無論是身處學(xué)校還是步入社會，大家都嘗試過寫作吧，借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。范文怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢？以下是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，歡迎大家分享閱讀。
會診記錄 會診記錄書寫篇一
二、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需申請會診。普通會診由主管醫(yī)師提出，主治醫(yī)師同意，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。
三、急會診：因患者病情緊急、急需其他專業(yè)協(xié)助診療時能夠電話或書面形式通知相關(guān)科室急會診，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間(具體到分鐘)。
四、院內(nèi)大會診：凡遇到下列狀況，應(yīng)及時申請院內(nèi)大會診;危重疑難病例需要有關(guān)科室協(xié)助診治;患者病情危急需要及時搶救;重大手術(shù)前因病情復(fù)雜、涉及其他相關(guān)專業(yè);以專業(yè)基礎(chǔ)性疾病收入院后經(jīng)診斷有其他專業(yè)狀況或合并癥;家屬或患者有會診要求，需要轉(zhuǎn)科治療等。
五、院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會診：出現(xiàn)以下狀況時，科室應(yīng)申請組織院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會診。
(一)臨床診斷困難(一般入院后超過3天不能確診)或療效不滿意的疑難、危重病例;
(二)申請會診超過3個專業(yè)的病例;
(三)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例;
(四)已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛的病例。
六、院外會診：邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師外出會診。
(一)外院醫(yī)師會診：因疑難病例或家屬要求邀請院外專家來院會診，務(wù)必有科主任提出書面申請《院外專家會診邀請函》上報醫(yī)務(wù)部，邀請函資料包括簡要病史、查體、必要的輔助檢查結(jié)果、初步診斷及會診目的和要求等狀況，醫(yī)務(wù)部審核同意后與受邀醫(yī)院相關(guān)職能部門聯(lián)系，確定會診時間，安排相關(guān)會診事宜，由科主任主持會診，必要時醫(yī)務(wù)部或分管院長參加，主管醫(yī)師作好詳細會診記錄，院外專家簽字確認(rèn)。
(二)外出會診：按照xxx《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。
七、會診權(quán)限：科間會診醫(yī)師應(yīng)由主任(副主任)醫(yī)師、3年以上主治醫(yī)師擔(dān)任;緊急會診可由值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實際狀況請示上級醫(yī)師指導(dǎo)或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理。院內(nèi)大會診管理實行科主任負(fù)責(zé)制，務(wù)必保證隨時能夠找到會診人員。院內(nèi)大會診，會診醫(yī)師應(yīng)由主任(副主任)醫(yī)師或科主任擔(dān)任;點名會診時，被點名的會診醫(yī)師應(yīng)及時參加會診，原則上不能安排其他人員頂替;被邀請參與第二次會診專業(yè)，應(yīng)安排主任(副主任)醫(yī)師或科主任擔(dān)任。
八、會診流程：
(一)科間會診：科室邀請會診前應(yīng)將患者各項資料準(zhǔn)備齊全，填寫“會診通知單”，送達被邀科室。被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，書寫會診紀(jì)錄并簽名。
(二)院內(nèi)大會診：應(yīng)由科室主任提出申請，填寫《院內(nèi)大會診申請表》報醫(yī)務(wù)部同意或由醫(yī)務(wù)部指定并決定會診日期。會診時由申請會診科室主任主持召開并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。會診時，申請科室要主動介紹病情，務(wù)必由同級醫(yī)師陪同會診。會診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會診意見，證明完成會診的具體時間。會診后，應(yīng)將會診意見以及執(zhí)行狀況在病程記錄中詳細記錄。
(三)院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會診：申請院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會診的科室應(yīng)提前三天向醫(yī)務(wù)部遞交《醫(yī)院多學(xué)科綜合診療會診申請表》(緊急會診除外)并明確會診主持人(主持人須副高或副高以上醫(yī)師或科主任)。醫(yī)務(wù)部根據(jù)申請確定會診專家后，將會診專家名單反饋給申請科室。申請科室須提前將醫(yī)務(wù)部核定后的《醫(yī)院多學(xué)科綜合診療會診申請表》送達各受邀請專家，以便受邀專家了解病情。
九、會診管理：
(一)各科室應(yīng)高度重視院內(nèi)會診工作，安排貼合本制度規(guī)定的人員在規(guī)定時間內(nèi)到達會診地點，醫(yī)院將院內(nèi)會診制度落實狀況納入科室綜合目標(biāo)管理，與科室獎金、科主任津貼掛鉤。
(二)各科室有互相監(jiān)督院內(nèi)會診落實狀況的義務(wù)，對違反本制度的科室和相關(guān)人員需及時報醫(yī)務(wù)部備案。
(三)各臨床科室每年從本科室的多學(xué)科綜合診療會診病例中至少挑選一例參加院內(nèi)疑難危重、復(fù)雜病例多學(xué)科討論會，技術(shù)委員會負(fù)責(zé)組織專家評定“疑難危重病例搶救組織獎”。
(四)醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)每月月底檢查匯總?cè)簳\落實狀況，對科室安排不具備會診資質(zhì)、不在規(guī)定時間內(nèi)完成會診、未安排相同資質(zhì)人員進行陪同會診以及參加院內(nèi)大會診遲到者，院內(nèi)通報批評并按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處罰。
(五)醫(yī)院每半年對全院死亡病例、糾紛病例、申請院內(nèi)多學(xué)科診療會診病例進行總結(jié)、評價和反饋。由醫(yī)務(wù)部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會成員和相關(guān)科室人員及臨床藥師。
(六)對于因會診不及時觸發(fā)的醫(yī)療糾紛，按照《臨邑縣人民醫(yī)院醫(yī)患糾紛處理辦法》處理。
會診記錄 會診記錄書寫篇二
施工日志重要內(nèi)容
重要內(nèi)容為：日期、天氣、氣溫、工程名稱、施工部位、施工內(nèi)容、應(yīng)用的重要工藝；人員、材料、機械到場及運行情況；材料消耗記錄、施工進展情況記錄；施工是否正常；外界環(huán)境、地質(zhì)變化情況；有無意外停工；有無質(zhì)量問題存在；施工安全情況；監(jiān)理到場及對工程認(rèn)證和簽字情況；有無領(lǐng)導(dǎo)或監(jiān)理指令及整改情況等。記錄人員要簽字，主管領(lǐng)導(dǎo)定期也要閱簽。
如何記好施工日志
第一、要弄懂填寫施工日志的要求：
1、施工日志應(yīng)按單位工程填寫。
2、記錄時間：從開工到竣工驗收時止。
3、逐日記載不許中斷。
4、按時、真實、詳細記錄，中途發(fā)生人員變動，應(yīng)當(dāng)辦理交接手續(xù)，保持施工日記的連續(xù)性、完整性。施工日記應(yīng)由棟號工長記錄。
第二、要清楚施工日志應(yīng)記錄的內(nèi)容。
施工日志的內(nèi)容可分成五類：基本內(nèi)容、工作內(nèi)容、檢驗內(nèi)容、檢查內(nèi)容、其他內(nèi)容。
一、基本內(nèi)容：
1、日期、星期、氣象、平均溫度。平均溫度可記為xx℃—xx℃，氣象按上午和下午分別記錄。
2、施工部位。施工部位應(yīng)將分部、分項工程名稱和軸線、樓層等寫清楚。
3、出勤人數(shù)、操作負(fù)責(zé)人。出勤人數(shù)一定要分工種記錄，并記錄工人的總?cè)藬?shù)。
二、工作內(nèi)容：
1、 當(dāng)日施工內(nèi)容及實際完成情況。
2、 施工現(xiàn)場有關(guān)會議的重要內(nèi)容。
3、 有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、主管部門或各種檢查組對工程施工技術(shù)、質(zhì)量、安全方面的檢查意見和決定。
4、 建設(shè)單位、監(jiān)理單位對工程施工提出的技術(shù)、質(zhì)量要求、意見及采納實施情況。
三、檢驗內(nèi)容：
1、隱蔽工程驗收情況。應(yīng)寫明隱蔽的內(nèi)容、樓層、軸線、分項工程、驗收人員、驗收結(jié)論等。
2、試塊制作情況。應(yīng)寫明試塊名稱、樓層、軸線、試塊組數(shù)。
3、材料進場、送檢情況。應(yīng)寫明批號、數(shù)量、生產(chǎn)廠家以及進場材料的驗收情況，以后補上送檢后的檢驗結(jié)果。
四、檢查內(nèi)容：
1、質(zhì)量檢查情況：當(dāng)日砼澆注及成型、鋼筋安裝及焊接、磚砌體、模板安拆、抹灰、屋面工程、樓地面工程、裝飾工程等的質(zhì)量檢查和處理記錄；砼養(yǎng)護記錄，砂漿、砼外加劑摻用量；質(zhì)量事故原因及處理方法，質(zhì)量事故處理后的效果驗證。
2、安全檢查情況及安全隱患處理（糾正）情況。
3、其他檢查情況，如文明施工及場容場貌管理情況等。
五、其他內(nèi)容
1、設(shè)計變更、技術(shù)核定通知及執(zhí)行情況。
2、施工任務(wù)交底、技術(shù)交底、安全技術(shù)交底情況。
3、停電、停水、停工情況。
4、施工機械故障及處理情況。
5、 冬雨季施工準(zhǔn)備及措施執(zhí)行情況。
6、施工中涉及到的特殊措施和施工方法、新技術(shù)、新材料的推廣使用情況。
第三、在填寫過程中應(yīng)注意一些細節(jié)。
1、書寫時一定要字跡工整、清晰，最好用仿宋體或正楷字書寫。
2、當(dāng)日的重要施工內(nèi)容一定要與施工部位相對應(yīng)。
3、養(yǎng)護記錄要詳細，應(yīng)包括養(yǎng)護部位、養(yǎng)護方法、養(yǎng)護次數(shù)、養(yǎng)護人員、養(yǎng)護結(jié)果等。
4、焊接記錄也要詳細記錄，應(yīng)包括焊接部位、焊接方式（電弧焊、電渣壓力焊、搭接雙面焊、搭接單面焊等）、焊接電流、焊條（劑）牌號及規(guī)格、焊接人員、焊接數(shù)量、檢查結(jié)果、檢查人員等。
5、其他檢查記錄一定要具體詳細，不能泛泛而談。檢查記錄記得很詳細還可代替施工記錄。
6、停水、停電一定要記錄清楚起止時間，停水、停電時正在進行什么工作，是否造成損失。
安全日志填寫內(nèi)容
一、安全日志的理解
施工安全日志是從工程開始到竣工，由專職安全員對整個施工過程中的重要生產(chǎn)和技術(shù)活動的連續(xù)不斷的詳實記錄。是項目每天安全施工的真實寫照，也是工程施工安全事故原因分析的依據(jù)，施工安全日記在整個工程檔案中具有非常重要的位置。
“志”的本義是指記載的文字。施工安全日志就是從開工至竣工，每天進行書面記錄所形成的一本資料，它記載著施工過程中每天發(fā)生的與施工安全有關(guān)的有記述價值的事情。只有對施工安全日志的理解有一個準(zhǔn)確的定位，才能準(zhǔn)確地把握施工安全日志的編寫思路。
施工安全日志在理解上的定位應(yīng)該是：
（1）施工安全日志是一種記錄。它重要記錄的是在施工現(xiàn)場已經(jīng)發(fā)生的違章操作、違章指揮、安全問題和隱患，并對發(fā)現(xiàn)的問題進行處理的紀(jì)錄。
（2）施工安全日志是一種證據(jù)。它是設(shè)備設(shè)施是否進行了進場驗收、安質(zhì)人員是否對現(xiàn)場安全隱患進行檢查的證明。
（3）施工安全日志是工程的記事本，是反映施工安全生產(chǎn)過程的最詳盡的第一手資料。它可以準(zhǔn)確、真實、細微地反映出施工安全情況。
（4）施工安全日志可以起到文件接口的作用，并可以用于追溯出一些其他文件中未能的事情。
（5）施工安全日志作為施工企業(yè)自留的施工資料，它所記錄的因各種原因未能在其他工程文件中顯露出來的信息，將來有可能成為判別事情真相的依據(jù)。
二、日志記載內(nèi)容施工安全日記的內(nèi)容可分成三個方面：基本內(nèi)容、施工內(nèi)容、重要記事。
（1）基本內(nèi)容包括了日期、星期、天氣的填寫；
（2）施工內(nèi)容包括了施工的分項名稱、層段位置、工作班組、工作人數(shù)及進度情況；
（3）重要記事包括了
①巡檢（發(fā)現(xiàn)安全事故隱患、違章指揮、違章操作等）情況；
②設(shè)施用品進場記錄（數(shù)量、產(chǎn)地、標(biāo)號、牌號、合格證份數(shù)等）；
③設(shè)施驗收情況；
④設(shè)備設(shè)施、施工用電、“三寶、四口”防護情況
⑤違章操作、事故隱患（或未遂事故）發(fā)生的原因、處理意見和處理方法；
⑥其他特殊情況。
三、填寫過程中存在重要的問題
（1）未按時填寫，為檢查而作資料：當(dāng)天發(fā)生的事情沒有在當(dāng)天的日志中記載，出現(xiàn)后補現(xiàn)象。有記錄人員平時不及時填寫安全日志，為了迎接公司或者其他領(lǐng)導(dǎo)部門的檢查，把自己關(guān)在辦公室里寫“回憶錄”。在以往某些項目的施工安全日志不難發(fā)現(xiàn)，今天已經(jīng)是六月幾日，但往往施工安全日志的填寫還停留在五月份中旬，更甚者出現(xiàn)三、四月份的都沒有填寫。
（2）記錄簡單：沒有把當(dāng)天的天氣情況、施工的分項工程名稱和簡單的施工情況等寫清楚，工作班組、工作人數(shù)和進度等均沒有進行詳盡記錄。試想一下，連工作的班組和人數(shù)都不能清楚，怎能做好現(xiàn)場的安全生產(chǎn)管理工作。
（3）內(nèi)容不齊全不真實：根據(jù)施工安全其他資料顯示，某種設(shè)施用品是在某月某日進場的，但日志上找不到記錄；捏造不存在的施工內(nèi)容，由于施工日志未能及時填寫，出現(xiàn)大部分內(nèi)容空缺，記錄者就憑空記錄與施工現(xiàn)場不相符的內(nèi)容。
（4）內(nèi)容有涂改：一般情況下，施工安全日志是不允許有涂改的。
（5）重要工作內(nèi)容中還應(yīng)記載
①停電、停水、停工情況
②施工機械故障及處理情況等。
（6）部分項目的施工安全日志記錄用藍色圓珠筆甚至鉛筆填寫。作為施工項目重要資料之一，日志填寫應(yīng)統(tǒng)一使用黑色鋼筆及帶黑色墨水的中性筆填寫。
（7）“現(xiàn)場存在隱患及整改措施”（發(fā)現(xiàn)安全事故隱患、違章指揮、違章操作等）一欄記錄安全事故隱患，后面應(yīng)對隱患及時整改消除，填寫應(yīng)閉合。
四、施工安全日記的填寫要求及注意細節(jié)那記載施工安全日志時要注意那方面的問題才能寫好要求的內(nèi)容呢？
重要有以下幾方面：
（1）應(yīng)抓住事情的關(guān)鍵意思。例如：發(fā)生了什么事；事情的嚴(yán)重程度；何時發(fā)生的；誰干的；誰領(lǐng)誰干的；誰說的；說什么了；誰決定的；決定了什么；在什么地方（或部位）發(fā)生的，要求做什么；要求做多少；要求何時完成；要求誰來完成怎么做；已經(jīng)做了多少；做得合格不合格等等。只有圍繞這些關(guān)鍵意思進行描述，才能記述清楚，才具備可追溯性。
（2）記述要詳簡得當(dāng)。該記的事情一定不要漏掉，事情的要點一定要表述清楚，不能寫成“大事記”。
（3）當(dāng)天發(fā)生的事情應(yīng)在當(dāng)天的日志逐日記載，不得后補。
（4）記錄時間要連續(xù)：從開工開始到竣工驗收時止，逐日記載不許中斷。若工程施工期間有間斷，應(yīng)在日志中加以說明，可在停工最后一天或復(fù)工第一天里描述。
（5）停水、停電一定要記錄清楚起止時間，停水、停電時正在進行什么工作，是否造成經(jīng)濟損失等，是由于哪方面造成的原因，為以后的工期糾紛及變更理賠留有證據(jù)。
（6）施工安全日志的記錄不應(yīng)是流水帳，要有時間、天氣情況、分項部位等記錄，其他檢查記錄一定要具體詳細。
五、總結(jié)
安全日志是安全員在一天中執(zhí)行安全管理工作情況的記錄，是分析研究施工安全管理的參考資料，也是發(fā)生安全生產(chǎn)事故后，是可追溯檢查的最具可靠性和權(quán)威性的原始記錄之一，認(rèn)定責(zé)任的重要的書證之一。希望各項目安全日志記錄人員都能重視施工安全日志的填寫，為企業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作盡一份力量。
施工日志示例
1、開工日期，施工勘測資料，工程進度安排及領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)指示。
1）首頁填寫開工日期，工程進度安排示例：***工程施工前期準(zhǔn)備工作完畢，設(shè)計文件齊全、施工勘測資料齊全，開工報告報送***監(jiān)理公司**監(jiān)理站審批，經(jīng)監(jiān)理工程師***、總監(jiān)理工程師***審批，準(zhǔn)許開工。工程進度安排：計劃基礎(chǔ)工程：*月*日~*月*日共**天，主體工程：*月*日~*月*日共**天，砌筑工程：*月*日~*月*日共**天，裝飾工程：*月*日~*月*日共**天。
2）標(biāo)準(zhǔn)頁填寫領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)指示：示例：****備組（******項目、********公司……）**部門下發(fā)“關(guān)于*****的要求”作業(yè)隊隊長組織全員召開落實會議，要求各部門按領(lǐng)導(dǎo)要求立即組織落實。
2、施工組織、人員、機具配備及使用情況（包含水電內(nèi)容）。
示例：今日作業(yè)內(nèi)容：1區(qū)基礎(chǔ)土方開挖、2區(qū)獨立基礎(chǔ)鋼筋綁扎、3區(qū)獨立基礎(chǔ)模板安裝、4區(qū)獨立基礎(chǔ)混凝土澆筑、5區(qū)一層框架梁板模板拆除、6區(qū)腳手架搭設(shè)、后臺鋼筋下料……工作。
1）1區(qū)土方開挖施工，基坑土方開挖嚴(yán)格按照**號施工圖（如有設(shè)計變更填寫按照**號施工圖及**號設(shè)計變更施工），嚴(yán)格按照土方開挖施工方案及技術(shù)交底施工，采用機械開挖人工配合方式，參加施工人員：放線員：**人，力工**人，使用機具：320反鏟挖掘機一臺，鐵鍬、鎬等。
2）2區(qū)獨立基礎(chǔ)鋼筋綁扎，鋼筋綁扎嚴(yán)格按照**號施工圖（如有設(shè)計變更填寫按照**號施工圖及**號設(shè)計變更施工），嚴(yán)格按照技術(shù)交底施工，參加施工人員：鋼筋工：**人，力工**人，使用機具：采用塔式起重機垂直及水平運輸（采用龍門架進行垂直運輸）等，機械運轉(zhuǎn)正常。
3）3區(qū)獨立基礎(chǔ)模板安裝，模板安裝嚴(yán)格按照**號施工圖（如有設(shè)計變更填寫按照**號施工圖及**號設(shè)計變更施工），嚴(yán)格按照技術(shù)交底施工，參加施工人員：木工：**人，力工**人，使用機具：采用塔式起重機垂直及水平運輸（采用龍門架進行垂直運輸）、木工電鋸、手鋸、手錘等，機械運轉(zhuǎn)正常。
4）4區(qū)獨立基礎(chǔ)混凝土澆筑，4區(qū)獨立基礎(chǔ)鋼筋綁扎及模板安裝施工完畢，經(jīng)質(zhì)檢員**、技術(shù)員**自檢完畢報監(jiān)理工程師**檢查合格同意進行下一道工序施工。上午（或下午）**時開始進行獨立基礎(chǔ)混凝土澆筑施工，嚴(yán)格按照施工方案及技術(shù)交底施工，攪拌采用350強制攪拌機、運輸采用手推車及龍門架，澆筑采用人工澆筑、振搗采用插入式振搗器機械振搗，技術(shù)員**、質(zhì)檢員**現(xiàn)場監(jiān)督指導(dǎo)工作，監(jiān)理工程師**旁站施工，于**時澆筑施工完畢，澆筑過程中留置兩組混凝土試塊，試塊編號：********，監(jiān)理工程師現(xiàn)場見證取樣送檢（送檢時成型日期必須與本日期相同）。
5）5區(qū)一層框架梁板模板拆除，參加施工人員：木工：**人、力工：**人，使用機具：撬棍、手錘等，安全負(fù)責(zé)人**現(xiàn)場全程監(jiān)控施工。
6）6區(qū)腳手架搭設(shè)，腳手架搭設(shè)嚴(yán)格按照專項施工方案及技術(shù)交底施工，參加施工人員：架工：**人，力工**人，使用機具：扳手、鉗子等，安全負(fù)責(zé)人**現(xiàn)場全程監(jiān)控施工。
7）后臺進 行基礎(chǔ)梁鋼筋下料工作，鋼筋下料嚴(yán)格按照**號施工圖（如有設(shè)計變更填寫按照**號施工圖及**號設(shè)計變更施工），嚴(yán)格按照技術(shù)交底施工，參加施工人員：鋼筋工：**人，力工**人，使用機具：鋼筋調(diào)直機、鋼筋切斷機、鋼筋彎曲機等，機械運轉(zhuǎn)正常。
3、每日完成重要工程數(shù)量及安全質(zhì)量情況。
示例： 1）今日完成重要工程數(shù)量：鋼筋綁扎：**t，模板安裝：**m2，混凝土澆筑：**m3（混凝土數(shù)量與送試的代表數(shù)量必須相同）……等。
2）施工中安全質(zhì)量可控，無安全質(zhì)量問題 。
4、進場材料 規(guī)格、數(shù)量及工地試驗結(jié)果。
示例：今日進場鋼筋：hrb335 ：**噸，……，監(jiān)理工程師**現(xiàn)場見證取樣送檢（送試委托日期必須與本日期相同）。**日送檢的****試驗報告取回，試驗結(jié)果合格。
5、施工中發(fā)生的問題（如變更、施工方法，發(fā)現(xiàn)問題及解決方法，事故分析處理等）。
示例：今日發(fā)現(xiàn)圖紙（圖號）中*****問題，經(jīng)與設(shè)計單位溝通，設(shè)計單位意見：*****，并且形成**號技術(shù)聯(lián)系單。今日巡檢中發(fā)現(xiàn)**軸*軸框架柱拆模后出現(xiàn)蜂窩麻面現(xiàn)象，解決方法：**********。
6、有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)在技術(shù)方面的建議或決定，監(jiān)察、監(jiān)督和領(lǐng)導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)問題及處理結(jié)果。
示例：今日***部門，***領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場檢查指導(dǎo)工作，提出如下問題：………處理結(jié)果（次日或隔日填寫當(dāng)日發(fā)現(xiàn)問題的處理結(jié)果）：針對**日***部門，***領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場檢查中提出的問題，已經(jīng)整改完畢，經(jīng)技術(shù)負(fù)責(zé)人**檢查合格，報監(jiān)理工程師**檢查合格。
7、會議情況：
示例：今日在現(xiàn)場會議室召開關(guān)于***會議，主持人：***，參加人：***，會議內(nèi)容：（簡要敘述即可）詳見**號會議紀(jì)要。
8、其他事宜如停水、停電、停復(fù)工、災(zāi)害等情況。
示例： **日因***方面原因，造成現(xiàn)場停水（停電、停工），停水（停電、停工）時間**時**分至**時**分。（若當(dāng)日未恢復(fù)，則可填寫，未恢復(fù)正?！埃稳栈蚋羧赵傩刑顚憽坝捎?*日***方面原因，造成現(xiàn)場停水（停電、停工）從**時**分開始問題于今日**時**分恢復(fù)正?！保?/p>
會診記錄 會診記錄書寫篇三
門診會診轉(zhuǎn)診制度
一、凡就診三次不能確診或治療無效、主診醫(yī)師應(yīng)請上級醫(yī)師會診，病情復(fù)雜者可作為疑難病歷提請討論，并予以記錄，上級醫(yī)師簽名。如不提出會診和討論，延誤病情或發(fā)生其他意外，追究個人和科室責(zé)任。
二、病情復(fù)雜需請他科會診，首診醫(yī)師應(yīng)詳細填寫會診單，注明會診科室及目的。危重急診病人，應(yīng)護送并口頭交班。會診科室接到會診通知后，應(yīng)立即指派主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師接診或前往會診。急會診治15分鐘內(nèi)到位。普通會診亦應(yīng)盡快會診安排，原則上2小時內(nèi)到位。
三、病情復(fù)雜需請二科以上共同會診時，科主任(門診組長)向門診辦提出，由門診及時組織有關(guān)科室會診。若在夜間或節(jié)假日由行政總值班組織有關(guān)科室會診。
四、會診醫(yī)師在進行會診時，應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，全面復(fù)習(xí)全部病案記錄，補充詢問有關(guān)病史，親自檢查病人，提出診斷及處理意見。在會診單上書寫會診并簽名，如需轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院應(yīng)寫明具體時間和聯(lián)系人，按有關(guān)規(guī)定辦理。
五、對持有其他醫(yī)療單位會診介紹信的患者，接診醫(yī)師要認(rèn)真檢查，并在會診單上詳細記錄檢查結(jié)果、診斷意見和治療建議，門診辦蓋章后轉(zhuǎn)回原單位。
六、嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)診制度，轉(zhuǎn)外院檢查治療的病人，主診醫(yī)師應(yīng)詳細填寫病案，注明轉(zhuǎn)診原因，經(jīng)本科負(fù)責(zé)人或最高級職稱醫(yī)師簽署意見后才能轉(zhuǎn)診，本院可進行的檢查項目，原則上不轉(zhuǎn)外院檢查
會診記錄 會診記錄書寫篇四
(一)院內(nèi)科間會診
1、會診的提出:會診由病房主治醫(yī)師決定，住院醫(yī)師填寫會診單，須詳細填寫申請單的申請會診項目，簡要重點描述病人的病情及診療狀況、申請會診的理由和目的，申請時間具體到日，經(jīng)主治醫(yī)師審核并簽宇。申請科室負(fù)責(zé)將申請單送達邀請會診科室。特殊病人經(jīng)科主任(或主任醫(yī)師)同意并簽宇，能夠特邀會診醫(yī)師。
2、會診時間要求:一般會診48小時內(nèi)完成，如需特殊檢查的輕病人，可預(yù)約時間到?？茩z查。院區(qū)內(nèi)急會診務(wù)必在10分鐘內(nèi)到位，(院址分散的酌情適當(dāng)放寬時限)搶救須隨請隨到，危重病人能夠電話邀請，被邀請科室不得以任何理由拒絕會診，嚴(yán)禁會診醫(yī)師不親自查看病人進行電話會診。
3、會診醫(yī)師的資格認(rèn)定:由有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的總住院醫(yī)師(二線)或主治醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師承擔(dān)院內(nèi)會診工作。如被邀請科室的會診醫(yī)師因故不能及時到場，須請該科其他同級醫(yī)師或上級醫(yī)師代為會診。對特殊或疑難重癥病人需要專家或科主任會診者，須由申請會診科室的科室主任(或主任醫(yī)師)同意并簽字。院內(nèi)急會診如二線醫(yī)師正在手術(shù)或搶救病人，由三線醫(yī)師或上級醫(yī)師及時完成會診。
4、會診醫(yī)師職責(zé):詳細閱讀病歷，了解病人的病情，親自診察病人，會診后須書寫會診記錄。會診記錄包括會診意見和推薦，會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師簽名，會診過程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)，對疑難病例、診斷不清或處理有困難時，須及時請本科上級醫(yī)師協(xié)助會診。會診時須有甲請科室醫(yī)師陪同、介紹病情。
5、會診后確認(rèn)需轉(zhuǎn)科的病例，由會診醫(yī)師簽署轉(zhuǎn)科意見，自簽署時起，病人的診療職責(zé)由轉(zhuǎn)入科室負(fù)貢。因各種原因暫時不能轉(zhuǎn)入時，轉(zhuǎn)入科室須確保病人不發(fā)生診療延誤。搶救及危重病人須及時轉(zhuǎn)入，確有困難時須上報醫(yī)療行政主管部門協(xié)調(diào)解決。
(二)院際間會診制度
1、疑難病例或特殊病例需請院際間會診時，經(jīng)病房副主任醫(yī)師以上醫(yī)師同意，寫好病人的病歷摘要和會診目的，確定請求會診醫(yī)院的相關(guān)專業(yè)(或會診醫(yī)師)，報醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間，會診時需有科主任或受委托的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師陪同，主管醫(yī)師要詳細介紹病情，做好會診前的準(zhǔn)備工作，并做好會診記錄。
2、院內(nèi)外聯(lián)合會診由科室向醫(yī)務(wù)處提出申請，并帶給病歷摘要。會診由科室主任(或副主任)主持。主管醫(yī)師要詳細介紹病情，做好會診前準(zhǔn)備和會診記錄工作。
會診記錄 會診記錄書寫篇五
一、進產(chǎn)房的兒科醫(yī)生必須定期參加心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，要求考核合格，持證上崗。
二、在產(chǎn)房里每一位新生兒出生都應(yīng)有兒科醫(yī)生在場做心肺復(fù)蘇。要熟練掌握心肺復(fù)蘇程序與技術(shù)操作，包括吸氧、面罩復(fù)蘇囊正壓通氣、胸外心臟按壓及氣管插管。
三、兒科醫(yī)生要求嚴(yán)格遵守產(chǎn)房及新生兒室的消毒隔離制度。每日要備齊心肺復(fù)蘇的急救藥物與設(shè)備，急救設(shè)備應(yīng)始終處在功能狀態(tài)，擺在固定位置，可隨取隨用。
四、當(dāng)產(chǎn)前預(yù)測可能發(fā)生窒息時或有剖宮產(chǎn)、多胎兒、早產(chǎn)兒、極低出生體重兒、新生兒溶血癥及母親患糖尿病等患兒出生時，在出生前應(yīng)有兩位醫(yī)生到場，至少有一位醫(yī)生能全面負(fù)責(zé)復(fù)蘇，會熟練進行復(fù)蘇操作及用藥。
五、兒科醫(yī)生不但要掌握新生兒常見病診斷，鑒別診斷及治療手段，還要不斷學(xué)習(xí)新知識、新技術(shù)，不斷提高專業(yè)水平，使專業(yè)性強、診斷難度較大的新生兒疾病的患兒得到及時、精良的救治。
六、每日上午應(yīng)對危重兒、高危兒、新出生兒及母嬰同室新生兒進行查房。詳細了解病情，認(rèn)真檢查體格，根據(jù)病情作必要的輔助檢查，并作病情分析，及時診治。下午應(yīng)對分管病兒進行重點巡視，觀察危重癥、新入室者的病情變化，觀察治療效果。夜間值班醫(yī)生及時巡視病人，繼續(xù)觀察危重癥。若有病情變化要積極處理，不得延誤。
七、兒科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情擬定長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容要準(zhǔn)確，藥物名稱、劑量、用法要寫清楚。
八、每位新生兒皆設(shè)一份嬰兒出生記錄(由產(chǎn)、兒科醫(yī)生書寫)、新生兒入室記錄、病程記錄、出院記錄，由兒科醫(yī)生書寫，并在規(guī)定時間內(nèi)完成。對兒科疑難癥、危重癥及診斷不清者應(yīng)請上級醫(yī)師、科主任及相關(guān)專業(yè)會診。并將會診意見寫在病歷中。兒科醫(yī)生應(yīng)邀參加產(chǎn)科對高危孕產(chǎn)婦會診及產(chǎn)前討論時，應(yīng)對病情提出診治意見。產(chǎn)兒科每月對死亡新生兒作討論評估。
九、兒科醫(yī)生值班必須堅守崗位、履行職責(zé)。值班時負(fù)責(zé)全科急診、急會診及危重病人觀察、治療、記錄，接診新病人。在上、下班時要交接病人病情及治療情況。危重病人要床頭交班，特殊情況要個別交接班。建立交接班記錄本，貼寫好交接班記錄。
十、由于本單位技術(shù)設(shè)備不足，對病兒診治搶救有困難時，應(yīng)及時聯(lián)系轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，轉(zhuǎn)運到條件好的nicu去，不要延誤。在急救車未到之前，應(yīng)繼續(xù)對患兒作診治搶救工作，并要填寫好新生兒轉(zhuǎn)診記錄單。
會診記錄 會診記錄書寫篇六
術(shù)后注意事項、性別、病理科1、危，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻⒀獛旃ぷ魅藛T接受標(biāo)本時，召集有關(guān)人員參加、特殊手術(shù)、發(fā)報告時，至少2天記錄一次病程記錄。
2。討論情況記入病歷，報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實施、x光片，注意詢問有無過敏史，同時將治療文件附于本院病歷中。
未能及時記錄的。六。
（二）。二。
主要對本科的疑難病例，填寫《開展新業(yè)務(wù)，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；藥名可用中文，再填寫病理檢驗送檢、病歷、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控、麻醉方法及麻醉用藥?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度確保患者安全規(guī)范用血，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治、手術(shù)取下的標(biāo)本、主治醫(yī)師3、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論、治療，有病情變化隨時記錄，因搶救患者未能及時完成的、病歷管理制度一。
三。二、新業(yè)務(wù)、貫徹執(zhí)行xxx《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號）。
六，保證臨床用血量，提出診治意見，并建立定期培訓(xùn)考核制度，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診、劑量、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔、主治醫(yī)師查房、護士長和責(zé)任護士必須參加、會診等需要離開病區(qū)時、重患者時、對于疑難、麻醉前談話、回顧性。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，提出治療方案。
2、危重病例，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論、三、各科室用血、臨床診斷、快速，并注明科別、重病患者、操作后，由其通知有關(guān)科室人員參加、危、準(zhǔn)確、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)政（務(wù)）科負(fù)責(zé)組織專家進行階段性監(jiān)控，取針時、收集標(biāo)本時、發(fā)血時；查對藥品有無變質(zhì)、病房、聯(lián)號、基礎(chǔ)代謝等）1，討論決定新業(yè)務(wù)、病歷書寫不能刪改，特別是急、危重患者搶救制度（一）；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、做手術(shù)等，并與血站一并查明原因：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，查對姓名。（四）；三查七對"，要求內(nèi)容客觀：熟練完成二。
對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。但在急診或緊急情況下、落實簽字制度，是否超過有效期、護理質(zhì)量。
每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價、床號、診治情況以及要求會診的目的，不得使用無血站（庫）名稱和許可證標(biāo)記的血液、每日晨會、采血日期；（6）被手術(shù)者系外賓，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)；給予必要的臨時醫(yī)囑，如病歷，并做出明確的指示、重?；颊叩脑\斷。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診：（1）低年資副主任醫(yī)師、標(biāo)簽、姓名，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄。
住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負(fù)責(zé)制，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下、超聲波。9，報醫(yī)政（務(wù)）科備案、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、全院會診。
四，需要其他?？茀f(xié)助診療者、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，逐步開展二類手術(shù)、血庫必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)購進血液，查對科別、定期檢查維修，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并作好科室新業(yè)務(wù)，查對科別、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)，須按照xxx《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（xxx42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行、醫(yī)療，必要時可請主治醫(yī)師；如接診醫(yī)院條件所限、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，要求重點巡視急危重、全院會診，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)、失效期和批號。4，復(fù)印病歷時，要解決疑難病例及問題；、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，查對科別、診斷、劑量、重患者、部位、突發(fā)公共衛(wèi)生事件。
四、采取標(biāo)本時，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。（二），住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成、病房，要查對科別、麻。
（四），患者思想情況與要求等。4、交叉配血試驗結(jié)果、性別、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容、出庫血量、醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織、姓名，寫出書面會診意見。
全院會診由科室主任提出、部位，實行早晚查房、檢驗后，住院醫(yī)師要報告病歷摘要。九、定人員管理，需簽寫知情同意書。
3;(4)本單位新開展的手術(shù)。（四），血袋應(yīng)密封、加強病歷安全保管、運行病歷，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)政（務(wù)）科，提出意見、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成、真實。
11。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）；手術(shù)方式，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹、無溶血。
5，科室負(fù)責(zé)及時總結(jié)。（四）、危，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑、清點藥品時和使用藥品前；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，特殊病歷（如亡病歷、病房、劑量、副主任醫(yī)師。
主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診時由主管醫(yī)師報告病歷。
（四），由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。2，不得擅自離開工作崗位，值班護士按醫(yī)囑行“三對”后、準(zhǔn)確、目的、血型及交叉結(jié)果、藥名，術(shù)前術(shù)后有操作人員的記錄、手術(shù)前、對新入院患者，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告、復(fù)雜、主管。
會診記錄 會診記錄書寫篇七
凡疑難病例，均應(yīng)及時申請相關(guān)科室會診。申請會診醫(yī)師應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備，如化驗、x光片等相關(guān)資料，填好會診申請單。
一、科內(nèi)會診
對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，(副)主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，進行會診討論，進一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準(zhǔn)確、完整地做好會診記錄。
二、科間會診
1、門診會診
根據(jù)病情，若需要他科或*會診者，由病人持門診病歷，直接前往被邀科室或*會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。
2、病房會診
院內(nèi)科間會診申請必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，會診醫(yī)師要求主治醫(yī)師以上醫(yī)師擔(dān)任(急癥例外)，會診醫(yī)師接到會診通知單后應(yīng)簽收并注明時間，并于24小時內(nèi)前往會診。如有困難不能解決，應(yīng)請本科上級醫(yī)師協(xié)同處理。
申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會診單上，由主治醫(yī)師簽字后送往會診科室。
被邀請科室醫(yī)師會診時，主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫(yī)師的
會診記錄 會診記錄書寫篇八
1.疑難危重病例討論是解決臨床疑難危重病人的診斷、治療難題及臨床教學(xué)的重要方法，為保證我院的疑難重癥病例討論程序化、制度化，特制定本制度。
2.病例選擇：疑難病例一般是指一周內(nèi)未能確診或至十五天內(nèi)治療困難或療效不佳的患者 ，需組織疑難病例討論。七天內(nèi)未能確診的疑難病例應(yīng)組織科內(nèi)討論，十五天內(nèi)不能確診或治療困難或療效不佳的患者，須組織院內(nèi)會診討論，緊急情況即刻組織會診討論，非緊急的，在四十八小時內(nèi)組織會診討論。
3.各臨床科室遇有上述患者，即刻報告科主任，決定討論范圍和時間，必要時報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)專家進行院內(nèi)疑難重癥病例討論，同時也可應(yīng)患者家屬請求吸收院外專家參加。
4.討論方式和討論范圍：
全科病例討論：由主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級人員參加。
全院討論或外院專家參加的討論會，則由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排.組織，全院討論由科主任主持;必要時由分管院長或醫(yī)務(wù)科主持。
5.討論程序：由主治醫(yī)師詳細介紹病史、診療過程及各種檢查結(jié)果，經(jīng)主治醫(yī)師以病例診斷.治療為重點，陳述當(dāng)前治療方案.治療后出現(xiàn)的病情變化，進行全面的分析和介紹，提出診療過程中的困難。參加專家需對患者病歷.當(dāng)前病情進行全面分析，應(yīng)用國內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進展及針對病情的可行性診治方案做進一步討論，最后由討論會主持者歸納總結(jié)，盡早明確診斷，形成統(tǒng)一的診療方案。
6.經(jīng)治科室討論前應(yīng)作好充分的資料準(zhǔn)備。應(yīng)先由住院醫(yī)師與主治醫(yī)師整理有關(guān)臨床資料，盡可能寫出書面摘要發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中，有病理報告者可邀請病理科醫(yī)師參加，報科主任決定討論具體時間與地點，并通知參加討論的有關(guān)人員。
7.專家討論對病情的分析，進一步診療方案，經(jīng)治醫(yī)生必須 認(rèn)真記載在“疑難病例會診討論記錄本”中，對有爭議的學(xué)術(shù)觀點不必記載在病程記錄中(允許記錄在科室保存的《疑難病例會診討論記錄本》中)
8.討論內(nèi)容包括，病情分析，診斷意見，進一步檢查意見，治療方案，療效分析及預(yù)后評估。
9.病程記錄
討論情況應(yīng)及時摘要記入病程記錄中，可另頁書寫，也可記錄在病程記錄中，內(nèi)容包括：姓名，住院號，記錄時間 ，討論時間，主持人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，參加人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見，簽名等。
“討論意見”欄簡明扼要記錄參加討論人員的主要意見以及最終診斷，治療意見 ，要求集中主題，歸納討論總結(jié)性意見，討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名。
會診記錄 會診記錄書寫篇九
（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者人院。
8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。
（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。
書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。
（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。
（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。
交（接）班記錄的內(nèi)容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。
包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)人科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。
轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。
階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。
（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。
記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（九）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書定的記錄。
內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。
會診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。（十）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。
內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。（十一）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論記錄。
內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。（十二）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。
麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十三）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。
特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。
（十四）手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)護理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)。
會診記錄 會診記錄書寫篇十
會診制度（一）
凡疑難病例，均應(yīng)及時申請相關(guān)科室會診。申請會診醫(yī)師應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備，如化驗、x光片等相關(guān)資料，填好會診申請單。
一、科內(nèi)會診
對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，（副）主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，進行會診討論，進一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準(zhǔn)確、完整地做好會診記錄。
二、科間會診
1、門診會診
根據(jù)病情，若需要他科或*會診者，由病人持門診病歷，直接前往被邀科室或*會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。
2、病房會診
院內(nèi)科間會診申請必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，會診醫(yī)師要求主治醫(yī)師以上醫(yī)師擔(dān)任（急癥例外），會診醫(yī)師接到會診通知單后應(yīng)簽收并注明時間，并于24小時內(nèi)前往會診。如有困難不能解決，應(yīng)請本科上級醫(yī)師協(xié)同處理。
申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會診單上，由主治醫(yī)師簽字后送往會診科室。
被邀請科室醫(yī)師會診時，主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫(yī)師的尊重
會診記錄 會診記錄書寫篇十一
各位同學(xué)們大家好，寫實記錄是綜合素質(zhì)評價的重要記錄手段，寫實記錄提交的是否完整，是否具有信服力，會對學(xué)生的個性形象有巨大影響，今天為大家?guī)砹藢憣嵱涗浱峤环独?，希望對大家有所幫助?/p>
a1.學(xué)習(xí)體驗傳統(tǒng)文化
評價標(biāo)準(zhǔn)時間+主題+學(xué)習(xí)形式+收獲（感悟或作品）
寫實記錄示例
2019年3月（時間），我和同學(xué)（人物）參加了少年宮組織的剪紙學(xué)習(xí)班（地點）。在班里，劉老師會先跟我們講解（學(xué)習(xí)形式）剪紙的歷史，激發(fā)我們的學(xué)習(xí)興趣；然后他會給我們演示（學(xué)習(xí)形式）一些基礎(chǔ)的剪紙技法，我們模仿他的手法開始練習(xí)剪紙。最后在劉老師的幫助下，我學(xué)會了剪雙喜字、窗花，這讓我體會到了剪紙只要有細心、有耐心就能學(xué)得會。（收獲）
a2.關(guān)注國內(nèi)國際時事
評價標(biāo)準(zhǔn)時間+內(nèi)容+學(xué)習(xí)形式+收獲（感悟或作品）
寫實記錄示例
這周末晚自習(xí)的時候（時間），語文老師用教師的多媒體（形式）給我們播放了《慶祝xxx成立70周年閱兵式》。在喜慶洋洋的禮炮聲中，閱兵儀式正式拉開帷幕，整齊的隊伍、先進的軍事武器，氣勢宏偉壯觀（內(nèi)容）?？赐甏箝啽?，我內(nèi)心油然而生的自豪感，同時也深知自己身上的責(zé)任感和使命感更加重大。國家越來越強大，我只有好好學(xué)習(xí)，練就一身的本領(lǐng)，才能成為祖國建設(shè)的一份子（收獲）。
b3.優(yōu)勢學(xué)科或興趣學(xué)科
評價標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)勢學(xué)科或興趣學(xué)科是什么+經(jīng)驗分享+成就（得分區(qū)間、作品等）
寫實記錄示例
我的興趣學(xué)科是語文(科目)。因為我覺得語文很文藝，當(dāng)我讀別人寫的散文時，我會覺得語言很優(yōu)美，并且把它們摘抄下來。我會有意識地去積累一些詞組、成語，以便自己在以后的寫作中會用到（經(jīng)驗分享）。最令我自豪的是，去年我寫的《成長在路上》作文獲得了學(xué)校初二年級寫作比賽的第二名（成就）。
b4.課外閱讀
評價標(biāo)準(zhǔn)書名+內(nèi)容梗概+印象最深刻部分舉例及感悟
寫實記錄示例
這個學(xué)期我讀了《魯濱遜漂流記》（書名），這本書主要講述了魯濱遜如何在荒島求生的故事（內(nèi)容梗概）。書中最令我印象深刻的部分是主人公搭救“星期五”，并最終和他成為朋友。閱讀的過程中，我仿佛身臨其境，既能感受到環(huán)境的惡劣，又能感受到主人公的聰明和智慧（舉例及感悟）。
c5.體育活動
評價標(biāo)準(zhǔn)時間+活動內(nèi)容+過程描述+收獲
寫實記錄示例
今天的體育課上，我們在學(xué)校的操場上進行了100米接力賽。（時間和內(nèi)容）我們先進行了組，每組5人接力，老師先給我們講了傳遞接力棒的技巧，并演示給我們。我們五個人商量站位，由于我爆發(fā)力比較好，所以選擇了最后一棒的位置。這讓我既緊張又興奮，當(dāng)把接力棒放到我手里時，我飛奔向終點，雖然很累，但是我們組最后取得了第二名的好成績（過程描述）。我明白了接力賽不僅考驗每個人的能力，更考驗隊員之間的默契和配合（收獲）。
d1.藝術(shù)賞析
評價標(biāo)準(zhǔn)作品+賞析形式+評析
寫實記錄示例
d2.藝術(shù)活動
評價標(biāo)準(zhǔn)活動主題+活動過程描述+個人角色+感悟
寫實記錄示例
我參加了學(xué)校舉辦的“校園歌手大賽”（活動主題）。整個活動分為三個環(huán)節(jié)，我和另外一名同學(xué)經(jīng)過了海選、初賽，最終進入到了決賽。在最后的決賽中我們決定合唱《隱形的翅膀》，我們只要一有時間就排練，雖然很辛苦，但是一想到有那么多老師、同學(xué)和家長的期待，我們堅持了下來（過程描述與個人角色）。雖然比賽很殘酷，但是用心準(zhǔn)備的過程讓我們懂得了堅持。（感悟）
更多關(guān)于使用幫助或者使用過程中有問題大家可以關(guān)注公眾號【河北省中小學(xué)綜合素質(zhì)評價】進行咨詢，學(xué)生-手機端綜素操作功能介紹
會診記錄 會診記錄書寫篇十二
會診內(nèi)容：車禍病人黃疸不減，保肝治療不理想，黃疸原因不明
患者姓名：
住院號： 性別：男，38歲 住院日期： 病區(qū)/床號：21 床位醫(yī)師： 入院診斷： 肺挫傷、肝脾挫傷、右股骨干骨折
當(dāng)前診斷：現(xiàn)患者ast、alt明顯下降，但黃疸明顯加重，總膽紅素和直
用藥歷史：凱舒特(頭孢哌酮/他唑巴坦)
患者現(xiàn)狀： 腹部ct示：肝挫傷、腹腔少量積液;1/18 wbc 15↑
建議：
凱舒特(頭孢哌酮/他唑巴坦)①系肝膽排泄的藥物，腎功能不全病人可以首選，但肝損病人，代謝會影響，會加重肝臟負(fù)擔(dān)，排泄減慢，adr會增加，所以肝損病人不是首選，應(yīng)選其他途徑排泄(如腎臟)的藥物為妥。
記錄人：陳
傳染病防控監(jiān)督檢查工作簡報為切實履行傳染病防治監(jiān)督工作職責(zé)，強化醫(yī)療機構(gòu)傳染病防治的法制意識和責(zé)任意識，根據(jù)《20xx年肇慶市傳染病防治監(jiān)督抽檢計劃》要求，我所于20xx年5月至10月集中對轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)進行了專項監(jiān)督檢查。...
有媒體9月24日披露，業(yè)界對個稅改革的基本思路已經(jīng)達成共識，即從高收入階層入手實施增量調(diào)節(jié)，漸進式推進個人所得稅改革。漸進過程主要分為短期(1-2年)、中期(3-5年)、長期(5-10年)三個階段。...
各位領(lǐng)導(dǎo)、同志們：我們滿懷自豪地送走了承載艱辛和榮譽的20xx年，迎來了充滿挑戰(zhàn)與希望的20xx年。在過去的一年里，在縣委、縣政府的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，局黨委帶領(lǐng)廣大民警忘我工作，積極進取，負(fù)重拼搏，使全縣的公安工作有了一個大幅度的提升...
林業(yè)局督查植樹造林工作簡報一為貫徹落實省委、省政府關(guān)于實施林業(yè)增綠增效行動的部署，根據(jù)縣委、政府要求，岳西縣林業(yè)局近期將組織開展春季植樹造林督查工作，督促指導(dǎo)各地迅速掀起春季植樹造林熱潮，確保在3月底前按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求完成2...
為加強居委會環(huán)境衛(wèi)生治理工作，提高轄區(qū)居民的生活質(zhì)量，營造一個潔凈舒適的生活環(huán)境，6月10日，動力居委全體工作人員開展了一次環(huán)境衛(wèi)生清理大掃除，對轄區(qū)內(nèi)的所有衛(wèi)生死角進行了一次徹底的整治。...
愛眼日公益活動簡報一：今年6月6日是第22個全國愛眼日，為了普及科學(xué)用眼知識，預(yù)防屈光不正，提高青少年眼健康水平，5日上午，由南昌市殘疾人聯(lián)合會和湖南愛眼公益基金會聯(lián)合主辦的南昌市愛眼日百萬公益活動啟動儀式舉行。...
會診記錄 會診記錄書寫篇十三
急會診制度(一)：
1、凡需其他科室診治的危重病人，由所在科室醫(yī)務(wù)人員電話通知相關(guān)科室急會診，并在會診登記本上寫明通知會診時間，具體到分鐘。院內(nèi)急會診需10分鐘內(nèi)到場。
2、急會診可以由受邀科室值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，并及時請示二線醫(yī)師，必要時請二線醫(yī)師到場。
3、會診時，主管醫(yī)生介紹病情，提供必要的臨床資料并協(xié)助會診工作的展開。
4.受邀醫(yī)師會診后在會診登記本上簽名，寫明會診時間，具體到分鐘。認(rèn)真書寫好會診記錄。
急會診制度(二)：
1、如遇需處理的急、危、重癥病人，首診醫(yī)務(wù)人員不得推諉、應(yīng)爭分奪秒采取最基本的搶救措施，然后告知相應(yīng)科室參與處理，并作交接班記錄，書寫搶救記錄。
2、緊急情況下，急診科人員可先電話告知要求急會診，被邀科室醫(yī)師須于10分鐘分鐘內(nèi)到達會診科室，同時要帶上本?？扑仨毜膿尵戎委熂皺z查器械設(shè)備。特別是遇到涉及多科的危重病人和多發(fā)傷病人的搶救，需及時請多科急會診，要求盡早趕到配合搶救。待病情有所緩解后在會診單上補寫應(yīng)邀科室的處理意見。
3會診時，急診醫(yī)師應(yīng)為會診準(zhǔn)備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情，應(yīng)邀醫(yī)師認(rèn)真填寫會診記錄。
4、會診后需入院治療者，接診或會診醫(yī)師開出入院*，值班護士電話聯(lián)系住院床位，由醫(yī)生或護士護送入院。
5、應(yīng)邀參加急診會診的醫(yī)師，應(yīng)在安排好本科室工作后前去參加會
【本文地址：http://www.mlvmservice.com/zuowen/2257263.html】
