環(huán)保意識是指人們對保護環(huán)境、預防環(huán)境污染的意識和行動。在總結(jié)中，我們可以總結(jié)成功的經(jīng)驗和失敗的教訓?？偨Y(jié)范文中不乏閃光點和精彩之處，值得我們仔細品味和學習。
家長同意退學申請書篇一
尊敬的校領(lǐng)導、老師：
你們好！
我是xxx學院20xx屆信息學院計算計應用x班的學生xx。xx在進入大學的時光里我學習了很多，也收獲了很多。在基本的專業(yè)知識學習的同時內(nèi)在的提煉與塑造也有了很大一個步驟的提高。雖然大學我只讀了一年，但在這一年之中我學到了不少東西，這短暫的學習給我的'人生有了深刻的記憶。
我退學的決定也許比較倉促，也許還有其他辦法支持到我順利畢業(yè)，但家庭的意外事故發(fā)生，讓我從經(jīng)濟或精力上心有余而力不足。我退學是經(jīng)過認真的思考，不是一時心血來潮，因為當今的教育事業(yè)的發(fā)展是持續(xù)性的，“活到老學到”是勢在必行。在學校我們學到很專業(yè)的知識也能進行素質(zhì)文化教育的熏陶?？赡芙窈笤谏鐣闲凶?，可能會真的實踐在工作應用當中，以我如今的現(xiàn)況與家庭的經(jīng)濟情況我去實踐或許更加有助于我今后的而發(fā)展！
我在本校學習期間無違反學生守則，也無違反校紀校規(guī)等不良行為，一切的言行都按照我校的優(yōu)秀傳統(tǒng)精神在發(fā)揚。我父母也同意和支持我的這個退學決定，也是我冷靜仔細思考的結(jié)果，最后非常感謝一起相處日子里老師和同學對我的關(guān)心和幫助，但本人確實無法繼續(xù)完成學業(yè)，所以我在此申請退學。望校院領(lǐng)導批準！
此致
敬禮！
申請人：xxx
家長簽名：xxx
20xx年xx月xx日
家長同意退學申請書篇二
尊敬的學校領(lǐng)導，老師：
我因為被xxx學院錄取特此提出退學。我在本校學習期間沒有違反學生守則，也無違反校紀校規(guī)等不良行為。我父母也同意和支持我的.這個退學決定，更是我反復考慮的結(jié)果，非常感謝一起相處日子里老師和同學對我的關(guān)心和幫助，但本人確實無法在此繼續(xù)完成學業(yè)，所以我在此申請退學。
望校院領(lǐng)導批準！
申請人：
家長同意退學申請書篇三
學院領(lǐng)導們：
您們好！
本人因為個人原因而無法做到心安理得的繼續(xù)學業(yè)，我退學的決定是經(jīng)過深思熟慮的。另一方面通過其他途徑恰好有一個很好的就業(yè)機會，我希望到社會上尋找我需要學習的知識，于是提出退學申請，我覺得在工作中學習實際操作的知識對我更重要。
每個人都希望自己成功，我也如此。我的退學不是意氣用事，也不是一時心血來潮，而是建立在先行的教育體制必將向終身教育和素質(zhì)教育轉(zhuǎn)變這一趨勢的基礎(chǔ)上的、經(jīng)過反復思考的結(jié)果。盡管我個人付出的代價很大，但我毫無怨言！我退學的壓力之大是可想而知的，來自世俗的、前途的等各種壓力一齊向我襲來。但我也不能將抑郁終生。經(jīng)協(xié)商父母也同意和支持我的這個退學決定，更是我反復考慮的結(jié)果，非常感謝一起相處日子里老師和同學對我的關(guān)心和幫助，但本人確實無法繼續(xù)完成學業(yè)，所以我在此申請退學。
此致
敬禮！
申請人：xxx
家長簽名：xxx
20xx年xx月xx日
家長同意退學申請書篇四
尊敬的校領(lǐng)導、老師：
你們好！
我系xx屆xx系xx專業(yè)的學生xx.在沒有上大學前，曾經(jīng)憧憬過自己的大學生活：美好，愜意，可以做自己以前想做而沒時間做的.事。但現(xiàn)實是殘酷的，事實總不盡如人愿。以前一直在為自己的大學夢而努力奮斗；現(xiàn)在，上了大學卻失去了目標，就像脫韁的野馬在放縱中迷失了自己，整天渾渾噩噩的過日子?？赡苷娴氖撬^的不適應大學這種模式的生活吧，完全丟掉了學習，學分也欠了好多，想了好久，現(xiàn)決定申請退學。
我退學的決定也許倉促了點，輕率了點，但我是真的不想這樣滿無目的地過日子了。我知道這樣的決定雖然會傷到一些人，因為他們對我抱了很大的希望。我退學受到來自世俗的、前途的各種巨大壓力。但我顧不了這么多，否則我將抱憾終身。盡管我個人付出的代價很大，但我毫無怨言！綜合各種情況，我也只能帶著失望與無奈離開學校，辜負了你們對我的希望。
我在本校學習期間無違規(guī)不良行為。同時，我的父母也同意了我的退學決定。2016最新大學生退學申請書2016最新大學生退學申請書。感謝一起相處日子里老師和同學對我的關(guān)心和幫助，但因本人的原因，確實無法繼續(xù)完成學業(yè)，所以我在此申請退學。
望校院領(lǐng)導批準！
學生簽字?
家長簽字?
班主任簽字?
學院領(lǐng)導簽字
家長同意退學申請書篇五
尊敬的學校領(lǐng)導：
由于本人家庭的經(jīng)濟條件有限，所以現(xiàn)在希望提出退學的申請，經(jīng)過三年的高中拼搏，我非常有幸的被本校錄取，這讓我感覺特別的榮幸，并且錄取通知書。到來，讓我堅定地元樂自己大學們的愿望。是因為家境貧寒，家庭經(jīng)濟條件有限，父親強烈反對我上大學，并且在當時給我找了一份區(qū)域濟南大工的工作，雖然說我個人認為人的一生的工作的時間會很長，但是求學的時間卻很短，并且這個時候是求學的黃金階段，如果錯過的話，會讓我終身后悔的，我想要自費完成學業(yè)。
在沒有得到父親經(jīng)濟支持的情況之下，我湊了一點錢，一個人到學校報到，在大一，大二的時候，曾經(jīng)申請過兩次國家助學貸款當做自己的學費，大一在寒假的時候，也在一些地方做臨時工，賺了一些錢，大二暑假也曾經(jīng)通過臨時工。方法，為我自己賺了一些生活費用，并且申請獲得了助學金。是現(xiàn)在面對經(jīng)濟困境，還有一部分的家庭原因，我沒有辦法再繼續(xù)完成自己的學業(yè)，我退學的決定是經(jīng)過深思熟慮之后才決定的，因為一方面我感覺到自己已經(jīng)掌握了基本的專業(yè)知識，大三的課程我完全可以自學，應對社會的需求，已經(jīng)不是很困難的問題了。
另外一方面時間和還款的壓力讓我也不再允許像目前這樣太學習下去之后到社會上繼續(xù)學習，所以才提出了退學申請，做一個學生能夠獲得高達6000元的國家助學貸款，這樣的一次國家助學金，讓我感覺到無比的滿足和深深的'感謝，我會用自己以后的實際行動，為社會做出一些實在的好事。我還有最后一個愿望，那就是獲得國家勵志獎學金，因為我自認為大二學年各方面的綜合測試都符合國家和學校的要求，因此它是對我大二學年努力學習的回報，也是對我今后人生奮斗的激勵，最后我非常感謝老師，要和同學們這么長時間對我的關(guān)心和幫助。希望學校領(lǐng)導能夠批準為的退學申請。
申請人：xxx
20xx年x月x日
家長同意退學申請書篇六
尊敬的領(lǐng)導：
您好，我是__班的__，學籍號__，因個人原因無法繼續(xù)完成學業(yè)，現(xiàn)根據(jù)學校學生管理相關(guān)規(guī)定，特向您遞交退學申請書。感謝學校、老師這幾年對我的關(guān)心、照顧、培養(yǎng)，同時，也感謝您能夠在百忙之中抽出時間，審閱我的申請書，對于因為我退學決定給您、給學校帶來的麻煩，我深表歉意。
我退學的決定是經(jīng)過深思熟慮的，并非是沖動所為，更不是意氣用事。在我還是個孩子的時候，我也曾經(jīng)無數(shù)次憧憬和向往過自己的未來，是在哪里讀書，在哪里收獲知識?在進入__學校之后，老師傳授了我課業(yè)，告訴了我人生的道理，我應該繼續(xù)學習下去但現(xiàn)實不遂人愿，雖然有各位老師的耐心引導和傾心幫助，我還是迷失了方向，失去了生活、學習的目標，每天渾渾噩噩地過日子，可能真的是不適應學校這種模式吧。
正因為從內(nèi)心里對學業(yè)不感興趣，我?guī)缀跬耆珌G掉了學習，學分也欠了好多，內(nèi)心思考許久，做出了尋找人生另一種可能的決定。一方面，我通過其他途徑恰好有一個很好的就業(yè)機會，我希望到社會上，尋找我需要學習的知識，另一方面，我和我的家庭也沒有時間與金錢，再像目前這樣消耗下去了。
也許在很多人看來，這個決定真的是糟糕透頂，但是我真的不想再過這樣的日子，在這學習的每一天，都是在自我否定中度過，我不斷地問自己為什么別人可以我不可以，甚至有了抑郁的傾向。后來我想明白了，每個人生而不同，沒必要以別人的標準要求自己，條條大路通羅馬，在經(jīng)濟社會發(fā)展這么迅速的今天，我完全可以在廣闊天地有另一番作為。
本來我是想任性地直接退學，但是__老師勸導我，人生要有始有終，做事也要有始有終，所以我向您遞交了這份正式的《退學申請書》，希望在學校制度允許的范圍內(nèi)，獲得中職畢業(yè)證，給我的青春畫上一個句號，也許不是很圓滿，但是這是我青春的見證，懇請您允許，學生萬分感激。
對于__學校，我一直充滿了感情，在本校學習期間，我沒有違反學生守則，也沒有違反校紀校規(guī)等不良行為。日后，我也依然會記得我曾經(jīng)在這里上過學，有過那么多好的老師、好的同學，如有可能，我一定會盡我一份心力來報答學校的栽培、報答各位老師的'恩情!
在和父母協(xié)商之后，他們也同意了我的這個退學決定，盡管我將會付出不小的代價，但我毫無怨言，無論以后的路該怎么走，走向哪里，我都會堅持我的決定，畢竟人生非坦途，拼力一相搏!
申請人：
時間：
家長同意退學申請書篇七
尊敬的校領(lǐng)導、老師：
你們好！我系xx屆xxxx系xxx專業(yè)的學生xxx。在進入大學的半年中，我獲得了許多重要基礎(chǔ)知識，切實提高了自身素質(zhì)。然而現(xiàn)實總是不隨自己的意愿而為，時間對于我已經(jīng)是無法回避的溝壑。雖然大學我只讀了xxx年，但在這xx年之中我學到了不少東西，這短暫的時間是我人生中最值得回憶的日子。
我退學的決定也許比較倉促，也許還有其他辦法支持到我順利畢業(yè)，但我覺得，在工作中學習實際操作的知識對我更重要。我的退學不是意氣用事，也不是一時心血來潮，一方面是建立在現(xiàn)行的教育體制必將向終身教育和素質(zhì)教育轉(zhuǎn)變這一趨勢的基礎(chǔ)上的、經(jīng)過反復思考的結(jié)果。盡管我個人付出的代價很大，但我毫無怨言！另一方面學校這個圈子遠比社會這個圈子要小，在學校學的東西只是社會的一部分，而且大多是些理論內(nèi)容，理論最終是要投入實踐的，再從實踐中總結(jié)更豐富的經(jīng)驗，以求達到更佳的社會效益，當下在金融體系的沖擊下，很多行業(yè)都受到不小的影響，同時也加深了就業(yè)問題，隨著大學生畢業(yè)人數(shù)的增多，失業(yè)的人數(shù)也會成正比的增多。我退學的壓力之大是可想而知的，來自世俗的、前途的等各種壓力一齊向我襲來。但我顧不了這么多，否則我將抑郁終生?？磥砦抑荒軒еc無奈離開學校，辜負了你們對我的希望。
我在本校學習期間無違反學生守則，也無違反校紀校規(guī)等不良行為。我父母也同意和支持我的這個退學決定，更是我反復考慮的結(jié)果，非常感謝一起相處日子里老師和同學對我的關(guān)心和幫助，但本人確實無法繼續(xù)完成學業(yè)，所以我在此申請退學。
望校院領(lǐng)導批準！
申請人：
日期：
家長同意退學申請書篇八
本人為__________班級學生_____________監(jiān)護人_____________該學生于______年____月_____日交費在貴校就讀，現(xiàn)于______年_____月_____日申請退費，因本人粗心將學生交費單據(jù)丟失，學費單據(jù)編號：___________金額：____________元；押金單據(jù)編號：_____________金額：_________元；如因以上單據(jù)對華星學校造成的所有損失，由本人承擔。聯(lián)系方式：______________________。
學生：_______________
監(jiān)護人：_______________
_______年_____月_____日
家長同意退學申請書篇九
xxx：
您好！
白駒過隙，時光易得?；厥讕讉€月的體育部工作經(jīng)歷，我受益匪淺，感觸頗多……
初入體育部時，帶著幾分迷茫、幾許期望，對體育部的組織性質(zhì)、工作宗旨、理念等認識不夠透徹，只覺得它似乎是一個可以磨礪自己的舞臺。在經(jīng)歷了校運動會和一系列的活動后，我才真正體會到了體育部頑強的生命力，從而我堅信自己當初的選擇沒錯！體育部工作的歷練使我變成了一個有責任感、使命感的人，做事時能為全校的利益而思考，為自己的工作而努力。同時培養(yǎng)了自己良好的組織、協(xié)調(diào)和合作能力，使我懂得了合作、向他人求助、虛心接受指導的重要，也學會了在某些時候耐心等待的必要，并在處事過程中積累了許多寶貴的經(jīng)驗，在與人合作交往中學到了平日從未涉及的知識。
升為部長后，我覺得我各方面能力都有了很大的提高，憑著極大的熱情和干練的處事，贏得了同學們的好評。在工作中，我學會了為人處世、怎樣解決矛盾，怎樣協(xié)調(diào)好體育部各成員之間的關(guān)系，怎樣處理好體育部與其它部門之間的關(guān)系，怎樣動員一切可以團結(jié)的力量，怎樣提拔和運用良才，怎樣處理好學習與工作之間的矛盾等。
時間過的很快，我邁入了中學時代的最后一年——高三。雖然我是3+2班的一名學生，但是我還要面臨著寧波大紅鷹的考試，所以我便下定決心好好的學習，順利通過這次考試，成為一名大學生。
外面黑暗的世界，強烈的競爭，殘酷的現(xiàn)實，我有時候總是覺得社會太殘忍了，現(xiàn)實更加殘忍，如果我不再與社會和現(xiàn)實作斗爭，我覺得更加殘忍，我不能就這么過完我的一生，我還有許多事情要做，不要輕易言敗，我不會向困難低頭的。
在這兩年的時間里，我也很榮幸認識了我們管委會的各位老師、主席、部長、同學們。辛勤的為校團為學生會服務(wù)，不論炎寒酷暑，都默默無聞的付出的精神感到感動，能認識你們是我最大的榮幸。
我希望老師能理解我退部的原因，我們體育部還有許多工作能力強的學生，他們正在為體育部而努力奮斗！
請老師批準。
申請人：
年月日
家長同意退學申請書篇十
主席：
您好!
首先，非常感謝您這一學期來對我的信任和關(guān)照。
光陰荏苒，歲月如梭。每每回顧上一學期的認真學習、工作、生活等情況，我的感悟、感想、感受都非常的深刻，許多工作生活的場景都依然深記在我的腦海之中。在積極向團組織靠攏的這段時間內(nèi)，我感悟到作為學生干部為班級同學服務(wù)的重要性，與同學們的朝夕相處讓我感受到集體的溫暖和彼此間的友愛，從班級日常工作中得到鍛煉，使我對認真學習、工作都有了更加深層次的認識。
這段時間，我認真回顧了這一學期來的工作情況，覺得來學生會工作是我的幸運，我一直非常珍惜這份工作，這一年多來部長對我的關(guān)心和教導，同學們對我的幫助讓我感激不盡。我在紀檢部的時間已經(jīng)有一個學期了，在這一個學期里我學到了許多關(guān)于做事和做人方面的道理，我原先是個不懂得做事和說話的人，而在紀檢部的一個學期時間里，我變得會說話了，會做事了，我有今天的成績，全部都是紀檢部恩賜給我的。
我在這一個學期的時間里學到的道理使我受益終身，我在部門里學到了如何跟成員們相處得更加融洽，使大家在一起能夠非常開心、非常快樂，每當自己看到他們那張活潑可愛的笑臉時，我便又下起我決心，一定要好好認真學習，等將來我們又有機會又可以在一起有說有笑，真的，每當自己到開會的場所時，我的心里便輕松了許多，忘記了外面黑暗的世界，強烈的競爭，殘酷的現(xiàn)實，我有時候總是覺得高中生活太殘忍了，高考更加殘忍，如果我不再與高中生活和高考作斗爭，我覺得更加殘忍，我不能就這么過完我的一生，我還有許多事情要做，不要輕意言敗，我不會向困難低頭的。
非常感激學生會和老師給予了我這樣的工作和鍛煉機會。但同時，我發(fā)覺自己從事學生會工作的興趣也減退了，我不希望自己帶著這種情緒工作，對不起您也對不起我自己。三人行必有我?guī)熝伞Ｎ液芨吲d能夠進入學生會和各位一起工作，認真學習，在我們的通行中，我學到的很多。但現(xiàn)已高中，認真學習至關(guān)重要，又面臨嚴重的高考形式，及父母的強烈要求，我不得不認真認真學習!因此我無能再為同學們服務(wù)!在此，我很遺憾自己在這個時候向?qū)W生會正式提出辭職。離開這個大家庭，離開這些曾經(jīng)同甘共苦的同學，很舍不得，舍不得主席的諄諄教誨，舍不得同學之間的那片真誠和友善。也愿學生會在今后的工作中發(fā)揮優(yōu)勢，揚長避短，祝愿學生會有更大的發(fā)展!致禮!
某某某簽字：
20xx年2月14日
家長同意退學申請書篇十一
敬的院學生會：
您好!
我是院學生會生活部的一名干事，我叫xx。首先，我要感謝院學生會，尤其是我所在的生活部，謝謝你們能夠給我這樣一個鍛煉自己的機會，讓我在這短短的半年里，學到了許多有用的東西，讓我受益匪淺。在這短暫的半年時間里，生活部參加和舉辦了一些活動。在這期間，部員們的相互關(guān)心、相互照應讓我感受到了生活部的溫暖，更明白了團結(jié)協(xié)作的力量。
在學生會，我不僅交到了許多的朋友，還學會了許多為人處事的方法，而這些寶貴的財富，將對我今后的生活影響深遠。當然，我又不得不向?qū)W生會、我所在的生活部道歉。我沒有遵循當初想要能夠進入生活部所許下的承諾，我說我會和大家一起努力，一起創(chuàng)新，會為讓生活部變得越來越好，一直堅持奮斗下去。我是在想了很久之后，才寫下了這份退部申請，我是真的有不得已的原因，望諒解!最初進入生活部，除了純粹的想要在大學里加入一個部門，多交一些朋友之外，更是為了能夠鍛煉自己，提升自我，而學生會恰恰是最能鍛煉和發(fā)展人的。但除此之外，由于經(jīng)濟狀況的原因，我在學校申請了勤工儉學，每周都要抽出課后的一些時間去工作，同時每周還要去上計算機二級的課程。父母對我的期望很高，他們一直希望我可以拿到獎學金，并在以后可以考研。
而我卻讓他們失望了，在這學期里，我并沒有很認真的學習，一下子就被別人落下了很多。我不想讓父母失望，只想花更多的時間在學習上，希望院學生會可以諒解。希望院學生會可以接受我的退部申請，在學生會學到的東西我不會忘記，同時也更希望生活部變得越來越好。
家長同意退學申請書篇十二
尊敬的院領(lǐng)導：
我于xx年xx月被xxx單位錄用。按公司要求，必須于xx月xx日到公司報到參加工作。故申請?zhí)崆叭ゾ蜆I(yè)單位參加工作，同時本人將在工作期間做如下保證：
一、嚴格遵守法律法規(guī)，不參與任何違法活動。
二、嚴格遵守就業(yè)單位的規(guī)章制度，愛崗敬業(yè)，為校爭光。
三、
1、嚴格遵守校紀校規(guī)，經(jīng)常向?qū)W院老師匯報工作情況。
2、嚴格按照學校要求，認真完成畢業(yè)設(shè)計（論文），定期向指導老師匯報畢業(yè)設(shè)計（論文）進展情況，按要求準時返校參加畢業(yè)過程中的檢查和答辯。
3、嚴格按學校的學籍管理規(guī)定，準時參加有關(guān)課程的'考試。
4、通訊方式如有變更，及時通知老師。
四、凡在離校期間，因參與違法活動被處理，發(fā)生人身傷害、財產(chǎn)損失、傷亡事故或者因畢業(yè)設(shè)計、學習成績不合格不能如期畢業(yè)等，一概由本人負責，與學校無關(guān)。
附件：已簽定的《就業(yè)協(xié)議》或《接收函》原件。
電話：
此致
敬禮
批準人：
申請人：
20xx年x月x日
家長同意退學申請書篇十三
尊敬的校領(lǐng)導：
本人因為身體不好，在學校住宿一是影響其他同學，二是得不到家人良好的照顧，因此想申請回家住宿，這樣既能調(diào)養(yǎng)好自己的身體，也可以不影響其他同學的.學習，自己身體好了學習成績才有可能提高。在家居住期間，從家里到學校的路途中的所有安全問題本人自行負責，不需學校承擔任何責任（既在校外的安全問題本人自負）。
特此申請，望批準為盼！
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年x月x日
家長同意退學申請書篇十四
主席：
您好！
首先，非常感謝您這一學期來對我的信任和關(guān)照。光陰荏苒，歲月如梭。每每回顧上一學期的學習、工作、生活等情況，我的感悟、感想、感受都非常的深刻，許多工作生活的場景都依然深記在我的腦海之中。
在積極向團組織靠攏的這段時間內(nèi)，我感悟到作為學生干部為班級同學服務(wù)的重要性，與同學們的朝夕相處讓我感受到集體的溫暖和彼此間的友愛，從班級日常工作中得到鍛煉，使我對學習、工作都有了更加深層次的認識。這段時間，我認真回顧了這一學期來的工作情況，覺得來學生會工作是我的幸運，我一直非常珍惜這份工作，這一年多來部長對我的關(guān)心和教導，同學們對我的幫助讓我感激不盡。
我在紀檢部的時間已經(jīng)有一個學期了，在這一個學期里我學到了許多關(guān)于做事和做人方面的道理，我原先是個不懂得做事和說話的人，而在紀檢部的一個學期時間里，我變得會說話了，會做事了，我有今天的成績，全部都是紀檢部恩賜給我的。我在這一個學期的時間里學到的道理使我受益終身，我在部門里學到了如何跟成員們相處得更加融洽，使大家在一起能夠非常開心、非常快樂，每當自己看到他們那張活潑可愛的笑臉時，我便又下起我決心，一定要好好學習，等將來我們又有機會又可以在一起有說有笑，真的，每當自己到開會的場所時，我的心里便輕松了許多，忘記了外面黑暗的世界，強烈的競爭，殘酷的現(xiàn)實，我有時候總是覺得高中生活太殘忍了，高考更加殘忍，如果我不再與高中生活和高考作斗爭，我覺得更加殘忍，我不能就這么過完我的一生，我還有許多事情要做，不要輕意言敗，我不會向困難低頭的。非常感激學生會和老師給予了我這樣的工作和鍛煉機會。
但同時，我發(fā)覺自己從事學生會工作的興趣也減退了，我不希望自己帶著這種情緒工作，對不起您也對不起我自己。三人行必有我?guī)熝伞Ｎ液芨吲d能夠進入學生會和各位一起工作，學習，在我們的通行中，我學到的很多。但現(xiàn)已高中，學習至關(guān)重要，又面臨嚴重的高考形式，及父母的強烈要求，我不得不認真學習！因此我無能再為同學們服務(wù)！在此，我很遺憾自己在這個時候向?qū)W生會正式提出辭職。
離開這個大家庭，離開這些曾經(jīng)同甘共苦的同學，很舍不得，舍不得主席的諄諄教誨，舍不得同學之間的那片真誠和友善。也愿學生會在今后的工作中發(fā)揮優(yōu)勢，揚長避短，祝愿學生會有更大的發(fā)展！
此致
敬禮！
申請人：
年月日
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