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勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書電子版篇一
申訴人：_________
性別：女;年齡：24歲;籍貫：_________;現(xiàn)住址：_________。
被訴人：_________有限公司
地址：?_________
法定代表人或主要負(fù)責(zé)人：_________;性別：_________;職務(wù)：總經(jīng)理。
一、申訴原因：申訴人與被申訴人在履行勞動(dòng)合同過(guò)程中發(fā)生的糾紛;
二、請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、被訴人一次性支付申訴人_________年11月15日起至_________年1月14日起，期間周日加班工資2466元及25%經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金616.5元;
2、被訴人支付申訴人解除合同未提前30日通知的相當(dāng)于1個(gè)月工資的代通知金2300元;
3、被訴人一次性支付申訴人1個(gè)月工資的解除合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金2300元及50%額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金1150元;
4、被訴人一次性支付申訴人_________年1月工資300元及25%額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金75元;
5、被訴人一次性支付申訴人加班工資、工資差額和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金合計(jì)9207.5元的1倍的賠償金9207.5元;
6、_____受理費(fèi)、_____處理費(fèi)200元由被訴人承擔(dān)并支付給申訴人。
三、事實(shí)和理由：(包括證據(jù)和證據(jù)來(lái)源、證人姓名和住址等情況)
申訴人于_________年11月15日進(jìn)入_________有限公司任人事主管一職，公司的上班時(shí)間為周一至周五,周六休息,周日上班。
申訴人于_________年11月15日與被申訴人簽訂勞動(dòng)合同，勞動(dòng)合同期限從_________年11月15日至_________年11月14日，試用期限從_________年11月15日至_________年12月14日，試用期工資為_________元，試用期過(guò)后為2300元，(以上內(nèi)容以勞動(dòng)合同相符)。
申訴1：
事實(shí)：被申訴人_________有限公司的上班時(shí)間為周一至周五，周六休息，周日上班。
_____證據(jù)：加班證明：被申訴人全體職工，或根據(jù)_____程序，由被申訴人提供_________年11月15日起至_________年1月14日的考勤表及_________年11月至_________年1月的領(lǐng)工資表單(注：工資領(lǐng)表單上有申訴人的親筆簽名)，被申訴人電話076x3003。
理由：
1、根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》的規(guī)定：職工每日工作八小時(shí)，每周工作40小時(shí)，每周超過(guò)40小時(shí)以外的時(shí)間，即為延長(zhǎng)工作時(shí)間，應(yīng)視同為加班;
2、根據(jù)1995-03-25_____令第174號(hào)《_____關(guān)于職工工作時(shí)間的規(guī)定》和勞動(dòng)部發(fā)〔_________〕8號(hào)《關(guān)于職工全年月平均工作時(shí)間和工資折算問(wèn)題的通知規(guī)定》職工全年月平均工作天數(shù)和工作時(shí)間分別調(diào)整為20.92天和167.4小時(shí)，職工的日工資和小時(shí)工資按此進(jìn)行計(jì)算。
3、申訴人從_________年11月15日起至_________年1月14日起周日上班時(shí)間共計(jì)八天，因此得出：
〔(_________元÷20.92天_________200%)+(_________元÷20.92天)_________4天〕+〔(2300÷20.92天_________200%)+(2300元÷20.92天)_________4天〕=2466.5元
申訴2
事實(shí)：申訴人于_________年1月14日接到公司管理人員：_________的口頭通知，被告之"你入職兩個(gè)月來(lái)，各項(xiàng)工作基本能滿足公司目前的需要，但綜合來(lái)看，有些方面還是不符合公司目前的工作需要，總的來(lái)說(shuō)，總經(jīng)理麥總提出，對(duì)你的工作還不太滿意，現(xiàn)讓我代表公司，向你提出結(jié)束勞動(dòng)關(guān)系的通知，而且今天下午就辦理交接手續(xù)"。
_____證據(jù)：有申訴人與公司管理人員_________的就此事的交談錄音資料、申訴人與被申訴人的勞動(dòng)合同、申訴人在被申訴人公司工作期間的勞動(dòng)就業(yè)證、申訴人與被申訴人的工作交接手續(xù)的文件。
申訴理由：
1、根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》和《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》的規(guī)定："經(jīng)勞動(dòng)合同當(dāng)事人協(xié)商一致，由用人單位解除勞動(dòng)合同的，用人單位應(yīng)根據(jù)勞動(dòng)者在本單位工作年限，每滿一年發(fā)給相當(dāng)于一個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，最多不超過(guò)十二個(gè)月。
工作時(shí)間不滿一年的按一年的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金"，所以，被訴人支付申訴人解除合同未提前30日通知的相當(dāng)于1個(gè)月工資的代通知金2300元;
申訴3
事實(shí)：申訴人于_________年1月14日接到公司管理人員：_________的口頭通知，被告之"你入職兩個(gè)月來(lái)，各項(xiàng)工作基本能滿足公司目前的需要，但綜合來(lái)看，有些方面還是不符合公司目前的工作需要，總的來(lái)說(shuō)，總經(jīng)理麥總提出，對(duì)你的工作還不太滿意，現(xiàn)讓我代表公司，向你提出結(jié)束勞動(dòng)關(guān)系的通知，而且今天下午就辦理交接手續(xù)"。
證明物件：有申訴人與公司管理人員張就此事的交談錄音、以申訴人與被申訴人的勞動(dòng)合同和勞動(dòng)就業(yè)證及申訴人與被申訴人的工作交接手續(xù)的文件。
申訴理由：
1、根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》和《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》的規(guī)定："用人單位未能提前30日通知?jiǎng)趧?dòng)者的，應(yīng)當(dāng)支付該勞動(dòng)者當(dāng)年1個(gè)月的月平均工資的補(bǔ)償金"，所以，被訴人一次性支付申訴人1個(gè)月工資的解除合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金2300元及50%額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金1150元。
申訴4
事實(shí)：被申訴人于每月15日支付員工上月的工資。
根據(jù)雙方勞動(dòng)合同的約定，自_________年12月15日起，申訴人試用期已過(guò)，并于_________年12月15日起依勞動(dòng)合同約定，可獲得2300元一個(gè)月的勞動(dòng)報(bào)酬。
但由于被申訴人給申訴人支付_________年12月15日至_________年1月14日的報(bào)酬依舊按_________元/月進(jìn)行支付。
被申訴人主張，雙方在面試的時(shí)候就已說(shuō)明試用期為三個(gè)月，但后來(lái)簽訂勞動(dòng)合同為一個(gè)月。
但根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》第十九條規(guī)定：勞動(dòng)合同應(yīng)當(dāng)以書面形式訂立。
勞動(dòng)合同中的約定也應(yīng)以勞動(dòng)合同為準(zhǔn)則。
所以被申訴人應(yīng)依勞動(dòng)合同約定，向申訴人支付12月15日至_________年1月14日的工資差額，共計(jì)￥300元整。
申訴5
事實(shí)：
經(jīng)勞動(dòng)調(diào)解員調(diào)解后，
根據(jù)《工資支資暫行規(guī)定》第十八條規(guī)定，各級(jí)勞動(dòng)行政部門有權(quán)監(jiān)察用人單位支資支付的情況。
用人單位有下列侵害勞動(dòng)者合法權(quán)益行為的，由勞動(dòng)行政部門責(zé)令其支付勞動(dòng)者工資和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，并可責(zé)令其支付賠償金：(一)克扣或者無(wú)故拖欠勞動(dòng)者工資的：(二)拒不支付勞動(dòng)者延長(zhǎng)工作時(shí)間工資的;(三)低當(dāng)當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)支付勞動(dòng)者工資的。
《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償禮輕人意重法》第三條規(guī)定：用人單位克扣或者無(wú)故拖欠勞動(dòng)者工資的，以及拒不支付勞動(dòng)者延長(zhǎng)工作時(shí)間工資報(bào)酬的，除在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)全額支付勞動(dòng)者工資報(bào)酬外，需加發(fā)相當(dāng)于工資報(bào)酬百分之二十五的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。
《違反中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法行政處罰辦法》第六條規(guī)定用人單位有下列侵害勞動(dòng)者合法權(quán)益行為之一的，應(yīng)責(zé)令支付勞動(dòng)者的工資報(bào)酬、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，并可責(zé)令按相當(dāng)支付勞動(dòng)者工資報(bào)酬、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償總和的一至五倍支付勞動(dòng)者賠償金：
(一)克扣或者無(wú)故拖欠勞動(dòng)者工資的;
(二)拒不支付勞動(dòng)者延長(zhǎng)工作時(shí)間報(bào)酬的;
(三)低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)支付勞動(dòng)者工資的;
(四)解除勞動(dòng)合同后，未依照法律、法規(guī)規(guī)定給予勞動(dòng)者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)摹?/p>
責(zé)令用人單位支付勞動(dòng)者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四十四條規(guī)定，休息日安排勞動(dòng)者工作又不能安排補(bǔ)體的，支付不低于工資的百分之二百的工資報(bào)酬;
此致
勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)
申訴人：_________(簽名或蓋章)
年?月?日
附：?1、副本_____________份;
2、物證_____________件;
3、書證_____________件。
注：?1、申訴書應(yīng)用鋼筆，毛筆書寫或印刷。
2、請(qǐng)求事項(xiàng)應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地寫明具體要求。
3、事實(shí)和理由部分空格不夠用時(shí)，可用同樣大小紙續(xù)加中頁(yè)。
4、申訴書副本份數(shù)，應(yīng)按被訴人數(shù)提交。
申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議_____應(yīng)注意什么【2】
一般來(lái)說(shuō)，申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議_____要注意以下事項(xiàng)：
1.應(yīng)寫好申訴書。
根據(jù)規(guī)定，當(dāng)事人申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議_____時(shí)應(yīng)提交申訴書，并按被訴人數(shù)提交副本。
申訴書應(yīng)當(dāng)寫明下列事項(xiàng)：(1)當(dāng)事人的身份，包括職工?當(dāng)事人的姓名、年齡、性別、工作單位、住址、職務(wù)，用人單位的名稱、地址及法定代表人的姓名、職務(wù);(2)_____請(qǐng)求所根據(jù)的事實(shí)和理由，申訴人應(yīng)當(dāng)將自己?與被申訴人如何處理等問(wèn)題全面、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)練地寫清;(3)證據(jù)和證人的姓名、住址，提供有關(guān)爭(zhēng)議情況的各種證據(jù)和證人，務(wù)必確實(shí)充分;(4)申請(qǐng)日期。
2.應(yīng)在申訴期限提出。
根據(jù)《勞動(dòng)法》第八十二條規(guī)定，當(dāng)事人一方要求_____的，應(yīng)當(dāng)自勞動(dòng)爭(zhēng)議發(fā)生之日起60日內(nèi)提出書面申請(qǐng)。
在規(guī)定的期限內(nèi)，當(dāng)事?人未提出書面申請(qǐng)的，時(shí)效屆滿后就不再有申請(qǐng)權(quán)，_____機(jī)構(gòu)也不再受理。
但因不可抗力或者有其他正當(dāng)理由超過(guò)60日期限而行使申訴權(quán)利的，_____機(jī)構(gòu)可以受?理。
3.要向有管轄權(quán)的_____機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)企業(yè)勞動(dòng)爭(zhēng)議處理?xiàng)l例》第十七條規(guī)定：縣、市、市轄區(qū)_____委員會(huì)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的勞?動(dòng)爭(zhēng)議。
但是，按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由設(shè)區(qū)市的_____委員會(huì)受理的除外。
如果發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議的單位與職工不在同一個(gè)_____委員會(huì)管轄地區(qū)的，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)向職工當(dāng)事人一方工資關(guān)系所在地的_____委員會(huì)請(qǐng)_____。
4.要按規(guī)定的期限履行調(diào)解書或裁決書確定的義務(wù)。
一方當(dāng)事人對(duì)生效的調(diào)解書或裁決書不履行的，另一方可申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議_____的條件【3】
勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解達(dá)不成協(xié)議，可以申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議_____。
當(dāng)事人申請(qǐng)_____應(yīng)具備以下條件：
1、申訴人必須是與申請(qǐng)_____的勞動(dòng)爭(zhēng)議有直接利害關(guān)系的勞動(dòng)者;2、申請(qǐng)_____的爭(zhēng)議必須是勞動(dòng)爭(zhēng)議;如果不是勞動(dòng)爭(zhēng)議，而是民事、經(jīng)濟(jì)糾紛，或者是勞動(dòng)保?障行政糾紛，_____委員會(huì)將不予受理;3、申請(qǐng)_____的勞動(dòng)爭(zhēng)議必須屬于_____委員會(huì)的受案范圍;4、必須向有管轄權(quán)的_____委員會(huì)申請(qǐng)_____;5、有明確的被訴人?和具體的_____請(qǐng)求及事實(shí)依據(jù);6、除非遇到不可抗力或有其他正當(dāng)理由，申請(qǐng)_____必須在規(guī)定的時(shí)效內(nèi);7、申請(qǐng)書及相關(guān)材料齊備并符合要求。
勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)的受案范圍比較廣泛。
根據(jù)《勞動(dòng)法》、《企業(yè)勞動(dòng)爭(zhēng)議處理?xiàng)l例》的規(guī)定，勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)主要受理以下十個(gè)方面的勞動(dòng)爭(zhēng)議：
1、因用人單位開除、除名、辭退職工和職工辭職、自動(dòng)離職發(fā)生的爭(zhēng)議;2、因執(zhí)行有關(guān)工資、_____、福利、培訓(xùn)、_____的規(guī)定發(fā)生的爭(zhēng)議;3、因履行、變?更、解除、終止或續(xù)訂勞動(dòng)合同發(fā)生的爭(zhēng)議;4、因認(rèn)定無(wú)效勞動(dòng)合同和特定條件下訂立勞動(dòng)合同發(fā)生的爭(zhēng)議;5、因職工流動(dòng)發(fā)生的爭(zhēng)議;6、因用人單位裁減人?員發(fā)生的爭(zhēng)議;7、因經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和賠償發(fā)生的爭(zhēng)議;8、因履行集體合同發(fā)生的爭(zhēng)議;9、因用人單位錄用勞動(dòng)者等情況下非法_____發(fā)生的爭(zhēng)議;10、法律、法規(guī)?規(guī)定應(yīng)當(dāng)受理的勞動(dòng)爭(zhēng)議。
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書電子版篇二
申請(qǐng)人：________________，男，漢族，________年________月________日生，身份證號(hào)_________________，住________________，電話________________。
被申請(qǐng)人：________________有限公司
地址：________________。
法定代表人：________________，電話：________________
申請(qǐng)要求
1、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人________個(gè)月的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和賠償金;
2、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人________個(gè)月醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)(以最后勞動(dòng)能力鑒定為準(zhǔn));
3、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人未簽無(wú)固定期限勞動(dòng)合同________個(gè)月的雙倍工資;
4、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人________月的工資;
5、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)_____并辦理相關(guān)手續(xù);
6、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)人的醫(yī)療費(fèi)用。
事實(shí)和理由
________年________月，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處工作，任外聘工長(zhǎng)職務(wù)，月工資________元。________年________月________日，申請(qǐng)人患腦出血住院治療;________年________月________日，申請(qǐng)人出院回家繼續(xù)治療。現(xiàn)因申請(qǐng)人患病較重，被申請(qǐng)人單方面解除了與申請(qǐng)人的勞動(dòng)合同。在勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間，被申請(qǐng)人從未與申請(qǐng)人簽訂書面的'正式勞動(dòng)合同，也未給申請(qǐng)人交納各項(xiàng)社會(huì)________，因此應(yīng)承擔(dān)各項(xiàng)責(zé)任。
第二，申請(qǐng)人因患病較重，不能從事原工作，也不能從事被申請(qǐng)人另行安排的其他工作，根據(jù)《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》第六條之規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付給申請(qǐng)人________個(gè)月的工資作為醫(yī)療補(bǔ)助(以最后勞動(dòng)能力鑒定為準(zhǔn))。
第三，《________》規(guī)定，用人單位必須與勞動(dòng)者簽訂書面的勞動(dòng)合同，但被申請(qǐng)人超過(guò)一年未與申請(qǐng)人簽訂書面的勞動(dòng)合同，按《________》第十四條第三款、《________實(shí)施條例》第七條之規(guī)定，被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人已訂立無(wú)固定期限勞動(dòng)合同并應(yīng)以書面形式確立。但被申請(qǐng)人至今未與申請(qǐng)人簽訂無(wú)固定期限的勞動(dòng)合同，根據(jù)《________》第八十二條第二款之規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)向申請(qǐng)支付雙倍工資。
第五，按國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，用不單位應(yīng)為每位勞動(dòng)者交納社會(huì)________，但被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納任何的社會(huì)________，所以應(yīng)為申請(qǐng)人補(bǔ)交。
第六，《_____關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療_____制度的決定》等規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療________。但被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納醫(yī)療________，這導(dǎo)致申請(qǐng)人無(wú)法享受相關(guān)的醫(yī)保待遇。鑒于被申請(qǐng)人存在重大過(guò)錯(cuò)，其承擔(dān)這部分費(fèi)用應(yīng)。
此致
________市________勞動(dòng)爭(zhēng)議________委員會(huì)
申請(qǐng)人：________________
________年________月________日
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書電子版篇三
申請(qǐng)人：_________，男，漢族，_________年_________月_________日生，身份證號(hào)碼_________，住唐山市_________，電話_________
被申請(qǐng)人：河北xx公司
地址：唐山市_________
法定代表人：_________電話：_________
申請(qǐng)要求
1、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人七個(gè)月的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和賠償金;
2、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人九個(gè)月醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)(以最后勞動(dòng)能力鑒定為準(zhǔn));
3、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人未簽無(wú)固定期限勞動(dòng)合同十二個(gè)月的雙倍工資;
4、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人三個(gè)半月的工資;
5、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)_____并辦理相關(guān)手續(xù);
6、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)人的醫(yī)療費(fèi)用。
事實(shí)和理由
_________年9月，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處工作，任外聘工長(zhǎng)職務(wù)，月工資3950元。_________年9月18日，申請(qǐng)人患腦出血住院治療;_________年10月18日，申請(qǐng)人出院回家繼續(xù)治療。現(xiàn)因申請(qǐng)人患病較重，被申請(qǐng)人單方面解除了與申請(qǐng)人的勞動(dòng)合同。在勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間，被申請(qǐng)人從未與申請(qǐng)人簽訂書面的正式勞動(dòng)合同，也未給申請(qǐng)人交納各項(xiàng)社會(huì)_____，因此應(yīng)承擔(dān)各項(xiàng)責(zé)任。
第二，申請(qǐng)人因患病較重，不能從事原工作，也不能從事被申請(qǐng)人另行安排的其他工作，根據(jù)《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》第六條之規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付給申請(qǐng)人九個(gè)月的工資作為醫(yī)療補(bǔ)助(以最后勞動(dòng)能力鑒定為準(zhǔn))。
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書電子版篇四
申請(qǐng)人：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
被申請(qǐng)人：
單位地址：
法定代表人：
聯(lián)系電話：
公司負(fù)責(zé)人：
證明人：
住址：
職務(wù)：
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用_____元。
2、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付____因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)_____元。
3、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專人護(hù)理（共___天_____________元）費(fèi)用____元。
4、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故休息治療期限____個(gè)月工資（____元/月）____元）。
5、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)____元。
申請(qǐng)被申請(qǐng)人合計(jì)支付_______因工傷事故總費(fèi)用_____元。
事實(shí)和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)
本人_______，現(xiàn)年____歲，__，___族，職業(yè)___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠，以及_______煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)_____元/天，吃住由_____負(fù)責(zé)。
____年___月_____日上午___時(shí)左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐____市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對(duì)右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對(duì)左腳實(shí)施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療_____天。于（注：住院治療費(fèi)用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。
二、申請(qǐng)理由
此致
______市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議_____委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________
_____年___月___日
附件：
1、申請(qǐng)人身份證（復(fù)印件）
2、被申請(qǐng)人公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照（網(wǎng)查打?。?/p>
3、被申請(qǐng)人公司企業(yè)代碼證（網(wǎng)查打?。?/p>
4、證人證明書（復(fù)印件）
5、申請(qǐng)人傷殘鑒定書（復(fù)印件）
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書電子版篇五
申請(qǐng)人：風(fēng)險(xiǎn)提示：
包括勞動(dòng)者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所。 同時(shí)要注意的是留下勞動(dòng)者自己的聯(lián)系方式，方便仲裁委員會(huì)決定立案時(shí)通知雙方。被申請(qǐng)人：風(fēng)險(xiǎn)提示：
用人單位的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)。 當(dāng)勞務(wù)派遣勞動(dòng)者申請(qǐng)仲裁時(shí)，請(qǐng)注意被申請(qǐng)人應(yīng)是兩個(gè)主體，一是派遣單位，派遣單位是勞動(dòng)者的用人單位，二是用工單位，即勞動(dòng)者實(shí)際提供勞動(dòng)的法人。法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）：仲裁請(qǐng)求：風(fēng)險(xiǎn)提示：
也就是你想主張的事項(xiàng)。比如，支付拖欠工資、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資等。 需要特別注意的是，仲裁請(qǐng)求要寫明所要求的事項(xiàng)和具體數(shù)額。
一、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人未與勞動(dòng)者訂立書面勞動(dòng)合同________年____月____日到________年____月____日雙倍工資計(jì)_____元；
二、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償計(jì)_______元；
三、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人________年____月____日至________年____月____日單位應(yīng)繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)________元。事實(shí)與理由：申請(qǐng)人于________年____月____日起與被申請(qǐng)人建立勞動(dòng)關(guān)系，當(dāng)時(shí)被申請(qǐng)人口頭約定試用期為______個(gè)月，工資為_______元；第_______個(gè)月轉(zhuǎn)正后每個(gè)月工資為______元。直至________年____月____日為止，被申請(qǐng)人都沒(méi)與申請(qǐng)人簽定書面勞動(dòng)合同，被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)。現(xiàn)根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第八十二條規(guī)定用人單位自用工之日起超過(guò)一個(gè)月不滿________年未與勞動(dòng)者訂立書面勞動(dòng)合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍工資。因此被申請(qǐng)人應(yīng)該支付________年____月____日到________年____月____日工資計(jì)元（其中____月_____元、____月_____元、____月_____元、____月_____元）；根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十七條規(guī)定：經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償按勞動(dòng)者在本單位工作的年限，每滿________年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付。六個(gè)月以上不滿________年的，按________年計(jì)算；不滿六個(gè)月的，向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償計(jì)元。被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)，單位應(yīng)繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)為勞動(dòng)者實(shí)收工資的20%共計(jì)__________元此致____________勞動(dòng)爭(zhēng)議委員會(huì)申請(qǐng)人：（簽名或蓋章）________年____月____日附件：申請(qǐng)書副本_____份，有關(guān)證據(jù)材料_____份。注：
1、請(qǐng)針對(duì)請(qǐng)求事項(xiàng)填寫案件事實(shí)，與請(qǐng)求事項(xiàng)無(wú)關(guān)的案件事實(shí)不必填寫。
2、請(qǐng)求事項(xiàng)應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地寫明。
3、相關(guān)事實(shí)與法律理由部分空格不夠用時(shí)，可用同樣大小的紙續(xù)加中頁(yè)。
4、申請(qǐng)書副本份數(shù)應(yīng)按被申請(qǐng)人人數(shù)提交。
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書電子版篇六
申請(qǐng)人：_________________(姓名)，性別：______________，年齡：______________，民族：______________，身份證號(hào)碼：________________，聯(lián)系電話：_________________，家庭住址：________________。
委托代理人：________________。
被申請(qǐng)人：_________________(單位名稱)，單位類型：_________________，法定代表人：_________________，聯(lián)系電話：_________________，單位住所：________________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求支付工資共計(jì)人民幣_(tái)_______________元整;
2、請(qǐng)求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金共計(jì)人民幣_(tái)_______________元整;
事實(shí)與理由：
此致
_____________仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書電子版篇七
申請(qǐng)人：_________________張__________，女，漢族，1971年5月11日出生，住址：______________。電話：______________。
被申請(qǐng)人：_________________廣州運(yùn)動(dòng)用品有限公司，住所地：_________________廣州市白云區(qū)。郵編：_________________510440
法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。
仲裁請(qǐng)求：_________________
1.請(qǐng)求裁決解除被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系;
2.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付6個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金10467.4元;
3.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申訴人補(bǔ)繳年月至年月社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi).
事實(shí)與理由：_________________
年月，申請(qǐng)人經(jīng)錄用進(jìn)入廣州白云運(yùn)動(dòng)服裝有限公司(以下簡(jiǎn)稱白云公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。年月，白云公司提出勞動(dòng)合同由其關(guān)聯(lián)公司廣州運(yùn)動(dòng)用品有限公司(即被申請(qǐng)人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動(dòng)合同內(nèi)容包括勞動(dòng)崗位、勞動(dòng)報(bào)酬、勞動(dòng)地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動(dòng)合同履行期間，被申請(qǐng)人曾數(shù)次侵犯申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益，其中年月，因被申請(qǐng)人扣克申請(qǐng)人底薪工資數(shù)千元，申請(qǐng)人等人提出強(qiáng)烈反對(duì)，被申請(qǐng)人因此補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)人人民幣1000元草草解決此事。年月日，被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人簽訂期限為1年勞動(dòng)合同。入廠至今，申請(qǐng)人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻(xiàn)青春，被申請(qǐng)人卻從未理會(huì)申請(qǐng)人今后的社會(huì)保障，逃避法律法規(guī)不為申請(qǐng)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)金，嚴(yán)重?fù)p害申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益。年月份以來(lái)，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會(huì)保險(xiǎn)金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動(dòng)合同，同時(shí)，要求被申請(qǐng)人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會(huì)保險(xiǎn)金，以上請(qǐng)求，請(qǐng)仲裁委支持。
此致
廣州市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
年月日
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書電子版篇八
申訴人：______________，女， ______________ 年 ______________ 月 ______________ 日出生，住 ______________ 號(hào)。
第一被訴人：_________________武漢_______________股份有限公司
住所：_______________________
法定代表人：______________
第二被訴人：_________________武漢_______________有限責(zé)任公司
住所：_________________武漢市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)_______________街
法定代表人：______________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動(dòng)合同;
2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金 ______________ 元;
3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費(fèi)及其賠償金 ______________ 元;
4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金 ______________ 元;
5、由被申訴人連帶為申訴人補(bǔ)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn);
6、仲裁費(fèi)用由被訴人連帶承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
申訴人于_________________?? 年進(jìn)入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動(dòng)合同，_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日? 合同期滿后雙方分別于_________________?? 年_________________?? 月和_________________?? 年_________________?? 月又續(xù)簽了為期3年的合同，合同于_________________?? 年_________________?? 月_________________?? 日到期。_________________?? 年_________________?? 月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢_______________有限責(zé)任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動(dòng)合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。
在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時(shí)間的規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點(diǎn)卻不按照國(guó)家的規(guī)定支付加班加點(diǎn)的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒(méi)按照合同的約定定期對(duì)申訴人進(jìn)行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn);申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險(xiǎn)，繳納保險(xiǎn)費(fèi);合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標(biāo)準(zhǔn)。_________________?? 年_________________?? 月，在沒(méi)有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來(lái)上班。
為維護(hù)申訴人合法權(quán)益，申訴人特依法提出上述仲裁請(qǐng)求，請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委依法裁決。
此致
_________________ 勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申訴人：_________________
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書電子版篇九
申請(qǐng)人：______________市________________貿(mào)易公司;
住所：_____________市___________區(qū)_______________路_______________號(hào);
法定代表人：_________________趙________________，總經(jīng)理。
被申請(qǐng)人：_________________有限責(zé)任公司;
住所：_____________市_______________區(qū)___________大街_______________號(hào);
法定代表人：_________________路_______________，董事長(zhǎng)。
申請(qǐng)人已就與被申請(qǐng)人之間的購(gòu)銷合同糾紛案的解決，向你會(huì)提交仲裁申請(qǐng)書，申請(qǐng)貴會(huì)仲裁裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人返還所欠貨款。根據(jù)申請(qǐng)人近日得到的消息證實(shí)，被申請(qǐng)人由于長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)不善，虧損嚴(yán)重，已出現(xiàn)變賣車輛、轉(zhuǎn)移資產(chǎn)，試圖逃避債務(wù)的動(dòng)向。
為確保申請(qǐng)人的經(jīng)濟(jì)利益能在仲裁裁決之后得以順利執(zhí)行，根據(jù)《民事訴訟法》及《仲裁法》的有關(guān)規(guī)定，特向你會(huì)申請(qǐng)：_________________請(qǐng)求對(duì)被申請(qǐng)人采取仲裁保全措施，凍結(jié)被申請(qǐng)人銀行存款80萬(wàn)元或查封、扣押被申請(qǐng)人相應(yīng)價(jià)值之其他財(cái)產(chǎn)。如因申請(qǐng)采取仲裁保全措施不當(dāng)，造成被申請(qǐng)人的經(jīng)濟(jì)損失，則本申請(qǐng)人愿負(fù)一切賠償責(zé)任。
此致
_____________仲裁委員會(huì)
附：_________________
1。被申請(qǐng)人開戶銀行情況及財(cái)產(chǎn)狀況說(shuō)明書一份。
2。申請(qǐng)仲裁保全措施擔(dān)保書一份。
申請(qǐng)人：____________________貿(mào)易公司
法定代表人：_______________________
_____________年_______________月_______________日
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書電子版篇十
申請(qǐng)人：________________，男，________族，________年________月________日生，住________________，身份證號(hào)：________________，電話：________________。
被申請(qǐng)人：________________
住所地：________________
負(fù)責(zé)人：________________(辦公室主任)電話：________________
請(qǐng)求：
一、裁令申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間解除勞動(dòng)關(guān)系。
二、1、停工留薪工資________________元。
2、住院期護(hù)理費(fèi)________________元。
3、住院期伙食補(bǔ)助費(fèi)________________元。
4、傷殘補(bǔ)助金________________元。
5、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________________元。
6、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________________元。
共計(jì)：________________元
事實(shí)和理由：
二、申請(qǐng)人于________年________月________日，在被申請(qǐng)人單位井下工作面工作時(shí)不慎掉入溜子將手指打傷，當(dāng)天送到________市_________治療，出院時(shí)該院診斷證明書為：
1、右手示中指中節(jié)指骨骨折;
2、右手示中指血管神經(jīng)肌腱損傷;
3、右手環(huán)指末節(jié)指體缺失;
4、右手環(huán)指皮膚軟組織挫裂傷。
住院_________天，康復(fù)期_________天，經(jīng)被申請(qǐng)人申請(qǐng)：于________年________月________日________縣人力資源和社會(huì)保障局以水勞工傷認(rèn)字【_________】第_________號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》認(rèn)定申請(qǐng)人為工傷，________年________月________日________市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為_________級(jí)傷殘。
此致
________縣勞動(dòng)爭(zhēng)議________院
申請(qǐng)人：________________
________年________月________日
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書電子版篇十一
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：個(gè)人(姓名、性別、民族、身份證號(hào)碼、工作單位/住址、郵編、聯(lián)系電話等，與當(dāng)事人關(guān)系)
法人或組織（名稱單位地址：????郵政編碼，電話）
法定代表人：（姓名，電話）
被申請(qǐng)人：同上
仲裁請(qǐng)求：
事實(shí)和理由：
此致
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
年???月?日
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書電子版篇十二
申請(qǐng)人：_________________張__________，女，漢族，1971年5月11日出生，住址：______________。電話：______________。
被申請(qǐng)人：_________________廣州運(yùn)動(dòng)用品有限公司，住所地：_________________廣州市白云區(qū)。郵編：_________________510440
法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。
仲裁請(qǐng)求：_________________
1.請(qǐng)求裁決解除被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系;
2.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付6個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金10467.4元;
3.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申訴人補(bǔ)繳20__年1月至20__年10月社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi).
事實(shí)與理由：_________________
20__年11月，申請(qǐng)人經(jīng)錄用進(jìn)入廣州白云運(yùn)動(dòng)服裝有限公司(以下簡(jiǎn)稱白云公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。20__年6月，白云公司提出勞動(dòng)合同由其關(guān)聯(lián)公司廣州運(yùn)動(dòng)用品有限公司(即被申請(qǐng)人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動(dòng)合同內(nèi)容包括勞動(dòng)崗位、勞動(dòng)報(bào)酬、勞動(dòng)地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動(dòng)合同履行期間，被申請(qǐng)人曾數(shù)次侵犯申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益，其中20__年9月，因被申請(qǐng)人扣克申請(qǐng)人底薪工資數(shù)千元，申請(qǐng)人等人提出強(qiáng)烈反對(duì)，被申請(qǐng)人因此補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)人人民幣1000元草草解決此事。20__年12月31日，被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人簽訂期限為1年勞動(dòng)合同。入廠至今，申請(qǐng)人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻(xiàn)青春，被申請(qǐng)人卻從未理會(huì)申請(qǐng)人今后的社會(huì)保障，逃避法律法規(guī)不為申請(qǐng)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)金，嚴(yán)重?fù)p害申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益。20__年9月份以來(lái)，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會(huì)保險(xiǎn)金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動(dòng)合同，同時(shí)，要求被申請(qǐng)人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會(huì)保險(xiǎn)金，以上請(qǐng)求，請(qǐng)仲裁委支持。
此致
___________人民法院
具狀人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書電子版篇十三
申請(qǐng)人：_________________，__________族，出生 ____ 年 _____ 月 _____ 日 ，住址
被申請(qǐng)人：______________公司
地址：_________________
法定代表人：_________________，電話：______________
申請(qǐng)事項(xiàng)：_________________
一、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)__________元人民幣.
二、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)__________元
三、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍的工資合計(jì)__________元(20__年1月至今)
事實(shí)與理由：_________________
此致
_______________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書電子版篇十四
申請(qǐng)人：_________________(姓名)，(性別)，(民族)，(出生年月)年月日出生，公民身份號(hào)碼，住址，聯(lián)系電話。
被申請(qǐng)人：_________________(姓名)，(性別)，(民族)，(出生年月)年月日出生，公民身份號(hào)碼，住址，聯(lián)系電話。
(若當(dāng)事人為法人或其他組織)
(公司或單位名稱)，住所地，組織機(jī)構(gòu)代碼，法定代表人，職務(wù)，
聯(lián)系電話。
仲裁請(qǐng)求(即所請(qǐng)事項(xiàng))：
1___________________;
2、___________________;
3、_____________。
事實(shí)與理由(即案件糾紛發(fā)生過(guò)程的簡(jiǎn)要描述及提出仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)所依據(jù)的理由)：_________________
__________________
此致
__________仲裁委員會(huì)__________分會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
以上就是關(guān)于合作合同爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書問(wèn)題的解答，望采納。
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書電子版篇十五
申請(qǐng)人：_________________張三，男，生于年月日，系襄樊市__________公司職工，住襄樊市襄城區(qū)__________路__________號(hào)，電話：_________________
被申請(qǐng)人：_________________襄樊市__________公司(要求寫全稱，不可錯(cuò)一字)。
住所地：_________________襄樊市襄城區(qū)__________路__________號(hào)。
法定代表人：______________，系被申請(qǐng)人董事長(zhǎng)(廠長(zhǎng)，經(jīng)理等)。
郵政編碼：________________
仲裁請(qǐng)求：_________________
1、請(qǐng)求裁決撤銷被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人作出的解除勞動(dòng)合同決定;
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人_____________年_____月至_____________年_____月的工資_____________元。
3、勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書
此致
__________人民法院
申請(qǐng)人：________________
_____________年_____月_____日
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