.在施工過程中甲方不負(fù)責(zé)乙方施工安全但應(yīng)該提供必要的施工工具切割地面。便于管道鋪設(shè)。
4.施工過程中甲方應(yīng)提供擺放器材的場地乙方在施工過程中應(yīng)清點好器材和施工過程中所需工具,確保施工正常進行不影響進度。
5.施工過程中乙方要確保施工中的衛(wèi)生,做到施工一結(jié)束就清掃好地面不影響甲方的生產(chǎn)環(huán)境。
6.施工過程中乙方要確保不損壞甲方的產(chǎn)品
7.乙方在施工過程中如遇到和甲方營業(yè)沖突,即:影響甲方生產(chǎn)或營業(yè)雙方應(yīng)協(xié)商解決,盡量避開影響雙方進度的時間。
8.進入辦公場所施工時,乙方要保證甲方的辦公設(shè)備不損壞,在未經(jīng)甲方的允許不得動用甲方的一切辦公設(shè)備,做到該地段結(jié)束立刻擺放好所有的辦公設(shè)備不影響甲方辦公人員的工作。
四:共同責(zé)任
非人為能抗拒的自然災(zāi)害因素造成的損壞不在保修范圍內(nèi),有關(guān)其他事項雙方應(yīng)本著相互理解,相互支持的態(tài)度友好協(xié)商解決。
五:本合同一式兩份,甲已雙方各執(zhí)一份。
六:仲裁
合同一經(jīng)簽約即生效,雙方應(yīng)根據(jù)中華人民共和國有關(guān)法律規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行,
如合同在執(zhí)行成中產(chǎn)生爭議,雙方應(yīng)在相互諒解和友好協(xié)商的基礎(chǔ)上解決,如經(jīng)協(xié)商仍然達不成協(xié)議,任何一方可以在合同簽定的地方法院起訴。
甲方:乙方:
經(jīng)手人簽字:經(jīng)手人簽字:
日期:日期:
電梯安裝安全管理協(xié)議書篇八
甲方:
乙方:
1、工程項目名稱:江蘇創(chuàng)達新材料有限公司電梯安裝工程
2、工程范圍:室內(nèi)電梯安裝
3、工程地址:江蘇省鹽城市響水縣陳家港鎮(zhèn)觀潮三路。
為確保在日常維保和施工中,人身和設(shè)備的安全,依據(jù)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》和《國家電梯安全監(jiān)督管理辦法》等法律法規(guī)規(guī)定,明確甲乙雙方安全責(zé)任,確保施工及人身健康安全,預(yù)防發(fā)生各類安全事故,經(jīng)雙方協(xié)商一致,簽訂本協(xié)議:
1、建立健全電梯設(shè)備安全管理制度和設(shè)備技術(shù)檔案。
2、接受安全監(jiān)督管理部門依法進行的特種設(shè)備安全監(jiān)察。
3、制定電梯事故應(yīng)急措施和救援預(yù)案。
4、設(shè)置安全管理人員,情況緊急時可以決定停止使用電梯并及時報告上級領(lǐng)導(dǎo)。
5、應(yīng)將“電梯乘梯須知”安裝于易于乘客注意的顯著位置。
6、定期對物業(yè)電梯維修人員進行安全教育及操作規(guī)程和有關(guān)的安全規(guī)章制度培訓(xùn)。
7、按照安全技術(shù)規(guī)范的定期檢驗要求,在安全檢驗合格有效期屆滿前一個月,向特種設(shè)備檢驗檢測機構(gòu)提出定期檢驗要求。
1、必須認(rèn)真對本單位維修保養(yǎng)人員進行安全技術(shù)知識教育,增強法制觀念,提高員工的安全意識和自我保護能力。
2、必須貫徹執(zhí)行國家有關(guān)電梯安全的法律法規(guī),并制定相應(yīng)的安全管理制度,遵章守紀(jì),嚴(yán)格按操作規(guī)程和保養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,嚴(yán)禁違章作業(yè)。
3、在電梯維保中應(yīng)按有關(guān)規(guī)定采取嚴(yán)格的安全防護措施,否則由于自身安全措施不力而造成事故的,責(zé)任和因此發(fā)生的費用由乙方自行解決。
4、提供電梯維保人員有效的安全用品,如:安全帽、安全帶、眼罩、絕緣手套等個人自身防護設(shè)備,如因未按要求而發(fā)生的任何事故,甲方不負(fù)責(zé)任,乙方承擔(dān)由此引起的一切經(jīng)濟責(zé)任。
5、用于本項目的工器具、施工機械和防護用具質(zhì)量必須滿足施工需要,并經(jīng)有資質(zhì)檢驗單位檢驗符合安全規(guī)定,乙方對因使用工具不當(dāng)所造成的人員傷害及設(shè)備損壞負(fù)全部責(zé)任。
6、電梯維保人員必須持有特種設(shè)備人員上崗證,并在有效期內(nèi),復(fù)印件交甲方存檔保存。
7、安裝過程中如發(fā)生人員傷亡,電氣設(shè)備事故或危及電梯正常運行不安全情況,應(yīng)立即報告甲方(電梯管理員),并積極配合調(diào)查。
9、施工中應(yīng)做到工完、料盡、場地清,確保安全文明施工。
10、應(yīng)對其維修保養(yǎng)的電梯安全性能負(fù)責(zé),接到故障通知后,應(yīng)立即趕赴現(xiàn)場,采取必要的應(yīng)急救援措施解決問題。
11、駐甲方現(xiàn)場電梯維保人員,必須明確一名安全工作管理人員,具體負(fù)責(zé)駐現(xiàn)場人員的治安及安全管理工作,落實各項防火及用電安全措施。
12、如無甲方核準(zhǔn),嚴(yán)禁擅自進行任何形式的明火作業(yè)。
13、嚴(yán)禁將易燃、易爆、污染等危險物品帶入社區(qū)。
三、本協(xié)議一式貳份,由甲、乙雙方各保存壹份。
四、其他事宜,需雙方友好協(xié)商后處理。
五、本安全協(xié)議書自簽訂之日起生效。
甲方:
乙方:
日期:
電梯安裝安全管理協(xié)議書篇九
甲方:
乙方:
為了確保業(yè)主的窗戶安裝施工安全,預(yù)防安全事故的發(fā)生,依據(jù)國家關(guān)于安全生產(chǎn)的法律法規(guī),經(jīng)雙方協(xié)商簽訂本協(xié)議,雙方共同遵守,保證安全工作的順利進行。
一、甲方的責(zé)任和義務(wù)
1.為乙方提供飲用水等便利的工作條件。
2.為乙方支付窗戶制作及安裝費共計:壹仟玖佰貳拾圓整。
二、乙方的責(zé)任和義務(wù)
1.乙方在窗戶安裝前必須對窗戶進行安全檢查和驗收,必須保證窗戶各種各種結(jié)構(gòu)安全可靠,方可安裝。
2.安裝窗戶工作時,乙方必須遵循安全操作規(guī)程,做好安全防護工作,系好安全帶,酒后禁止安裝工作。由此出現(xiàn)的安全問題和索賠糾紛均由乙方承擔(dān)責(zé)任。
3.因窗戶本身的設(shè)計、加工、安裝原因造成的質(zhì)量問題由乙方負(fù)責(zé)。
4.乙方應(yīng)確保窗戶質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn),若三年內(nèi)出現(xiàn)任何質(zhì)量問題,由乙方負(fù)責(zé)修繕。
5.舊窗拆卸、處理,新窗運輸、安裝,均由乙方負(fù)責(zé),期間出現(xiàn)的交通事故、因房體、窗體脫落、搬運等造成的一切安全問題和損失,以及給其他人造成的安全問題和損失均由乙方承擔(dān)責(zé)任。
三、共同的義務(wù)
本協(xié)議未盡事項,雙方應(yīng)本著平等互利的原則要互相監(jiān)督,互相幫助,公平處理,確保高空作業(yè)安裝窗戶順利進行,安裝結(jié)束后,經(jīng)甲方驗收合格后,由甲方向乙方支付款項。
本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各持一份,具有同等法律效力。
甲方(簽字): 乙方(簽字):
年 月 日
電梯安裝安全管理協(xié)議書篇十
甲方:
乙方:
甲乙雙方友好協(xié)商,根據(jù)電梯的現(xiàn)狀及安全使用要求,就潤揚廣場13棟5單元電梯轎廂控制板故障,采取更換維修方式,雙方達成如下協(xié)議:
1、略
2、付款方式
工程協(xié)議總額實際支付最終按房管部門評估和審核為準(zhǔn),維修好經(jīng)驗收合格后憑發(fā)票結(jié)賬。一周內(nèi)支付30%,維修資金到帳后支付70%余款,一年后支付30%余款。
1、本次電梯整改工程購買的配件均需正規(guī)廠家產(chǎn)品。
2、電梯工程完成后,保證電梯抱閘安全正常有效。
3、電梯維修施工人員應(yīng)嚴(yán)格遵守施工安全規(guī)則,確保電梯維修工程安全有效完成。
4、乙施工期間,如發(fā)現(xiàn)有新零部件需更換,乙方需經(jīng)甲方相關(guān)負(fù)責(zé)人確認(rèn),甲方同意后方可更換,費用另計。
5、施工過程中的安全問題均由乙方負(fù)責(zé),與甲方無關(guān)。
1、組織機構(gòu):
2、工期:本工程擬在收到預(yù)付款3個工作日內(nèi),并具備施工條件后施工,施工工期約為1個工作日。
3、入場后進行安全教育,確保電梯安全運行,不能長時間影響電梯使用。
4、施工期間的安全問題由乙方負(fù)責(zé)與甲方無關(guān)。
甲方:
乙方:
經(jīng)辦人:
聯(lián)系電話:
日期:
電梯安裝安全管理協(xié)議書篇十一
承租單位:__________(以下簡稱甲方)
出租單位:__________(以下簡稱乙方)
甲方因施工需要,租賃乙方施工電梯臺,為貫徹落實“安全第一,預(yù)防為主”的安全方針,明確雙方的安全生產(chǎn)責(zé)任,確保施工電梯在施工中的安全使用及管理,經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,簽定安全使用協(xié)議如下:
第一條工程概況:
1、工程名稱:
2、工程地點:
第二條甲方工作:
1、負(fù)責(zé)現(xiàn)場施工電梯的安全管理和操作人員的安全教育及任務(wù)交底。
2、負(fù)責(zé)機械設(shè)備在現(xiàn)場停滯期間的保衛(wèi)工作。
3、甲方在使用機械設(shè)備過程中,應(yīng)嚴(yán)格按照設(shè)備的有關(guān)規(guī)定和操作規(guī)程的要求使用設(shè)備,嚴(yán)禁超載,禁止違章指揮。
4、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)施工現(xiàn)場各分包單位在設(shè)備使用各方面的關(guān)系。
5、為乙方操作人員提供食宿條件,餐費和被褥自理。
6、甲方根據(jù)操作人員工作職責(zé)和工作紀(jì)律對其進行考核。甲方有權(quán)對違反工作職責(zé)、工作紀(jì)律的操作人員進行處罰,罰金視情況為100元~500元/月。并有權(quán)要求調(diào)換操作人員。
7、施工電梯安裝完畢后,安裝單位出具北京市八張驗收表之外,甲乙雙方設(shè)備主管部門要共同驗收,并有祥細的量化驗收單方可正式投入使用。
第三條乙方工作:
1、在機械設(shè)備交由甲方使用前,應(yīng)對設(shè)備的安全性能、防腐及各部限位等作全面檢查,保證甲方安全使用。
2、乙方安排操作人員3人,并指定專人負(fù)責(zé),操作人員必須持有效證件上崗,并遵守現(xiàn)場規(guī)章制度。
3、乙方應(yīng)向操作人員進行書面安全交底,并簽字確認(rèn)。
4、負(fù)責(zé)機械設(shè)備在租賃期間的維修和保養(yǎng)。
5、施工電梯發(fā)生故障后,乙方維修人員接到通知后,應(yīng)及時趕到現(xiàn)場搶修,以保證甲方施工需要。
6、由于機械故障停止使用,每月累計24小時扣除一個臺班,超過24小時加倍扣除。停止時間由現(xiàn)場安全員和乙方機長簽字生效。
7、操作人員對甲方違章指揮和違章作業(yè),有權(quán)拒絕開機。
8、乙方應(yīng)加強自身安全工作檢查,如果在施工中發(fā)生安全事故,甲方應(yīng)保護好事故現(xiàn)場,甲乙雙方共同調(diào)查分析,并及時報告政府有關(guān)部門和上級主管部門。從事故責(zé)任方面講,施工電梯剎車和防墜器失靈,配重鋼絲繩斷繩,電覽斷裂漏電,吊籠冒頂和附著件等所發(fā)生的一切機械事故,而造成的一切經(jīng)濟損失,由乙方全部承擔(dān)。
第四條傷亡事故處理:
甲乙雙方工人在施工中發(fā)生傷亡事故,應(yīng)立即報告地方主管部門和上級主管領(lǐng)導(dǎo),并保護好事故現(xiàn)場。由雙方單位負(fù)責(zé)處理,傷亡事故定性后,屬于甲方責(zé)任,乙方不負(fù)責(zé)經(jīng)濟和法律責(zé)任。屬于乙方責(zé)任,甲方不負(fù)責(zé)經(jīng)濟和法律責(zé)任。但甲方按照地方政府部門的裁決協(xié)助乙方處理事故。對傷亡工人家屬的經(jīng)濟賠償和具體善后工作,由甲乙雙方單位協(xié)商,但甲乙雙方單位不直接對傷亡家屬。
第五條其它事項:
1、本協(xié)議的各項規(guī)定適用于立協(xié)單位雙方,如遇有同國家和地區(qū)的有關(guān)法律不符者,按國家和地區(qū)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
2、議書自雙方簽字蓋章之日起生效,施工完畢后即告終止。
3、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,都具有同等法律效能。
承租方:__________
出租方:__________
委托代理人:__________
委托代理人:__________
_____年_____月_____日
電梯安裝安全管理協(xié)議書篇十二
甲方:
乙方:
依照《中華人民共和國合同法》、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》、《電梯日常維護保養(yǎng)規(guī)則》及及其他有關(guān)規(guī)定,甲乙雙方遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則,就電梯安全使用及日常維護保養(yǎng)的有關(guān)事宜協(xié)商訂立本合同。
第一條投入使用的電梯基本情況
1.1甲方現(xiàn)將__座編號為__的電梯于20__年x月__日至20__年x月__日移交給乙方使用。電梯移交后乙方應(yīng)按本協(xié)議約定安全使用電梯,并承擔(dān)相應(yīng)義務(wù)。
1.2移交電梯相關(guān)物品、設(shè)備狀態(tài)
設(shè)備名稱數(shù)量設(shè)備狀態(tài)備注
轎廂控制按鈕
樓層外呼
轎廂空調(diào)
空調(diào)接收器
梯門
門眉
電梯地坎
操作箱鑰匙
轎廂
乙方在交回電梯時,按照上述設(shè)備數(shù)量和狀態(tài)交回(合理損耗除外),否則須賠償相關(guān)費用給甲方。
第二條甲方權(quán)利和義務(wù)2.1甲方保證經(jīng)過質(zhì)檢部門檢驗合格的電梯投入使用,移交電梯時并將使用年限明示在電梯轎廂內(nèi),移交電梯時已經(jīng)充分告知乙方使用時應(yīng)當(dāng)注意事項,對安全盡到提醒、告知義務(wù);2.2甲方會安排人員不定期對電梯使用情況進行巡查,如發(fā)現(xiàn)乙方不遵守上述協(xié)議,將做好記錄,并通知乙方負(fù)責(zé)人進行整改。如不整改甲方有權(quán)暫停乙方的使用。
2.3積極配合協(xié)助處理乙方提出的其他相關(guān)事宜。
2.4甲方電梯管理專員聯(lián)系電話:
第三條乙方的權(quán)利和義務(wù)
3.1對不符合質(zhì)量安全使用條件的電梯拒接接受;
2.2對使用中出現(xiàn)的電梯異常情況立即通知甲方,有權(quán)要求甲方作出書面處理意見;
3.3專人管理義務(wù)電梯移交給乙方后,由乙方負(fù)責(zé)日常的維護與管理.乙方應(yīng)該配備配備電梯操作員并對電梯操作員進行必要的安全技術(shù)培訓(xùn);乙方電梯操作員保管的操作箱鑰匙嚴(yán)禁外借。乙方電梯管理專員聯(lián)系電話:
3.2電梯運載管理義務(wù)
3.2.1乙方每天開始運行電梯前,須進行一次空載運行檢查。檢查有無故障和不正?,F(xiàn)象,一旦發(fā)現(xiàn)異常現(xiàn)象,應(yīng)停止電梯的使用,直至異常排除。除乙方無法解決的情況外,未經(jīng)乙方書面許可不得允許非乙方人員從事與電梯維護保養(yǎng)有關(guān)的工作。
3.2.3乙方使用的電梯系客梯,嚴(yán)禁客貨混裝。
3.3電梯的日常管理義務(wù)
3.3.1乙方必須每天按時開梯,確保上、下樓人員的正常使用。
3.3.2在暴雨時乙方須注意天氣變化,在暴雨時必須將電梯停在不會被雨浸的安全樓層。
3.3.3乙方須定時對電梯外門、溝槽、轎廂內(nèi)進行清潔,使其保持干凈、整潔;乙方須對電梯底坑進行清理確保清潔。
3.3.4乙方租賃裝修前對電梯轎廂內(nèi)、門眉做好木板防護。
第四條電梯例行保養(yǎng)如電梯公司需要對電梯進行例行保養(yǎng),乙方必須立即交回電梯,直到保養(yǎng)完畢。
第五條、事故責(zé)任
5.1甲乙雙方明確:誰使用誰承擔(dān)責(zé)任的原則.電梯移交前的一切管理、維護、安全責(zé)任由甲方承擔(dān);移交后一切管理、維護、安全責(zé)任由乙方承擔(dān)。
5.2電梯移交后如出現(xiàn)人為損壞或使用不當(dāng)以及其它原因造成電梯的任何損壞、事故以及人員傷害,由乙方承擔(dān)全部責(zé)任并賠償由此導(dǎo)致的一切損失。
第六條違約責(zé)任
6.1一方當(dāng)事人未按約定履行義務(wù)給對方造成直接損失的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
6.2一方當(dāng)事人無法繼續(xù)履行合同的,應(yīng)當(dāng)及時通知另一方,并由責(zé)任方承擔(dān)因合同解除而造成的損失。
6.3因一方當(dāng)事人原因造成其他第三人損失的,如果守約方承擔(dān)了責(zé)任有權(quán)向違約方追償,追償范圍包括但不限于向第三方賠償費用,主張追償權(quán)的訴訟費、律師費(追償金額的10%)、交通費用,利息損失等。
第七條合同的解除
7.1甲乙雙方協(xié)商一致,可以解除合同。
7.2任何一方嚴(yán)重違約導(dǎo)致合同無法繼續(xù)履行的,另一方可以解除合同。此外任何一方不得單方解除合同。
第九條此協(xié)議一式兩份,自甲乙雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方(蓋章):乙方(蓋章):
代表人:代表人:
20__年x月__日
電梯安裝安全管理協(xié)議書篇十三
甲方:
乙方:
我司負(fù)責(zé)安裝的______x電梯現(xiàn)已調(diào)試完畢,但尚未通過質(zhì)量監(jiān)督部門的驗收。由于施工現(xiàn)場已將樓外電梯拆除,現(xiàn)需要使用我方安裝的電梯,為了保證工程按期完成,同時保證電梯安全運行,甲方應(yīng)遵守以下使用協(xié)議:
1、電梯在使用前,要對轎廂內(nèi)部作妥善的保護。
2、電梯內(nèi)要保證良好的清潔。
3、電梯在運行過程中,因電梯使用不當(dāng)造成的.一切后果與乙方無關(guān)。
4、電梯在使用過程中,甲方應(yīng)派持有《電梯司機操作證》的專人看守。
5、電梯不可運載超重、超高、超寬的物體。
6、如電梯因井道跑水和進入雜物造成零部件損壞,由甲方負(fù)責(zé)。
7、電梯使用過程中如出現(xiàn)問題需及時通知本公司。
8、電梯使用過程中出現(xiàn)一切電梯故障,切勿自行修理。
9、電梯使用過程中嚴(yán)禁損壞轎廂內(nèi),廳門,呼梯層顯等一切電梯設(shè)備,如有損壞或造成的一切損失,均由需方負(fù)責(zé)賠償。
10、電梯在未驗收之前,使用后需要重新調(diào)試,所產(chǎn)生的費用如下:
10.1電梯轎門調(diào)整____元/臺;
10.2電梯廳門調(diào)整____元/門;
10.3電梯舒適感(起動、停車)調(diào)整____元/臺;
10.4電梯靴襯更換____元/臺;
10.5電梯補充或更換潤滑油____元/臺;
10.6電梯機房井道底坑雜物清理搞衛(wèi)生____元/臺;
10.7電梯控制柜清理除塵____元/臺;
10.8其它不屬于產(chǎn)品質(zhì)量及安裝質(zhì)量造成的但又需要調(diào)整維修的費用另行計算。
以上各項工作應(yīng)由使用方委托乙方完成并向乙方支付費用。
甲方:
乙方:
20__年x月__日
電梯安裝安全管理協(xié)議書篇十四
___________公司與____________公司雙方經(jīng)友好協(xié)商達成以下協(xié)議:
現(xiàn)決定由____________公司班組執(zhí)行安裝:合同號_________的__________工地電梯安裝工程,安裝項目包括至交接甲方。
層站_________臺,層站_________臺,工程安裝期限自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日,工程安裝費共計__________________元,(電梯開工后付總款的30%,三方驗收合格后付40%,甲方交接后付30%)。
公司任命為該項目項目經(jīng)理,負(fù)責(zé)該工程的管理工作。
施工班組根據(jù)公司有關(guān)規(guī)定保證做到:
1.班組長在接受任務(wù)時,應(yīng)組員交代工程內(nèi)容,性質(zhì),技術(shù)要求及工期,在每項施工之前,應(yīng)組織組員了解并熟悉施工方案。
2.在施工期間,班組長應(yīng)隨時檢查施工質(zhì)量,施工安全,如有違反操作規(guī)程施工方案等問題,應(yīng)及時糾正,確保工程質(zhì)量和工程進度,在施工過程中應(yīng)鈄工程的質(zhì)量、進度、填寫有關(guān)的記錄,對出現(xiàn)的問題及時向公司匯報。
3.施工班組在施工過程中應(yīng)做到文明安全生產(chǎn),按有關(guān)規(guī)定穿戴整齊,工前不能喝酒,不得打鬧嘻笑,保證文件生產(chǎn),施工組員應(yīng)聽從班組長調(diào)配指揮,不得自行其事,自作主張。
4.施工班組要發(fā)揚團結(jié),發(fā)展互助精神,做到互相幫助,互相檢查,努力學(xué)習(xí)電梯業(yè)務(wù)知識,提高組員的技術(shù)水平,在施工過程中全體員工要與甲方和其它協(xié)作單位搞好協(xié)作關(guān)系,維護公司的信譽及形象。
5.施工班組隨時接受公司領(lǐng)導(dǎo)及各管理部門的檢查與監(jiān)督。
6.中鐵*裝公司對施工小組的施工安全負(fù)全部責(zé)任。
7.此文件一式二份,雙方公司各執(zhí)一份。
甲方:__________________
乙方:__________________
___________年___________月_________日
電梯安裝安全管理協(xié)議書篇十五
甲方:
乙方:
根據(jù)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》的規(guī)定,經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,茲委托甲方負(fù)責(zé)維護保養(yǎng)乙方在用電梯(扶梯)。為了明確各自權(quán)利、義務(wù)和職責(zé),雙方同意依據(jù)《中華人民共和國經(jīng)濟合同法》訂立契約,議定條款如下:
合同金額(大寫):________萬_________仟________佰_________拾____________元______角__________分。
1、合同期內(nèi),甲方必須按《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第三十二條規(guī)定,每15天對電梯(扶梯)至少進行1次規(guī)范性維護保養(yǎng),維護保養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按cb/t18775《電梯維修規(guī)范》執(zhí)行。
2、甲方對電梯提供24小時緊急故障處理服務(wù)。
從_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。
1、付款方式:
2、維保金額:
2、甲方應(yīng)按合同約定,定期對乙方電梯(扶梯)進行維護保養(yǎng)。每次工作完畢,電梯日常維護人員應(yīng)請乙方電梯安全管理人員在《電梯(扶梯)維護保養(yǎng)記錄》上簽字確認(rèn)。
3、日常維護保養(yǎng)人員在維護保養(yǎng)電梯(扶梯)時,如確認(rèn)需要維修或更換零件,應(yīng)列出維修項目、維修費用,以書面形式通知乙方,經(jīng)乙方簽字許可后,甲方方可進行,并保證向乙方提供正品原裝配件。
4、負(fù)責(zé)電梯(扶梯)年度定期檢驗的申報,并配合檢驗單位檢驗。若電梯(扶梯)的年度定期檢驗不合格,屬甲方維保責(zé)任,甲方負(fù)責(zé)整改及其費。
5、在合同維保期內(nèi)因甲方維保不當(dāng)造成安全事故則由甲方負(fù)責(zé)承擔(dān)事故處理費用,并負(fù)責(zé)免費修復(fù)。
1、委托給甲方進行維護保養(yǎng)的電梯(扶梯),應(yīng)是質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門驗收、檢測并取得電梯(扶梯)《安全檢驗合格標(biāo)志》和使用注冊登記證的在用電梯(扶梯)。
2、在維護保養(yǎng)期限內(nèi),乙方不得委托其他單位或個人(含甲方人員)對電梯(扶梯)進行維護保養(yǎng)、維修及附件加裝、裝修。
3、應(yīng)按國家發(fā)法規(guī)要求,配備取得特種設(shè)備操作人員資格證的人員,負(fù)責(zé)電梯(扶梯)每日列行安全檢查及運作操作管理,并對轎廂、層門、地坎進行日常衛(wèi)生清理保潔工作。
4、因乙方使用不當(dāng)、疏忽或人為損壞導(dǎo)致電梯(扶梯)發(fā)生安全事故,則由乙方負(fù)責(zé)。
5、負(fù)責(zé)電梯(扶梯)的年度定期檢驗檢測費用。
1、由于不可抗拒的原因造成的損失,雙方免除賠償責(zé)任。
2、乙方采用非正廠配套的產(chǎn)品裝置造成電梯故障、事故的與甲方責(zé)任無關(guān)。
1、乙方不按時支付維保費(特殊情況經(jīng)雙方協(xié)商同意刻酌情延長付款時間),甲方有權(quán)停止服務(wù),終止合同。
2、甲方不按合同約定時間,且連續(xù)超過兩個月以上時間未進行維保,乙方有權(quán)終止合同。
3、任何一方出解除合同時,應(yīng)提前一個月書面通知對方,并向?qū)Ψ絻敻逗贤痤~30%的違約金。
1、甲乙雙方另行約定的電梯維護保養(yǎng)技術(shù)細節(jié)及電梯制造廠商規(guī)定的維保技術(shù)要求,可列為本合同附件,不可分割。
2、本合同若有爭議,雙方協(xié)商解決。如協(xié)商不成,任何一方可向特種設(shè)備安全監(jiān)察、經(jīng)濟合同仲裁機構(gòu)申請仲裁或向法院起訟。
3、附件備注:
4、本契約一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,第三份由甲方報送:益陽市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局特種設(shè)備安全監(jiān)察機構(gòu)。
甲方(公章):_________
乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________
法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日
_________年____月____日
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