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學(xué)生安全責(zé)任承諾書(shū) 安全責(zé)任承諾書(shū)篇一
2、熟練掌握并嚴(yán)格執(zhí)行本崗位的安全生產(chǎn)操作規(guī)程，嚴(yán)格遵守勞動(dòng)、操作、工藝、施工和工作紀(jì)律。熟悉施工區(qū)域環(huán)境及所存在的有毒有害等因素。
3、認(rèn)真學(xué)習(xí)和遵守各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，嚴(yán)格遵守業(yè)主和五建公司等安全生產(chǎn)的各項(xiàng)禁令和規(guī)定。
4、認(rèn)真學(xué)習(xí)并執(zhí)行用火作業(yè)、高處作業(yè)、吊裝作業(yè)、破土作業(yè)、臨時(shí)用電作業(yè)、進(jìn)入受限空間、鋼格柵安裝、夜間作業(yè)等直接作業(yè)環(huán)節(jié)的安全管理制度和規(guī)定，不違章作業(yè)，嚴(yán)格按照作業(yè)許可證要求施工，未辦理作業(yè)許可證堅(jiān)決不予開(kāi)工。
5、上崗按規(guī)定著裝，登高作業(yè)100%系掛安全帶。保持作業(yè)環(huán)境整潔，搞好清潔文明生產(chǎn)。
6、進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，未經(jīng)許可禁止移動(dòng)或挪用消防器材、設(shè)備開(kāi)關(guān)、閥門(mén)等，遠(yuǎn)離有毒有害危險(xiǎn)區(qū)域。
7、積極參加班組每周qhse活動(dòng)及每日班前講話，自覺(jué)接受qhse教育培訓(xùn)，增強(qiáng)自身qhse意識(shí)及防護(hù)能力。
8、有權(quán)拒絕違章作業(yè)的指令。安全生產(chǎn)人人有責(zé)，有權(quán)對(duì)他人違章作業(yè)加以勸阻和制止。
9、服從項(xiàng)目部領(lǐng)導(dǎo)及安全人員的指揮，對(duì)提出的問(wèn)題立即落實(shí)整改。承諾誓詞：
我已熟知承諾書(shū)的內(nèi)容，愿認(rèn)真執(zhí)行。在本項(xiàng)目施工過(guò)程中，若違反本承諾，愿承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
承諾人：xxx
學(xué)生安全責(zé)任承諾書(shū) 安全責(zé)任承諾書(shū)篇二
根據(jù)教師實(shí)行“一崗雙責(zé)”的規(guī)定，我作為秦小寨小學(xué)的一名教師，對(duì)本單位安全工作負(fù)有責(zé)任。本人保證：認(rèn)真貫徹國(guó)家、省、市、區(qū)關(guān)于安全的法律法規(guī)政策及工作要求，積極落實(shí)校園安全主體責(zé)任制，對(duì)崗位安全工作負(fù)全面責(zé)任，認(rèn)真學(xué)習(xí)《義務(wù)教育法》、《中小學(xué)幼兒園安全管理辦法》等法律法規(guī)及有關(guān)規(guī)定，深入做好崗位范圍內(nèi)的安全工作，減少和杜絕安全事故，并鄭重承諾：
一、積極落實(shí)學(xué)校安全工作崗位責(zé)任制，把安全工作納入班級(jí)管理的重要議事日程，建立健全班級(jí)各項(xiàng)規(guī)章制度，并嚴(yán)格監(jiān)督學(xué)生執(zhí)行，自覺(jué)接受學(xué)校的檢查，切實(shí)把安全工作落到實(shí)處。
二、廣泛深入開(kāi)展對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育。通過(guò)班會(huì)、開(kāi)設(shè)安全教育課、板報(bào)宣傳、演講等形式，對(duì)學(xué)生進(jìn)行交通安全教育、消防安全教育、飲食安全教育、防溺水安全教育、預(yù)防傳染病教育和社會(huì)治安教育等，組織學(xué)習(xí)有關(guān)安全知識(shí)。
三、加強(qiáng)安全工作監(jiān)督檢查。按照責(zé)任分工做好學(xué)生在校期間各時(shí)段的安全監(jiān)管工作。認(rèn)做好晨午檢工作、課堂課間及課外活動(dòng)的安全監(jiān)督，加強(qiáng)上放學(xué)時(shí)段對(duì)學(xué)生的指揮疏導(dǎo)，保證學(xué)生安全上放學(xué)。按照學(xué)校規(guī)定切實(shí)做好路隊(duì)放學(xué)，并堅(jiān)守崗位認(rèn)真負(fù)責(zé)安全護(hù)送學(xué)生過(guò)馬路。
四、認(rèn)真執(zhí)行班級(jí)安全隱患排查制度。加強(qiáng)班級(jí)、專業(yè)教室的所有設(shè)備管理，隨時(shí)做好對(duì)班級(jí)所有部位及學(xué)生的排查，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)整改。
五、課堂教學(xué)有機(jī)滲透安全教育，認(rèn)真組織學(xué)生進(jìn)行課堂教學(xué)活動(dòng)，指導(dǎo)學(xué)生正確操作和使用教學(xué)儀器、器材設(shè)備。
六、學(xué)校、班級(jí)組織學(xué)生集體活動(dòng)，要親自參加，認(rèn)真組織，并做到事先進(jìn)行有關(guān)方面的安全教育。
七、制定班級(jí)安全事故的應(yīng)急預(yù)案，組織學(xué)生認(rèn)真參加應(yīng)急疏散、緊急救護(hù)等演練活動(dòng)，能夠果斷正確的處置各種突發(fā)事件。
八、班級(jí)發(fā)生嚴(yán)重或重大安全事故及時(shí)向?qū)W校報(bào)告，不遲報(bào)，謊報(bào)，漏報(bào)。
九、嚴(yán)格按照學(xué)校值班要求做好排查、護(hù)校、記錄、匯報(bào)等工作，按時(shí)記錄《安全日志》和及時(shí)下傳，并認(rèn)真負(fù)好責(zé)任，發(fā)生安全事故要在第一時(shí)間向校長(zhǎng)匯報(bào)。
十、任課教師在每節(jié)課前檢查班級(jí)人數(shù)，無(wú)故曠課者應(yīng)及時(shí)與家長(zhǎng)取得聯(lián)系。 十一、嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行《秦小寨小學(xué)安全工作責(zé)任追究制度》、《秦小寨小學(xué)路隊(duì)放學(xué)及教師送學(xué)生過(guò)馬路安全工作制度》、《秦小寨小學(xué)學(xué)創(chuàng)建“平安校園”安全工作制度》、《秦小寨小學(xué)交通安全規(guī)章制度》。如違反上述承諾，我自愿接受相應(yīng)的行政處罰，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
校長(zhǎng)簽字： 教師簽字：
20xx年2月
學(xué)生安全責(zé)任承諾書(shū) 安全責(zé)任承諾書(shū)篇三
為了個(gè)人的安全健康，為了家庭的幸福美滿，為了企業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展，本人在工作中，自愿簽訂并遵守以下承諾：
1、本人在上崗前，已接受本單位：新工人三級(jí)安全教育、安全生產(chǎn)紀(jì)律教育、hse管理制度教育、本工種的“安全生產(chǎn)操作規(guī)程”、及各項(xiàng)安全、治安管理規(guī)定和規(guī)章制度的教育。
2、本人在上崗前，已接受安監(jiān)等部門(mén)舉辦的：從業(yè)人員資格培訓(xùn)、或安全管理人員資格培訓(xùn)、或特種設(shè)備操作資格培訓(xùn)，并持證上崗。
3、牢記“安全第一、預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針，自覺(jué)履行本崗位安全職責(zé)，在生產(chǎn)與安全發(fā)生矛盾時(shí)，堅(jiān)持安全第一，做到：以人為本、安全為天。
4、在不違背國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的公民基本權(quán)利情況下，本人自愿接受上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和安全職能人員的安全檢查與監(jiān)督、自覺(jué)接受公司封閉式和半軍事化管理。
5、在工作中，自覺(jué)遵守國(guó)家、地方的法律法規(guī)，自覺(jué)遵守公司有關(guān)安全生產(chǎn)的管理制度和規(guī)定。
不違反安全操作規(guī)程，自覺(jué)遵守《公司管理規(guī)定》等，自覺(jué)正確使用個(gè)人勞動(dòng)保護(hù)用品和安全防護(hù)用具。
6、增強(qiáng)自我保持意識(shí)：在工作中做到“我不傷害別人，我不被別人傷害，我不傷害自己”。不在工作時(shí)間從事與工作無(wú)關(guān)的活動(dòng)。
7、遵守消防管理的各項(xiàng)法律、規(guī)章、制度、規(guī)定，積極學(xué)習(xí)滅火與火場(chǎng)逃生知識(shí)，熟悉各種滅火
器材的使用方法和逃生線路，熟練掌握本崗位各項(xiàng)事故應(yīng)急措施，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處置，不延誤時(shí)機(jī)。
8、日常工作中不違章指揮、不違章作業(yè)、不違反勞動(dòng)紀(jì)律，不盲目作業(yè)。
9、主動(dòng)制止同事的不安全行為，對(duì)發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不安全因素，立即向
現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理人員或者本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告；接到報(bào)告的人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)予以處理。
10、積極參加公司舉辦的各種安全培訓(xùn)和安全學(xué)習(xí)、安全活動(dòng)、事故應(yīng)急演練，掌握作業(yè)所需的安全生產(chǎn)知識(shí)，提高安全生產(chǎn)技能，增強(qiáng)事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力。
對(duì)于以上承諾，本人自覺(jué)遵守，如有違反，本人愿承擔(dān)責(zé)任。
本承諾書(shū)自簽字日起生效。
承 諾 人（簽字）： 工種：
項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：
年月日
學(xué)生安全責(zé)任承諾書(shū) 安全責(zé)任承諾書(shū)篇四
禁止貨運(yùn)車輛超載超限安全責(zé)任承諾書(shū) 為貫徹《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)貨運(yùn)源頭治理工作的通知》（龍整辦【20xx】21號(hào)）文件內(nèi)容要求，深入推進(jìn)道路交通安全綜合整治深化鞏固年行動(dòng)，減少和預(yù)防道路交通事故，規(guī)范建筑運(yùn)輸車輛通行秩序，保護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全，結(jié)合我項(xiàng)目實(shí)際，特簽訂本承諾書(shū)。
項(xiàng)目使用車輛嚴(yán)格遵守《道路交通安全法》、《公路法》、《道路運(yùn)輸條例》等法律法規(guī)，嚴(yán)禁車輛超載、超限等交通違法行為，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)車輛安全性能的檢驗(yàn)和駕駛?cè)说慕逃芾?，確保建材、建渣、商品混凝土等運(yùn)輸安全。
項(xiàng)目自身加大日常監(jiān)管和宣傳教育力度，對(duì)違法裝載行為自查自糾，并開(kāi)展專項(xiàng)自查整治，對(duì)建材拉運(yùn)車輛、商品混凝土罐裝車、土方拉運(yùn)車輛等出場(chǎng)檢測(cè)、監(jiān)控設(shè)備，杜絕違法超限超載裝載行為，確保超限超載車輛不出施工現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)出施工現(xiàn)場(chǎng)車輛必須專人清洗，并保證沖洗率100%，避免車輛帶泥出場(chǎng)污染市政道路。
1、進(jìn)入項(xiàng)目施工區(qū)域車輛必須向項(xiàng)目出示行駛證、駕駛證。
2、不得駕駛超載超限或已達(dá)到報(bào)廢標(biāo)準(zhǔn)的車輛進(jìn)入施工
現(xiàn)場(chǎng)。
3、嚴(yán)禁無(wú)牌、套牌、遮擋、污損號(hào)牌等嚴(yán)重交通違法車輛進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)。
（蓋 章）
建設(shè)單位代表 （承諾方）：
（蓋 章）
施工單位項(xiàng)目經(jīng)理 （承諾方）：
（蓋 章）
監(jiān)理單位總監(jiān) （承諾方）：
（蓋 章）
學(xué)生安全責(zé)任承諾書(shū) 安全責(zé)任承諾書(shū)篇五
為了確保我校用電、用水的安全，特與本校水電工簽訂用電、用水安全責(zé)任書(shū)。
1、水電工應(yīng)具有高度的安全意識(shí)、飽滿的工作熱情、熟練的操作技術(shù)，管好學(xué)校的用電、用水等設(shè)施，確保學(xué)校的用電、用水安全。
2．定期檢查和維修學(xué)校用電用水設(shè)施，及時(shí)排除事故隱患，及時(shí)按規(guī)定更換損壞的水電設(shè)施，確保學(xué)校的正常用水用電。
3、 愛(ài)護(hù)學(xué)校的用電用水設(shè)施，經(jīng)常維護(hù)水電設(shè)施，把水電設(shè)施損耗降低到最低限度。
4．協(xié)助學(xué)校教育學(xué)生愛(ài)護(hù)水電設(shè)施，向?qū)W生宣傳安全節(jié)約用電用水知識(shí)，堅(jiān)持做到主動(dòng)、熱情，服務(wù)育人，管理育人。
5、做好檢查、更換、維修記錄，即時(shí)向?qū)W校有關(guān)部門(mén)請(qǐng)示和匯報(bào)情況。
6、在檢查、維修及安裝過(guò)程中，應(yīng)規(guī)范操作，杜絕私拉亂接，確保人身安全。
7、水電工應(yīng)自覺(jué)履行上述規(guī)定，杜絕水電安全事故的發(fā)生。 本責(zé)任書(shū)簽定之日起有效
總務(wù)處：xxx
水電工：xxx
20xx年xx月xx日
學(xué)生安全責(zé)任承諾書(shū) 安全責(zé)任承諾書(shū)篇六
為確保中考期間我?？忌陌踩?，特簽訂學(xué)生安全責(zé)任書(shū)，內(nèi)容如下：
一、明確安全責(zé)任
班主任及帶隊(duì)教師，是全班考生安全工作的第一責(zé)任人，應(yīng)做好考生的組織、管理工作，考生必須自覺(jué)遵守學(xué)校及考點(diǎn)學(xué)校規(guī)定的安全紀(jì)律，服從班主任及帶隊(duì)教師的管理。
二、責(zé)任要求
1、考生必須服從班主任及帶隊(duì)教師的管理。
2、考前考后，考生必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)時(shí)到達(dá)乘車地點(diǎn)，乘車時(shí)不得隨意將頭、手伸出窗外;注意交通安全。
3、考生必須按學(xué)校規(guī)定，統(tǒng)一吃、住、行;不準(zhǔn)以任何理由在外吃飯，住宿，乘車;不得自行去考場(chǎng)和回住宿點(diǎn)(要求結(jié)伴而行)。
4、考生必須按時(shí)就寢，遵守就寢紀(jì)律，不準(zhǔn)高聲喧嘩，不準(zhǔn)在宿舍內(nèi)追、打、玩，影響其他考生休息。
5、早、午、晚不準(zhǔn)外出，如果有特殊事情確實(shí)需要外出的，必須有帶隊(duì)教師陪同或家長(zhǎng)陪同。
6、考試期間，考生應(yīng)管理好自己的生活用品、錢(qián)物及學(xué)習(xí)用品，以免被盜;特別是準(zhǔn)考證。
7、考生應(yīng)注意個(gè)人的身體健康狀況，注意清潔衛(wèi)生，如有身體不適，必須及時(shí)向該班班主任及帶隊(duì)教師反映情況。
8、考生不準(zhǔn)去買(mǎi)霉?fàn)€、變質(zhì)、腐蝕食品，以免中毒;不準(zhǔn)接受陌生人贈(zèng)送的食品。
9、考生不準(zhǔn)外出喝酒、吸煙、去網(wǎng)吧、歌廳等娛樂(lè)場(chǎng)所。
10、考生考試結(jié)束，集體返校。解散后，必須立即回家，不準(zhǔn)走家串戶，不得搞聚會(huì)，不得下河洗澡。
11、家長(zhǎng)要對(duì)考生進(jìn)行考前教育，提示考生考試期間注意事項(xiàng)，正確對(duì)待考試。教育考生注意飲食衛(wèi)生和交通安全。教育學(xué)生聽(tīng)從學(xué)校安排，必須遵守學(xué)校規(guī)章制度，不得有要畢業(yè)了就不服從管理的思想，有事報(bào)告老師，文明調(diào)解，尊重三年來(lái)教育自己，幫助自己的老師和同學(xué)。
12.對(duì)不服從管理者，將通知家長(zhǎng)，由家長(zhǎng)陪同考試。
三、責(zé)任追究
各考生必須自覺(jué)遵守學(xué)校安全紀(jì)律，服從班主任及帶隊(duì)教師的管理，對(duì)因擅自行動(dòng)，無(wú)視學(xué)校安全紀(jì)律而造成安全事故發(fā)生的，一切后果自行負(fù)責(zé)，學(xué)校將嚴(yán)肅處理。若不服從管理，發(fā)生聚眾斗毆等違法事件，將移交公安司法機(jī)關(guān)處理。
四、注意事項(xiàng)
1、學(xué)生(6月17日)上午11：30離校，回家作考前準(zhǔn)備，帶中考生活費(fèi)，6月19日周二下午1：30到校，集體乘車去考點(diǎn)，6月22日周五中午11：00考試結(jié)束，大約1：00返校，1至2點(diǎn)學(xué)生能回家。
2、學(xué)生回家需要準(zhǔn)備的物品:薄褥子，毛巾被各一床，枕頭一個(gè)，毛巾等洗刷用具一套，換洗衣服2套(包括拖鞋)，學(xué)習(xí)用品(0.5毫米黑色簽字筆兩只，鋼筆，2b鉛筆，，三角板，圓規(guī)，小刀，橡皮，墊板，準(zhǔn)考證等)統(tǒng)一放在透明的文具袋內(nèi)。
3、考試期間，若家長(zhǎng)帶學(xué)生到考點(diǎn)之外，請(qǐng)務(wù)必告知班主任老師。
4、請(qǐng)各位家長(zhǎng)注意學(xué)生中考結(jié)束之后的回家時(shí)間，要求學(xué)生按時(shí)回家。
最后，祝全體考生：沉著冷靜，考出自己理想的成績(jī)!祝各位家長(zhǎng)：工作順利，萬(wàn)事如意!
學(xué)生簽名：
家長(zhǎng)簽名：
聯(lián)系電話：
西流河一中
學(xué)生安全責(zé)任承諾書(shū) 安全責(zé)任承諾書(shū)篇七
本人系__________________________________業(yè)的學(xué)生，于20xx年12月—20xx年7月申請(qǐng)校外實(shí)習(xí)。
在外實(shí)習(xí)期間，本人遵守學(xué)院相關(guān)的實(shí)習(xí)責(zé)任事項(xiàng)，保證做到如下幾條；
1、 遵守國(guó)家法律、社會(huì)公德和校級(jí)校規(guī)，遵守實(shí)習(xí)紀(jì)律，言行不
損壞學(xué)校形象；
2、 遵守交通法規(guī)。注意公路交通安全；
3、 一切行到要服從指導(dǎo)老師的管理，聽(tīng)從指導(dǎo)老師的指揮。尊重
實(shí)習(xí)單位的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)老師；
4、 實(shí)習(xí)期間不擅自離開(kāi)實(shí)習(xí)地點(diǎn)到外地游玩；
5、 在實(shí)習(xí)期間，提高安全防范意識(shí)，提高自我保護(hù)能力。注意自
身的人身和財(cái)務(wù)安全，防止各種事故的發(fā)生；
6、 發(fā)生突發(fā)事件或重大安全情況應(yīng)迅速及時(shí)向指導(dǎo)老師報(bào)告；
7、 由實(shí)習(xí)接收單位負(fù)責(zé)本人實(shí)習(xí)期間的安全管理，本人向?qū)W校指導(dǎo)老師定期匯報(bào)實(shí)習(xí)情況；
8、 本責(zé)任書(shū)安全責(zé)任的主體是本人，我自覺(jué)遵守執(zhí)行有關(guān)的規(guī)定；
家長(zhǎng)會(huì)主動(dòng)配合學(xué)校對(duì)本人進(jìn)行安全教育。若本人違反上述規(guī)定所造成的后果和損失，由本人及家長(zhǎng)承擔(dān)安全責(zé)任；
保證人：
家長(zhǎng)：
年 月 日
學(xué)生安全責(zé)任承諾書(shū) 安全責(zé)任承諾書(shū)篇八
為進(jìn)一步加強(qiáng)公司安全生產(chǎn)管理，確保公司安全運(yùn)營(yíng)，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，公司與職工簽訂《安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)》，把安全責(zé)任落實(shí)到每位職工，其責(zé)現(xiàn)任內(nèi)容如下：
一、必須做到安全工作，始終堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理” 的方針，努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)、安全知識(shí)，不斷提高自身的業(yè)務(wù)技能。
二、安全要求
1、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、上級(jí)和公司安全管理制度，自覺(jué)接受安全教育培訓(xùn)，具備識(shí)別、控制與本崗位工作有關(guān)危險(xiǎn)源的能力，熟練掌握事故防范措施和事故應(yīng)急處理預(yù)案，掌握本職工作的安全知識(shí)和安全技能；對(duì)于國(guó)家規(guī)定需要取得職業(yè)資格證書(shū)后方能上崗的'，應(yīng)事先取得相應(yīng)的職業(yè)資格證書(shū)后方可上崗。
2、服從公司管理，認(rèn)真履行安全職責(zé)，互相關(guān)心、幫助和監(jiān)督，制止違章冒險(xiǎn)行為；按照有關(guān)規(guī)定做好所在崗位職責(zé)要求的安全檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患、重大險(xiǎn)情，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并采取有效措施。
3、熟悉與本崗位有關(guān)的安全、衛(wèi)生和消防設(shè)施、設(shè)備及器材部位，掌握其使用方法，并按規(guī)定進(jìn)行維護(hù)。
4、當(dāng)發(fā)生事故時(shí)，及時(shí)采取有效措施，避免事故進(jìn)一步擴(kuò)大，并及時(shí)報(bào)告，保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)及有關(guān)記錄等資料。
二、目標(biāo)：
1、確保所在崗位工作質(zhì)量、安全、環(huán)保、職業(yè)健康安全零事故。
2、根據(jù)計(jì)劃，自覺(jué)參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)率達(dá)95%以上。
3、協(xié)助其他部門(mén)或職工完成任務(wù)率達(dá)95%以上。
三、獎(jiǎng)懲辦法：
1、年內(nèi)公司將對(duì)以上目標(biāo)進(jìn)行考核，達(dá)到目標(biāo)要求的，進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)；達(dá)不到目標(biāo)要求的，公司視情節(jié)輕重按相關(guān)規(guī)定給予處罰。
2、因個(gè)人工作不力、玩忽職守等原因?qū)е卤韭殟徫辉诎踩矫娲嬖谥卮蟀踩[患不能及時(shí)整改或造成安全事故的，公司將按相關(guān)規(guī)定和程序進(jìn)行處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
四、本責(zé)任書(shū)一式二份，本責(zé)任書(shū)自簽字之日起執(zhí)行。
部門(mén)負(fù)責(zé)人簽名： 責(zé)任人簽名：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
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