計(jì)劃是人們?cè)诿鎸?duì)各種挑戰(zhàn)和任務(wù)時(shí)，為了更好地組織和管理自己的時(shí)間、資源和能力而制定的一種指導(dǎo)性工具。計(jì)劃怎么寫(xiě)才能發(fā)揮它最大的作用呢？以下是小編為大家收集的計(jì)劃范文，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
慢病管理工作計(jì)劃篇一
x全年鎮(zhèn)總?cè)丝跀?shù)58809，全鎮(zhèn)有16個(gè)行政村,。現(xiàn)有16個(gè)衛(wèi)生室，4個(gè)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)，村級(jí)兼職慢病醫(yī)生23人，鎮(zhèn)級(jí)專(zhuān)職醫(yī)生1人。
20xx年鎮(zhèn)慢病工作在區(qū)疾控中心的指導(dǎo)下，通過(guò)鎮(zhèn)、村兩級(jí)慢病防治人員的共同努力，圓滿(mǎn)完成了各項(xiàng)工作任務(wù)。首先進(jìn)一步鞏固和完善了門(mén)診就診測(cè)血壓制度，對(duì)于新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者都能進(jìn)行登記；其次，死因登記報(bào)告工作更加真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，死亡醫(yī)學(xué)證明開(kāi)具率進(jìn)一步提高；再次，每月開(kāi)展一次慢性病相關(guān)知識(shí)宣傳，提高了廣大群眾的自我健康意識(shí)；最后，積極開(kāi)展慢性病普查活動(dòng)，對(duì)新發(fā)現(xiàn)的慢病病人都能夠及時(shí)地進(jìn)行建檔管理。
（一）、進(jìn)一步鞏固死因登記報(bào)告制度。
1、實(shí)行居民死亡醫(yī)學(xué)報(bào)告制度，持證火化率100%。
2、死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)填寫(xiě)規(guī)范、準(zhǔn)確。
3、及時(shí)上報(bào)人群死因的報(bào)表及死亡醫(yī)學(xué)第二聯(lián)。
4、每季度及時(shí)與民政部門(mén)核對(duì)死亡人員，并做好12個(gè)村額死因漏報(bào)調(diào)查工作。
（二）、進(jìn)一步鞏固和完善腫瘤報(bào)告制度。各村衛(wèi)生室、服務(wù)點(diǎn)對(duì)于本村的腫瘤患者要實(shí)行月報(bào)，對(duì)于漏報(bào)者要給予相應(yīng)的處罰。
（三）、進(jìn)一步加強(qiáng)心腦血管事件的監(jiān)測(cè)與報(bào)告工作。
根據(jù)上級(jí)相關(guān)文件精神及要求，加強(qiáng)對(duì)全鎮(zhèn)心腦血管事件的監(jiān)測(cè)、報(bào)告及管理工作，并建立心腦血管事件數(shù)據(jù)庫(kù)。對(duì)于已發(fā)病及多次發(fā)病的（中間間隔小于28天的）都要進(jìn)行登記、上報(bào)、錄入。
（四）、執(zhí)行門(mén)診就診測(cè)查血壓制度，提高高血壓病人的發(fā)現(xiàn)率、治療率、死亡率。
醫(yī)院內(nèi)外中醫(yī)婦產(chǎn)科等科室門(mén)診開(kāi)展對(duì)35周歲以上人群首診測(cè)量血壓工作，并在門(mén)診日記及時(shí)登記。測(cè)量率、登記率大于等于95%。并按旬進(jìn)行匯總和下轉(zhuǎn)，各村要建立高血壓病人專(zhuān)用登記簿，對(duì)病人進(jìn)行跟蹤管理。
（五）、認(rèn)真開(kāi)展慢性病防治方面的宣傳培訓(xùn)工作。
（六）、針對(duì)老年人群（65歲以上）要建立健康檔案，本年底建檔率要大于等于總?cè)丝诘?0%。另外，本年里將會(huì)免費(fèi)給65歲以上的老年人進(jìn)行健康檢查一次，對(duì)新發(fā)現(xiàn)的慢性病病人要及時(shí)地進(jìn)行建檔管理。
（七）、
1、市、區(qū)組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。2、4.15---4.21腫瘤宣傳周。5.31世界無(wú)煙日。9.20全國(guó)愛(ài)牙日。10.08高血壓日和11.14糖尿病日的宣傳工作，做到有計(jì)劃，有總結(jié)，有圖片并及時(shí)上報(bào)統(tǒng)計(jì)表。
（七）、及時(shí)擬定慢病年度工作計(jì)劃，并認(rèn)真實(shí)施。
四月份，做好各項(xiàng)宣傳日的宣傳工作
慢病管理工作計(jì)劃篇二
為進(jìn)一步推進(jìn)我市慢性病防控工作，健全慢性病防控專(zhuān)業(yè)網(wǎng)絡(luò)，不斷擴(kuò)大慢性病知識(shí)宣傳覆蓋面，提高高血壓、糖尿病患者管理服務(wù)質(zhì)量，逐步拓展慢性病防治工作，根據(jù)《全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)疾控發(fā)〔20xx〕18號(hào)）等文件要求，特制定20xx年全市慢性病防控工作計(jì)劃。
完善“政府主導(dǎo)、部門(mén)合作、社會(huì)參與”的慢性病防控工作機(jī)制，健全慢性病專(zhuān)業(yè)防控體系，逐步拓展慢性病防治工作，提高慢性病防治工作質(zhì)量。
1、按現(xiàn)住址、審核日期統(tǒng)計(jì)，全人群報(bào)告粗死亡率達(dá)650/10萬(wàn)以上。多死因填寫(xiě)完整率不低于60%，死因編碼錯(cuò)誤率控制在5%以?xún)?nèi)。
2、高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到90%，管理人群血壓、血糖控制率達(dá)到60%；重精檢出率達(dá)4.5‰，檢出患者規(guī)范管理率達(dá)85%。
3、創(chuàng)建健康社區(qū)等示范點(diǎn)不低于4個(gè)。培訓(xùn)健康指導(dǎo)員不低于200人。開(kāi)展無(wú)煙醫(yī)院、無(wú)煙校園、無(wú)煙單位等無(wú)煙環(huán)境創(chuàng)建不少于3家。慢性病防控與營(yíng)養(yǎng)工作進(jìn)展季度報(bào)表按時(shí)完成率達(dá)100%。
4、慢性病防控核心信息人群知曉率達(dá)50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達(dá)到70%和50%。
5、適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達(dá)對(duì)20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以?xún)?nèi)。
7、各縣(區(qū))疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)設(shè)立單獨(dú)的慢性病防控科（股），慢性病防控專(zhuān)業(yè)人員占疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)人員的比例達(dá)5%以上。
(一)加快體系建設(shè)，完善防控網(wǎng)絡(luò)
各縣(區(qū))繼續(xù)加快推進(jìn)慢性病防控體系建設(shè)，加強(qiáng)政策倡導(dǎo)和領(lǐng)導(dǎo)層開(kāi)發(fā)，完善“政府主導(dǎo)、多部門(mén)合作、全社會(huì)參與”的工作機(jī)制。確定慢性病防控專(zhuān)職人員，死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪(fǎng)登記等重點(diǎn)工作的專(zhuān)職人員各1名，確保轄區(qū)慢性病防控工作任務(wù)的落實(shí)。
(二)加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)，提高死因監(jiān)測(cè)質(zhì)量
各縣(區(qū))要加強(qiáng)與公安、民政部門(mén)的數(shù)據(jù)交換，強(qiáng)化對(duì)死因直報(bào)單位的指導(dǎo)，細(xì)化專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，提高死因直報(bào)單位專(zhuān)業(yè)人員專(zhuān)業(yè)技能，確保20xx年全市死因監(jiān)測(cè)工作質(zhì)量再上一個(gè)臺(tái)階。各縣(區(qū))報(bào)告粗死亡率、填報(bào)完整率、審核率、根本死因正確率等主要指標(biāo)達(dá)到《全國(guó)死因監(jiān)測(cè)工作規(guī)范》要求，如期完成死因監(jiān)測(cè)季度、年報(bào)分析。市中區(qū)、資中縣作為全國(guó)死因監(jiān)測(cè)點(diǎn)，務(wù)必嚴(yán)格按照項(xiàng)目工作要求，確保項(xiàng)目目標(biāo)的完成。
（三）有效整合資源，積極開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)
各縣（區(qū)）要以示范創(chuàng)建、健康指導(dǎo)員培訓(xùn)、主題日宣傳等為重點(diǎn)，不斷深化全民健康生活方式行動(dòng)內(nèi)涵。加強(qiáng)對(duì)全民健康生活方式行動(dòng)信息系統(tǒng)的管理，及時(shí)報(bào)送、審核轄區(qū)內(nèi)活動(dòng)信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門(mén)活動(dòng)信息，不斷豐富我市全民健康生活方式活動(dòng)信息，確保各類(lèi)工作信息及時(shí)、完整上報(bào)。
（四）完善工作機(jī)制，全面開(kāi)展腫瘤隨訪(fǎng)登記工作
各縣（區(qū)）要進(jìn)一步建立健全腫瘤隨訪(fǎng)登記工作機(jī)制，建立縣-鄉(xiāng)（社區(qū)）-村三級(jí)腫瘤登記報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)腫瘤報(bào)告程序、核實(shí)和隨訪(fǎng)、職責(zé)分工等進(jìn)行明確和細(xì)化。還未成立腫瘤登記處的縣（區(qū)）務(wù)必在20xx年成立，明確登記處人員職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)報(bào)告單位的指導(dǎo)和培訓(xùn)，確保腫瘤隨訪(fǎng)登記工作順利進(jìn)行。
（五）豐富宣傳形式，有序開(kāi)展慢性病系列宣傳
持續(xù)加強(qiáng)對(duì)慢性病相關(guān)知識(shí)的宣傳，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)、電視、微博、微信等媒介作用，不斷擴(kuò)大慢性病健康教育工作覆蓋面。要增強(qiáng)慢性病宣傳教育的針對(duì)性和實(shí)效性，有序開(kāi)展慢性病主題宣傳日活動(dòng)，對(duì)世界高血壓日、聯(lián)合國(guó)糖尿病日、全民健康生活方式行動(dòng)日等開(kāi)展集中宣傳活動(dòng)，注重分類(lèi)實(shí)施，準(zhǔn)確傳播慢性病科普知識(shí)。
（六）加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，提升隊(duì)伍能力
各縣區(qū)要進(jìn)一步加強(qiáng)自身能力建設(shè)，強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提升專(zhuān)業(yè)人員慢性病防控能力。20xx年要重點(diǎn)針對(duì)死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪(fǎng)登記、重點(diǎn)慢性病患者管理服務(wù)等內(nèi)容進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，市級(jí)將面向全市舉辦死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪(fǎng)登記等技術(shù)培訓(xùn)班。
(七)加強(qiáng)督導(dǎo)與考核，提升慢病防控質(zhì)量。
要將慢性病防控工作與基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核力度，各縣區(qū)可結(jié)合本地實(shí)際，考慮將死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪(fǎng)登記等當(dāng)前重點(diǎn)工作，納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)考核內(nèi)容。市本級(jí)將以季度為周期，定期對(duì)慢性病防治工作進(jìn)行總結(jié)，對(duì)工作滯后、工作質(zhì)量差的縣（區(qū)）進(jìn)行通報(bào)。慢性病防控工作執(zhí)行季度督導(dǎo)制。
慢病管理工作計(jì)劃篇三
1、成立慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，責(zé)任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、通過(guò)電話(huà)指導(dǎo)、入戶(hù)訪(fǎng)視、建立居民健康檔案基本信息、門(mén)診35歲以上首診測(cè)血壓制度等，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
1、發(fā)現(xiàn)并積極登記高血壓患者。
3、高血壓高危人群每半年至少測(cè)一次血壓并進(jìn)行干預(yù)和效果評(píng)價(jià)；
4、繼續(xù)施行35歲以上居民首診測(cè)血壓制，并做好登記。
5、高血壓患者健康管理率達(dá)到60%以上，規(guī)范管理率達(dá)到95%以上，規(guī)范管理人群血壓控制率達(dá)到60%以上。
1、發(fā)現(xiàn)并積極登記糖尿病患者。
3、糖尿病高危人群每半年至少測(cè)一次血糖并進(jìn)行干預(yù)和效果評(píng)價(jià)。
4、ⅱ型糖尿病患者健康管理率達(dá)到45%以上，規(guī)范管理率達(dá)到95%以上，規(guī)范管理人群血糖控制率達(dá)到60%以上。
建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)全鎮(zhèn)65歲以上老年人、高血壓、糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，建立綜合防治機(jī)制。
（二）、高血壓、糖尿病的管理
1、高血壓、糖尿病患者的檢出
利用健康體檢、中心衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的診療、首診測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者納入慢性病管理進(jìn)行規(guī)范化管理。
3、高血壓患者的隨訪(fǎng)管理和轉(zhuǎn)診
4、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉(zhuǎn)診
（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓、血糖。
（四）、一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)一般人群的健康需求，廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
在縣衛(wèi)生局正確領(lǐng)導(dǎo)下和縣疾控中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，我們將努力工作，腳踏實(shí)地干好本職工作，為我鎮(zhèn)慢性病工作再上新臺(tái)階而奮斗。
慢病管理工作計(jì)劃篇四
一、嚴(yán)格執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓制度。 門(mén)診各科診室配備血壓計(jì)，首診醫(yī)師需對(duì)區(qū)35歲以上的首診病人進(jìn)行血壓測(cè)量，并將血壓值記錄在門(mén)診病歷的“備注欄”內(nèi)，對(duì)血壓異常的門(mén)診病人進(jìn)行必要的健康宣教。門(mén)診部負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診各診室血壓監(jiān)測(cè)情況及門(mén)診病歷、門(mén)診日志登記情況進(jìn)行日常督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定措施整改，確保該項(xiàng)工作有序開(kāi)展。
二、設(shè)立健康小屋方便門(mén)診就診病人進(jìn)行健康自測(cè) 在醫(yī)院門(mén)診大廳設(shè)立健康自測(cè)點(diǎn)（健康小屋），配備電子血壓計(jì)、身高體重計(jì)、體質(zhì)指數(shù)模板、腰圍尺、血糖儀，方便就診群眾進(jìn)行健康自測(cè)，并專(zhuān)人負(fù)責(zé)對(duì)自測(cè)結(jié)果進(jìn)行登記。健康小屋的搭建由門(mén)診部及后勤保障部負(fù)責(zé)。健康小屋設(shè)施的配備、檢測(cè)結(jié)果登記及日常管理由門(mén)診部負(fù)責(zé)。
1、心肌梗死和心臟性猝死、腦卒中 (包括原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血)
2、惡性腫瘤病例。由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫(xiě)報(bào)告卡，為分析評(píng)價(jià)心腦血管疾病、惡性腫瘤等疾病的發(fā)生、流行、控制、預(yù)后和預(yù)防控制效果、衛(wèi)生決策、科學(xué)研究提供數(shù)據(jù)支持。
四、加強(qiáng)死亡報(bào)卡的管理
要求臨床醫(yī)生對(duì)發(fā)生我院院內(nèi)的所有死亡病人均填寫(xiě)死亡報(bào)卡，并在死亡一周內(nèi)上報(bào)預(yù)防保健科進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。死亡報(bào)告率要求100%。
五、加強(qiáng)就診患者的宣教
切實(shí)做好5月31日世界無(wú)煙日慶?；顒?dòng)及10月8日全國(guó)高血壓宣傳日、11月14日國(guó)際糖尿病宣傳日等健康宣傳活動(dòng)。每月定期舉辦高血壓、糖尿病等慢病的預(yù)防知識(shí)健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識(shí)，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為居民的健康撐起了保護(hù)傘。
慢病管理工作計(jì)劃篇五
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。利用計(jì)算機(jī)管理，對(duì)我院慢病示范區(qū)對(duì)應(yīng)服務(wù)人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。
文檔來(lái)源為:版本可編輯.歡迎下載支持.的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)村級(jí)高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。
4、以我院為基礎(chǔ)，從群體防治出發(fā)，個(gè)人防治入手，建立慢病隨訪(fǎng)管理模式。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔目標(biāo)
1、建立基層居民健康檔案，服務(wù)人民。
2、建立慢病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪(fǎng)記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計(jì)劃
建立慢病各種制度；對(duì)一般人群、慢病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機(jī)制。
1、對(duì)各村各組進(jìn)行健康檔案建立及體檢。
文檔來(lái)源為:版本可編輯.歡迎下載支持.血糖檢測(cè)記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
4、高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉(zhuǎn)診：對(duì)檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細(xì)的病史，幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：對(duì)檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給以健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)血壓、血糖。
6、一般人群的健康促進(jìn)：根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
（1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識(shí)宣傳刊欄，每個(gè)季度更換一次內(nèi)容。
（2）在我院慢病示范區(qū)域內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識(shí)講座，健康生活方式講座及義診等活動(dòng)。
文檔來(lái)源為:版本可編輯.歡迎下載支持.（3）院內(nèi)開(kāi)展免費(fèi)測(cè)量血壓。
四、培訓(xùn)及評(píng)估
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進(jìn)行培訓(xùn)。以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
評(píng)估時(shí)按照慢病建檔動(dòng)態(tài)管理情況、隨訪(fǎng)管理開(kāi)展情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開(kāi)展情況、就診者的滿(mǎn)意度等，慢病知識(shí)知曉率、相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況，綜合評(píng)估。
慢病管理工作計(jì)劃篇六
1.執(zhí)行35歲以上全鎮(zhèn)轄區(qū)居民患者首診免費(fèi)測(cè)血壓制度；提高高血壓病的檢出率，我院及各村衛(wèi)生室在門(mén)診日志上登記血壓值，每月執(zhí)行月報(bào)表制度。
2.對(duì)新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范、真實(shí)、完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪(fǎng)率達(dá)85%。
3.轄區(qū)內(nèi)高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%，并且執(zhí)行高血壓、糖尿病規(guī)范化管理、隨訪(fǎng)、體檢工作。
4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報(bào)資料準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。
1、有專(zhuān)人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作。
2、發(fā)現(xiàn)可疑高血壓、糖尿病病人立即建立高危人群監(jiān)測(cè)檔案，及時(shí)行的進(jìn)行隨訪(fǎng)。確診后納入高血壓、糖尿病管理。
3、加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者和居民主動(dòng)接受服務(wù)。
4、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊(cè)登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%，糖尿病達(dá)2%），規(guī)范管理和隨訪(fǎng)率均達(dá)95%以上。每季、半年、年終的評(píng)估中等各項(xiàng)工作指標(biāo)，血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個(gè)案效果評(píng)估，均應(yīng)達(dá)到要求。
5、掌握轄區(qū)65歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊(cè)，健康檔案等資料齊全，開(kāi)展老人周期性體檢工作，有開(kāi)展工作記錄及資料。
6、按要求對(duì)重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪(fǎng)視，并有記錄。
7、按照慢性病防治要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時(shí)上報(bào)。
8、按照各類(lèi)慢病防治的需要，積極開(kāi)展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。
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