優(yōu)質(zhì)死亡證明申請表范文（19篇）

總結(jié)可以讓我們更加清楚地認識到自己的成果和不足，從而更好地規(guī)劃未來的發(fā)展。9.總結(jié)要具備積極向上的態(tài)度和積極的行動方案通過閱讀總結(jié)范文，我們能夠了解到一些流行的總結(jié)寫作技巧。

死亡證明申請表篇一

茲有我居委會戶籍(常住)居民xx，性別x，年齡xx歲，身份證號碼為x，戶籍地址x，現(xiàn)住地址x，死者家屬自報于x年x月x日因x(死因分類：疾病、年老、其他原因)在x(死亡地點)死亡，家屬對死因無異議，初步判斷死因無可疑，請協(xié)助辦理死亡登記手續(xù)。

特此證明。

申報人姓名：

申報人與死者關(guān)系：

申報人身份證號碼：

年齡：

聯(lián)系電話：

申報人

簽名

出證人

簽名

出證單位蓋章：

xx年x月x日

死亡證明申請表篇二

_________：

根據(jù)____(寫明調(diào)查的材料，包括檔案記載、知情人證明等)茲證明___，男(或者女)，于______年______月______日在____(地點)因__(死亡原因)死亡。

中華人民共和國__市(縣)公證處

公證員：___(簽名)

______年______月______日

死亡證明申請表篇三

開具死亡證明無需證件，在醫(yī)院死亡的由醫(yī)院直接開，在家中死亡的通知當?shù)嘏沙鏊歪t(yī)院(可撥120說明情況)

銷戶：

1.公民死亡，城市在葬前、農(nóng)村在1個月內(nèi)，由其家屬、撫養(yǎng)人或者鄰居向戶口所在地派出所申報死亡登記，注銷戶口。

2.死亡登記由死者戶口所在地公安派出所當場辦理戶口注銷手續(xù)，并收回死者的居民身份證。

殯儀館收的是醫(yī)學死亡證明，憑此證明來確定逝者是在醫(yī)院正常死亡的，原因是死于各種疾玻如果非正常死亡就由公安刑警部門開具非正常死亡證明。上述兩個證明均不是對個人的，不能補開。如果有復(fù)印件你可以拿去，要是沒有就拿戶口本也應(yīng)該可以證明，上面有注銷章。

發(fā)生交通事故，交-警部門就能夠出具相關(guān)的死亡證明了。

發(fā)生事故當時，交-警部門應(yīng)該出警到現(xiàn)場，對相關(guān)的信息進行記錄并歸檔。當時已經(jīng)死亡，那么交-警卷宗中肯定已經(jīng)記錄了，那么你需要提供死者的身份證明，以及你與死者的關(guān)系證明。

首先要看死亡的人在

什么

1.死于醫(yī)療衛(wèi)生單位的，憑《死亡醫(yī)學證明》;

4.已經(jīng)火化的，憑殯葬部門出具的火化證明。

附：

公民死亡，城市在葬前、農(nóng)村在一個月以內(nèi)，由戶主、親屬、撫養(yǎng)人或者鄰居持死者死亡證明、居民戶口簿及死者的居民身份證向戶口登記機關(guān)申報死亡登記，注銷戶口。

公民在暫住地死亡的，暫住地戶口登記機關(guān)根據(jù)死者暫住地的戶主、旅店管理人或者戶內(nèi)

其他

辦理公民死亡注銷手續(xù)時，繳銷死者的居民身份證;單身獨戶的，還應(yīng)收繳居民戶口簿。

死于醫(yī)療衛(wèi)生單位的，憑《死亡醫(yī)學證明》;對公民正常死亡無法取得醫(yī)院出具的死亡證明的，憑居(村)委會或衛(wèi)生站(所)出具的證明;非正常死亡或衛(wèi)生部門不能確定是否屬于正常死亡者，憑公安司-法-部門出具的死亡證明;已經(jīng)火化的，憑殯葬部門出具的火化證明。

用文字記載一個星期來的自己的思想、

學習

生活

它有別于“流水賬”，日記，在于流水賬是有什么就記錄什么，不需要作任何修飾和認識的'升華，而且內(nèi)容不限，一周之內(nèi)可以記錄您每一天的任何事情。而周記就是：每周一次，并且對自己的生活學習思想認識有一定的升華。 周記是對個人和某個團體一周的所見、所聞、所思、所感、所惑、所獲的記錄。還可以寫一件在這一周里讓你有所感觸的事。

編輯本段作用

從學生角度來說，周記用來了解學生的思想動態(tài)，學習情況，答疑解惑，并通過周記的形式而置一些跟教育主題有關(guān)的主題作文，提高學生的認識，從而在全班范圍內(nèi)形成正確、積極、健康的輿論環(huán)境，并為主題班會準備材料，提高

同學

從老師的角度來說，周記用來回顧一周的得失，提出經(jīng)驗教訓(xùn)，讓班主任對班上情況有一個更加詳細和全面的了解，提高工作的針對性和準確性。老師除了用來了解同學一周發(fā)生的事情外，還用來鍛煉同學的文章水平，使同學文章水平得以提高。

編輯本段格式

周記的題目(寫作范圍：讀后感;見聞;趣事;數(shù)學周記......)

1.記事

2.自評(優(yōu)，缺)

3.解決措施

4.下周計劃

5.自己的所見所聞所感

其實周記并沒有一種標準的格式，只需要同學們每周把自己的所看到的、聽到的、想到的、經(jīng)歷的東西記下來，形成的文字片斷或一篇文章，一周寫一則就可以了。

編輯本段怎么寫周記

如果是一個片斷，將事情寫清、將要表達的意思表達完整就行了，當然，時間充裕，你可以將前因后果，你的想法補充完整，形成一篇文章。不論無論，周記沒有什么特殊規(guī)定的格式，跟我們平時說話寫文章一樣，要求就是條理清楚地說清一件事、一個想法。

周記的關(guān)鍵是要真，真事、真情、真想，不要虛構(gòu)。用力表達你正經(jīng)歷的、正思考的事，對提高你的寫作能力是有幫助的，不要當作負擔，也不要覺得有任何壓力，因為真的，只要排列一下就行了。

同時，周記交給老師后，也可讓老師來了解你的生活、你的想法，或許對你有幫助。

去年也談過周記怎么寫，轉(zhuǎn)到下面，大家再看看。

老師布置了周記作業(yè)，怎么寫呢?許多同學發(fā)了愁。

其實周記也好，日記也好，都是要寫一段時間內(nèi)印象最深的事。周記就是本星期內(nèi)的事。

回想一下這個星期發(fā)生了什么，在學習上有什么問題，

班級

如果大腦里立刻就想起一二件事情，記憶深刻，那么恭喜，你就有材料了，將它們的前因后果，事情經(jīng)過，個人感想寫清楚吧。

有人會問：不好意思，一想到過去的幾天，我印象里只記得吃了一次大餐，或者只記得被老師罵了一頓，或者跟同學鬧別扭心里不爽，這些都沒有重要意義，怎么能寫呢?告訴你，既然你想到了，就說明是值得寫的。有意義的事情，不一定非得是意義重大，思想崇高，自己的生活瑣事，也是值得一寫的，只要你寫出你的感受。我們每天的日子不都是這些細小的沙子一樣的事情組成的嗎?這些沙子，串起了我們的歡笑，串起了我們的憂愁，串起了我們的無聊，引領(lǐng)著我們一天天，不知不覺地在長大。

更有一些同學說，這個周最無味，什么也沒有發(fā)生，沒什么可寫的。再想想，再想想，多個心眼，仔細觀察，你會找到的。

死亡證明申請表篇四

“死亡原因醫(yī)學證明書”，是由醫(yī)生對因病傷死亡者填寫的法定證明材料，在我國由公安部門與衛(wèi)生部門保存，它具有雙重用途：

進行尸體焚化的依據(jù)。

2．是死因統(tǒng)計的原始資料記錄，衛(wèi)生部門據(jù)此計算一系列的死亡統(tǒng)計指標，可以進行居民健康狀況的專題研究，提出優(yōu)先解決的公共衛(wèi)生問題，為制訂相應(yīng)的防控措施提供可靠依據(jù)。

3．可以作為一種法律證據(jù)提交公安、司法部門。

4．目前越來越多地用于保險、遺產(chǎn)等群眾性、社會性憑證及死亡公證。

值得注意的是死亡原因醫(yī)學證明書加蓋醫(yī)療單位公章后方視為有效。

四、我國的居民死亡原因醫(yī)學證明書

我國的居民死亡原因醫(yī)學證明書是衛(wèi)生部在1990年8月正式發(fā)文通知全國各地遵照執(zhí)行(見附表)。1992年三部委聯(lián)合發(fā)文(衛(wèi)生部、公安部、民政部)重申了我國《死亡醫(yī)學證明書》的格式。我國采用的《死亡醫(yī)學證明書》其核心部分完全采用了“國際死亡原因醫(yī)學證明書”的基本格式。其余內(nèi)容，則盡量保留并吸收了我國各地以前使用的死亡報告單(卡)合理的部分。我國使用的《死亡醫(yī)學證明書》，共分四聯(lián)。第一聯(lián)為出證單位存根；第二聯(lián)用于計算機錄入,由出證單位直接報送至所在縣(區(qū))疾控機構(gòu)；第三聯(lián)為戶籍管理部門注銷戶口憑據(jù)；第四聯(lián)為殯葬火化憑據(jù)。各聯(lián)樣式如下所示：

死亡證明申請表篇五

安徽省合肥市中安公證處：

__________（姓名）因赴__________國__________（出境目的，如留學、定居等），需辦理__________（姓名）的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_______________________，茲證明：_____________（姓名），_____男（或女），于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在_____省_____市（或縣）因__________（死因）死亡。

特此證明

相關(guān)部門蓋章：

年月日

死亡證明申請表篇六

死 亡 證 明（存根）

茲有原本轄區(qū)居民 ，性別 ，住址 ，身份證號碼 ，于 年 月 日死亡注銷戶口。

特此證明

承辦人：

派出所（蓋章）

年月

死 亡 證 明

茲有原本轄區(qū)居民 ，性別 ，住址，身份證號碼，于 年 月 日死亡注銷戶口。

特此證明

年月

死亡證明申請表篇七

按照《關(guān)于進一步規(guī)范人口死亡醫(yī)學證明和信息登記管理工作的通知》（國衛(wèi)規(guī)劃發(fā)〔20xx〕57號）文件要求，衛(wèi)生計生部門有責任出具《死亡醫(yī)學證明書》，家屬申報出具《死亡證》時，需攜帶死者身份證明（戶口簿、身份證）、既往病史記錄、居委會死亡證明、其他相關(guān)證明（公安司法機關(guān)等證明），到農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申請出具《死亡證》。原則上，申報開具《死亡證》時，申報材料不符合要求的，衛(wèi)生計生部門有權(quán)力不開具。但由于各種原因申報資料不符合要求，家屬又確實需要《死亡證》辦理相關(guān)事宜，本著“立足于民、服務(wù)人心”的職責，我單位給予開具《居民死亡醫(yī)學推斷書》，用于申報人辦理相關(guān)事宜使用，對此，特別說明如下：

一、由于無任何相關(guān)證明材料，無法判斷被申報人是否死亡，我單位僅依據(jù)申報人敘述填寫相關(guān)信息，如日后出現(xiàn)任何司法糾紛，均由申報人自行承擔，與我單位無關(guān)。

二、由于無任何就醫(yī)資料，我單位僅依據(jù)申報人敘述的死亡原因填寫《居民死亡醫(yī)學推斷書》，死亡原因部分無任何醫(yī)學就診信息支持，如日后出現(xiàn)任何司法糾紛，均由申報人自行承擔，與我單位無關(guān)。

三、由于在家或其他場所死亡，無任何就醫(yī)資料，家屬又沒有報警，無法明確判斷是意外死亡還是因病死亡，死亡原因部分無任何明確信息支持，僅為申報人敘述內(nèi)容，如日后出現(xiàn)任何司法糾紛，均由申報人自行承擔，與我單位無關(guān)。

以上申明，申報人已明確閱讀，對本申明全部內(nèi)容無異議。特此說明！

被申報人姓名：

申報人

日期：

死亡證明申請表篇八

接上級通知，原《居民死亡醫(yī)學證明書》從6月1日開始不在使用，更改為2014年新版死亡證明，為方便臨床和患者，現(xiàn)已發(fā)到信息平臺——醫(yī)務(wù)部——學習交流下載2014居民死亡死亡醫(yī)學證明書并保存、打印，共4聯(lián)2張。無需再讓患者領(lǐng)取表格。

患者直系家屬需拿死者和本人的身份證復(fù)印件去公共衛(wèi)生科蓋章。

死亡證明申請表篇九

安公證處：

__________(姓名)因赴__________國__________(出境目的，如留學、定居等)，需辦理__________(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_______________________，茲證明：_____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在_____省______市(或縣)因__________________死亡。

特此證明

填寫人：____________(簽名)

相關(guān)部門蓋章：

日期：

死亡證明申請表篇十

資料來源

姓名

性別

年齡

民族

婚況

籍貫

住址

職業(yè)

文化程度

身份證號

案發(fā)時間

年 月 日

死亡時間

年 月 日

死亡場所

死

亡

原

因

直接死因

距死

亡的

大約

間隔

時間

i

中

介

前

因

由于

由于

由于

由于

ii

根本死因

輔助死因

死

亡

方

式

自 然 戰(zhàn) 爭

事 故 處 決

自 殺 安樂死

他 殺 未確定

損傷時間

年 月 日 時 分

損傷場所

損傷原因

證明人簽章：

年 月 日

單位公章：

年 月 日

備注：

死亡證明申請表篇十一

__安公證處：

__________（姓名）因赴__________國__________（出境目的，如留學、定居等），需辦理__________（姓名）的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_______________________，茲證明：_____________（姓名），_____男（或女），于__________年____月____日出生，其生前住___________，于__________年____月____日在_______省_______市（或縣）因___________（死因）死亡。

特此證明！

填寫人：____________（簽名）

____年____月____日

死亡證明申請表篇十二

茲證明我村居民：___________，性別___________，民族___________，系市___________鎮(zhèn)___________村___________組村民，___________年___________月___________日出生，身份證號碼：_________，因__病于___________年___________月___________日在者家屬聯(lián)系人：___________，與死者關(guān)系址，聯(lián)系方式。

特此證明!

村主任簽字：xxx

20xx年xx月xx日

死亡證明申請表篇十三

茲有我居委會戶籍(常住)居民，性別，年齡歲，身份證號碼為，戶籍地址，現(xiàn)住地址，死者家屬自報于年月日因(死因分類：疾病、年老、其他原因)在(死亡地點)死亡，家屬對死因無異議，初步判斷死因無可疑，請協(xié)助辦理死亡登記手續(xù)。

特此證明。

xx

日期：

死亡證明申請表篇十四

根據(jù)________（寫明調(diào)查的材料，包括檔案記載、知情人證明等）茲證明______，男（或者女），于__年__月__日在________（地點）因____（死亡原因）死亡。

____市(縣)公證處

公證員：______（簽名）

__年__月__日

死亡證明申請表篇十五

茲有________鄉(xiāng)________村____組、夫婦于____年____月____日生育第____孩，取名為________，性別：____，____族，還未上公安戶口，于____年____月________日早晨因病情嚴重，未及時救治死亡。

特此證明！

____派出所

____年____月____日

死亡證明申請表篇十六

死亡證明書填寫范圍及要求：

1．醫(yī)院對于死于本院住院處、急診或門診的死者，應(yīng)負責出具死亡證明書并報告。另外，新生兒死亡，只要出生時有生命體征，就要出具死亡證明書。

2．本院120或999在接到死者家屬電話出車，到達現(xiàn)場時死者無論有無生命體征，都應(yīng)負責出具死亡證明書并報告。

3．死于社區(qū)保健地段的常住人員，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)負責出具死亡證明書并報告，但申請人需攜帶以下材料：

1）死者常住與死亡事實說明，加蓋所居常住地居委會或村委會公章；

2）申請人和死者的身份證明及戶口簿的'原件和復(fù)印件；

3）申請人和死者親屬關(guān)系（其他關(guān)系）證明材料，如戶口本、公安局證明、居委會或村委會證明、單位證明等。

4．醫(yī)務(wù)人員在開具死亡證明書過程中如懷疑死者為非正常死亡或醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不能確定是否屬于正常死亡者，需經(jīng)公安機關(guān)判定死亡性質(zhì)并出具死亡證明。

死亡證明申請表篇十七

填寫范圍及要求：

1．醫(yī)院對于死于本院住院處、急診或門診的死者，應(yīng)負責出具并報告。另外，新生兒死亡，只要出生時有生命體征，就要出具。

2．本院120或999在接到死者家屬電話出車，到達現(xiàn)場時死者無論有無生命體征，都應(yīng)負責出具并報告。

3．死于社區(qū)保健地段的常住人員，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)負責出具并報告，但申請人需攜帶以下材料：

1）死者常住與死亡事實說明，加蓋所居常住地居委會或村委會公章；

2）申請人和死者的.身份證明及戶口簿的原件和復(fù)印件；

3）申請人和死者親屬關(guān)系（其他關(guān)系）證明材料，如戶口本、公安局證明、居委會或村委會證明、單位證明等。

4．醫(yī)務(wù)人員在開具過程中如懷疑死者為非正常死亡或醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不能確定是否屬于正常死亡者，需經(jīng)公安機關(guān)判定死亡性質(zhì)并出具死亡證明。

死亡證明申請表篇十八

死亡證明

姓名：*** 公民身份證號碼： ****年**月**日 因*****死亡，特此證明!

**派出所 ****年**月**日

死亡證明

本社區(qū)，***村，姓名**，身份證********，與*年*月*日*時，****原因，在****地方死亡。

特此證明

南湖社區(qū)

xx年x月x日

茲有原本轄區(qū)居民**** ，性別**** ，住址**** ，身份證號碼**** ，于 ****年 ****月 ****日死亡注銷戶口。

特此證明

承辦人：

派出所(蓋章)

年月

1.死亡醫(yī)學證明書的領(lǐng)用、發(fā)放制度

一、《居民死亡醫(yī)學證明書》領(lǐng)用、發(fā)放、由醫(yī)務(wù)科負責管理，醫(yī)務(wù)科設(shè)專人負責此項工作。收集工作由服務(wù)臺負責管理。上報工作由信息科完成。

二、醫(yī)務(wù)科建立《居民死亡醫(yī)學證明書》領(lǐng)用、發(fā)放登記記錄。

三、各臨床科室由科主任指派我院在職人員領(lǐng)用，進行《居民死亡醫(yī)學證明》領(lǐng)用數(shù)量、編號、時間、領(lǐng)用人等項目登記。

四、各臨床科室對領(lǐng)用的.《居民死亡醫(yī)學證明書》進行專項管理，不得遺失。

2.死亡醫(yī)學證明書的使用登記制度

一、在我院發(fā)生的死亡(包括來院已死，院前急救過程中死亡)，應(yīng)出具衛(wèi)生部，公安部制發(fā)的《居民死亡醫(yī)學證明書》。

二、各臨床科室建立《居民死亡醫(yī)學證明書》登記記錄。

三、記錄內(nèi)容包括死者姓名、性別、年齡、死因診斷、死亡時間、開具的《居民死亡醫(yī)學證明書》編號等內(nèi)容。

四、醫(yī)務(wù)科及各臨床科室對登記記錄進行檢查，審核，進行考核。

死亡證明申請表篇十九

茲有________鄉(xiāng)________村____組、夫婦于____年____月____日生育第____孩，取名為________，性別：____，____族，還未上公安戶口，于____年____月________日早晨因病情嚴重，未及時救治死亡。

特此證明

____派出所

____年____月____日

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