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住院病歷存在問(wèn)題篇一
病歷是記錄疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程和病情專(zhuān)柜的重要醫(yī)療文件，也是醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中的客觀，真實(shí)，完整的原始記錄和總結(jié)；是醫(yī)療質(zhì)量，技術(shù)水平和管理水平綜合評(píng)價(jià)的依據(jù)，也是解決醫(yī)療糾紛，進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的，判斷醫(yī)務(wù)人員過(guò)錯(cuò)和醫(yī)療活動(dòng)與損害后果之間因果關(guān)系的重要證據(jù)，近年來(lái)，隨著軍衛(wèi)一號(hào)軟件的廣泛應(yīng)用，電子病歷的優(yōu)越性已為廣大醫(yī)務(wù)人員所共識(shí)。我院自2003年實(shí)行電子病歷書(shū)寫(xiě)以來(lái)，書(shū)寫(xiě)格式統(tǒng)一規(guī)范，文字清晰，閱讀方便，管理有序，較手工病歷優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)。但隨著應(yīng)用時(shí)間的延續(xù)，暴露出的缺陷和不足，也不容忽視。
一:電子病歷常見(jiàn)質(zhì)量缺陷及原因分析 1.電子病歷常見(jiàn)質(zhì)量缺陷
張冠李戴 部分醫(yī)生過(guò)分依賴(lài)電子病歷及模板，或利用計(jì)算機(jī)特有的復(fù)制，粘貼功能，對(duì)病歷的復(fù)制，往往不能客觀地，真實(shí)的描述患者的病情變化。同一病種的病歷，幾乎是同一個(gè)模式，缺乏個(gè)例特征，甚至經(jīng)常出現(xiàn)男女不分，左右混淆，健側(cè)與患側(cè)紊亂甚至張冠李戴等低級(jí)錯(cuò)誤。
2.各級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容雷同 在各級(jí)醫(yī)師查房記錄尤其是主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房記錄 中，經(jīng)常應(yīng)用同一模板，很少有差別，主任醫(yī)師首次查房的內(nèi)容常常是首次病程記錄的復(fù)制。沒(méi)有突出重點(diǎn)，沒(méi)有充分表達(dá)主任醫(yī)師的診斷分析能力。
3.病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高 電子病歷的模式化，規(guī)范化，統(tǒng)一化確實(shí)避免了入院記錄中一 般項(xiàng)目的漏項(xiàng)，首次病程記錄不規(guī)范，各級(jí)醫(yī)師查房記錄不完整等方面不足，但是病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高，上級(jí)醫(yī)師查房記錄常是局限于口號(hào)式的“四項(xiàng)原則”，即：疾病診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療原則，治療過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題，多是僅有臺(tái)頭而沒(méi)有具體內(nèi)容：例如將鑒別診斷寫(xiě)為“應(yīng)注意與某種疾病相鑒別”，羅列了數(shù)個(gè)疾病的診斷名稱(chēng)，未能從患者的癥狀，體征，實(shí)驗(yàn)室檢查等方面進(jìn)行個(gè)體化分析，因而沒(méi)有達(dá)到鑒別診斷的效果；有時(shí)甚至牛頭不對(duì)馬嘴。4.病程記錄不及時(shí)甚至超前完成 國(guó)家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本
規(guī)范》明確規(guī)定，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，3天記錄一次病程；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程；少數(shù)醫(yī)生未能按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)病程記錄，超過(guò)7天甚至十幾天未寫(xiě)病程記錄，或?qū)ν淮尾〕逃涗涍M(jìn)行反復(fù)復(fù)制，出現(xiàn)病程記錄一連數(shù)次內(nèi)容完全相同，只是填寫(xiě)日期不同；有時(shí)甚至日期已過(guò)去好幾年。還有個(gè)別醫(yī)生將病程早就復(fù)制好，只是加上了每3天一次的日期。
電子病歷缺陷的分析
1.醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)目前我院電子病歷書(shū)寫(xiě)主要由“三生”即：實(shí)習(xí)生，進(jìn)修生，住院醫(yī)師擔(dān)任。這些人員工作實(shí)習(xí)，學(xué)習(xí)考試等任務(wù)較繁重，他們對(duì)考試考核，晉升比較重視，而對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的重要性缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為病歷書(shū)寫(xiě)在考核中沒(méi)有多少分量，不會(huì)影響畢業(yè)，晉升和聘用，因此，不少醫(yī)生圖省事方便，將個(gè)病種病歷模板復(fù)制備用?；颊呷朐汉筇子靡粋€(gè)模板，造成前后矛盾，內(nèi)容部真實(shí)，反映不出患者的實(shí)際病情。2.醫(yī)師的醫(yī)療水平不高
三生中較普遍存在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論薄弱，文化素養(yǎng)偏低，文字表達(dá)能力差，從事醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)少，從醫(yī)時(shí)間短等不足。他們對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)所講述的內(nèi)容不能充分理解，股無(wú)法準(zhǔn)確進(jìn)行書(shū)面表達(dá)。尤其對(duì)危重，疑難病例的描述，抓不住重點(diǎn)，很不到位。病程記錄內(nèi)容空洞，流于形式，如同記流水賬，直接影響到病歷內(nèi)涵的質(zhì)量。3.上級(jí)醫(yī)師重視不夠
部分主治醫(yī)師，科室主任整天忙于查房，手術(shù)，撰寫(xiě)論文，對(duì)“三生”的電子病歷，未能結(jié)合患者病情認(rèn)真修改，只是在患者出院時(shí)進(jìn)行簽名認(rèn)同，未進(jìn)行必要的具體指導(dǎo)。電子病歷質(zhì)量缺陷的控制
加強(qiáng)臨床醫(yī)師職業(yè)道德教育與“三基”訓(xùn)練。對(duì)新來(lái)院的三生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范；崗位責(zé)任制；醫(yī)師職業(yè)道德教育及學(xué)習(xí)醫(yī)療法規(guī)，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，培養(yǎng)他們的責(zé)任感，提高法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。養(yǎng)成嚴(yán)格，細(xì)致，準(zhǔn)確的工作作風(fēng)。平時(shí)對(duì)全院醫(yī)師進(jìn)行三基訓(xùn)練，提高全體醫(yī)師的基礎(chǔ)理論，基本技能，促進(jìn)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高。
充分發(fā)揮三級(jí)質(zhì)控機(jī)構(gòu)的作用
個(gè)臨床科室成立質(zhì)控小組。抽調(diào)責(zé)任心強(qiáng)，醫(yī)療水平較高的醫(yī)師擔(dān)任成員。每周對(duì)本科室出院病歷進(jìn)行科室自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改正，杜絕問(wèn)題病歷出科?？浦魅螌?duì)本科室出院病歷進(jìn)行抽查，如有問(wèn)題有床位醫(yī)師和主治醫(yī)師共同修改。醫(yī)院質(zhì)控辦人員對(duì)出院歸檔病歷進(jìn)行最后把關(guān)核查，并按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，對(duì)不合格病歷及時(shí)退回并限時(shí)修改。使用甲級(jí)病案率達(dá)到95%，核查重點(diǎn)是疑難，危重，輸血，化療，及手術(shù)病歷。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態(tài)。加大對(duì)在院病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控力度
由質(zhì)控辦人員對(duì)在院病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控，每周至少抽出2個(gè)半天隊(duì)全院在院病歷進(jìn)行監(jiān)控。對(duì)未能及時(shí)完成入院記錄，首次病程記錄，包括套用模板而無(wú)真實(shí)內(nèi)容的發(fā)出警告，對(duì)病程記錄未按時(shí)完成的發(fā)短信給予提醒。只有抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量，才能保證終末質(zhì)量較好的完成。建立獎(jiǎng)懲機(jī)制 激勵(lì)青年醫(yī)師
根據(jù)歸檔電子病歷評(píng)查結(jié)果，每季度評(píng)出優(yōu)秀病歷，在全院醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)上通報(bào)表?yè)P(yáng)，并發(fā)給獎(jiǎng)金。對(duì)有明顯缺陷的病歷也一并指出，給予扣分，同時(shí)給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)處罰。每年舉行病歷展評(píng)會(huì)，評(píng)出最佳與最差病歷。
總之，病歷是重要的醫(yī)療文書(shū)，是反映患者病情的原始記錄。也是反映科室和醫(yī)院醫(yī)療水平的一個(gè)重要標(biāo)志，只有各級(jí)人員齊心協(xié)力，齊抓共管，才能提高病歷質(zhì)量。篇2：2013年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題持續(xù)整改措施 2013年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題 持續(xù)整改措施
2013年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)962份，抽查250份，甲級(jí)率91.96%，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下： 存在問(wèn)題: 病歷質(zhì)量較上半年有所提高，但仍存在不少問(wèn)題，具體情況如下： 1、應(yīng)標(biāo)識(shí)頁(yè)碼部分空項(xiàng)多；
2、字跡潦草現(xiàn)象普遍，簽名不易辨認(rèn)； 3、主訴不規(guī)范，不精練；
4、皮試結(jié)果陽(yáng)性未在體溫單上標(biāo)示；
5、個(gè)別醫(yī)囑無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名或替代簽名現(xiàn)象。
6、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過(guò)分簡(jiǎn)單，只停留在交待診斷、治療上，對(duì)疾病的恢復(fù)情況、注意事項(xiàng)、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通不到位，不能做到及時(shí)、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。整改措施：
1、要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)患溝通告知。各科室要進(jìn)一步組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進(jìn)一步強(qiáng)化法律意識(shí)，要使廣大醫(yī)護(hù)人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)肅性，保證病歷的時(shí)效性，注重病歷的證據(jù)性。
2、經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫(xiě)好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制 關(guān)。3、認(rèn)真落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，上級(jí)醫(yī)師要定期查閱下級(jí)醫(yī)師的病歷，及時(shí)修改審簽。4、各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對(duì)每份病歷（包括運(yùn)行病歷和歸檔病歷）進(jìn)行檢查和質(zhì)量評(píng)定，對(duì)缺陷病歷及時(shí)整改，確保無(wú)乙、丙級(jí)病歷出現(xiàn)。
5、要加強(qiáng)病歷質(zhì)量的考核和日常管理，進(jìn)一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對(duì)住院病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，并采取一定的獎(jiǎng)懲措施。篇3：2013上半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題持續(xù)整改措施 2013年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題 持續(xù)整改措施
2013年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)1366份，抽查300份，甲級(jí)率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下： 存在問(wèn)題: 病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒(méi)有再發(fā)現(xiàn)缺大項(xiàng)和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多；但仍存在較多問(wèn)題，尤其是外科病歷，具體情況如下：
1、病歷書(shū)寫(xiě)字跡潦草普遍存在，不易辨認(rèn)，個(gè)別病歷有涂改現(xiàn)象； 2、病歷首頁(yè)、眉欄有缺項(xiàng)，年齡未帶單位； 3、知情同意告知書(shū)簽字不規(guī)范；
4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；
5、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過(guò)于簡(jiǎn)單，或者過(guò)于煩瑣沒(méi)有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。
6、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。整改措施：1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。
2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》。
3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。
4、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。
5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量好的病歷將予以表彰。
住院病歷存在問(wèn)題篇二
住院病歷范文
住院病例
姓名：xxx 職業(yè)：工人
性別：女 住址：xx市xx路xx號(hào)
年齡：44歲入院日期：1994年3月1日10時(shí)民族：漢 記錄日期：1994年3月1日10時(shí) 籍貫：xx省xx市病史陳述者：患者本人
婚姻：已婚 可靠程度：可靠
主訴：勞累后心悸、氣促10年，加重2年，發(fā)熱伴下肢水腫3天。
現(xiàn)病史：十五年前（1979年）無(wú)明顯誘因，勞累后出現(xiàn)心慌、氣促，短時(shí)休息可緩解。曾在蘭州市城關(guān)區(qū)醫(yī)院就診，診斷為“風(fēng)濕性心臟病”、“二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全”（用藥不詳）。當(dāng)時(shí)能勝任一般工作，未進(jìn)行特殊治療。兩年前，因受涼咳嗽，心悸、氣促加重，咳稀薄白色泡沫樣痰，有時(shí)痰中帶血，色鮮紅，三天后因大咯血，住本市第二醫(yī)院治療（用藥不詳）后，心悸、氣促減輕，咯血停止，當(dāng)時(shí)無(wú)發(fā)熱、胸痛及盜汗等癥狀，下肢無(wú)水腫。此后輕微勞動(dòng)，即感心悸、氣促，下肢輕度水腫，晨起消退。半年前，因受涼發(fā)熱，除心悸、氣促加重外，且不能平臥，伴有腹脹、惡心、下肢水腫，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛。
曾在本市某醫(yī)院門(mén)診診斷為“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80萬(wàn)u,一日2次，“鏈霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、氣促減輕，尿！增多，水腫消失，體溫恢復(fù)正常。以后每天服“地高辛”,發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，可參加日?；顒?dòng)。三天前體溫波動(dòng)在37.s.c 39℃之間，下午較高，無(wú)寒戰(zhàn)，咳嗽仍為稀薄白色泡沫樣痰。曾自服“apc”o.5g,一日三次，發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，尿登減少，下肢水腫，遂來(lái)我院就診。門(mén)診以“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近來(lái)睡眠差，食欲減退，大便尚正常。
既往史：體質(zhì)差，3歲患過(guò)“麻疹”,14歲時(shí)曾患“化膠性扁桃體炎”.以后每遇受涼即咳嗽、咽痛。無(wú)游走性關(guān)節(jié)痛病史。
呼吸系統(tǒng)：無(wú)潮熱、盜汗、胸痛等病史。
循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心前區(qū)疼痛及高血壓病史。
消化系統(tǒng)：無(wú)上腹痛、反酸、上腹燒灼感、嘔血、腹痛、腹瀉、便血及黃疽病史。泌尿系統(tǒng)：無(wú)尿急、排尿困難、尿頗、血尿及夜尿增多病史。
血液系統(tǒng)：無(wú)蒼白、鼻妞、皮下出血史。
內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：無(wú)多飲、多食、多尿及情緒易激動(dòng)病史。
神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)頭痛、頭暈、失眠、膠體癱瘓、意識(shí)障礙等病史。
運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)紅、腫、疼痛及骨折、脫位、肌肉萎縮、四放麻木病史。
個(gè)人史：生于蘭州，自幼上學(xué)，20歲參加印染工作，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史，家庭居住條件一般，未在潮濕環(huán)境下居住過(guò)，無(wú)煙酒哈好。
婚姻史：25歲結(jié)婚，配偶健康，感情好。
月經(jīng)史及生育史：月經(jīng)初潮13天，月經(jīng)，不多，色正常，無(wú)血塊及痛經(jīng)史，白帶盆不多，無(wú)異味。孕二產(chǎn)一，足月順產(chǎn)，現(xiàn)有一子，人工流產(chǎn)一次。妊娠及分娩期間無(wú)明顯心悸、悶氣加重史。
家族史：父母健康，家族中無(wú)類(lèi)似病人，亦無(wú)傳染、遺傳疾病。
體格檢查
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發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，意識(shí)清晰，半臥位，呼吸急促，查體合作。
皮膚毅膜：面頰輕度發(fā)紛，皮膚干燥，彈性差，全身皮膚鉆膜未見(jiàn)黃染、皮診、出血點(diǎn)及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常。
琳巴結(jié)：右領(lǐng)下可觸及一個(gè)約1 >
頭部及其器官：
頭顱：無(wú)畸形及疲痕，壓痛和結(jié)節(jié)，頭發(fā)潤(rùn)澤，分布均勻。
眼：眉毛無(wú)脫落，眼瞼無(wú)水腫，無(wú)下垂及閉合困難，眼球運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)突出、料視、震顫，結(jié)膜稍蒼白，無(wú)充血、出血點(diǎn)、疲痕、顆粒及濾泡，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔大小正常，等大等團(tuán)，對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。
耳：耳廓無(wú)畸形，無(wú)結(jié)節(jié)，外耳道無(wú)分泌物，耳屏、乳突無(wú)壓痛。
鼻：無(wú)畸形，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，鼻通氣良好，中隔無(wú)彎曲，鼻瀚膜正常，無(wú)出血及膿性分泌物，鼻旁竇區(qū)無(wú)壓痛。
口：口唇輕度發(fā)‘，頰粘膜無(wú)出血點(diǎn)、潰瘍，無(wú)“’·平”齲‘，齒，無(wú)紅腫溢濃，無(wú)鉛線(xiàn)，舌體大小正常、居中，舌苔薄白，舌質(zhì)暗紫，咽輕度充血，右側(cè)扁桃體腫大工度，無(wú)膿性分泌物。
兩側(cè)腮腺不腫大，無(wú)壓痛。
頸部：柔軟。兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，可見(jiàn)頤靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，氣管居中，甲狀腺未觸及。
胸部：胸部對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，無(wú)腳壁靜脈曲張及皮下氣腫，胸骨無(wú)壓痛，兩側(cè)乳房對(duì)稱(chēng)，無(wú)腫塊。
肺臟：
望診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，呼吸急促，節(jié)律整齊。
觸診：兩側(cè)呼吸活動(dòng)度對(duì)稱(chēng)，語(yǔ)顫無(wú)異常，無(wú)胸膜摩擦感。
叩診：呈清音，兩肺下界在鎖骨中線(xiàn)第6肋間、腋中線(xiàn)第8肋間、肩腫下角線(xiàn)第 10肋間，肺下緣動(dòng)度3cm
聽(tīng)診：兩肺呼吸音粗糙，兩肺底可聞及少！小水泡音，聽(tīng)診語(yǔ)音無(wú)異常，無(wú)胸膜摩擦音。心臟：
望診：心前區(qū)無(wú)隆起，心前區(qū)可見(jiàn)彌散性搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)在第5肋間左鎖骨中線(xiàn)外1cm，觸診：心尖搏動(dòng)位置同上，心尖部可觸及舒張期震頗。
叩診：心界向左擴(kuò)大，心腰部較突出，心界大小如下表所示：
聽(tīng)診：心率108次/分，節(jié)律整齊，心尖部可聞及sm4/6級(jí)，吹風(fēng)樣，粗糙，向左腋下傳導(dǎo)：dm中等度，隆隆樣，局限不傳導(dǎo)；p2>a2.未聞及二尖瓣開(kāi)瓣音、奔馬律及心包摩擦音。
血管：
撓動(dòng)脈：脈率108次/分，律齊，搏動(dòng)細(xì)弱。
腹部：
望診：腹平坦，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)皮疹、疲痕及腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及胃腸蟠動(dòng)波。觸診：腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及波動(dòng)感。肝下界右鎖骨中線(xiàn)肋緣下6cm、劍突下 10cm,質(zhì)中等硬度，邊緣鈍，表面光滑，有輕度壓痛，脾未觸及。
叩診：呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線(xiàn)上第5肋間，腹部無(wú)移動(dòng)性濁音。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。
肛門(mén)及外生殖器：外陰經(jīng)產(chǎn)式，無(wú)癤腫及膿性分泌物，尿道口無(wú)炎癥，無(wú)肛門(mén)裂、痔、脫肛、痰管，直腸指診未檢查。
脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，無(wú)壓痛及叩擊痛?；顒?dòng)自如。四肢關(guān)節(jié)無(wú)腫痛，無(wú)畸形，無(wú)柞狀指（趾），兩下肢明顯凹陷性水腫。
神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射和肚
二、三頭肌反射以及膝反射存在，無(wú)病理反射及腦膜刺激征陰性。
實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查：
血象： 10s /l（400萬(wàn)/mm3），血紅蛋白loog/l（log寫(xiě)），白細(xì)胞12 x 103/l（12000/mm3），中性分葉核粒細(xì)胞0.60（60%），桿狀核粒細(xì)胞0.20（20%），血沉：40mm/h，x線(xiàn)胸透：心影普遍增大，食管吞鋇見(jiàn)左房段有顯著壓跡。
心電圖：左房肥大（呈二尖瓣型p波），雙側(cè)心室肥大。
病情摘要
xxx,女，44歲，印染工人，以勞累后心悸、氣促十年余。發(fā)熱伴下肢水腫三天，于1994年3月1日上午10時(shí)急診入院，十年前勞累后心悸、氣促，短期休息可緩解。兩年前因受涼后咳嗽，心悸、氣促加重，有時(shí)痰中帶血，色鮮紅，嚴(yán)重時(shí)大口咯血。半年前發(fā)熱，心悸、氣促加重，不能平臥，下肢水腫，經(jīng)用青、鏈霉素及地高辛治療，三天后癥狀減輕。,可以參加s?；顒?dòng)。三天前受涼后上述癥狀又加重，發(fā)熱，尿少，下肢水腫，急診入院。14歲曾患過(guò)“化膿性扁桃體炎”, 以后經(jīng)常咽痛。
體檢：t37.8c p108次/分r38次/分bp13.1/8.0 kpa（98/6omrnhg）。
半臥位，呼吸急促，面頰及口唇輕度發(fā)紛，咽輕度充血，右扁桃體腫大工度，頸靜脈怒張，肝頤靜脈回流征陽(yáng)性，兩肺呼吸音粗糙，兩肺可聞少量水泡音。心前區(qū)搏動(dòng)彌散，心尖部可觸及舒張期震顫，心界向左擴(kuò)大，心腰部突出，心率快，律整，p2>a2,心尖部可聞及sm4/6級(jí)吹風(fēng)樣，粗糙，向左膠下傳導(dǎo)，dm中等度，隆隆樣，局限。肝上界右鎖骨中線(xiàn)上第五肋間，下界距肋緣下6cm劍突下10cm,質(zhì)中等硬度，邊緣鈍，輕度壓痛。脾未觸及。下肢明顯凹陷性水腫。腹部無(wú)移動(dòng)性濁音。白細(xì)胞12>
心電圖：左房肥大，雙側(cè)心室肥大。
初步診斷：
1.慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全心臟擴(kuò)大
心功能班級(jí)
2.上呼吸道感染
住院病歷存在問(wèn)題篇三
篇一：住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進(jìn)措施 住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進(jìn)措施 打印病歷的質(zhì)量缺陷與控制
病歷是記錄疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程和病情專(zhuān)柜的重要醫(yī)療文件，也是醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中的客觀，真實(shí)，完整的原始記錄和
總結(jié)
；是醫(yī)療質(zhì)量，技術(shù)水平和管理水平綜合評(píng)價(jià)的依據(jù)，也是解決醫(yī)療糾紛，進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的，判斷醫(yī)務(wù)人員過(guò)錯(cuò)和醫(yī)療活動(dòng)與損害后果之間因果關(guān)系的重要證據(jù)，近年來(lái)，隨著軍衛(wèi)一號(hào)軟件的廣泛應(yīng)用，電子病歷的優(yōu)越性已為廣大醫(yī)務(wù)人員所共識(shí)。我院自2003年實(shí)行電子病歷書(shū)寫(xiě)以來(lái)，書(shū)寫(xiě)格式統(tǒng)一規(guī)范，文字清晰，閱讀方便，管理有序，較手工病歷優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)。但隨著應(yīng)用時(shí)間的延續(xù)，暴露出的缺陷和不足，也不容忽視。一:電子病歷常見(jiàn)質(zhì)量缺陷及原因分析 1.電子病歷常見(jiàn)質(zhì)量缺陷
張冠李戴 部分醫(yī)生過(guò)分依賴(lài)電子病歷及模板，或利用計(jì)算機(jī)特有的復(fù)制，粘貼功能，對(duì)病歷的復(fù)制，往往不能客觀地，真實(shí)的描述患者的病情變化。同一病種的病歷，幾乎是同一個(gè)模式，缺乏個(gè)例特征，甚至經(jīng)常出現(xiàn)男女不分，左右混淆，健側(cè)與患側(cè)紊亂甚至張冠李戴等低級(jí)錯(cuò)誤。
2.各級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容雷同 在各級(jí)醫(yī)師查房記錄尤其是主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房記錄 中，經(jīng)常應(yīng)用同一模板，很少有差別，主任醫(yī)師首次查房的內(nèi)容常常是首次病程記錄的復(fù)制。沒(méi)有突出重點(diǎn)，沒(méi)有充分表達(dá)主任醫(yī)師的診斷分析能力。
3.病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高 電子病歷的模式化，規(guī)范化，統(tǒng)一化確實(shí)避免了入院記錄中一 般項(xiàng)目的漏項(xiàng)，首次病程記錄不規(guī)范，各級(jí)醫(yī)師查房記錄不完整等方面不足，但是病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高，上級(jí)醫(yī)師查房記錄常是局限于口號(hào)式的“四項(xiàng)原則”，即：疾病診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療原則，治療過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題，多是僅有臺(tái)頭而沒(méi)有具體內(nèi)容：例如將鑒別診斷寫(xiě)為“應(yīng)注意與某種疾病相鑒別”，羅列了數(shù)個(gè)疾病的診斷名稱(chēng)，未能從患者的癥狀，體征，實(shí)驗(yàn)室檢查等方面進(jìn)行個(gè)體化分析，因而沒(méi)有達(dá)到鑒別診斷的效果；有時(shí)甚至牛頭不對(duì)馬嘴。4.病程記錄不及時(shí)甚至超前完成 國(guó)家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本
規(guī)范》明確規(guī)定，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，3天記錄一次病程；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程；少數(shù)醫(yī)生未能按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)病程記錄，超過(guò)7天甚至十幾天未寫(xiě)病程記錄，或?qū)ν淮尾〕逃涗涍M(jìn)行反復(fù)復(fù)制，出現(xiàn)病程記錄一連數(shù)次內(nèi)容完全相同，只是填寫(xiě)日期不同；有時(shí)甚至日期已過(guò)去好幾年。還有個(gè)別醫(yī)生將病程早就復(fù)制好，只是加上了每3天一次的日期。
電子病歷缺陷的分析
1.醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)目前我院電子病歷書(shū)寫(xiě)主要由“三生”即：實(shí)習(xí)生，進(jìn)修生，住院醫(yī)師擔(dān)任。這些人員工作實(shí)習(xí)，學(xué)習(xí)考試等任務(wù)較繁重，他們對(duì)考試考核，晉升比較重視，而對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的重要性缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為病歷書(shū)寫(xiě)在考核中沒(méi)有多少分量，不會(huì)影響畢業(yè)，晉升和聘用，因此，不少醫(yī)生圖省事方便，將個(gè)病種病歷模板復(fù)制備用。患者入院后套用一個(gè)模板，造成前后矛盾，內(nèi)容部真實(shí)，反映不出患者的實(shí)際病情。2.醫(yī)師的醫(yī)療水平不高
三生中較普遍存在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論薄弱，文化素養(yǎng)偏低，文字表達(dá)能力差，從事醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)少，從醫(yī)時(shí)間短等不足。他們對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)所講述的內(nèi)容不能充分理解，股無(wú)法準(zhǔn)確進(jìn)行書(shū)面表達(dá)。尤其對(duì)危重，疑難病例的描述，抓不住重點(diǎn)，很不到位。病程記錄內(nèi)容空洞，流于形式，如同記流水賬，直接影響到病歷內(nèi)涵的質(zhì)量。3.上級(jí)醫(yī)師重視不夠
部分主治醫(yī)師，科室主任整天忙于查房，手術(shù)，撰寫(xiě)論文，對(duì)“三生”的電子病歷，未能結(jié)合患者病情認(rèn)真修改，只是在患者出院時(shí)進(jìn)行簽名認(rèn)同，未進(jìn)行必要的具體指導(dǎo)。電子病歷質(zhì)量缺陷的控制
加強(qiáng)臨床醫(yī)師職業(yè)道德教育與“三基”訓(xùn)練。對(duì)新來(lái)院的三生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范；崗位責(zé)任制；醫(yī)師職業(yè)道德教育及學(xué)習(xí)醫(yī)療法規(guī)，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，培養(yǎng)他們的責(zé)任感，提高法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。養(yǎng)成嚴(yán)格，細(xì)致，準(zhǔn)確的工作作風(fēng)。平時(shí)對(duì)全院醫(yī)師進(jìn)行三基訓(xùn)練，提高全體醫(yī)師的基礎(chǔ)理論，基本技能，促進(jìn)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高。
充分發(fā)揮三級(jí)質(zhì)控機(jī)構(gòu)的作用
個(gè)臨床科室成立質(zhì)控小組。抽調(diào)責(zé)任心強(qiáng)，醫(yī)療水平較高的醫(yī)師擔(dān)任成員。每周對(duì)本科室出院病歷進(jìn)行科室自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改正，杜絕問(wèn)題病歷出科?？浦魅螌?duì)本科室出院病歷進(jìn)行抽查，如有問(wèn)題有床位醫(yī)師和主治醫(yī)師共同修改。醫(yī)院質(zhì)控辦人員對(duì)出院歸檔病歷進(jìn)行最后把關(guān)核查，并按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，對(duì)不合格病歷及時(shí)退回并限時(shí)修改。使用甲級(jí)病案率達(dá)到95%，核查重點(diǎn)是疑難，危重，輸血，化療，及手術(shù)病歷。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態(tài)。加大對(duì)在院病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控力度
由質(zhì)控辦人員對(duì)在院病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控，每周至少抽出2個(gè)半天隊(duì)全院在院病歷進(jìn)行監(jiān)控。對(duì)未能及時(shí)完成入院記錄，首次病程記錄，包括套用模板而無(wú)真實(shí)內(nèi)容的發(fā)出警告，對(duì)病程記錄未按時(shí)完成的發(fā)短信給予提醒。只有抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量，才能保證終末質(zhì)量較好的完成。建立獎(jiǎng)懲機(jī)制 激勵(lì)青年醫(yī)師
根據(jù)歸檔電子病歷評(píng)查結(jié)果，每季度評(píng)出優(yōu)秀病歷，在全院醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)上通報(bào)表?yè)P(yáng)，并發(fā)給獎(jiǎng)金。對(duì)有明顯缺陷的病歷也一并指出，給予扣分，同時(shí)給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)處罰。每年舉行病歷展評(píng)會(huì)，評(píng)出最佳與最差病歷。
總之，病歷是重要的醫(yī)療文書(shū)，是反映患者病情的原始記錄。也是反映科室和醫(yī)院醫(yī)療水平的一個(gè)重要標(biāo)志，只有各級(jí)人員齊心協(xié)力，齊抓共管，才能提高病歷質(zhì)量。篇二：2013年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題持續(xù)整改措施 2013年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題 持續(xù)整改措施
2013年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)962份，抽查250份，甲級(jí)率91.96%，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下： 存在問(wèn)題: 病歷質(zhì)量較上半年有所提高，但仍存在不少問(wèn)題，具體情況如下：
1、應(yīng)標(biāo)識(shí)頁(yè)碼部分空項(xiàng)多；
2、字跡潦草現(xiàn)象普遍，簽名不易辨認(rèn)；
3、主訴不規(guī)范，不精練；
4、皮試結(jié)果陽(yáng)性未在體溫單上標(biāo)示；
5、個(gè)別醫(yī)囑無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名或替代簽名現(xiàn)象。
6、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過(guò)分簡(jiǎn)單，只停留在交待診斷、治療上，對(duì)疾病的恢復(fù)情況、注意事項(xiàng)、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通不到位，不能做到及時(shí)、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。整改措施：
1、要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)患溝通告知。各科室要進(jìn)一步組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進(jìn)一步強(qiáng)化法律意識(shí)，要使廣大醫(yī)護(hù)人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)肅性，保證病歷的時(shí)效性，注重病歷的證據(jù)性。
2、經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫(xiě)好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制 關(guān)。
3、認(rèn)真落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，上級(jí)醫(yī)師要定期查閱下級(jí)醫(yī)師的病歷，及時(shí)修改審簽。
4、各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對(duì)每份病歷（包括運(yùn)行病歷和歸檔病歷）進(jìn)行檢查和質(zhì)量評(píng)定，對(duì)缺陷病歷及時(shí)整改，確保無(wú)乙、丙級(jí)病歷出現(xiàn)。
5、要加強(qiáng)病歷質(zhì)量的考核和日常管理，進(jìn)一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對(duì)住院病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，并采取一定的獎(jiǎng)懲措施。篇三：2013上半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題持續(xù)整改措施 2013年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題 持續(xù)整改措施
2013年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)1366份，抽查300份，甲級(jí)率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下： 存在問(wèn)題: 病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒(méi)有再發(fā)現(xiàn)缺大項(xiàng)和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多；但仍存在較多問(wèn)題，尤其是外科病歷，具體情況如下：
1、病歷書(shū)寫(xiě)字跡潦草普遍存在，不易辨認(rèn)，個(gè)別病歷有涂改現(xiàn)象；
2、病歷首頁(yè)、眉欄有缺項(xiàng)，年齡未帶單位；
3、知情同意告知書(shū)簽字不規(guī)范；
4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；
5、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過(guò)于簡(jiǎn)單，或者過(guò)于煩瑣沒(méi)有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。
6、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。整改措施：
1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。
2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》。
3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。
4、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。
5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量好的病歷將予以表彰。
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