醫(yī)院等級評審升級方案 二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審臨床部分

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醫(yī)院等級評審升級方案 二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審臨床部分篇一

2016年5月6日--7日，**省中醫(yī)藥管理局專家組對我院進(jìn)行二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作，在專家反饋會上，檢查組專家客觀、公正地提出我院存在很多不足問題。為進(jìn)一步促進(jìn)我院繼續(xù)保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，不斷提高中醫(yī)臨床療效和中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，及時整改存在問題，確保整體醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本實(shí)施方案。

一、整改目標(biāo)

通過**省中醫(yī)藥管理局二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作的開展及我單位在評審過程中發(fā)現(xiàn)的存在問題限期整改，促進(jìn)了我院進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，不斷提高中醫(yī)臨床療效，確保中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，深化公立中醫(yī)醫(yī)院改革，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、存在問題

（一）、管理組存在問題：

1、醫(yī)院實(shí)行了績效管理，但沒有實(shí)行成本管理。

2、沒有支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的鼓勵措施。

4、沒有方便殘疾人的無障礙設(shè)施，醫(yī)院發(fā)電機(jī)房比較臟亂。

5、醫(yī)院中醫(yī)藥知識宣傳顯得有些凌亂，病人的感謝信、創(chuàng)文明衛(wèi)生宣傳、政策宣傳沒有固定的區(qū)域、風(fēng)格與醫(yī)院宣傳沒有統(tǒng)一。

（二）、?？平M存在問題：

1、場地狹小，門診、住院部治療間擁擠，設(shè)備未展開。

2、治療方法單一，僅局限在傳統(tǒng)康復(fù)治療，無現(xiàn)代康復(fù)設(shè)備、技術(shù)及人員。

（三)、藥事組存在問題：

1、中藥房和中成藥面積狹小，沒有達(dá)標(biāo)。

2、煎藥室布局不太合理，屋后有露天水溝影響整體環(huán)境。

3、煎藥記錄不完整，先煎藥物沒有寫明具體藥名，烊化藥物沒有寫明具體藥名。

4、查閱相關(guān)資料，并抽查上處方10張，有醫(yī)生簽字模糊不清，簽字與留樣不一致的情況。

5、抽查50張西藥處方（含麻、精處方藥品處方20張），有10張不符合要求，主要問題為醫(yī)生開具處方?jīng)]有使用規(guī)定的藥品通用名稱，如嗎丁啉、安定片、補(bǔ)佳樂等等，臨床上嗎丁啉應(yīng)開多潘立酮片，安定片應(yīng)開地西泮片，補(bǔ)佳樂應(yīng)開戊酸雌二醇片。

6、目錄外抗菌藥物臨時采購相關(guān)制度和程序不完善。

（四）、護(hù)理組存在問題：

1、中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價工作記錄欠完整，具體表現(xiàn)在：科室執(zhí)行了周查與月考核，記錄完整，但是在科室月質(zhì)量評析會上獨(dú)缺專項質(zhì)量討論內(nèi)容。

2、責(zé)任護(hù)士對科室常見病種的健康教育未分時段進(jìn)行，宣教內(nèi)容不突出。

3、護(hù)理人員的職稱職責(zé)與醫(yī)院實(shí)際層級職責(zé)不合，考核護(hù)理人員未能完全掌握層級的職責(zé)。

4、科室護(hù)理人員對科室本優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作計劃不能完全掌握。

（五）、檢驗(yàn)、輸血組存在問題：

1、實(shí)驗(yàn)室場地面積小，實(shí)驗(yàn)室流程布局不合理。

2、實(shí)驗(yàn)室儀器及配套設(shè)施配備不齊，二級醫(yī)院必備的儀器設(shè)備還需要五分類血細(xì)胞計數(shù)儀、溶漿機(jī)、血小板振蕩儀，特檢設(shè)備缺化學(xué)發(fā)光儀；病原微生物實(shí)驗(yàn)室缺感應(yīng)龍頭和洗眼裝臵這些基本配套設(shè)施。

3、微生物培養(yǎng)標(biāo)本太少，每半年100例左右，平均每天只合0.56例標(biāo)本，按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用的要求，細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本必須占全院使用抗菌素人數(shù)的30%，就我們目前的細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本對臨床合理用藥不能提供支持。

4、室間質(zhì)控項目沒做全，二甲要求達(dá)到七項以上，我院只有六項，血細(xì)胞計數(shù)缺質(zhì)量優(yōu)良的室內(nèi)質(zhì)控品。

5、檢驗(yàn)單雙簽名執(zhí)行不符合，為lis默認(rèn)設(shè)臵，24小時審核者均為科室主任，在實(shí)際工作中，中午班和晚夜班一人值班時自己簽名審核。

（六）、影像組存在問題：

1、機(jī)房面積小，不達(dá)標(biāo)。

2、人員偏少，人才梯隊建設(shè)不合理，人員資質(zhì)不夠。

3、疑難病例討論深度不夠。

4、科室醫(yī)師大型醫(yī)療設(shè)備上崗證部分已過期。

5、科室有詳細(xì)的操作規(guī)范但未嚴(yán)格落實(shí)。

（七）、感控組存在問題：

1、成立了獨(dú)立的院感傳染病管理科，但未參與醫(yī)院的績效考核。

2、醫(yī)療廢物管理不規(guī)范，科室醫(yī)療廢物登記本項目設(shè)臵不規(guī)范，重量與暫存點(diǎn)不一致。

3、傳染病科室漏報嚴(yán)重（13%），補(bǔ)報率較高。

4、醫(yī)務(wù)人員院感知識知曉不足，洗手步驟不到位。

5、清創(chuàng)包內(nèi)剪刀有黑色污漬。

6、醫(yī)院重點(diǎn)部門布局及流程不符合院感要求。

(八)、臨床科室建設(shè)方面存在問題

1、人員梯隊不足，有些科室科主任、學(xué)術(shù)帶頭人沒有高級職稱。

2、繼續(xù)教育做得不夠。

3、西醫(yī)院校畢業(yè)的醫(yī)務(wù)人員中醫(yī)診療方案、辨證論治、中醫(yī)特色治療等中醫(yī)知識及技能掌握不足。

4、診室、治療室場地狹小。

三、整改措施及整改成效

（一）、管理方面：

1、從2016年6月起，醫(yī)院財務(wù)科成立醫(yī)院成本核算小組，對各科室實(shí)行績效及成本核算。

責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，鐘敏財務(wù)科主任。整改期限：2016年6月30日前。

2、調(diào)整優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的鼓勵措施，將鼓勵措施落實(shí)到位。

責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，尹先平副院長，鐘敏財務(wù)科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、加強(qiáng)與縣委、縣政府的聯(lián)系，爭取政策的支持，加快新院的搬遷工作，新院的搬遷要廣開思路、集思廣益，科室的設(shè)臵要科學(xué)化，不宜大而全，突出中醫(yī)特色科室的建設(shè)，建設(shè)風(fēng)格要將中醫(yī)文化、侗族文化及**的和平文化有機(jī)的結(jié)合起來，成為**的新地標(biāo)。新院的建設(shè)要考慮病人的切身需求，設(shè)臵方便病人的輔助設(shè)施，還要考慮殘疾人群的需要。

責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，喻新耀科主任，各科室主任。

整改期限：2016年12月31日前。

（二）、專科建設(shè)方面：

一、搬遷新院時，醫(yī)院建設(shè)一棟獨(dú)立中醫(yī)針灸推拿康復(fù)樓，屆時請上級市三級甲等中醫(yī)醫(yī)院針灸專科為我科設(shè)計、布局。

責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，鐘敏 5

財務(wù)科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

二、轉(zhuǎn)變思想觀念，走出去請進(jìn)來。

1、我院針灸科今年2月份已與懷化市三級甲等中醫(yī)醫(yī)院針灸結(jié)成幫扶科室，懷化市中醫(yī)醫(yī)院長期派專家來我院擔(dān)任科室主任，指導(dǎo)科室建設(shè)管理及專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，目前該科已派一名小針刀專家在我科指導(dǎo)小針刀治療技術(shù)，并為我科培養(yǎng)一名合格的小針刀治療醫(yī)生。

2、我科每年派2-3人員外出參加相關(guān)學(xué)術(shù)會議，學(xué)習(xí)先進(jìn)的治療技術(shù)及管理經(jīng)驗(yàn)。

3、今年招聘二名針灸推拿應(yīng)屆畢業(yè)生，為明年搬遷新醫(yī)院儲備人才。

責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，唐光武科主任，王輝科主任。

整改期限：2016年6月30日前。（三)、藥事方面：

1、新院建設(shè)計劃中，醫(yī)院已將中藥房調(diào)劑室面積定為80平米以上，中成藥調(diào)劑室面積定為40平米以上。

責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任，喻新耀主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、對煎藥房后面的臭水溝進(jìn)行清潔疏浚，并按照專家建

議近期將對該臭水溝進(jìn)行暗溝改建。

責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任，喻新耀主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、重新制定完善的煎藥記錄表，要求煎藥人員對中藥特殊煎法的藥物進(jìn)行記錄，且寫明具體藥名。藥劑部門負(fù)責(zé)人將定期對煎藥記錄工作的檢查，發(fā)現(xiàn)未記錄或記錄不完整情況按相關(guān)績效考核方案進(jìn)行處罰。

責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、要求醫(yī)生在開具處方和藥師在調(diào)配處方時，簽名字跡工整，不要潦草，藥劑部門要定期對處方進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)有此類簽名模糊的處方要及時上報醫(yī)院對相關(guān)人員進(jìn)行處罰。

責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、組織處方權(quán)醫(yī)生和藥師進(jìn)行處方規(guī)范化學(xué)習(xí)。重新梳理醫(yī)院系統(tǒng)藥品字典，將醫(yī)院現(xiàn)有的藥品名稱全部規(guī)范成通用名稱，對于麻醉、精神及計生藥品等手寫處方，要求藥師在以后的調(diào)劑過程認(rèn)真把關(guān)，拒絕調(diào)劑不規(guī)范的處方，并將此類處方打回原處。

責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

6、組織藥事管理委員會會議，重新研究并制定《目錄外抗菌藥物臨時采購制度》和《目標(biāo)外抗菌藥物臨時采購程序》，并根據(jù)內(nèi)容要求臨床科室及藥劑科在今后的采購工作中落實(shí)到位。

責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，龍艷科主任，各臨床科室主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（四）、護(hù)理方面：

1、及時召開二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審驗(yàn)收總結(jié)會議，討論分析存在問題的原因及持續(xù)整改方案。

責(zé)任人：楊全安院長，黃敏總護(hù)士長。整改期限：立即整改。

2、護(hù)理部隨查各臨床護(hù)理單元整改措施落實(shí)情況，對不能及時進(jìn)行整改及整改措施落實(shí)不到位者，按照“護(hù)理部績效考核細(xì)則”進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

責(zé)任人：楊全安院長，黃敏總護(hù)士長 整改期限：2016年6月30日前。

3、護(hù)理部及時修訂護(hù)理人員職稱職責(zé)與層級職責(zé)內(nèi)容，將二者內(nèi)容進(jìn)行綜合梳理，便于各臨床護(hù)理單元層級管理及合理使用護(hù)理人員，明確職責(zé)，保證護(hù)理安全。

責(zé)任人：楊全安院長，黃敏總護(hù)士長 整改期限：立即整改。

4、要求各臨床護(hù)理單元護(hù)士長認(rèn)真落實(shí)整改措施，對

科室各種工作計劃、方案及措施等，認(rèn)真加以培訓(xùn)，定期進(jìn)行考核。

責(zé)任人：楊全安院長，黃敏總護(hù)士長，各臨床科室護(hù)士長

整改期限：2016年6月30日前。

5、加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理健康教育制度的落實(shí)，針對患者實(shí)際情況采取個性化、人性化、階段式的健康教育，讓患者真正知曉并執(zhí)行相關(guān)健康教育內(nèi)容。

責(zé)任人：楊全安院長，黃敏總護(hù)士長，各臨床科室護(hù)士長

整改期限：2016年6月30日前。

6、加強(qiáng)對中醫(yī)特色護(hù)理評價工作的督查，嚴(yán)格落實(shí)考核、討論評析制度，完善質(zhì)量管理程序，不斷改進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量。

責(zé)任人：楊全安院長，黃敏總護(hù)士長，各臨床科室護(hù)士長

整改期限：2016年6月30日前。

（五）、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和臨床輸血方面：

1、針對實(shí)驗(yàn)室場地面積小，實(shí)驗(yàn)室布局不合理的問題，我院在建新院的時候設(shè)計規(guī)劃好實(shí)驗(yàn)室用房，不僅要實(shí)驗(yàn)室面積夠用，而且要將實(shí)驗(yàn)室流程設(shè)計合理，符合實(shí)驗(yàn)室生物安全管理要求。

責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，張智慧科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、針對我院檢驗(yàn)科儀器設(shè)備及基本設(shè)施配備不齊的問題，科室及時申請購臵報告，申請購臵二級醫(yī)院必備儀器設(shè)備及洗眼裝臵和感應(yīng)龍頭基本設(shè)施。

責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，楊偉副院長，張智慧科主任，王輝科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

3、對于我院微生物室細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本量少，檢驗(yàn)科首先做好室內(nèi)質(zhì)量控制各個環(huán)節(jié)，申請參加室間質(zhì)量控制，保證細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果準(zhǔn)確可靠，另外盡量多開展培訓(xùn)學(xué)習(xí)并通過醫(yī)院醫(yī)務(wù)科等領(lǐng)導(dǎo)職能部門規(guī)范抗生素使用細(xì)菌培養(yǎng)要求，加強(qiáng)宣傳管理，提高細(xì)菌培養(yǎng)檢驗(yàn)標(biāo)本量，盡量能為臨床用藥提供指導(dǎo)。

責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，張智慧科主任，各臨床科室科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、室間質(zhì)量控制我院檢驗(yàn)科今年已經(jīng)申請參加**省臨床檢驗(yàn)中心的臨床微生物學(xué)項目，達(dá)到參加七個項目的室間質(zhì)量控制要求。血液細(xì)胞計數(shù)室內(nèi)質(zhì)控品已經(jīng)申請質(zhì)量和穩(wěn)定性都很好的室內(nèi)質(zhì)控品，按要求做好所有項目的室內(nèi)及室間質(zhì)量控制。

責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，張智慧科主任。整改期限：立即整改。

5、針對我院檢驗(yàn)科檢驗(yàn)單雙簽名不符合規(guī)定的問題，10

請lis工程師將默認(rèn)的審核者改成自己選擇，按要求選擇和自己搭班的工作人員為審核者，在中午班、夜班及節(jié)假日一人值班時自己檢驗(yàn)自己審核并在審核者處簽名。

責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，張智慧科主任。

整改期限：立即整改。

6、檢驗(yàn)科向醫(yī)務(wù)科申請能多派人員到上級醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修，及時掌握新興檢驗(yàn)技術(shù)及技能，積累經(jīng)驗(yàn)，更好的為我院臨床科室提供全面準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室支持。

責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，張智慧科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（六）影像方面：

1、機(jī)房面積因受場地限制短期內(nèi)以無法解決，在搬遷新院時按中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計改善。

責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，楊偉副院長，李復(fù)軍科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、醫(yī)院積極引進(jìn)人才，重視人才梯隊建設(shè)，督促現(xiàn)有工作人員積極學(xué)習(xí)考證。

責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，楊偉副院長，李復(fù)軍科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、疑難病例討論深度問題采取請進(jìn)來的措施，邀請中

高級醫(yī)師參與影像科疑難病例討論。

責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，李復(fù)軍科主任，蒲寶軍科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、對于大型醫(yī)療設(shè)備上崗證已過期問題，今年將參加換證考試，對符合資質(zhì)的但尚未取得大型醫(yī)療設(shè)備上崗證的人員要求參加今年的考試。

責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，李復(fù)軍科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)督管理及日常工作檢查讓操作規(guī)范嚴(yán)格落實(shí)。

責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，李復(fù)軍科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（七）、醫(yī)院感染管理方面：

1、醫(yī)院按照《醫(yī)院感染管理辦法》《**省醫(yī)院感染管理專職人員管理辦法》之要求，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理科與傳染病管理科管理工作，制定院感績效考核方案。

責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，鐘敏科主任，唐小菊科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

2、臨床科室醫(yī)療廢物登記本眉欄設(shè)臵按照醫(yī)療廢物五 12

大分類設(shè)臵。醫(yī)院在醫(yī)療廢物暫存間添臵稱重設(shè)施，對醫(yī)療廢物實(shí)行稱重實(shí)事求是登記，暫存間每天匯總。

責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、醫(yī)院、科室加強(qiáng)傳染病上報管理，將其納入績效考核。

責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，鐘敏科主任。

整改期限：立即整改。

4、加強(qiáng)院科兩級培訓(xùn)，加強(qiáng)手衛(wèi)生培訓(xùn)，增加醫(yī)務(wù)人員院感應(yīng)知應(yīng)會知識提問環(huán)節(jié)并納入績效考核。

責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，鐘敏科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、加強(qiáng)科室器械清洗質(zhì)量自查，手術(shù)器械干燥抹布為消毒的的低纖維絮抹布。取消石蠟油棉墊潤滑器械，采用浸泡式或噴霧式器械潤滑油，防止二次污染。

責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，易紀(jì)清科主任，滕小英護(hù)士長。

整改期限：2016年6月30日前。

6、在新建醫(yī)院時，重點(diǎn)部門建筑設(shè)計圖必須經(jīng)過院感專家的審核才能動工，以使其流程布局達(dá)到院感要求。

責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

（八）臨床科室建設(shè)方面：

1、加強(qiáng)人才培養(yǎng)和引進(jìn)，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)。對醫(yī)院現(xiàn)有人員每年開展不少于4次以上的專業(yè)知識和業(yè)務(wù)水平的培訓(xùn)的同時，有計劃地從中醫(yī)藥大學(xué)引進(jìn)中醫(yī)藥專業(yè)人才，每年每個科室安排1名人員赴上級醫(yī)院進(jìn)修，積極參加省、市乃至全國學(xué)術(shù)會議及繼續(xù)教育培訓(xùn)班，交流經(jīng)驗(yàn)，向別人學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)院整體診療水平。鼓勵和支持在職衛(wèi)技人員積極申報評審晉升高級專業(yè)技術(shù)職稱，刻苦鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)。

責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，羅茹馨科主任，各臨床科室主任。

整改期限：2016年6月30日前。

2、院科兩級加強(qiáng)對西醫(yī)人員的西學(xué)中培訓(xùn)和考核，并將考核成績納入績效考核。通過培訓(xùn)考核，了解中醫(yī)的整體觀念和辨證論治精神，初步掌握中醫(yī)基本知識和基本技能，對臨床常見病、多發(fā)病能夠進(jìn)行辨證論治。

責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，各臨床科室主任。整改期限：2016年12月31日前。

3、醫(yī)院整體搬遷時充分考慮各科室建設(shè)指南的要求，做到面積、流程合理。

責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，喻新耀科主任，各科室主任。

整改期限：2016年12月31日前。

四、成立我院二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審整改領(lǐng)導(dǎo)小組 為保證我院二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審整改工作正常運(yùn)行，及時糾正各種檢查存在問題，我院成立二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審整改領(lǐng)導(dǎo)小組。

組 長：楊全安院長 副組長：劉望初黨支部書記

姚茂清副院長

黃 石副院長、醫(yī)務(wù)科長

尹先平副院長、內(nèi)一科主任

楊 偉副院長、外科主任 黃 敏（護(hù)理部主任）

成 員：肖 ?。ㄌ悄虿】浦魅危?/p>

張 鵬（骨傷科主任）

補(bǔ)明秀（婦產(chǎn)科主任）

唐光武（針推科主任）

祁萬彬（治未病科主任、質(zhì)控科主任）尹 輝（急診科主任）易紀(jì)清（麻醉科科主任）張智慧（檢驗(yàn)、輸血科主任）李復(fù)軍（放射科主任）蒲寶軍（功能科主任）唐小菊（院感科科長）

鐘 敏（財務(wù)科主任）

龍 艷（藥劑科主任）

王 輝（設(shè)備科主任）喻新耀（后勤科主任）

羅茹馨（人事科主任、基層指導(dǎo)科主任）

下設(shè)辦公室，整改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任由黃石副院長兼任。

我院二級中醫(yī)醫(yī)院評審整改領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé)：制定整改實(shí)施方案，負(fù)責(zé)督促各組整改措施落實(shí)情況，將整改落實(shí)情況納入科室績效考核內(nèi)容，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

本整改方案從下發(fā)之日起實(shí)施。

2016年5月10日

醫(yī)院等級評審升級方案 二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審臨床部分篇二

全院青年醫(yī)務(wù)工作者：

在五四青年節(jié)來臨之際，我院迎評等級醫(yī)院已全面進(jìn)入攻堅階段，新一輪的等級醫(yī)院評審對新時期醫(yī)院的發(fā)展和建設(shè)提出了新的目標(biāo)和要求，這是醫(yī)院面臨的新機(jī)遇和新挑戰(zhàn)，青年朋友們要認(rèn)真領(lǐng)悟何院長提出的“以評促改、以評促建、以評促醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)”的要求，以端正的思想，積極的心態(tài)，踏實(shí)的行動迎接此次評審活動。

為激勵青年醫(yī)務(wù)人員增強(qiáng)服務(wù)理念，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，更好地為廣大人民群眾服務(wù)，向五四青年節(jié)獻(xiàn)禮，醫(yī)院團(tuán)委向全院廣大年輕職工發(fā)出以下倡議。

一、所有團(tuán)員青年應(yīng)充分認(rèn)識到每位職工既是醫(yī)院的'建設(shè)者，也是醫(yī)院的主人，如果離開醫(yī)院的發(fā)展，何談我們個人的發(fā)展，此次評審直接關(guān)系到醫(yī)院未來的可持續(xù)發(fā)展和醫(yī)院品牌的維系，我們要積極主動投身到迎評活動中，不斷增強(qiáng)集體榮譽(yù)感，以強(qiáng)烈的責(zé)任感，端正的態(tài)度迎接此次評審。

二、圍繞等級醫(yī)院評審的要求，積極配合科室及各部門對照標(biāo)準(zhǔn)抓整改，把創(chuàng)建迎檢過程作為全面學(xué)習(xí)，不斷自我提升的過程，并不斷修正我們的服務(wù)行為，提高我們的服務(wù)本領(lǐng)，使標(biāo)準(zhǔn)逐漸滲透到每一個工作流程。

三、堅持依法執(zhí)業(yè)，對技術(shù)精益求精，高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求履行職責(zé)，認(rèn)真把核心制度和技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行到位。通過“青年崗位能手”、“崗位技能訓(xùn)練”等主題活動，提高業(yè)務(wù)能力和水平。堅持以病人為中心，不斷提高服務(wù)意識和責(zé)任意識，為患者提供全程優(yōu)質(zhì)溫馨服務(wù)，切實(shí)做到“差異服務(wù)，人本為先，沒有最好，只有更好”。

四、同心協(xié)力，團(tuán)結(jié)一致，扎實(shí)工作，不斷學(xué)習(xí)，把患者的期待和信任化作我們激勵前進(jìn)的動力，醫(yī)院前輩們的辛勤付出給我們積累了寶貴的物質(zhì)和精神財富，年輕的醫(yī)務(wù)工作者有義務(wù)和責(zé)任，更應(yīng)該有激情去努力克服前進(jìn)道路上的困難，以積極昂揚(yáng)的姿態(tài)全力投身到創(chuàng)建迎檢工作中去，為全面奪取我院評審工作勝利作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)和努力。

青年朋友們，等級醫(yī)院評審提升的是醫(yī)院的內(nèi)涵，評價的是醫(yī)院理念，比拼的是醫(yī)院實(shí)力，讓我們以實(shí)際行動來踐行醫(yī)院的精神，珍惜醫(yī)院的榮譽(yù)和品牌。世界的未來是青年人的，醫(yī)院的明天寄托在我們青年一代身上，讓我們秉承“仁愛、誠信、務(wù)實(shí)、創(chuàng)新”的院訓(xùn)和“愛院如家、榮辱與共、添磚加瓦”的醫(yī)院團(tuán)隊價值觀，為醫(yī)院更加美好的未來，貢獻(xiàn)出我們的青春和智慧！

院團(tuán)委

醫(yī)院等級評審是對醫(yī)療服務(wù)、技術(shù)、質(zhì)量、管理、人才、設(shè)備等多方面整體實(shí)力的綜合評價，涉及到醫(yī)院工作的方方面面。每一名團(tuán)員青年要從大局出發(fā)，服從醫(yī)院的統(tǒng)一安排，要把個人的理想追求同醫(yī)院的發(fā)展緊密聯(lián)系在一起，甘于奉獻(xiàn)，精誠團(tuán)結(jié)，共同攻關(guān)。

青年朋友們，醫(yī)院的發(fā)展和繁榮是我們共同的心愿，讓我們滿懷激情，心往一處想，勁往一塊使，一起拼搏奮進(jìn)，在醫(yī)院跨越式發(fā)展的偉大實(shí)踐中留下我們永不磨滅的青春足跡，為醫(yī)院創(chuàng)甲達(dá)標(biāo)和更加美好的明天而努力奮斗！

濱州市人民醫(yī)院團(tuán)委

全院青年團(tuán)員們：

統(tǒng)一思想，堅定信心，樹立宏偉目標(biāo)。全院青年必須牢固樹立高度的主人翁意識，發(fā)揚(yáng)合力共榮頑強(qiáng)拼搏的精神，真正建立起“院興我榮，院衰我恥”、“我和醫(yī)院共發(fā)展”的理念，形成人人代表醫(yī)院形象，個個投入迎接“創(chuàng)三乙”的良好氛圍，為成功實(shí)現(xiàn)“創(chuàng)三乙”的宏偉目標(biāo)而努力奮斗。

積極參與，不畏艱難，抒寫青春風(fēng)采。全院青年要把“奉獻(xiàn)、友愛、互助、進(jìn)步”的志愿者精神轉(zhuǎn)化為爭創(chuàng)三乙的力量源泉，行動上堅決服從醫(yī)院的統(tǒng)一安排和部署，緊緊圍繞“創(chuàng)三乙”這一工作中心，認(rèn)真領(lǐng)悟評審標(biāo)準(zhǔn)，熟記崗位職責(zé)，牢記服務(wù)規(guī)范，努力完成上級下達(dá)的任務(wù)指標(biāo)，在爭創(chuàng)過程中做好模范帶頭作用，展現(xiàn)新時代知識青年的良好形象。

青年朋友們，讓我們勇于承擔(dān)時代賦予的重任，團(tuán)結(jié)一致，勇挑重?fù)?dān)，不畏艱難，為“創(chuàng)三乙”盡心盡力，以飽滿的精神狀態(tài)迎接中醫(yī)院新一輪的輝煌和跨越。

院團(tuán)委

醫(yī)院等級評審升級方案 二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審臨床部分篇三

醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、質(zhì)量水平、技術(shù)水平的綜合標(biāo)志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。2018年6月4日重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會下發(fā)了《關(guān)于開展二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作的通知》，正式啟動了重慶市新一輪醫(yī)院復(fù)評評審工作。梁平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院于2014年順利通過了“二甲”復(fù)評，為了保住“二甲”這塊牌子，順利通過此輪等級醫(yī)院復(fù)評，醫(yī)院要求全院職工積極行動起來，圍繞等級醫(yī)院復(fù)評這個中心目標(biāo)，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識、統(tǒng)一行動，認(rèn)真踐行“堅持中西醫(yī)并重，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，突出?？铺厣鰪?qiáng)綜合實(shí)力”的辦院宗旨，發(fā)揚(yáng)“博學(xué)、精誠、傳承、創(chuàng)新”的醫(yī)院精神，團(tuán)結(jié)一心，把各項工作做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)。根據(jù)《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2018版）》，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定如下實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生與健康委員會《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2018版）》、《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2018年版）》、《二級中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)和評審核心指標(biāo)（2018年版）》的要求, 從細(xì)、從實(shí)、從嚴(yán)加強(qiáng)管理，提高工作質(zhì)量，增強(qiáng)服務(wù)功能，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，全面達(dá)到二級甲等中醫(yī)醫(yī)院目標(biāo)。

二、工作目的全面推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保公立醫(yī)院的公益性，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高我院整體服務(wù)水平和服務(wù)能力；促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展，中西醫(yī)并重，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，強(qiáng)化以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，注重突出中醫(yī)藥特色；以病人為中心，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，建立有效的醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)體系。

三、

組 長：吳啟斌、康健民

副組長：常金紅、唐發(fā)祥、劉大奇、陳貴才、傅一會

（二）成立“梁平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院等級評審”工作辦公室。

主 任：常金紅

副主任：潘傳志

成 員：鄧曉東、張玉華、周方云、陳軍、黃文川、鄭文軍

聯(lián)絡(luò)員：祝新宇（人事）、謝玉敏（藥事）、張玲（護(hù)理）、胡芳（黨建）、游琨（行后）、魏章蓉（醫(yī)教）、古紅玲（院感）、沈嵐（預(yù)保）、何永偉（檢驗(yàn)輸血科）、賈吉建（放射科）、郭延（超聲科）、潘紅君（脾胃科）、雷琴（麻醉科）、胡軼（骨科）、廖四中（心病科）、余丹（腦病科）、謝全威（腎內(nèi)兒科）、付豪（外科）、張紅梅（肛腸科）、蔣紅娟（肺病科）、鄧家現(xiàn)（婦產(chǎn)科）、鄧現(xiàn)勇（康復(fù)科）、陳大翠（針推科）、唐光冬（急診科）、秦久娟（病案）

2、評審辦職責(zé)

（2）為院領(lǐng)導(dǎo)小組決策提供信息服務(wù)以及迎評需要的對外聯(lián)絡(luò)工作；

（3）負(fù)責(zé)組織、推動評審工作按計劃、分步驟進(jìn)行；

（4）負(fù)責(zé)組織迎評工作全院性的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考試工作；

（5）督促各工作小組各項迎評工作的落實(shí)；

（7）負(fù)責(zé)醫(yī)院迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作；

（8）負(fù)責(zé)專家評審工作的陪檢人員安排；

（9）完成迎評領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的有關(guān)工作；

（10）聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)本片區(qū)相關(guān)部門、科室迎評資料的收集、整理、自查、匯編工作，及時上報評審辦，協(xié)助評審辦完成相關(guān)資料的建檔工作。

（三）成立“梁平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院等級評審”工作小組。

成立三個醫(yī)院等級評審工作小組，工作小組在領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責(zé)任到位，工作到位。

1、醫(yī)療藥事組：

組長：常金紅

副組長：唐發(fā)祥、劉大奇

常金紅分管全面及醫(yī)療質(zhì)量復(fù)評，唐發(fā)祥分管中醫(yī)及門急診復(fù)評，劉大奇分管藥事、輸血及醫(yī)技復(fù)評。

2、護(hù)理院感組：

組長：付一會

成員：肖丹、張玲、曹剛勇、譚英、沈嵐、古紅玲

3、黨建行后組：

組長：陳貴才

4、評審工作小組職責(zé)

（2）負(fù)責(zé)組織、督促小組迎評工作部門性的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考試工作；

（5）負(fù)責(zé)督促本小組各部門、科室迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作。

四、實(shí)施步驟

根據(jù)驗(yàn)收時限和醫(yī)院工作具體情況，整個迎評工作分六個階段完成。

第一階段：制定方案、動員部署（6月20日—6月30日）

1、制定方案，成立“醫(yī)院等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組”，設(shè)立“醫(yī)院等級評審辦公室”，成立醫(yī)療藥事、護(hù)理院感、黨建行后三個等級評審工作小組。

2、召開動員誓師大會，層層動員，深入進(jìn)行思想發(fā)動，廣泛宣傳二級甲等中醫(yī)院等級復(fù)評工作重要性，對二級甲等中醫(yī)院等級評審工作進(jìn)行全面部署，營造二級甲等中醫(yī)院等級復(fù)評工作良好氛圍。

3、醫(yī)院等級評審辦公室分解下發(fā)各部門科室《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2018年版）》相關(guān)任務(wù)和責(zé)任目標(biāo)。

4、學(xué)習(xí)掌握標(biāo)準(zhǔn)，對照本工作實(shí)施方案和國家衛(wèi)康委下發(fā)的《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2018年版）》，各部門、科室要組織全體職工認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)任務(wù)內(nèi)容，并按要求研究如何開展工作。

第二階段：組織實(shí)施（7月1日—8月10日）

本階段在醫(yī)院等級評審辦公室的指導(dǎo)下和評審工作小組的督導(dǎo)下，各科室根據(jù)下發(fā)的任務(wù)和責(zé)任目標(biāo)，按要求開展工作。臨床科室盡量完成《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2018年版）》中要求的技術(shù)項目，尤其重點(diǎn)、特色科室要創(chuàng)造條件開展未開展的項目。各部門、各科室要認(rèn)真對照評審細(xì)則，按醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備相關(guān)材料。缺少的小型設(shè)備及物品及時向醫(yī)院等級評審辦公室匯報，醫(yī)院等級評審辦公室及時報告醫(yī)院等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組予以研究解決。各評審工作小組與相關(guān)部門深入探討《細(xì)則》，考究細(xì)節(jié)，針對重點(diǎn)、難點(diǎn)問題加強(qiáng)梳理，狠抓落實(shí)。

第三階段：自查自糾（8月11日—8月24日）

8月11日—8月14日各評審工作小組組長、副組長督促相關(guān)各部門科室對迎審工作進(jìn)行逐項自查、梳理，并對自查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行記錄。8月15日—8月20日各評審工作小組組長、副組長督促各部門科室對迎審工作自查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行自糾完善，各部門科室初步完成迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作。

8月21日—8月24醫(yī)院等級評審辦公室組織院內(nèi)專家對全院各科室自查自糾情況進(jìn)行督查，并對科室迎審工作進(jìn)行逐項檢查初評，對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行記錄。檢查時任何科室不得以任何理由和借口推脫和應(yīng)付。同時將評定結(jié)果如實(shí)反饋全院，為下一步“整改提高”奠定基石。

第四階段：整改提高（8月25日—9月10日）

8月27日各部門、科室將初步完成的迎評資料交評審辦匯總。

院內(nèi)檢查初評查出的問題要在本階段規(guī)定的時限內(nèi)進(jìn)行整改，確保按時迎接區(qū)衛(wèi)計委二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組檢查驗(yàn)收。主要任務(wù)是全面查缺補(bǔ)漏，整章建制，進(jìn)一步完善及落實(shí)整改措施，在整改中進(jìn)步，進(jìn)一步鞏固成績。

9月10前各部門、科室完成迎評整改資料的收集、整理、匯編、建檔工作，并將相關(guān)整改資料交評審辦匯總。

第五階段：迎接區(qū)衛(wèi)計委二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組檢查驗(yàn)收（9月16日—9月30日）。

第六階段：

總結(jié)

醫(yī)院等級評審辦公室將按區(qū)衛(wèi)計委二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組檢查結(jié)果及整個迎評工作過程中的考核情況進(jìn)行總結(jié)，對在迎評工作中表現(xiàn)突出的科室和個人進(jìn)行獎勵，對影響評審成績和在平時工作中拖沓應(yīng)付的科室和個人進(jìn)行全院通報批評，并予以相應(yīng)處罰。

五、工作方法

1、全面自查：各職能部門及科室，根據(jù)本部門、本科室的工作情況，按照評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善，對自己確實(shí)難以完成、需要醫(yī)院支持的以書面形式報評審辦，由評審辦與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應(yīng)。

2、醫(yī)院評審督查專家組檢查：評審辦定期組織醫(yī)院評審督查專家組進(jìn)行檢查，對存在的普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)突破。

3、持續(xù)改進(jìn)：各科室部門要根據(jù)每次自查、檢查的結(jié)果提出具體的整改措施，并認(rèn)真落實(shí)整改。并對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行記錄。

4、所有復(fù)評評審過程的自查、檢查、整改都要保留原始記錄。

5、按月分階段劃定科室評審任務(wù)完成時間表，各責(zé)任科室必須按照時間表規(guī)定期限完成劃定的進(jìn)度任務(wù)，醫(yī)院評審工作小組每月對各相關(guān)責(zé)任科室完成進(jìn)度情況進(jìn)行督查。

六、具體措施

（一）針對薄弱環(huán)節(jié)重點(diǎn)突破。以學(xué)習(xí)、建立、實(shí)踐、完善、提高為主線，以質(zhì)量、安全、服務(wù)為主題。

1、學(xué)習(xí)和掌握二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：自學(xué)和組織集中學(xué)習(xí)兩種方式，醫(yī)院和科室或部門兩個層次，管理人員和非管理人員兩種要求。

2、學(xué)習(xí)管理知識：全院職工統(tǒng)一思想，把握評審標(biāo)準(zhǔn)的主題和內(nèi)涵，以管理人員為主體，結(jié)合自身崗位，刻苦鉆研和學(xué)習(xí)管理知識。

3、學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本理論、基本知識、基本技能的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考核，夯實(shí)醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)，以高于二級甲等中醫(yī)醫(yī)院要求的業(yè)務(wù)能力迎接等級醫(yī)院的復(fù)評。

4、建立院科兩級的質(zhì)量安全管理體系：各科室及部門，總結(jié)和組織學(xué)習(xí)本專業(yè)或部門的標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范，建立各專業(yè)或部門的質(zhì)量安全管理規(guī)范。按照本專業(yè)或部門的標(biāo)準(zhǔn)和要求建立院科兩級管理組織。

5、通過實(shí)踐、督查、整改即“pdca”循環(huán)，不斷豐富和完善院科兩級質(zhì)量安全管理體系。

6、分析和總結(jié)普遍性、薄弱性、重點(diǎn)性、關(guān)鍵性問題（如臨床技能、病歷書寫等），按時間和要求完成任務(wù)，不斷進(jìn)步提高。

（二）實(shí)行責(zé)任追究制度，嚴(yán)格有關(guān)評審工作組織、管理，實(shí)施獎懲辦法。

4、醫(yī)院評審工作小組每月對各相關(guān)責(zé)任科室完成進(jìn)度情況進(jìn)行督查，發(fā)現(xiàn)在任務(wù)進(jìn)度規(guī)定期限內(nèi)未能完成劃定任務(wù)的，扣科室績效每人500元，若在5天時間內(nèi)整改完成進(jìn)度任務(wù)的返還被扣績效。

7、對在迎評工作中表現(xiàn)突出的科室和個人，獎勵該科室績效工資1000元或獎個人績效工資200元。

七、工作要求

（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

二級甲等中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作，是醫(yī)院“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題持續(xù)改進(jìn)活動的深化，是建立醫(yī)院管理評價制度的長效機(jī)制，具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。各科室要高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工；要以飽滿的熱情、堅決的態(tài)度、扎實(shí)的工作，推動醫(yī)院綜合實(shí)力上一個新的臺階，確保二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審順利通過。

（二）合理分工、明確責(zé)任

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委2018年版二級甲等中醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況成立相關(guān)工作組，各組負(fù)責(zé)完成細(xì)則中要求的各項任務(wù)。各科室要將工作任務(wù)落實(shí)到具體責(zé)任人，做好本科室二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審活動的組織、實(shí)施、檢查和評價工作。各科主任為本科室二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審活動的第一責(zé)任人，要親自抓本科室該項活動的組織實(shí)施，切實(shí)負(fù)起責(zé)任。

（三）廣泛宣傳，及時交流總結(jié)。

醫(yī)院將運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、院報、宣傳欄等宣傳形式，廣泛發(fā)動，層層動員，營造“人人參與復(fù)評，事事關(guān)系評審”的濃厚復(fù)評氛圍，使廣大職工充分認(rèn)識評審工作的重要意義。及時報道迎評工作的進(jìn)展、取得的成績，提煉好的工作思路和做法，加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)交流，保證復(fù)評工作科學(xué)有序地進(jìn)行。

（四）督促檢查，鞏固自評成果。

要圍繞各項重點(diǎn)工作和要求，切實(shí)抓好各階段工作的落實(shí)，對工作實(shí)施的每一階段都要認(rèn)真進(jìn)行部署和總結(jié)，及時發(fā)現(xiàn)問題，加以改進(jìn)。要加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理和全過程管理，確保評審工作順利進(jìn)行。定期組織專家對二甲迎檢工作進(jìn)行督查，及時掌握工作進(jìn)展情況，指導(dǎo)幫助各科室研究解決迎評工作中出現(xiàn)的問題。鞏固醫(yī)院評審工作成果，逐步完善醫(yī)院管理評價制度和指標(biāo)體系，建立醫(yī)院管理長效機(jī)制。

醫(yī)院三甲復(fù)評工作總結(jié)

醫(yī)院復(fù)評表態(tài)發(fā)言

醫(yī)院等級證明

醫(yī)院等級證明

醫(yī)院等級評審升級方案 二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審臨床部分篇四

一、醫(yī)院服務(wù)和管理方面存在的問題及整改如下：

1 1、急診科、輸血科、產(chǎn)房等功能分區(qū)、布局不合理 整改：

（1）加強(qiáng)急診科功能分區(qū)，提高綜合醫(yī)院急診科建設(shè)重要性認(rèn)識，按照急診室“三區(qū)”要求合理布局；（2）產(chǎn)房分區(qū)布局將會合理安置。

（3）合理分區(qū)布局其它部門。

2 2、入出院患者健康教育制度存在問題 整改：

（2）已根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際，制定了入出院患者健康教育制度。

（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對入出院患者健康教育制度的落實(shí)情況進(jìn)行不定期地督查，促進(jìn)臨床醫(yī)生、護(hù)士對患者健康教育工作的進(jìn)行。

（1）提高醫(yī)務(wù)人員對住院病人特殊檢查和特殊治療、新技術(shù)新項目等各種準(zhǔn)入制度審批重要性認(rèn)識；（2）加強(qiáng)住院病人特殊檢查和特殊治療、新技術(shù)新項目等各種準(zhǔn)入需審批的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；（3）已按制度要求進(jìn)行審批；（4）醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查力度，并共同做好審批工作。

（1）盡快制定符合本院實(shí)際的績效考核獎懲辦法和實(shí)施細(xì)則；（2）每月對醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行考核，并與績效工資掛鉤。

（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控部門、感染科、藥劑科加強(qiáng)督查考核力度，考核結(jié)果反饋到當(dāng)事人，對檢查到的問題反饋到科室，并限期整改。

《等級醫(yī)院評審工作匯報》

等級醫(yī)院評審心得體會

等級衛(wèi)生院評審工作匯報

等級醫(yī)院評審先進(jìn)事跡

醫(yī)院等級評審匯報材料

醫(yī)院等級評審升級方案 二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審臨床部分篇五

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三級甲等醫(yī)院（簡稱“三甲醫(yī)院”），是依照中國現(xiàn)行《醫(yī)院分級管理辦法》等的規(guī)定而劃分的醫(yī)院等級之一。三級甲等醫(yī)院是中國除國家特殊醫(yī)院以外的最高等級的醫(yī)院。是中國內(nèi)地對醫(yī)院實(shí)行“三級六等”的劃分等級中最高的一級?？己说闹饕椖堪ㄡt(yī)療服務(wù)與管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全、技術(shù)水平與效率，民營醫(yī)院也可以參與等級評定。

三級醫(yī)院：（病床數(shù)在501張以上）是向幾個地區(qū)提供高水平?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教育、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院。

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基本資質(zhì)

基本條件

三級甲等醫(yī)院標(biāo)識

具體條件如下：

3． 應(yīng)有能力對住院病人提供合格與合理的診療、護(hù)理和基本生活服務(wù)； 4． 應(yīng)有相應(yīng)的、系統(tǒng)的人員編配； 5． 應(yīng)有相應(yīng)的工作制度與規(guī)章制度； 6． 應(yīng)有相應(yīng)的醫(yī)院文化。

配備要求

住院床位總數(shù)501張以上。

科室設(shè)置

(一)臨床科室：至少設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、康復(fù)科、預(yù)防保健科;(二)醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、手術(shù)室、病理科、輸血科、核醫(yī)學(xué)科、理療科(可與康復(fù)科合設(shè))、消毒供應(yīng)室、病案室、營養(yǎng)部和相應(yīng)的臨床功能檢查室。

(一)每床至少配備名衛(wèi)生技術(shù)人員；

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(二)每床至少配備名護(hù)士；

(三)各專業(yè)科室的主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職稱；(四)臨床營養(yǎng)師不少于2人；(五)工程技術(shù)人員(技師、助理工程師及以上人員)占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%。

(一)每床建筑面積不少于60平方米；

(二)病房每床凈使用面積不少于6平方米；

(一)基本設(shè)備： 給氧裝置呼吸機(jī)、電動吸引器 自動洗胃機(jī)、心電圖機(jī)心臟除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀 多功能搶救床、萬能手術(shù)床無影燈、麻醉機(jī) 麻醉監(jiān)護(hù)儀、高頻電刀移動式x光機(jī)、x光機(jī) b超、多普勒成像儀動態(tài)心電圖機(jī)、腦電圖機(jī)腦血流圖機(jī)、血液透析器肺功能儀。

支氣管鏡食道鏡、胃鏡 十二指腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡、直腸鏡 腹腔鏡、膀胱鏡宮腔鏡、婦科檢查床產(chǎn)程監(jiān)護(hù)儀、萬能產(chǎn)床 胎兒監(jiān)護(hù)儀、嬰兒保溫箱骨科牽引床、裂隙燈牙科治療椅、渦輪機(jī)牙鉆機(jī)、銀汞攪拌機(jī) 顯微鏡、生化分析儀紫外線分光光度計、酶標(biāo)分析儀 尿分析儀、分析天平細(xì)胞自動篩選器、沖洗車 電冰箱、恒溫箱離心機(jī)敷料柜、器械柜冷凍切片機(jī)、石蠟切片機(jī)高壓滅菌設(shè)備、蒸餾器 紫外線燈、手套烘干上粉機(jī)洗衣機(jī)、沖洗工具 下收下送密閉車、常水、熱水、凈化過濾系統(tǒng)凈物存放、消毒滅菌密閉柜、通風(fēng)降溫、烘干設(shè)備熱源監(jiān)測設(shè)備(恒溫箱、凈化臺、干燥箱)。

(二)病房每床單元設(shè)備與二級綜合醫(yī)院相同；(三)有與開展的診療科目相應(yīng)的其他設(shè)備。

六、制定各項規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國家制定或認(rèn)可的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊可用。

七、注冊資金到位，數(shù)額由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門確定。

評審標(biāo)準(zhǔn)

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話預(yù)約診療等，要求化驗(yàn)室檢查報告在24小時內(nèi)出結(jié)果，還要有收費(fèi)價格公示，提供費(fèi)用查詢，實(shí)行費(fèi)用清單制度。

《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》

一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)(一)醫(yī)療服務(wù)(20分)能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

1．在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供高水平的?？品?wù)。承擔(dān)危急重癥和疑難病診治任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。

2．有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力，年出院病人中應(yīng)有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

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