2023年工傷協(xié)議書格式圖(4篇)

格式:DOC 上傳日期:2022-12-14 09:44:16
2023年工傷協(xié)議書格式圖(4篇)
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工傷協(xié)議書格式圖篇一

乙方:濟(jì)南xxxx制造有限公司 法定代表人 王xx 住章丘市xxx街道辦事處。

甲方于20xx年6月30日年上午在乙方處工作時(shí)受傷,傷及右手手指,受傷后在xx醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療終結(jié)。經(jīng)甲、乙雙方平等協(xié)商,雙方在自愿、平等的基礎(chǔ)上就賠償問題達(dá)成如下協(xié)議:

一、 乙方已經(jīng)支付甲方20xx年3月、20xx年4月份工資五千元,另于20xx年春節(jié)前已支付甲方賠償金三萬五千元,并且甲方的醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)由乙方實(shí)際支付?,F(xiàn)乙方另行支付甲方賠償金六萬元整。該賠償金包含乙方的一次性xx補(bǔ)助金、一次性xx補(bǔ)助金、一次性xx補(bǔ)助金、停工留薪期工資、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)等乙方的全部損失。

二、 本協(xié)議簽訂后,乙方按照本協(xié)議第一款的約定支付甲方現(xiàn)金六萬元整,甲方收到該賠償金六萬元之后,甲乙雙方的糾紛一次性處理完畢,甲方與乙方的勞動(dòng)關(guān)系解除,甲方在本協(xié)議簽字后不得再以任何理由要求乙方支付任何費(fèi)用。

三、 本協(xié)議經(jīng)雙方平等協(xié)商、自愿簽訂,甲、乙雙方均認(rèn)可本協(xié)議不存在重大誤解、顯失公平的情形,雙方的簽字或蓋章行為表示對協(xié)議內(nèi)容的完全認(rèn)同。

四、 本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。

甲方: 乙方:

年 月 日

工傷協(xié)議書格式圖篇二

根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,現(xiàn)委托xxx(單位)權(quán)全代表我方(受傷害職工姓名:xxxx)參加工傷認(rèn)定行政確認(rèn)活動(dòng)、辦理工傷保險(xiǎn)金理賠和補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)金理賠手續(xù)(理賠所得歸單位所有)。單位經(jīng)辦人如下:

姓名:xxx,性別:xxx,身份證號(hào)碼:xxxxx;所屬部門:xxx,職務(wù):xxxx;x辦公電話:xxx,手機(jī):xxxx;x單位地址:xxx,郵政編碼:xxx;

委托事項(xiàng)和權(quán)限:

有權(quán)代為提出工傷認(rèn)定申請;有權(quán)代為簽收工傷認(rèn)定相關(guān)法律文書。有權(quán)代為辦理工傷保險(xiǎn)金理賠手續(xù)。

委托人(受傷害職工方簽字、手印):xxx

受委托單位(蓋章)

受委托單位經(jīng)辦人(簽字、手?。簒xxx

xxxx年x月x日

工傷協(xié)議書格式圖篇三

委托人(或用人單位):xxxxx

委托人因xxxxx?,F(xiàn)委托:姓名:xxxx身份證號(hào):xxxxx為工傷事務(wù)代理人。

授權(quán)其權(quán)限為:

1、負(fù)責(zé)提出(或辦理)工傷認(rèn)定申請、撤銷工傷認(rèn)定申請、提交工傷認(rèn)定申請各種材料、提出(或辦理)勞動(dòng)能力鑒定申請等。

2、負(fù)責(zé)簽收各種工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等法律文書。

委托人(或用人單位):xxxx

受委托人(簽字蓋章):xxx

xxxx年x月x日

工傷協(xié)議書格式圖篇四

xx人力資源和社會(huì)保障局:

我單位職工xxx于xxxx年x月x日因發(fā)生事故,現(xiàn)委托(身份證號(hào)碼:xxxxx;聯(lián)系電話:xxxx;送達(dá)地址:xxxxxxx)x前往貴局處理有關(guān)事宜。

委托事項(xiàng):x□x事故報(bào)告;

□x代表單位接受有關(guān)調(diào)查;x□x申請工傷認(rèn)定;

□x簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書;x□x其他委托事項(xiàng):

單位法定代表人或負(fù)責(zé)人簽名:xxxxx(單位公章)

受委托人簽章:xxxx

xxxx年x月x日

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