核心制度培訓計劃 單體藥店年度培訓計劃(九篇)

時間過得真快，總在不經(jīng)意間流逝，我們又將續(xù)寫新的詩篇，展開新的旅程，該為自己下階段的學習制定一個計劃了。優(yōu)秀的計劃都具備一些什么特點呢？又該怎么寫呢？以下是小編為大家收集的計劃范文，僅供參考，大家一起來看看吧。

核心制度培訓計劃單體藥店年度培訓計劃篇一

范文一、

1.首診負責制度

2.三級醫(yī)師查房制度

3.分級護理制度

4.疑難病例討論制度

5.會診制度

6.危重患者搶救制度

7.手術分級管理制度

8.術前討論制度

9.死亡病例討論制度

10.查對制度

11.醫(yī)生交接-班制度

12.新技術準入制度

13.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

范文二、

疑難病例討論制度

1、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均 應組織會診討論。 2、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認 真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 3、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好 發(fā)言準備。 4、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。 記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討 論目的'、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

會診制度

1、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診 等。 2、 急診會診可以電話或書面形式通知相關科室， 相關科室在接到會診通知 后， 應在 15 分鐘內到位。 會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間 （具體到分鐘） 。

三級醫(yī)師查房制度

1、醫(yī)療機構應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師） 、 主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。 2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參 加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周 2 次、主治醫(yī)師查房每日 1 次。住院醫(yī) 師對所管患者實行 24 小時負責制，實行早晚查房。 3、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請 主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。 4、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院 8 小時內查看患者，主治醫(yī)師應在 48 小時內查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在 72 小時內 查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

核心制度培訓計劃單體藥店年度培訓計劃篇二

范文一、門診首診負責制

（1) 患者就診時，第一位接待患者的科室和醫(yī)師即為首診科室和首診醫(yī)師。

（2）對非本專業(yè)范疇疾病的患者和邊緣性疾病患者，首診醫(yī)生均不得拒診。

（3）首診醫(yī)師在接診非本專業(yè)病員后，應詳細詢問病史，進行必要的體格檢查，認真書寫門診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應去就診的科室。

（4）對于邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應負責診療。必要時，可請有關科室會診。嚴禁相互推諉。

范文二、急診首診負責制

（1)一般急診患者，參照門診首診負責制執(zhí)行，由急診分診護士通知有關科室醫(yī)師。

（2）對于非本專業(yè)的危重患者，首診醫(yī)師應首先實施生命搶救，同時立即通知有關科室醫(yī)師。在接診醫(yī)師到達后，首診醫(yī)師應向其介紹病情及搶救措施。當接診醫(yī)生接手搶救工作后，首診醫(yī)生方能離開。

（3）如遇到復雜病例，需要兩科或更多科協(xié)作搶救，首診醫(yī)師也應首先進行必要的搶救，同時向醫(yī)務部或院總值班報告，請求召集相關科室人員共同完成搶救。當調集人員到達后，以其中職稱最高者為搶救指揮。

范文三、

1、因各種原因或疾病導致病人生命體征出現(xiàn)嚴重病態(tài)，威脅病人生命或在治療過程中有可能出現(xiàn)意外和并發(fā)癥威脅病人生命安全的被視為危重病人。

2、危重病人就診實行首診負責。首診醫(yī)師和接診的科室必須負責病人的急救和生命體征的.維持，直至落實好相關科室和醫(yī)師進行診療為止。

3、對于患多科疾病或邊緣病的危重病人，參與搶救中最高年資的醫(yī)師即任的急救小組組長，負責指揮現(xiàn)場救治。

4、重危病人搶救必須聽從急救小組負責人或主管醫(yī)師指揮，迅速將病人轉入急救室和icu進行救治。特別緊急無法轉運的應就地搶救，召集救護車和醫(yī)院急救小組趕赴搶救。（院前）

6、在醫(yī)院內發(fā)生意外和嚴重并發(fā)癥導致病人危重狀態(tài)或危重病人搶救需行政特別支持的，必須立即上報醫(yī)務部直至院長。

7、重危病人的轉送必須由主管醫(yī)護人員或主要診療操作的醫(yī)護人員陪同，根據(jù)病情由主管醫(yī)師決定護送人員的醫(yī)療等級。請護士陪同需以口頭或書面形式醫(yī)囑。無醫(yī)囑視為主管（治）醫(yī)師親自陪同。急救梯隨叫隨到。

8、保持各種搶救、治療設備及醫(yī)療基本設施的完好，要實行專人保管定期檢修，保證急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。急救藥品定期檢查，及時補充更換。藥劑科要保證任何時候都能提供充分的急救藥品。各輔助科室要保證急救檢查設備的完好和隨時應急并建立制度。

9、危重病人急救中全體醫(yī)護人員應以搶救病人生命為第一，接到搶救指令10分鐘須奔赴搶救場所。為救命，主持搶救負責人有權力簽署“特急特救”意見，先搶救后付費。但此權僅限首次，行使后應立即報告醫(yī)務部或總值班。次后應及時催費。

10、搶救記錄應在搶救后6小時內完成。

11、保證危重病人搶救成功率 〉80%。

12、如違反以上條例視為責任事件，醫(yī)院將進行嚴厲處罰。因此引起的后果，當事人將承擔法律責任。

核心制度培訓計劃單體藥店年度培訓計劃篇三

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醫(yī)院核心制度是確保醫(yī)院醫(yī)療護理質量，規(guī)范診療行為，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點規(guī)范制度，也是醫(yī)務人員正常醫(yī)療活動中必須遵守的工作規(guī)則。

一、首診負責制度編輯

(一)第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

(二)首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見;對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。

(三)首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

(四)對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送;如接診醫(yī)院條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉院。

(五)首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

2二、三級醫(yī)師查房制度編輯

(一)醫(yī)療機構應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

(二)主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周至少2次;主治醫(yī)師查房每日至少1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。

(三)病危、病重患者入院當日必須有上級醫(yī)師(主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師)查房記錄。節(jié)假日及雙休日可由值班主治醫(yī)師代查房。

(四)對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

(五)查房前要做好充分的準備工作，如病歷、x光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

(六)查房內容：

1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者;檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見;核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論;聽取住院醫(yī)師和護士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房，要解決疑難病例及問題;審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作;決定患者出院、轉院等。

3三、疑難病例討論制度編輯

(一、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

(二)會診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

(三)主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。

(四)主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

4四、會診制度編輯

(一)醫(yī)療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

(二)急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在10分鐘內到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間(具體到分鐘)。

(三)科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。

(四)科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

(五)全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政(務)科同意或由醫(yī)政(務)科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政(務)科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)政(務)科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)政(務)科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

醫(yī)療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政(務)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。

(六)院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)生部42號令)有關規(guī)定執(zhí)行。

5五、危重患者搶救制度編輯

(一)制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件

應急預案

(二)對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)政(務)科或院領導參加組織。

(三)主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。

(四)在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以說明。

(五)搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

6六、手術分級管理制度編輯

(一)手術分類

根據(jù)手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：

1、一類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。

2、二類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術;

3、三類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術;

4、四類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。

(二)手術醫(yī)師分級

所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。

1、住院醫(yī)師

2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師：(1)低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內。(2)高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。

4、主任醫(yī)師

(三)各級醫(yī)師手術范圍

(一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。

(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術。(八)對資格準入手術，除必須符合上述規(guī)定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。

(四)手術審批權限

1、正常手術：原則上經(jīng)科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。

2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經(jīng)科室認真進行術前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)政(務)科備案，必要時經(jīng)院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

(1)手術可能導致毀容或致殘的;

(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術的;

(3)高風險手術;

(4)本單位新開展的手術;

(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術;

(6)被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等;

(7)外院醫(yī)師來院參加手術者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。

7七、術前討論制度編輯

(一) 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。

(二) 術前討論會由科主任主持，科內所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。

(三) 討論內容包括：診斷及其依據(jù);手術適應證;手術方式、要點及注意事項;手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施;是否履行了手術同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負責談話簽字);麻醉方式的選擇，手術室的配合要求;術后注意事項，患者思想情況與要求等;檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

(四) 對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

8八、查對制度編輯

一、臨床科室

(1)開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)。

(2)執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺好藥后查;服藥、注射、處置前查;服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

(3)清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

(4)給藥前，注意詢問有無過敏史;使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復核對;靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動，裂縫;給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

(5)輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入;輸血時須注意觀察，保證安全。

二、手術室病人查對制度

(1)接病員時，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術名稱及部位(左右)及其標志、術前用藥等情況。

(2)手術人員手術前在次核對科別、住院號、姓名、性別、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥。

(3)有關人員要查無菌包內滅菌指標、手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質量是否符合要求。

方可通知手術醫(yī)師關閉手術切口，嚴防將異物遺漏體腔內。

三、藥房查對制度

(1)配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。

(2)配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

(3)發(fā)藥時，實行“四查一交代”：①查對藥名、規(guī)格、劑量、含量用法與處方內容是否相符;②查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符;③查藥品包裝是否完好、有無變質。

安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期;④查對姓名、年齡;⑤交代用法及注意事項。

四、輸血科查對制度

(1)血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

(2)發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、血型、交叉試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

(3)發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。

五、檢驗科查對制度

(1)采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。

(2)收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。

(3)檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。

(4)檢驗后，復核結果。

(5)發(fā)報告，查對科別、病房。

六、放射(ct)科查對制度

(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

(2)治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

(3)發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、姓名、科別、病房。

七、針灸科及理療科查對制度

(1)各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。

(2)低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。

(3)高頻治療時，檢查體表體內有金屬異物。

(4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

八、供應室查對制度

(1)準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質量、清潔度。

(2)發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

(3)收器械包時，查對數(shù)量、質量、清潔處理情況。

九、特檢科室(心電圖、腦電圖、超聲波)查對制度

(1)檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。

(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

(3)發(fā)報告時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結果。

其他科室應根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作查對制度。

9九、死亡病例討論制度編輯

1、凡住院死亡病例，必須在死亡后1周內進行討論;特殊病例應及時組織討論。

2、討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)、護及有關人員參加(主管醫(yī)師、上級醫(yī)師必須參加)，如遇疑難問題，可請醫(yī)務科派人參加。

3、主要討論內容：

(1)診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診;

(2)檢查及治療是否及時和適當;

(3)死亡原因或性質;

(4)從中應吸取的經(jīng)驗教訓和今后工作中應注意的問題;

(5)總結意見。

4、主管醫(yī)師做好討論記錄，內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

十、醫(yī)生交接班制度

一、 病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。

二、 病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

三、 對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、 值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政(務)科。

五、 一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應立即前往。

六、 值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。

七、 每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

十一、分級護理制度編輯

分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。護理人員要在病人床頭牌內加放護理等級標記。

一、分級護理原則

(一)確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調整。

(二)具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者;

2、重癥監(jiān)護患者;

3、各種復雜或者大手術后的患者;

4、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;

5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者;

7、其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

(三) 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;

2、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者;

3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;

4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

(四) 具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:

1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者;

2、生活部分自理的患者。

(五) 具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者;

2、生活完全自理且處于康復期的患者。

二、分級護理要點

(一) 護士應當遵守臨床護理技術規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

護士實施的護理工作包括：

1、密切觀察患者的生命體征和病情變化;

2、正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應;

3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助;

4、提供護理相關的健康指導。

(二)對特級護理患者的護理包括以下要點：

1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征;

2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;

3、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量;

5、保持患者的舒適和功能體位;

6、實施床旁交接班。

(三) 對一級護理患者的護理包括以下要點：

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化;

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征;

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;

5、提供護理相關的健康指導。

(四) 對二級護理患者的護理包括以下要點：

1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化;

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征;

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;

4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施;

5、提供護理相關的健康指導。

(五) 對三級護理患者的護理包括以下要點：

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化;

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征;

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;

4、提供護理相關的健康指導。

(六) 護士在工作中應當關心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應當及時與醫(yī)師溝通。

三、質量管理

(一) 醫(yī)院應當建立健全各項護理

規(guī)章制度

崗位職責

(二) 醫(yī)院應當及時調查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。

(三) 醫(yī)院應當加強對護理不良事件的報告，及時調查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進護理質量持續(xù)改進。

十二、新技術準入制度編輯

一、新醫(yī)療技術分為以下三類：

1、探索使用技術，指醫(yī)療機構引進或自主開發(fā)的在國內尚未使用的新技術。

2、限制度使用技術(高難、高新技術)，指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術難度大、技術要求高的醫(yī)療技術。

3、一般診療技術，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術。

二、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。

審核準入部門：根據(jù)相關法律法規(guī)規(guī)定，對醫(yī)院的醫(yī)療技術實行三類管理，二類新技術、三類新技術(具體目錄附后)必須按照相關規(guī)定經(jīng)過衛(wèi)生部或衛(wèi)生廳規(guī)定的有關部門審核準入，一類新技術由醫(yī)院醫(yī)務處組織審核準入。

三、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)政(務)科。

四、醫(yī)政(務)科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

五、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應

協(xié)議書

六、新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)政(務)科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

七、新業(yè)務、新技術完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結，并向醫(yī)政(務)科提交總結報告，醫(yī)政(務)科召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術的是否在臨床全面開展。

八、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

十三、病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度編輯

病歷書寫規(guī)范(按照2019版要求書寫)

病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質量監(jiān)控體系：

1、一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質量檢查。

2、二級質控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

3、三級質控部門由醫(yī)院病案室專職質量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

4、四級質控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對兵力內涵質量的審查。

二、 貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及我省《病歷書寫規(guī)范》的各項要求， 注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有至少2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。

4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或由病案室專人復印。

六、各醫(yī)院的臨床科室應建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

七、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，可以根據(jù)患者的要求對病歷進行封存，封存病歷應有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務處保管，封存的病歷可以是復印件。

八、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。

九、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務科批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

十、住院病歷至少保存30 年，涉及患者個人隱私的內容應按照《保密法》予以保密。

十四、臨床用血審核制度編輯

一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴格執(zhí)行臨床用血審核制度確?；颊甙踩?guī)范用血。

二、輸血科(血庫)必須由當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構供給血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標記的血液。

三、各科室用血，必須根據(jù)輸血適應癥，制定用血計劃。嚴禁濫用血源。

四、預約血辦法：患者需輸血時，應由經(jīng)治醫(yī)師逐項認真填寫《輸血申請單》，主治醫(yī)師審核后簽字;護士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采集血樣;試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號，于輸血之日前送血庫(急癥例外)。

五、輸血科(血庫)工作人員接收標本時，與輸血申請單逐項進行認真核對，無誤后雙方登記簽字，將標本收下備血。

六、輸血科(血庫)工作人員根據(jù)臨床各科室預約血量，應及時與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。

七、凡輸血科(血庫)所備各型血液，應有明顯的標志，分格保存在儲血專用冰箱內，并定時觀察冰箱內溫度變化。

八、輸血科(血庫)工作人員應嚴格按照操作規(guī)程進行試驗，復查血型，并觀察血液。應無脂血、無溶血，血袋應密封。準確無誤，方可發(fā)出。

九、護士在取血時，應認真核對受血者姓名、床號、住院號、血型及試驗結果和供血者條碼、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后簽字，方可將血液拿出輸血科(血庫)。

十、如果輸血出現(xiàn)反應，立即停止輸血，由臨床主管醫(yī)師向輸血科(血庫)說明情況，并與血站一并查明原因。

十一、輸血科(血庫)工作人員必須保證入庫、出庫和庫存血量賬目清楚，保管十年以上。

十五、醫(yī)患溝通制度編輯

為提高醫(yī)療服務質量，構建和諧的醫(yī)患關系，把對病人的尊重、理解和人文關懷體現(xiàn)在從患者入院到出院的醫(yī)療服務全過程中，進一步保障患者的知情同意權，與患者建立相互尊重、理解、信任的新型醫(yī)患關系，維護患者切身利益，增強醫(yī)護人員的責任意識和法律意識，提高醫(yī)療服務質量，確保醫(yī)療安全，各醫(yī)院要建立健全醫(yī)患溝通制度,加強醫(yī)患溝通工作。

一、醫(yī)患溝通的涵義

醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙向的互動，是一種交流，是一種默契。醫(yī)患溝通制是指為改善醫(yī)療服務質量，實現(xiàn)醫(yī)務人員同病人及其家屬在醫(yī)療服務中的主動合作，構筑相互尊重、理解、信任、平等的新型醫(yī)患關系，而總結出的比較系統(tǒng)的醫(yī)患交流方法，并形成制度在醫(yī)院實行。

溝通是無限的，可以不限時間、不拘形式。要根據(jù)患者的文化背景、知識層次、年齡結構、心理特征、性格脾氣、疾病狀況等因人而異。溝通的內涵探索也永無止境，要持續(xù)改進，不斷完善。

二、醫(yī)患溝通的時間

1、門診接診溝通

門診醫(yī)師在接診患者時，應根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對符合入院指征的可收入院治療。在此期間門診醫(yī)師應與患者溝通，征求患者的意見，爭取患者對各項醫(yī)療處置的理解。必要時，應將溝通內容記錄在門診病志及門診病歷上履行簽字互認。

2、入院時溝通

病房醫(yī)務人員在接收新患者入院時，應首先向患者作

自我介紹

接診(主管)醫(yī)生在做出初步診斷、制定治療方案后，應將患者目前病情、擬采取的治療方案、醫(yī)學界目前對此病的認識及診療現(xiàn)狀、本院對此病的診治水平向患者或其親屬做詳細講解及充分的告知，并記錄在首次病程記錄中，對于病情危重的患者，應履行告知簽字手續(xù)。

3、住院期間溝通

醫(yī)護人員在診療過程中，對所采取的各項診療措施及其相應風險與副作用均應向患者或其親屬進行解釋說明;患者病情變化或變更治療方案時應讓患者充分了解相關原因及理由，病情惡化至病重、病危者應有書面告知及簽字手續(xù);對于欲實施手術、麻醉、輸血、化療、放療、植入醫(yī)用器材、有創(chuàng)診查、試驗性檢查和治療、會造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療等高風險診療活動者，應征求患者(原則上為患者本人，特殊情況下為其親屬或授權代理人)同意并履行簽字手續(xù);對特殊情況下變更診療措施(如術中改變術式)、患方拒絕、放棄診療者，務必告知其原因及可能的后果，爭取患方簽字，同時做好記錄。

4、出院時溝通

患者出院時，醫(yī)務人員應向患者或親屬說明患者在院期間的總體治療情況及疾病恢復、治愈狀況，并詳細交待出院醫(yī)囑及出院后注意事項。

以下幾種病人在出院時必須向患方充分告知相關情況，并履行簽字手續(xù)：

(1)對于臨床治療尚在進行，而因各種原因患者自動要求出院者;

(2)本次住院實施了各種醫(yī)療器械植入(置)入性手術治療者;

(4)出院后需嚴格按規(guī)范要求進行活動及功能鍛煉者。

5、出院回訪溝通

對已出院的患者，醫(yī)護人員應采取電話回訪或登門拜訪的方式進行回訪溝通，對病人出院后病情恢復、用藥、生活情況等方面進行詳細了解和康復指導，并在出院患者登記本中做好必要登記。

三、醫(yī)患溝通的內容

1、診療方案的溝通

(1)、既往史、現(xiàn)病史;(2)體格檢查;(3)輔助檢查;

(4)初步診斷、確定診斷;(5)診斷依據(jù);(6)鑒別診斷;

(7)擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇;(8)初期預后判斷等。

2、診療過程的溝通

醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。醫(yī)護人員要加強對目前醫(yī)學技術局限性、風險性的了解，有的放矢的介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行?；颊咦≡浩陂g，責任醫(yī)師必須對病人的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發(fā)癥及防治措施、醫(yī)療費用等情況進行經(jīng)常性溝通，并將溝通內容記載在病程記錄、護理記錄單上。

護士在患者入院時，應向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并安慰患者，并把溝通內容記錄在護理記錄單上。

3、分級溝通

溝通時要注意溝通內容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復雜程度以及預后情況，由不同級別的醫(yī)護人員溝通。同時要根據(jù)患者或家屬的文化程度及要求不同，采取不同溝通方式。如已經(jīng)發(fā)生或出現(xiàn)糾紛的苗頭，要重點溝通，并及時上報主管部門及院領導。

對于普通疾病患者，應由責任醫(yī)師在查房時，將患者病情、預后、治療方案等詳細情況，與患者或家屬進行溝通;對于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組(主任或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、住院醫(yī)師和責任護士)共同與家屬進行正式溝通;對醫(yī)療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者，應由科主任主持召開全科會診，科主任、主管醫(yī)師共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，必要時請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科組織有關人員與患者或家屬進行溝通。對惡性腫瘤及涉及個人隱私性的疾病，在溝通時要注意保護性醫(yī)療制度與告知義務的結合與統(tǒng)一。

4、出院訪視溝通

對已出院的患者，醫(yī)護人員在出院患者登記本中做好記錄，對病人出院后的恢復情況和對出院后用藥、休息等情況寫在出院證上。延伸的關懷服務，有利于增進患者與醫(yī)護人員情感的交流，也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠顧客。

四、醫(yī)患溝通的方法

1、溝通方法

(1)預防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人應立即將其作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。還應在早、晚交班時將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內容進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。

(2)交換溝通者：如責任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應另換其他醫(yī)護人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。

(3)書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊檢查、治療、重大手術的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應當采用書面形式進行溝通。

(4)集體溝通：當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，應當先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。

(5)協(xié)調統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)—護之間，護—護之間要相互討論，統(tǒng)一認識后由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，避免使病人或家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。

2、溝通技巧

(1)一個技巧：多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準確解釋。

(2)二個掌握：掌握病情、檢查結果和治療情況;掌握患者醫(yī)療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。

(3)三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受;留意溝通對象對病情的認知程度和期望值;留意自身的情緒反應，學會自我控制。

(4)四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語調、語句;避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點;避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯;避免強求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實。

五、溝通記錄及要求

每次溝通都應在病歷中有詳細的溝通記錄，溝通記錄作為查房記錄或病程記錄的內容，要包括實際內容及溝通結果。

六、評價

1、醫(yī)患溝通作為病程記錄中常規(guī)項目，納入醫(yī)院醫(yī)療質量考核體系。

2、因沒有按要求進行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當引發(fā)醫(yī)療糾紛，按照或參照醫(yī)療質量獎懲規(guī)定，從重處罰。

核心制度培訓計劃單體藥店年度培訓計劃篇四

1.建立醫(yī)德醫(yī)風考核制度。通過開展定性考核與量化考核，督促提高醫(yī)務人員的職業(yè)道德素質醫(yī)療服務水平。

2.建立定期觀看警示教育片制度。進一步提高醫(yī)務工作者工作作風、思想道德和醫(yī)德醫(yī)風建設的自覺性。

3.建立有獎舉報制度。鼓勵群眾積極參與舉報醫(yī)療衛(wèi)生工作中嚴重危害群眾利益的問題。

4.建立醫(yī)療事故月分析會制度。各級醫(yī)療機構每月召開醫(yī)療事故分析會，查找醫(yī)療事故原因，研究規(guī)避對策，減少醫(yī)療糾紛。

5.強化院長、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房制度。將大查房與現(xiàn)場辦公相結合，隨時解決的遇到的問題。

6.建立醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為積分管理制度。加強對醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)活動中違反有關法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)定、制度、診療護理規(guī)范和醫(yī)療誠信的.行為監(jiān)管。

7.建立處方權管理制度。要求醫(yī)療機構定期進行處方點評，對醫(yī)務人員的不合理處方、不合理用藥行為給予相應的處罰。

8.建立“四個排隊”制度。開展醫(yī)師用藥量、抗菌素使用量、患者自費藥使用量、青霉素占抗生素比例排隊，治理過度用藥、不合理用藥。

9.建立綜合醫(yī)院中醫(yī)工作制度。為西醫(yī)科室制定中藥消耗量、介紹病人到中醫(yī)科康復治療指標，推動中醫(yī)工作。

10.加強落實院務、政務公開制度。加強社會公眾監(jiān)督和醫(yī)院職工民-主監(jiān)督，促進醫(yī)院牢固樹立“以病人為中心”的理念，提高醫(yī)療服務質量和管理水平。

11.建立醫(yī)學檢驗、影像檢查結果共享制度。減輕群眾就醫(yī)負擔，簡化患者就醫(yī)環(huán)節(jié)，改進醫(yī)療服務。

12.建立全省統(tǒng)一門診病歷制度。方便群眾就醫(yī)，減輕患者負擔，實現(xiàn)醫(yī)療信息共享。

13.建立全省醫(yī)療機構分級分工制度。加強對醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，解決醫(yī)療機構發(fā)展盲目攀比、定位不準的問題。

14.建立專業(yè)技術人員定期進修制度。建立內引外聯(lián)培訓機制，每年組織1000名衛(wèi)生人員在省內醫(yī)療衛(wèi)生機構進修、500名人員到省外進修、300名人員到境外研修，緩解衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展與衛(wèi)生人才總量不足的矛盾。

15.建立創(chuàng)建“百姓放心醫(yī)院”制度。加強全省衛(wèi)生行業(yè)精神文明建設，促進各級醫(yī)療機構樹立正確的辦院方向，服務于民、讓利于民，不斷提高群眾對醫(yī)療服務的滿意率。

16.建立關鍵崗位輪崗制度。定期對廳機關處級及以下所有干部和廳直屬單位領導班子成員和人事、黨辦、財務、基建、藥劑等崗位主要負責人進行輪崗交流，推動廉政勤政建設，促進工作作風轉變。

17.建立預約看病制度。在三級醫(yī)院逐步推行電話、網(wǎng)絡預約掛號，方便群眾就醫(yī)，解決患者“看病難”的問題。

18.建立醫(yī)學健康咨詢制度。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上醫(yī)療機構建立健康咨詢室，在村衛(wèi)生室設立健康咨詢點，開展健康咨詢，提高居民健康意識。

19.建立衛(wèi)生監(jiān)督機構對醫(yī)療機構醫(yī)德醫(yī)風和醫(yī)療質量的監(jiān)督檢查制度。保障監(jiān)督工作的客觀公正，為衛(wèi)生行政部門建立醫(yī)療機構不良業(yè)績記錄制度提供真實數(shù)據(jù)。

20.建立醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)記錄備案制度。將記錄與醫(yī)務人員年度考核、業(yè)績評定、職業(yè)道德評定、職稱評定掛鉤。

21.建立護士人事代理制度。逐步實現(xiàn)同工統(tǒng)籌，提高護理人員待遇，穩(wěn)定護理人員隊伍。

22.建立重點工作月通報制度。通過每月印發(fā)面向市州和廳直單位的“外通報”以及面向廳機關各處室的“內通報”，加強工作催辦，推動決策落實。

核心制度培訓計劃單體藥店年度培訓計劃篇五

乙方：______________

一、對乙方開票的規(guī)定：

甲方在收到乙方提供產(chǎn)品并驗收合格后方可通知乙方開具發(fā)票，開票數(shù)量僅為甲方驗收合格產(chǎn)品的數(shù)量(該數(shù)量必須經(jīng)過甲乙雙方共同確認)。對不合格產(chǎn)品的處理按照甲乙雙方擬訂的其他供貨合同或協(xié)議執(zhí)行。乙方在每月______________號前將發(fā)票寄/送到甲方財務部。

二、對甲方付款的規(guī)定：

甲方收到乙方發(fā)票后的______________天內向乙方一次性付清發(fā)票中顯示的的總金額款項。除人力不可抗力因素以外，甲方不得無故延遲向乙方支付貨款。如果確實有特殊情況在接到發(fā)票次月月底前無法支付的，必須提前與乙方進行解釋溝通，并爭得乙方同意，否則乙方可采取控制發(fā)貨對甲方進行制約。如果乙方由于某些特殊情況要求甲方提前付款，必須提前與甲方及時溝通，甲方可視具體情況給與幫助。

三、對乙方延遲交貨的規(guī)定：

甲乙根據(jù)雙方約定的訂貨周期向乙方發(fā)出采購訂單，除人力不可抗力因素以外，乙方應嚴格按照與甲方確認的訂單中的交貨時間進行交貨，否則甲方可根據(jù)乙方延期交貨的實際時間延遲向乙方支付貨款，延期付款時間的計算：延期交貨付款時間=正常付款時間+延期的交貨天數(shù)x 2(特殊情況獲得甲方正式批準的延期交貨情況除外)。

四、對付款方式的規(guī)定：

一般為電匯。(特殊情況可采取現(xiàn)金或者支票支付等方式)。

五、其他規(guī)定：

甲乙雙方應信守本協(xié)議，如果發(fā)生糾紛，當事人應及時友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，雙方同意向起訴方所在地的法院申請仲裁。

六、協(xié)議生效：

本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章后生效(傳真件有效)。本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份為憑。

七、協(xié)議有效期：

本協(xié)議在甲乙雙方正常合作的情況下將長期有效，如任意一方要更改或解除該協(xié)議必須提前1個月向對方做出書面更改通知，雙方協(xié)商修訂。

甲方(簽字)：_________

_________年____月____日

乙方(簽字)：_________

_________年____月____日

核心制度培訓計劃單體藥店年度培訓計劃篇六

(一)、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

(二)、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見;對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。

(三)、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

(四)、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送;如接診醫(yī)院條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉院。

(五)、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

(一)、醫(yī)療機構應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

(二)、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周2次;主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。

(三)、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)臨時檢查患者。

(四)、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

(五)、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、x光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

(六)、查房內容：

1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者;檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見;核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論;聽取住院醫(yī)師和護士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房，要解決疑難病例及問題;審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作;決定患者出院、轉院等。

(一)、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

(二)、會診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

(三)、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。

(四)、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

(一)、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

(二)、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間(具體到分鐘)。

(三)、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。

(四)、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

(五)、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政(務)科同意或由醫(yī)政(務)科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政(務)科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)政(務)科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)政(務)科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

醫(yī)療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政(務)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。

(六)、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)生部42號令)有關規(guī)定執(zhí)行。

(一)、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件

應急預案

(二)、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)政(務)科或院領導參加組織。

(三)、主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。

(四)、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以說明。

(五)、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

(一)、手術分類

根據(jù)手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：

1、四類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。

2、三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術;

3、二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術;

4、一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。

(二)、手術醫(yī)師分級

所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。

1、住院醫(yī)師

2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師：(1)低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內。(2)高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。

4、主任醫(yī)師

(三)、各級醫(yī)師手術范圍

1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術。

2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展二類手術。

3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫(yī)師參與指導下，逐步開展一類手術。

4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫(yī)師指導下，開展一類手術。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分一類手術、開展新的手術。

5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。

(四)、術審批權限

1、正常手術：原則上經(jīng)科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。

2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經(jīng)科室認真進行術前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)政(務)科備案，必要時經(jīng)院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

(1)手術可能導致毀容或致殘的;

(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術的;

(3)高風險手術;

(4)本單位新開展的手術;

(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術;

(6)被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等;

(7)外院醫(yī)師來院參加手術者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。

(一)、 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。

(二)、 術前討論會由科主任主持，科內所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。

(三)、討論內容包括：診斷及其依據(jù);手術適應證;手術方式、要點及注意事項;手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施;是否履行了手術同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負責談話簽字);麻醉方式的選擇，手術室的配合要求;術后注意事項，患者思想情況與要求等;檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

(四)、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行"三查七對"：操作前、操作中、操作后;對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史;使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對;靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度(見護理核心制度--六、查對制度)確保輸血安全。

二、手術室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。

4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符;查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符;查對藥品有無變質，是否超過有效期;查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要"雙查雙簽"，一人工作時要重做一次。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。

五、檢驗科

1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發(fā)報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

2、 制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。

3、 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、 發(fā)報告時，查對單位。

七、放射線科

1、 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、 發(fā)報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

3、 高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

4、 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

九、(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)

1、 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

2、 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3、 發(fā)報告時查對科別、病房。

其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。

一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。

二、 病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政(務)科。

五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應立即前往。

六、 值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。

七、 每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

一、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)政(務)科。

三、醫(yī)政(務)科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

四、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應

協(xié)議書

五、新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)政(務)科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

六、新業(yè)務、新技術完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結，并向醫(yī)政(務)科提交總結報告，醫(yī)政(務)科召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

一、建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質量監(jiān)控體系：

1、一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質量檢查。

2、二級質控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

3、三級質控部門由醫(yī)院病案室專職質量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

4、四級質控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對兵力內涵質量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2019]190號)、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2019]193號)及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。

六、依據(jù)《省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

1、統(tǒng)一用藍黑墨水，要求內容客觀、真實、準確、及時、完整。

2、使用規(guī)范的漢字;數(shù)字用阿拉伯數(shù)字;藥名可用中文、拉丁、英文書寫;度量衡單位采用國家法定計量單位。3、病歷書寫不能刪改、剪貼、挖補，個別錯字可以用同樣的筆墨雙線劃在錯別字上;上級醫(yī)師修改一律用紅色墨水筆，簽署修改的日期和全名。每頁修改3處以上需要重新書寫。

4、普通病人24小時以內完成入院病歷、危重病人6小時以內完成;首次病程記錄當班完成，急診手術病人術前完成。5、病程記錄一般1次/2～3天，入院及術后3天至少每天1次，危重病人1次/天，有病情變化隨時記錄，慢性病人可以1次/周，階段小節(jié)1次/月。

6、入院前3天有三級醫(yī)師查房記錄：新入院的普通病人48小時以內有主治醫(yī)師以上查房并記錄，72小時以內有副主任醫(yī)師以上查房并記錄。

7、手術前有主治醫(yī)師以上查房記錄或討論記錄。

8、疑難危重病人有討論記錄，重大手術有術前討論記錄。

9、?？撇∪艘修D入、轉出記錄，并及時完成。

10、落實簽字制度：凡是需行手術、輸血等特殊檢查、特殊治療的，需簽寫知情同意書。

11、凡診療操作，術前術后有操作人員的記錄。

12、輔助檢查報告單24小時以內要貼回病歷，張貼單的楣欄要填寫完整。

1、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴格執(zhí)行臨床用血審核制度確保患者安全規(guī)范用血。

2、血庫必須按照當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構購進血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標記的血液。

3、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴防濫用血源。

4、預約血辦法：患者需輸血時，應由臨床主管醫(yī)師逐項認真填寫輸血單，值班護士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采交叉血，試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送血庫(急癥例外)。

5、血庫工作人員根據(jù)臨床各科室預約血量，應及時與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。

6、血庫工作人員接受標本時，應逐項進行認真核對，無誤后將標本收下備血。

7、凡血庫所備各型血液，應有明顯的標志，分格保存在4攝氏度冰箱內，并隨時觀察冰箱內溫度變化。

8、血庫工作人員應嚴格按照血液交叉試驗操作規(guī)定進行交叉試驗，必要時復查血型，并觀察全血，應無脂血、無溶血，血袋應密封，絕對無誤，方可發(fā)出。

9、取血護士在取血時，應認真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫。

10、如果輸血出現(xiàn)反應，應由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并與血站一并查明原因。

11、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認真保管，非經(jīng)院領導批準，不得私自銷毀。

核心制度培訓計劃單體藥店年度培訓計劃篇七

首診負責制

1、各科室在門急診處理“臨界”病人時，須嚴格執(zhí)行“首診負責制”。首診科室值班醫(yī)師詳細詢問病史，認真體檢，按照“五有一簽名”的要求，完成門診病歷。

2、“臨界病人”病情特別嚴重時，首診科室應先給予初期急救后再請相關科室會診，會診醫(yī)師應按有關規(guī)定認真處理，有困難時應及時請求上級醫(yī)師提出處理意見。

3、“臨界”病員經(jīng)會診后仍得不到妥善處置時，首診科室應報告醫(yī)務科或門診部，夜間請求院總值班，必要時組織相關科室討論。確定收治科室，應遵循以下原則。

(1)以影響病人生命安全的?？苽∏榇_定。

(2)相關科室的病情相仿時，以觀察處理對患者最為有利的科室收治。

(3)在難以確定收治科室時，門診部，醫(yī)務科及總值班可以酌情裁決。

(4)凡由門急診值班醫(yī)師簽名急診住院證的患者來住院時，病房值班醫(yī)師不得以任何借口拒絕收治。

查房制度?

1、科主任、主任醫(yī)師查房，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師每周查房1—2次，主治醫(yī)師每日查房一次，一般在上午進行查房。住生院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。

2、危重病員，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處置，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師檢查病員。

5、查房的內容：?

1)科主任、主任醫(yī)師查房：要解決疑難病例;審查對新病人、重危病人的診斷、治療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷及護理質量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作。

2)主治醫(yī)師查房：要求對所管病人進行重點檢查與討論;聽取醫(yī)師和護士的反映，傾聽病人的陳述，了解病員病情變化，檢查病歷并糾正其中不規(guī)范、不正確的記錄;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;決定出、轉院問題。

3)住院醫(yī)師查房：要重點巡視重危、疑難、待診斷、新人院、手術后的病人，同時巡視一般病員，檢查檢驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，應有必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑;檢查病人飲食情況，主動征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。

6、院領導以及機關各科負責人，應有計劃、有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員的治療情況和存在的問題，及時研究解決。

分級護理制度?

1、特級護理?適用于病情危重需要隨時觀察或監(jiān)護，以便進行搶救的病人。如嚴重創(chuàng)傷、大出血、各種復雜疑難的大手術后，器官移植、大面積灼傷和多臟器衰竭等。

(1)設24小時專人護理或成立專門搶救小組進行護理。

(3)嚴密觀察病情，掌握用藥后的反應及效果，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，準確控制輸液(輸血)速度，建立輸液巡視卡，積極配合醫(yī)院進行搶救處置，及時、準確填寫特護記錄單。

(4)認真細致做好各項基礎護理，依據(jù)病情需要建立翻身卡。嚴防護理并發(fā)癥，確保病人安全。

(5)送水、送飯、送藥、送便器到床頭。

(6)備齊急救藥品、器械，以應搶救之急需。

2、一級護理?適用于病危、病重需要嚴格臥床休息的病人，如各種大手術后、休克、癱瘓、昏迷、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)嬰兒等。危重病人一覽表用紅色標識表示。

(1)嚴密觀察病情變化，掌握病人用藥后的反應及效果，每30分鐘巡視病人一次。

(2)對危重病人要制定并執(zhí)行護理計劃，盡量滿足病人身心兩方面的護理需要。做好必要的護理記錄。

(3)嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，準確控制輸液(輸血)速度，建立輸液巡視卡，積極配合醫(yī)生進行搶救處置。

(4)認真細致做好各項基礎護理，依據(jù)病情需要建立翻身卡。嚴防護理并發(fā)癥，確保病人安全。

(5)送水、送飯、送藥、送便器到床頭。

(6)備齊急救藥品、器材，以應搶救之急需。

3、二級護理?適用于病情較重，生活自理能力下降的病人，如大手術后病情趨于穩(wěn)定者，年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。

(1)認真觀察病情變化，掌握病人用藥后的反應及效果，每1—2小時巡視一次。

(2)嚴格執(zhí)行各項診療和護理措施，準確給藥。

(3)認真細致做好各項基礎護理，嚴防護理并發(fā)癥，確保病人安全。

(4)送水、送飯、送藥到床頭。

(5)按病情需要備齊搶救藥品和器材。

(6)給予健康指導，盡量滿足病人身心兩方面的護理需要。

4、三級護理?適用于輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病人、疾病恢復期及手術前準備階段的病人等。

(1)認真觀察病情變化，掌握病人用藥后的反應及效果，每日巡視病房不少于兩次。

(2)嚴格執(zhí)行各項診療和護理措施，準確給藥。

(3)認真細致作好各項基礎護理，嚴防護理并發(fā)癥，確保病人安全。

(4)送水、送飯、送藥到床頭。

(5)給予健康指導，盡量滿足病人身心兩方面的護理需要。督促病人遵守院規(guī)。

病例討論制度?

1、臨床病例(臨床病理)討論

(1)、應選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈?或死亡)病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會。

(2)、臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行，若與病理科聯(lián)合舉行時則稱臨床病理討論會”。

(3)、每次醫(yī)院舉行臨床病例(臨床病理)討論會時，必須做好準備，經(jīng)治科室應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先應發(fā)給參加討論的人員，做發(fā)言準備。

(4)、開會時由經(jīng)治科的主任或主任醫(yī)師，介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見，(病歷由住院醫(yī)師報告)，會議結束時由主持人作總結。

2、院病例討論?

1)醫(yī)院應定期(每月1—2次)舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。

2)可分科舉行(由科主任主持)出院病例討論會，或分病室(組)舉行(由主治醫(yī)師主持)，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。

4)可將一般死亡病例與其他出院病例一起討論，對意外死亡病例不論有無醫(yī)療事故，均應專案討論。

3、疑難病例討論會由科主任或主治醫(yī)師主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

4、對重大、疑難、新開展的手術，必須進行術前病例討論，由科主任或主治醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士及有關人員參加，定出手術方案、術后觀察事項、護理要求等，并將討論情況記人病歷。也要對一般手術進行相應討論。

5、凡死亡病例討論會，一般應在死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告發(fā)出后進行(不遲于二周)，由科主任主持，醫(yī)師、護士及有關人員參加，必要時醫(yī)務科派人參加，討論意見應記人病歷。

會診制度

1、凡遇疑難病例應及時申請會診。

2、請求會診的科室，除急會診外，會診前應有本科主治醫(yī)師提出診視意見，并做好會診前的準備，完成病史及必要的檢查(急會診至少要有首次病程錄)。會診時經(jīng)治醫(yī)師應陪同，共同商討診斷和治療意見并做好會診記錄。

3、應邀會診的科室，應在規(guī)定的時間內(非急診24小時，急診時20分鐘到達)派出會診醫(yī)師(急會診除外)，認真提出具體診療意見，遇有困難應請科內上級醫(yī)師協(xié)同會診，不得拖延敷衍，需隨訪的病人應及時隨訪。

4、科內會診由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加討論，每人發(fā)表的意見及最后綜合性意見應記錄于病歷及專用記錄本。

5、急診會診時被邀請人員必須隨請隨到。會診醫(yī)師如處理困難，應及時報告上級醫(yī)師給予指導，急診會診后，會診醫(yī)師必須向上級醫(yī)師匯報診斷及處理意見。

6、涉及多科的院內會診由科室主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加，一般由申請科室主任主持，必要時由醫(yī)務科派人參加。

7、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并于有關單位聯(lián)系，確定會診時間，派人接專家來院參加會診討論，并由申請科室主任主持對科內、院內、院外的集體會診，經(jīng)治醫(yī)師詳細介紹病史，做好會診前準備和會診記錄。會診中要詳細檢查，發(fā)揚技術民主，明確提出會診意見，主持人要進行小結，認真組織實施。

8、門診病人的會診，應先經(jīng)本科主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師診視同意，提出會診要求，并在門診病歷上簽名。接受會診的科室，應熱情接待病人，由本科主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師進行會診，遇有疑難病例請本科室主任醫(yī)師協(xié)同會診，不得叫病人另行掛號。

9、遇有病情復雜，如多部位復合性創(chuàng)傷、涉及多科性疾病的病人，應由診斷影響病人生命安全的主要疾病為主的科室收治，需要其他科室配合的，應合力協(xié)作，積極搶救，不得扯皮推諉。

10、凡外院邀請我院會診，須經(jīng)醫(yī)務科同意，通知科室指派副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師前往會診。

搶救工作制度

1、對危重患者搶救工作必須有周密、健全的組織分工?？浦魅?、護士長負責組織和指揮。參加搶救的醫(yī)護人員應有高度的責任感，全力以赴，緊急配合，遇重大搶救，應根據(jù)病情，提出搶救方案并報告院領導。凡涉及法律糾紛，要報告有關部門。

2、搶救器材力求齊全完備、專人保管，定位放置，定置量存。值班人員必須掌握各種器械、儀器性能及使用方法，做到常練不懈，搶救室藥品一般不外借，以保證應急使用。

3、參加搶救人員，必須堅守崗位，聽從指揮。醫(yī)師未到前，護理人員應根據(jù)病情，及時采取必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外按壓、配血、止血等，并及時報告醫(yī)師。

4、嚴密觀察病情變化，詳細做好搶救記錄，并注明搶救時間，對病情復雜、疑難病例應請上級醫(yī)師協(xié)助診治。

5、嚴格執(zhí)行交班制度和查對制度，24小時應有專人負責，對搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交代，對新用藥品的安瓿，經(jīng)兩人核對方可棄去，護理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。

6、使用過的各種搶救藥品、器械應及時清理、消毒、補充，物歸原處，以備再用。用過的藥品安瓿，經(jīng)查對后棄去，并進行房間終末消毒。

7、及時向病人家屬或單位講明病情，以取得家屬或單位的配合。

8、搶救結束，醫(yī)護人員應做好搶救小結，并寫出搶救記錄，以總結經(jīng)驗，促進工作。

術前討論和術后小結制度?

(一)、凡需手術的病例，都應采取不同形式的術前討論和術后小結。

(二)、一般中、小手術，要在查房時由主治醫(yī)師檢查術前準備情況，指定手術者，交待手術要點，由經(jīng)治醫(yī)師記錄于病程中。

(三)、新開展的手術、復雜、疑難手術(ⅲ類以上)，手術醫(yī)師、麻醉師、護士長、護士及有關人員參加。討論內容：明確診斷，術前準備情況，制定手術方案，分析術中可能出現(xiàn)的問題及解決方法，術后觀察事項，護理要求以及人員組織和必要的藥品設備準備等。討論內容記入病歷。

(四)、ⅳ類手術、新開展的手術，致殘手術及重大疑難手術在術前討論的基礎上，總結出術前小結，填寫大手術請求報告單，向病人家屬或單位領導說明術中可能發(fā)生的意外等，取得完全理解，并報醫(yī)務科批示備案。

(五)、急診手術在術前準備時，由高年資住院醫(yī)師及有關人員進行必要的商討，難度較大的急診手術，應及時報告上級醫(yī)師。

(六)、術后小結，有擔任主刀手術醫(yī)師在完成手術后進行小結。小結內容應包括：手術經(jīng)過和術中所見，術后觀察事項，治療和護理要求等，術后小結應歸納入病程錄中。

(七)、手術后病人如發(fā)生病情變化，出現(xiàn)較大的并發(fā)癥，科室應及時組織討論，提出處理方案，采取必要的搶救措施。

醫(yī)療請示報告制度

凡有下列情況，必須及時向領導或有關部門請示報告：

1、重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員。

2、有重大及危急手術、重要臟器切除、截肢，首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床使用。

3、緊急手術而病員家屬和病員單位的領導不在。

4、損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質。

5、收治涉及法律和政治問題以及自殺跡象的病員。

6、各級醫(yī)師因公出差，請院外會診及接受院外會診。

7、任何醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)傳案病病例，必須在傳案病防治法規(guī)定的時限內報告醫(yī)務科，住院死亡病例，須在24小時內報醫(yī)務科，同時填寫《居民死亡醫(yī)學

證明書

8、危重病人，有主管醫(yī)師或值班醫(yī)師認真填寫病危

通知書

9、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重差錯，首先由所在科室接待來訪人員及時處理，并立即向醫(yī)務科匯報，一周內科室組織討論并寫出書面報告和提出處理意見。如拖延敷衍或隱瞞不報，將按醫(yī)院有關懲罰條 理進行處理。關于事故或差錯的性質，原則上應有科室確定上報，經(jīng)反復討論確實分辨不清或有爭議者，應報醫(yī)院醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定。

查對制度

查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生一項重要措施。因此，護士在工作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務熟練，嚴格執(zhí)行三查七對制度，才能保證病人的安全護理工作的正常進行。

一、醫(yī)囑查對制度

1、微機或書面醫(yī)囑，應做到班班查對，兩人核對無誤后簽全名。

2、臨時醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時間并簽全名，對有疑問的醫(yī)矚問清后方可執(zhí)行。

3、搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，技行者須復誦一遍，然后執(zhí)行，保留用過的空安瓿，必須經(jīng)二人核對后，方可棄去。

4、整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對。

5、護士長每周總查對醫(yī)囑一次。

二、服藥、注射、輸液查對制度

1、服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行。

2、西藥要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、針劑有無裂痕，有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，則不得使用。

3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行，三查七對制度。

4、易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史，使用毒麻、限劇藥時.要經(jīng)過反復核對，用后保留安臣，給多種藥物時，要注意有無正伍禁忌。

5、發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應及時查清，方可執(zhí)行。

三、輸血查對制度

1、查采血日期血液有無疑塊和溶血，血袋有無裂痕。

2、查輸血卡上供血者姓名、血型、工袋號與血袋上標簽是否相符，滅配報告有無凝集。

3、查病人床號，姓名、住院號、血型、血袋號及受血量。

4、輸血前交配報告必須經(jīng)二人核對無誤后方可執(zhí)行。

5、輸血完畢，應保留血袋，以供必要時檢驗。

四、飲食查對制度?

1、每日查對醫(yī)囑后，以飲食單當依據(jù)按飲食單核對病人床前飲食卡，姓名、床號及飲食種類。

2、發(fā)飲食產(chǎn)前，查對飲食單與飲食種類是否相符。

3、開飯時，在病人床前再查對一次，

五、手術病人查對制度?

1、術前準備及接病人時，應查對病人床號、姓名、性別、年齡，診斷，手術名稱及部位(左右)

2、查手術名稱及配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等

3、查無菌包內滅菌指標，手術器械是否齊全。

4、凡體腔或深部組織手術，要在縫合前核定吸水巾、紗布、縫針、器械數(shù)目與術前數(shù)目是否相符。

5、手術取下的標本：應由洗手護士與手術者核對后填寫病理檢驗單送驗。

六、供應室查對制度

1、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質量及清潔度。

2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期，查滅菌指標。

3、收回器械包時，查對數(shù)量、質量及清潔處理情況。

病歷書寫歸檔制度

2、書寫病歷應按照衛(wèi)生廳頒發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，力求簡練，文字通順，字跡清楚，內容準確，避免含糊、籠統(tǒng)、主觀臆斷，不能涂改、粘貼，醫(yī)師應簽全名，對疾病名稱、手術名稱及醫(yī)用術語，不得隨意簡化和縮寫。

3、完成病史時間：應及時完成急診人院病人的住院病史，若病員病情危急時可先搶救病人，詳細記錄搶救情況、用藥計量、方法、執(zhí)行時間，待搶救告一段落后，立即補寫入院病史：對慢診人院的病人，須在24小時內完成。

4、病程記錄：應突出重點，避免繁瑣，不要寫成流水帳。首程應及時完成(人院后8小時)，主要寫病人人院后當天情況、診斷依據(jù)及鑒別診斷，已采取的診療措施、已進行的診療準備工作等。病程錄中能反映三級查房對治療方案更改療效評價的分析內容。病危至少1次/天，具體到分;病重至少1次/2天;病情穩(wěn)定1次/3天;穩(wěn)定慢性病至少1次/5天)，對主任醫(yī)師、主治醫(yī)師的診療意見要準確記錄，上級主管醫(yī)師要及時審閱修改并簽名。

5、門診初診病史必須做到“五有一簽名”即有主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、印象診斷、處理、簽署全名。

6、健全病史歸檔制度。有科室主任或高年資主治醫(yī)師按時組織病史歸檔的檢查和討論，主要審查診斷治療是否正確，病歷記錄是否符合規(guī)定要求，并對本科室的病史質量進行評價，作為考查各級醫(yī)師診療技術高低的主要內容之一。

值班、交接班制度?

1、值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項醫(yī)療程序正常進行。

2、每班人員必須按時交接班，接班人員提前15分鐘到科室，閱讀交班報告，了解危重病人情況，在交接過程中，來交待清算前，交班人員不得離崗。

3、值班醫(yī)師到崗時應接收各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，并巡視病房，了解危重病員情況，做好床前交接。

4、各科醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病人應做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并記入值班

日記

5、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和處理病員臨時情況，對急診人院病員及時檢查、填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

6、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。

7、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，接到醫(yī)護人員病情報告時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去路，但不得離開醫(yī)院。

8、每日晨會，值班醫(yī)師將病員情況有重點的向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交代危重病員情況及尚待處理的工作。

技術準入制度?

1、引進新技術、新項目，必須經(jīng)過科學認真討論、分析。新項目實用性、安全性、可靠性、兩個效益后上報醫(yī)務科。

2、醫(yī)務科對申報項目必須認真審查如下資料：

(1)項目主持人業(yè)務水平、職稱

(2)項目人員培訓情況;

(3)設備是否到位;?(4)醫(yī)療安全保障;

(5)報院技術委員會審批。

3、院科學技術委員會組織有關專家對該項目材料進行充分論證，該項目是否具備先進性、安全性、適用性、適宜性，以及兩個效益。經(jīng)專家會討論通過的項目由院科學技術委員會批準實施。

4、新技術、新項目在實施過程中，醫(yī)務科須進一步追蹤、檢查，確保醫(yī)療安全。

患者知情同意制度?

2、醫(yī)護人員必須耐心地解答病人的咨詢，不得推諉和拒絕;

3、醫(yī)生必須告知病人的病情、治療方案及病情進展情況;

6、嚴格遵守職業(yè)道德，保守患者醫(yī)密。

醫(yī)院感染管理制度

1、認真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《消毒技術規(guī)范》的有關規(guī)定，醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會全面領導醫(yī)院感染管理工作。

2、建立健全醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，各級人員在感染管理中認真履行職責。

3、開展醫(yī)院感染監(jiān)測，定期收集、統(tǒng)計監(jiān)測資料，分析評價監(jiān)測資料，并及時向有關科室反饋，全院通報。

4、加強醫(yī)院感染管理的宣傳教育，加強醫(yī)院感染知識培訓，宣傳醫(yī)院感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)控知識，提高醫(yī)務人員的監(jiān)控水平。

5、經(jīng)常與檢驗科細菌室保持聯(lián)系，了解微生物的檢驗結果及抗生素耐藥情況，為抗生素合理使用提供科學依據(jù)。

6、開展有關醫(yī)院感染管理的專題研究，推廣新的消毒方法和制劑。

醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定

第一條 為規(guī)范醫(yī)療機構之間醫(yī)師會診行為，促進醫(yī)學交流與發(fā)展，提高醫(yī)療水平，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，方便群眾就醫(yī)，保護患者、醫(yī)師、醫(yī)療機構的合法權益，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條 例》的規(guī)定，制定本規(guī)定。

第二條 本規(guī)定所稱醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)所在醫(yī)療機構批準，為其他醫(yī)療機構特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內的診療活動。?醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機構批準，不得擅自外出會診。

第三條 各級衛(wèi)生行政部門應當加強對醫(yī)師外出會診的監(jiān)督管理。

第四條 醫(yī)療機構在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機構的醫(yī)師會診時，經(jīng)治科室應當向患者說明會診、費用等情況，征得患者同意后，報本單位醫(yī)務管理部門批準：當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。

第五條 邀請會診的醫(yī)療機構(以下稱邀請醫(yī)療機構)擬邀請其他醫(yī)療機構(以下稱會診醫(yī)療構)的醫(yī)師會診，需向會診醫(yī)療機構發(fā)出書面會

邀請函

第六條 有下列情形之一的，醫(yī)療機構不得出會診邀請：

(一)會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應資質的;

(三)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的;

(四)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第七條 會診醫(yī)療機構接到會診邀請后，在不影響本單位正常業(yè)務工作和醫(yī)療安全的前提下，醫(yī)務管理部門應當及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響本單位正常業(yè)務工作但存在特殊需要的情況下，應當經(jīng)會診醫(yī)療機構負責人批準。

第八條 有下列情形之一的，醫(yī)療機構不得派醫(yī)師外出會診：

(一)會診邀請超出本單位診療科目或者本單位具備相應資質的;?

(二)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的;?

(三)邀請醫(yī)療機構不具備相應醫(yī)療救治條 件的;?

(四)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。?

第九條 會診醫(yī)療機構不能派出會診醫(yī)師時，應當及時告知邀請醫(yī)療機構。

第十條 醫(yī)師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。

第十一條 醫(yī)師在會診過程中應當嚴格執(zhí)行有關的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。

第十三條 會診結束后，邀請醫(yī)療機構應當將會診情況通報會診醫(yī)療機構。醫(yī)師應當在返回本單位2個工作日內將外出會診的有關情況報告所在科室負責人和醫(yī)務管理部門。

第十四條 醫(yī)師在外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機構按照《醫(yī)療事故處理條 例》的規(guī)定進行處理。必要時，會診醫(yī)療機構應當協(xié)助處理。

第十五條 會診中涉及的會診費用按照邀請醫(yī)療機構所在地的規(guī)定執(zhí)行。差旅費按照實際發(fā)生額結算，不得重復收費。屬醫(yī)療機構根據(jù)診療需要邀請的，差旅費由醫(yī)療機構承擔：屬患者主動要求邀請的，差旅費由患者承擔，收費方應向患者提供正式收費票據(jù)。會診中涉及的治療、手術等收費標準可在當?shù)匾?guī)定的基礎上酌情加收，加收幅度由省級價格主管部門會同同級衛(wèi)生行政部門確定。

邀請醫(yī)療機構支付會診費用應當統(tǒng)一支付給會診醫(yī)療機構，不得支付給會診醫(yī)師本人。會診醫(yī)療機構由于會診產(chǎn)生的收入，應納入單位財務部門統(tǒng)一核算。

第十六條 會診醫(yī)療機構應當按照有關規(guī)定給付會診醫(yī)師合理報酬。醫(yī)師在國家法定節(jié)假日完成會診任務的，會診醫(yī)療機構應當按照國家有關規(guī)定提高會診醫(yī)師的報酬標準。

第十七條 醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。

第十八條 醫(yī)療機構應當加強對本單位醫(yī)師外出會診的管理，建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結合。

第十九條 醫(yī)療機構違反本規(guī)定第六條 、第八條 、第十五條 的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門責令改正，給予警告;診療活動超出登記范圍的，按照《醫(yī)療機構管理條 例》第四十七條 處理。

第二十條 醫(yī)師違反第二條 、第七條 規(guī)定擅自外出會診或者在會診中違反第十七條 規(guī)定的，由所在醫(yī)療機構記入醫(yī)師考核檔案;經(jīng)教育仍不改正的，依法給予行政處分或者紀律處分。?醫(yī)師外出會診違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關規(guī)定的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條 處理。

第二十一條 醫(yī)療機構疏于對本單位醫(yī)師外出會診管理的，縣級以上衛(wèi)生行政部門應當對醫(yī)療機構及其主要負責人和負有責任的主管人員進行通報批評。

第二十二條 醫(yī)師受衛(wèi)生行政部門調遣到其他醫(yī)療機構開展診療活動的，不適用本規(guī)定。

第二十三條 本規(guī)定自2019年7月1日起施行。

核心制度培訓計劃單體藥店年度培訓計劃篇八

護理安全管理制度

（一）?建立健全安全管理制度、重點環(huán)節(jié)的應急預案和病人的告知制度，實施監(jiān)督、檢查、評價和整改。

（二）?將安全管理納入三級質量管理中，加強關鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確保病人安全。

（三）?嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，按時巡視病房，嚴密觀察病情變化，杜絕差錯事故。

（四）?對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應加強護理，預防墜床、跌傷發(fā)生。

（五）?制定護理人員職業(yè)安全防護措施，完善防護設施，督促落實，定期總結。

（六）?組織對護理人員進行安全知識和技能的培訓。

（七）?嚴格執(zhí)行各項護理操作規(guī)程，認真落實消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感染的方式。

（八）?嚴格執(zhí)行藥品管理規(guī)定，劇毒、麻-醉-藥品加鎖專人保管，每班交接，做好登記。

（九）?急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚?。

（十）?落實“四防”措施，定期檢查非醫(yī)療護理的不安全因素，采取防范措施。

（十一）?采用多種形式對病人和家屬實施安全知識宣教。

首診負責制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接-班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接-班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

三級醫(yī)師查房制度

一、醫(yī)療機構應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

二、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。

三、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)?臨時檢查患者。

四、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

五、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、x光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

六、查房內容：

1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房。要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。

疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

二、會診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。

四、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

會診制度

一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

二、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間(具體到分鐘)。

三、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。

四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

五、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政(務)科同意或由醫(yī)政(務)科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政(務)科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)政(務)科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)政(務)科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

醫(yī)療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次，??由醫(yī)政(務)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。

六、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)生部42號令)有關規(guī)定執(zhí)行。

危重患者搶救制度

一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。

二、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)政(務)科或院領導參加組織。

三、主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。

四、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以說明。

五、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

手術分級管理制度

執(zhí)行《河南省三級醫(yī)院手術分級管理規(guī)范(試行)》(豫衛(wèi)醫(yī)[2015)118號)，二級醫(yī)院參照執(zhí)行。

一、手術分類

根據(jù)手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：

1、四類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。

2、三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術；

3、二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術；

4、一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。

二、手術醫(yī)師分級

所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。

1、住院醫(yī)師

2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師：??(1)低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內。(2)?高年資副主任醫(yī)師：??擔任副主任醫(yī)師3年以上。

4、主任醫(yī)師

三、各級醫(yī)師手術范圍

1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術。

2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展二類手術。

3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫(yī)師參與指導下，逐步開展一類手術。

4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫(yī)師指導下，開展一類手術。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分一類手術、開展新的手術。

5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。

四、術審批權限

1、正常手術：原則上經(jīng)科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。

2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經(jīng)科室認真進行術前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)政(務)科備案，必要時經(jīng)院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

(1)手術可能導致毀容或致殘的；

(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術的`；

(3)高風險手術；

(4)本單位新開展的手術；

(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；

(6)被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；

(7)外院醫(yī)師來院參加手術者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。

術前討論制度

一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。

二、術前討論會由科主任主持，科內所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。

三、討論內容包括：診斷及其依據(jù)；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負責談話簽字)；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

四、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2—3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；特殊病例(存在醫(yī)療糾紛的病例)??應在24小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內進行討論。

二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關人員參加，必要時請醫(yī)政(務)科派人參加。

三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓。

四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。

查對制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度(見護理核心制度——六、查對制度)確保輸血安全。

二、手術室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。

4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

三、藥房???

1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。

五、檢驗科

1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發(fā)報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報告時，查對單位。

七、放射線科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發(fā)報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

九、(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果；

3、發(fā)報告時查對科別、病房。

其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。

醫(yī)生交接-班制度

一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院匡師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。

二、病區(qū)均實行24小時值班制：值班醫(yī)師應按時接-班，聽取交-班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交-班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接-班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接-班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接-班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政(務)科。

五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應立即前往。

六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。

七、每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

新技術準入制度

一、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)政(務)科。

三、醫(yī)政(務)科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

四、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。

五、新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)政(務)科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

六、新業(yè)務、新技術完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結，并向醫(yī)政(務)科提交總結報告，醫(yī)政(務)?科召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質量監(jiān)控體系：

1、一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質量檢查。

2、二級質控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

3、三級質控部門由醫(yī)院病案室專職質量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

4、四級質控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002)190號)、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002)193號)??及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。

4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷)?歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。

六、依據(jù)《河南省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

河南省醫(yī)療機構護理核心制度

護理質量管理制度

一、醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

二、護理質量實行護理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。

1、病區(qū)護理質量控制組(1級)：由2—3人組成，病區(qū)護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控組。

2、科護理質量控制組(ⅱ級)：由3—5人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據(jù)科室護理質量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。

3、護理部護理質量控制組(ⅲ級)：由8—10人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

三、建立專職護理文書終末質量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。

四、對護理質量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實觀護理質量的持續(xù)改進。

五、各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區(qū)于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。

六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。

七、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。

病房管理制度

一、在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護人員參與。

二、嚴格執(zhí)行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護士應及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。

三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。

四、統(tǒng)一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意不得任意搬動。

五、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規(guī)定著裝。病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。

六、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。

七、護士長全面負責保管病房財產(chǎn)、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續(xù)。

八、定期召開工休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。

九、病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。

十、注意節(jié)約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。

十一、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。

搶救工作制度

一、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

二、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到“五定”：定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用。

四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進行。

五、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內容完整、準確。

六、嚴格交接-班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑要求準確清楚，護士執(zhí)行前必須復述一遍，確認無誤后再執(zhí)行；保留安瓿以備事后查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以說明。

七、搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。

八、認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確?；颊甙踩?。預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

分級護理制度

分級護理是根據(jù)患者病情的輕重緩急，護理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達。分為特別護理、一級護理、二級護理和三級護理。

一、特別護理

1、適用對象：病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的患者，如嚴重創(chuàng)傷、各種復雜疑難的大手術后、器官移植、大面積燒傷和“五衰”等患者。

二、一級護理

1、適用對象：病情危重絕對臥床休息的患者，如重大手術后、休克、癱瘓、昏迷、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)兒等。

2、護理要求：(1)每15—30分鐘巡視患者一次，密切觀察病情變化及生命體征。(2)制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時填寫護理記錄單。(3)按需準備搶救藥品和器材。(4)認真細致做好各項基礎護理工作，嚴防并發(fā)癥。

三、二級護理

1、適用對象：病情較重，生活不能完全自理的患者，如大手術后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。

2、護理要求：(1)每1—2小時巡視患者一次，注意觀察病情。(2)生活上給予必要的協(xié)助，了解患者病情動態(tài)及心理狀態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。(3)生活上給予必要的協(xié)助。(4)按時記錄護理記錄單，病情變化時及時記錄。

四、三級護理

1、適用對象：病情較輕，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢復期及手術前準備階段。

2、護理要求：(1)每日巡視患者兩次，觀察病情。(2)按護理常規(guī)護理。(3)?督促患者遵守院規(guī)，了解患者的病情及心理動態(tài)需求。(4)做好健康教育。

護理交接-班制度

一、病房護士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責護理患者。

二、每天晨會集體交接-班，全體醫(yī)護人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關事項。護士長根據(jù)報告作必要的總結，扼要的布置當天的工作。

三、交-班后，由護士長帶領接-班者共同巡視病房，對危重患者、手術后患者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接-班。

四、對規(guī)定交接-班的毒、麻、劇、限藥及醫(yī)療器械、被服等當面交接清楚并簽字。

五、除每天集體交接-班外，各班均需按時交接。接-班者應提前10—15分鐘到科室，清點應接物品，閱讀交接-班報告和護理記錄單。交-班者向接-班者交清患者病情，并對危重、手術、小兒患者以及新入院患者進行床頭交接。未交接清楚前，交-班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接-班者負責。

六、值班者在交-班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。

七、交-班內容

患者的心理情況、病情變化、當天或次日手術患者及特殊檢查患者的準備工作及注意事項。當天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術、分娩、病危、死亡、轉科(院)等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標本的留取等。

八、交-班方法

1、文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交-班。

2、床頭交接：與接-班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。

3、口頭交接：一般患者采取口頭交接。

查對制度

一、處理醫(yī)囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每天總查對。每周大查對一次，護士長參加并簽名。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。

二、執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到“三查、七對”。

三查：操作前、操作中、操作后查對；

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

三、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必須復誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補開醫(yī)囑(不超過6小時)。

四、輸血：取血時應和血庫發(fā)血者共同查對。

三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好；

八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及劑量。

在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復查一遍。輸血完畢應保留血袋12—24小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。

五、使用藥品前要檢查藥瓶標簽上的藥名、失效期、批號和藥品質量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再執(zhí)行。

六、抽取各種血標本在注入容器前，應再次查對標簽上的各項內容，確保無誤。

七、手術查對制度

1、六查十二對：

六查：(1)到病房接患者時查(2)患者入手術間時查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時查(6)關閉體腔前后查。

十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。

2、手術取下標本，巡回護士與手術者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。

1、回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。

2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質量、濕度。

4、滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。

5、滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學監(jiān)測。

6、發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質量、滅菌標識等。

7、隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。

8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。

9、及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。

給藥制度

一、護士必須嚴格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

三、嚴格執(zhí)行三查七對制度。

三查：操作前、操作中、操作后查。

七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)程。

五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。

六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應用時，要注意配伍禁忌。

七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

八、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。

九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。

護理查房制度

一、護理部主任查房

1、護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作，崗位責任制的執(zhí)行情況，以重病護理、消毒隔離、服務態(tài)度等為主要內容，并記錄查房結果。

2、每月進行專科護理大查房一次，有詳細查房結果。

3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。

4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質量達標。

二、科護士長查房

1、每日上午巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任制執(zhí)行情況。

2、每兩周進行一次專科護理業(yè)務查房，方法同護理部主任查房的要求。

3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。

三、護士長查房

1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執(zhí)行情況、勞動紀律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。

2、每兩周一次護理業(yè)務查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀錄。

3、組織教學查房，有目的、有計劃，根據(jù)教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結。

四、參加醫(yī)生查房：

病區(qū)護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質量。

五、有條件的醫(yī)院，開展主任(副主任)護師、主管護師、護師三級業(yè)務查房。

患者健康教育制度

一、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、個體指導：內容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。

2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結合及播放電視錄像等形式進行。

3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。

三、對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。

1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應有相應的衛(wèi)生知識宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。

護理會診制度

一、凡屬復雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。

二、科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內完成(急會診者應及時完成)，并書寫會診記錄。

三、科內會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員參加，并進行總結。責任護士負責匯總會診意見。

四、參加會診人員原則上應由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。

五、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的病情，并認真記錄會診意。

病房一般消毒隔離管理制度

一、病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。

二、醫(yī)務人員進入感染患者房間，應嚴格執(zhí)行相應疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。

三、一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應立即消毒?；颊叱鲈?、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。

四、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單元用品。

五、醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。

六、各種診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。

七、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關規(guī)定進行處理。

九、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

十、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

十一、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。

十二、重點部門：如手術室、中心供應室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室(icu、ccu、nicu等)、導管介入治療室、內鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應部門的消毒隔離要求。

十三、特殊疾病和感染者按相關要求執(zhí)行。

護理安全管理制度

一、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

二、嚴格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。

三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時開處方補齊，每班交接并登記。

四、內服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

六、供應室供應的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。

七、對于所發(fā)生的護理差錯，科室應及時組織討論，并上報護理部。

八、對于有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接-班，防止意外事故的發(fā)生。

九、工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

十、制定并落實突發(fā)事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

護理差錯、事故報告制度

一、各科室建立差錯、事故登記本，登記差錯、事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、后果等并及時上報。

二、發(fā)生差錯、事故后，要采取積極補救措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果，護士長應及時進行調查，組織科室有關人員討論，進行原因的分析和定性，總結經(jīng)驗教訓，并進行詳細的記錄。

三、對發(fā)生差錯、事故的單位和個人，有意隱瞞不報者，按情節(jié)輕重給予處理。

四、護理部應定期組織護士長分析差錯、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。

術前患者訪視制度

一、為了更好地使患者配合醫(yī)護人員順利地完成手術，手術前1天手術室護士必須對擇期手術患者進行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料(姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等)，收集患者臨床資料(術前診斷、手術名稱、手術入路、各種檢驗結果；有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術史等)。

二、了解患者的心理狀態(tài)，進行必要的心理疏導及護理。

三、做好術前宣教工作：

1、向患者講解有關的注意事項，如術前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術衣褲等。

2、介紹手術、麻醉體位的配合方法及重要性。

3、介紹手術室環(huán)境、手術時注意事項等。

四、訪視過程中要體現(xiàn)人文關懷，護士態(tài)度要熱情，主動自我介紹耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。注意保護患者隱私，根據(jù)情況進行必要的告知，認真執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。

五、訪視內容要認真記錄于手術護理記錄單。

核心制度培訓計劃單體藥店年度培訓計劃篇九

1、護理人員有義務和權利在職接受規(guī)范的護理專業(yè)化培訓。

2、醫(yī)院護理部負責根據(jù)《徐州市護理規(guī)范化培訓教育管理實施辦法》要求，制訂初級護理人員的`具體培訓目標與實施細則。

3、護理部和各科室有明確的人員負責管理培訓工作，選擇合適的人員負責教學。

4、制定科學的考核評價指標與方法，嚴格考核，保證規(guī)范化培訓的有效實施與培訓質量。

5、規(guī)范化培訓內容包括：職業(yè)道德教育；基礎理論、基本知識、基本技能的訓練；?？评碚摵图寄芘嘤?；管理、教學、科研能力培訓等方面。

6、規(guī)范化培訓形式和方法可根據(jù)醫(yī)院實際情況進行選擇。

7、規(guī)范化培訓過程分二個階段進行：第一階段為學科的基礎培 訓；第二階段為專業(yè)定向培訓。

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