2023年學生安全承諾書(通用15篇)

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學生安全承諾書篇一

習，實習時間從__年__月__日至__年__月__日。

頂崗實習期間自覺遵守新疆石河子職業(yè)技術(shù)學院《頂崗實習管理辦法》的規(guī)定，服從領(lǐng)導，聽從分配，自覺遵守學院的規(guī)章制度和實習單位的各項規(guī)章制度，按時作息，不遲到，不誤工，保證出勤，不做有損企業(yè)形象和學院聲譽的事情，維護正常的實習秩序。頂崗實習期間學生違反《頂崗實習管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，造成人身損害和其他財產(chǎn)損失由學生本人負責。

本協(xié)議由學生負責在簽字前告知家長，經(jīng)家長同意后由學生本人簽字保存。

新疆石河子職業(yè)技術(shù)學院分院(公章)

學生(簽名)：______

__年__月__日

學生安全承諾書篇二

大學生是具有完全民事行為能力的自然人，能夠為自已的行為承擔相應責任。為了提高學生的安全意識，明確學生在外實習期間發(fā)生傷亡事故時學生與學生家長的責任，特簽訂學生安全責任協(xié)議書。

自 年 月至 年 月

在宿舍不得有使用大功率電器、吸煙、喝酒、不整理內(nèi)務等違紀行為，違者按院系相關(guān)規(guī)定處理。

（一）在外實習期間，因地震、雷擊、臺風、洪水等不可抗拒的自然因素造成學生人身傷亡的；

(二) 在外實習期間，在實習單位，應遵守實習單位的規(guī)章制度，工作中發(fā)生人身傷亡事故的，學生本人、學生家長或者相關(guān)責任主體承擔責任；

（三）在外實習期間，因自身行為不慎引起學生本人人身傷亡的，由學生本人承擔相應責任；

（四）在外實習期間，因他人行為引起學生人身傷亡的，由致害人承擔相應責任；

（五）在外實習期間，學生因行為不慎造成他人人身傷亡或者故意侵害他人的，由學生本人承擔相應責任；

（六）在外實習期間，因往返校內(nèi)外途中所發(fā)生的一切安全事故，由學生家長和本人承擔；

（七）其他實習期間發(fā)生的人身傷亡事故。

學生簽字：

家長簽字：

年 月 日

學生安全承諾書篇三

實習是學校人才培養(yǎng)的重要組成部分，是學生進行理論聯(lián)系實際，培養(yǎng)獨立工作能力的重要實踐教學環(huán)節(jié)。為確保學生有效的完成教學實習，四川長虹職業(yè)技術(shù)學校與實習學生就教學實習期間的安全達成如下共識，并簽定本安全承諾書。

一、遵守國家法律、社會公德和校規(guī)校紀，遵守實習紀律，言行不能有損學校和學生形象。

二、服從領(lǐng)導，聽從指揮，不遲到、不早退、不曠實習、不擅離職守。

三、在實習期間，學生必須提高安全防范意識，提高自我保護能力。注意自身的人身和財物安全，防止各種事故的發(fā)生；嚴格遵守所實習工種的安全操作規(guī)程；實習工種對操作者的衣著和發(fā)型等有特殊要求的，必須穿戴規(guī)定的勞防用品，著裝必須符合實習著裝規(guī)范。凡因?qū)W生不服從管理，違反工種安全操作規(guī)范，造成的一切后果由學生自負，并且學校要根據(jù)有關(guān)規(guī)定對其作出相應的處分。

四、在實習過程中，尊敬指導教師和師傅、遵守紀律、聽從指揮。必須在指導教師和師傅的監(jiān)護指導下進行實習操作。指導教師和師傅不在時，決不獨立操作任何機具設(shè)備、亂動亂摸各種儀器儀表和工具設(shè)施，嚴防發(fā)生人生傷害事故及設(shè)備損壞事故。

五、發(fā)生突發(fā)事件或重大情況應迅速及時報告班主任、學校領(lǐng)導，不得拖延。

六、在實習單位下班期間要注意交通安全，遵守交通規(guī)則，防止交通事故。并且注意防盜、防騙、防傳銷，提高自我保護意識，保持高度警惕性，按時回宿舍。

七、在實習單位請假、臨時放假和周末放假等情況下需回家住宿的學生，除了嚴格履行請假手續(xù)外，到家后由該生家長向該班班主任發(fā)短信通知，否則查寢時不在現(xiàn)場的一律視為缺勤。

八、嚴格按照學校要求時間進行晚點名，點名后一律不再外出。如點名后不假外出者，所產(chǎn)生的一切后果由本人自行承擔。

九、本承諾書經(jīng)學生及家長簽字，學校蓋章后生效。有效期至學生實習結(jié)束為止。

家長簽字：聯(lián)系電話：

學生簽字：聯(lián)系電話：

四川長虹職業(yè)技術(shù)學校（蓋章）

年月 日

學生安全承諾書篇四

我是xx師范大學 學院學生 。

一、為了使自己在實踐中受教育、長才干，根據(jù)教學計劃要求，通過 （學院或本人）聯(lián)系，在 年 月 日至 年 月 日期間，我自愿到 從事實習活動。

二、在上述實習活動期間，我向本人所在學院承諾：

1．嚴格遵守學校關(guān)于實習的規(guī)定，完成各項實習任務。

2、服從實習單位安排，遵守實習單位紀律，不遲到、不早退，善始善終；謙虛做人，勤奮做事，為學院爭光。

3．認真學習總結(jié)，如實填寫各種實習表格，誠懇接受實習單位評議。

4．保證注意個人人身安全和財物安全，避免意外事故發(fā)生。

三、若我不能履行第二條中的各項承諾，導致實習不能繼續(xù)進行、實習任務不能完成，或者發(fā)生安全等意外事故，由我自行承擔責任。

四、 本承諾一式兩份，學院、學生各一份。

承諾人：

年 月 日

學生安全承諾書篇五

實習學生離校外出期間的人身安全和財務安全，事關(guān)社會和學校的安全與穩(wěn)定，學校、學生本人及學生家庭都應對此各負其責，學生本人更是責無旁貸。為有效防范安全事故發(fā)生，提高安全意識，明確安全責任，加強自我管理，保證順利完成實習，我承諾做到以下幾點：

1、嚴格遵守中華人民共和國的法律、法規(guī)，外出實習期間不做任何違法亂紀的事情。遵守所在單位的工作紀律、安全操作規(guī)程及有關(guān)規(guī)章制度。

2、嚴格遵守各項安全規(guī)定，加強安全防范意識，并對本人的人身和財產(chǎn)安全負責。實習期間做到：注意自己的人身和財產(chǎn)安全，防止不法侵害;注意交通安全;經(jīng)常保持與家長、導師和輔導員聯(lián)系。

3、嚴格遵守交通規(guī)則;嚴禁進網(wǎng)吧、歌廳等具有安全隱患的場所;不參與賭博、酗酒、傳銷，不滋事，不打架斗毆;不私自下河塘洗澡;避免與陌生人員交往，提高警惕，以防上當受騙;杜絕一切危險活動，以防意外事故發(fā)生，確保人身及財產(chǎn)安全。

4、如因違反上述規(guī)定所造成的一切有關(guān)個人的人身和財產(chǎn)安全的事故，完全由本人承擔全部責任，與學校無關(guān)。

本《承諾書》于永州職業(yè)技術(shù)學院實習學生外出實習期間(含往返路途)有效，共一式二份，由學生本人、系部各持一份。

承諾人(本人簽名)： ( 系 班)

年 月 日

實習單位： 聯(lián)系電話：

學生家長閱后同意學生實習并自負安全責任簽字：

年 月 日

實習學生家長聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：

系部輔導員確認后簽字： 年 月 日

學生安全承諾書篇六

大學生是具有完全民事行為能力的自然人，能夠為自已的行為承擔相應責任。為了提高學生的安全意識，明確學生在外實習期間發(fā)生傷亡事故時學生與學生家長的責任，特簽訂學生安全責任協(xié)議書。

一、時間：自20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日

二、在外實習期間，學生如果仍需在校住宿或期間返校辦理相關(guān)事務，必須嚴格遵守院系的相關(guān)管理制度。在宿舍不得有使用大功率電器、吸煙、喝酒、不

整理內(nèi)務等違紀行為，違者按院系相關(guān)規(guī)定處理。

四、學生在外(包括從實習單位到學校往返途中)期間，出現(xiàn)學生一切人身傷亡事故的，由學生、學生家長或責任人承擔責任，學校不承擔任何責任。

(一)在外實習期間，因地震、雷擊、臺風、洪水等不可抗拒的自然因素造成學生人身傷亡的；

(二)在外實習期間，在實習單位，應遵守實習單位的規(guī)章制度，工作中發(fā)生人身傷亡事故的，學生本人、學生家長或者相關(guān)責任主體承擔責任；

(三)在外實習期間，因自身行為不慎引起學生本人人身傷亡的，由學生本人承擔相應責任；(四)在外實習期間，因他人行為引起學生人身傷亡的，由致害人承擔相應責任；

(五)在外實習期間，學生因行為不慎造成他人人身傷亡或者故意侵害他人的，由學生本人承擔相應責任；

(六)在外實習期間，因往返校內(nèi)外途中所發(fā)生的一切安全事故，由學生家長和本人承擔；(七)其他實習期間發(fā)生的人身傷亡事故。

學生簽字：

家長簽字：

20xx年xx月xx日

學生安全承諾書篇七

為提升就業(yè)質(zhì)量，提高就業(yè)機會，本人申請到校外進行實習就業(yè)，為保證實習就業(yè)的順利進行，特做出以下承諾：

一、實習期間不參加與大學生身份不相符的活動，如非，法傳銷、宗教組織等其他違法活動。如參加，因此帶來的后果，自己承擔。

二、按時參加論文撰寫，并在學院指定的時間參加論文的初審、復審以及論文答辯。

三、若有成績不合格者和受處分者，必須按時參加學院組織的畢業(yè)前的統(tǒng)一補考和解除處分，缺考和不按時解除處分者影響畢業(yè)證的領(lǐng)取，后果自負。

四、需按時上交就業(yè)協(xié)議，時間截止到20xx年4月30日，以便畢業(yè)時進行檔案和戶口的調(diào)動和派遣。

五、離開學校赴工作崗位前，學生必須將個人貴重物品帶走，寢室必須打掃干凈，到輔導員處簽到，驗收合格后方可離開；在校外實習，但須繼續(xù)住校的學生，必須嚴格服從學院對于寢室的衛(wèi)生和安全管理，如在寢室衛(wèi)生和安全管理上出現(xiàn)問題，學院進行嚴肅處理，由此帶來的后果，學生自行負責。

六、本人保證個人與學校之間的聯(lián)系方式暢通，聯(lián)系方式變更必須及時通知輔導員，以便于學校及時了解實習情況，同時也可以知曉學校的重要通知和安排，必要時按學院要求及時返校。如因個人原因無法了解學院相關(guān)安排，本人承擔責任。

七、 校外實習期間，個人人身安全和個人財產(chǎn)安全，均由本人自行負責，學院不承擔連帶責任。

承諾人簽字： 電話：

家長簽字： 電話：

年月日

學生安全承諾書篇八

本人系xx學院xx班xx同學被公司錄用，于xx年xx月xx日前簽訂實習協(xié)議。從xx年xx月xx日至xx年xx月xx日到公司進行實習。

實習情況已與家長溝通，家長知曉且同意實習。自覺按照學院關(guān)于《20xx級學生實習見習管理規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定，做到定期與學院輔導員老師、責任教師溝通、匯報實習情況。同時承諾：

1、服從實習單位的安排，嚴格遵守實習單位的安全管理制度和操作規(guī)程等相關(guān)規(guī)章制度，服從現(xiàn)場工作人員的指揮。注意人身財產(chǎn)安全，配合做好防火防盜工作。

2、嚴格遵守實習單位作息制度，不遲到、不早退、不曠工，不擅自離開實習單位，確因聯(lián)系工作或其他原因必須離開單位的，應向?qū)嵙晢挝徽埣?，?jīng)批準后方可離開，不獨自行動和在外住宿。

3、實習期間，遵守交通規(guī)則;不到江、河、湖、海等水域游泳;講究飲食衛(wèi)生，預防疾病傳播。

4、言行舉止要文明禮貌，不酗酒鬧事、惹事生非。不參加與學生身份不相稱的活動。

5、勤學好問，虛心向?qū)嵙晢挝还ぷ魅藛T學習，尊重指導教師和實習單位同事，積極參加實習單位開展的各項有益活動，充分展示學生應有的素質(zhì)才干。

6、主動與畢業(yè)設(shè)計教師溝通，按照畢業(yè)設(shè)計教師要求，按時完成并上交畢業(yè)設(shè)計相關(guān)材料，并按實習日程撰寫實習日志(日志按規(guī)定由帶隊教師匯總，報教務處備案)。

7、不做任何有損于學院和實習單位聲譽的事，實習期間如有違反學校及企業(yè)規(guī)定的行為，本人愿接受學校和實習單位的批評教育以及處分。

8、本人和家長愿意主動配合學校做好學生實習期間的教育和監(jiān)督工作，并保證通訊暢通。

9、在實習期間，學生因違反本實習管理規(guī)定和實習單位安全規(guī)則造成自身傷害及學業(yè)問題由學生本人負責，造成他人傷害或國家和企業(yè)的經(jīng)濟損失，由學生本人及家長承擔經(jīng)濟和法律責任。

保證人簽名：xx 手機：xxxx

保證人家長簽名：xx 手機：xxxx

20xx年xx月xx日

學生安全承諾書篇九

為適應市場，突出職業(yè)教育特色，按學院相關(guān)規(guī)定，xx屆畢業(yè)生開始到生產(chǎn)一線實習，以強化技能訓練。使學生提前感受崗位生活和工作節(jié)奏，學到真正的本領(lǐng)，為將來就業(yè)打下良好的基礎(chǔ)。為促使同學們珍視本次實習，特制定本安全承諾書如下：

1、實習學生必須嚴格遵守工廠的安全操作規(guī)程和各項安全規(guī)章制度，由違規(guī)操作和不遵守相關(guān)規(guī)定出現(xiàn)安全問題責任自負。

2、在工作現(xiàn)場要走指定通道。注意各種警示，嚴禁貪便道跨越危險區(qū)。天車（行車）吊重特時，嚴禁在吊物下站立、行走。

3、絕對不準私拿廠方任何公物。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即取消實習資格，按實習不及格處理，給予以校級處分。

4、嚴禁按規(guī)定著裝入廠。不準穿拖鞋、短褲、敞衣進入工作現(xiàn)場。

5、嚴格遵守工廠的作息時間。遲到、早退累計5次者，給予警告處分；10次者，取消實習資格，按實習不及格處理。

6、實習學生不得“玩崗”“串崗”、“睡崗”、“空崗”，出現(xiàn)此現(xiàn)象立即取消實習資格，按實習不及格處理。

7、實習學生必須服從工廠的管理，尊敬師傅，愛護公物。出現(xiàn)違章違紀、不尊敬師傅、損壞公物者，按校紀廠規(guī)給予處分，情節(jié)嚴重或造成不良影響的給予取消實習資格。

8、有事請假，必須得到實習單位和帶隊老師的同意方可，否則按曠工處理。曠工一個班次者，給予警告處理，曠工兩個班次者給予記過或留校察看處分，曠工三個班次者取消實習資格，不記實習成績，按實習不及格處理。

9、聽從師傅的教誨，嚴格按操作規(guī)程操作設(shè)備。對不聽從教誨，違章操作造成的人身、設(shè)備傷害事故，概由本人負責。

10、實習學生必須服從帶隊教師的管理，不得出現(xiàn)頂撞、欺瞞、無理取鬧等現(xiàn)象。有此現(xiàn)象者，按實習不及格處理。

11、實習期間，要注意安全。做到“三不”傷害，自己不傷害自己，自己不傷害別人，不讓別人傷害自己。

12、實習學生要服從物業(yè)管理部門的日常管理，節(jié)約水電，按要求整理內(nèi)務，注重公共道德。休息時間不得打鬧、喧嘩。定點就餐，定時休息，違紀者按學校規(guī)定處理。

13、實習學生不得做有損港院聲譽的事。不得吸煙、酬酒，口出臟話、衣帽不整。有違規(guī)者視情節(jié)給予處分，直至取消實習資格。

14、如被實習單位退回，給予留校察看處分，兩次被實習單位退回者開除學籍。

15、學生外出要注意遵守社會公德，維護港院聲譽。不做不符合學生身份的事。不與社會閑雜人員交往，不去網(wǎng)吧，不去錄像廳，不去規(guī)定就餐場所外就餐、飲酒。凡因此引起的人身傷害事故概由本人負責。

16、實習期間，學生要勤學好問，堅持每天寫實習日記。

17、妥善保管自己的貴重物品，嚴防丟失。

18、本協(xié)議各條款的解釋權(quán)歸機械工程系。

以上條款，本人自愿遵守，承諾在實習期間珍惜機會，遵守紀律，努力學習實踐技能。

承諾人：xx

日期：xx年xx月xx日

學生安全承諾書篇十

本人系 學院 班 同學

年日前簽訂實習協(xié)議。從 年 月 日至 年 月 日到公司進行實習。

實習情況已與家長溝通，家長知曉且同意實習。自覺按照學院關(guān)于《20xx、20xx級學生實習見習管理規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定，做到定期與學院輔導員老師、責任教師溝通、匯報實習情況。同時承諾：

1、服從實習單位的安排，嚴格遵守實習單位的安全管理制度和操作規(guī)程等相關(guān)規(guī)章制度，服從現(xiàn)場工作人員的指揮。注意人身財產(chǎn)安全，配合做好防火防盜工作。

2、嚴格遵守實習單位作息制度，不遲到、不早退、不曠工，不擅自離開實習單位，確因聯(lián)系工作或其他原因必須離開單位的，應向?qū)嵙晢挝徽埣?，?jīng)批準后方可離開，不獨自行動和在外住宿。

3、實習期間，遵守交通規(guī)則；不到江、河、湖、海等水域游泳；講究飲食衛(wèi)生，預防疾病傳播。

4、言行舉止要文明禮貌，不酗酒鬧事、惹事生非。不參加與學生身份不相稱的活動。

5、勤學好問，虛心向?qū)嵙晢挝还ぷ魅藛T學習，尊重指導教師和實習單位同事，積極參加實習單位開展的各項有益活動，充分展示學生應有的素質(zhì)才干。

6、主動與畢業(yè)設(shè)計教師溝通，按照畢業(yè)設(shè)計教師要求，按時完成并上交畢業(yè)設(shè)計相關(guān)材料，并按實習日程撰寫實習日志（日志按規(guī)定由帶隊教師匯總，報教務處備案）。

7、不做任何有損于學院和實習單位聲譽的事，實習期間如有違反學校及企業(yè)規(guī)定的行為，本人愿接受學校和實習單位的批評教育以及處分。

8、本人和家長愿意主動配合學校做好學生實習期間的教育和監(jiān)督工作，并保證通訊暢通。

9、在實習期間，學生因違反本實習管理規(guī)定和實習單位安全規(guī)則造成自身傷害及學業(yè)問題由學生本人負責，造成他人傷害或國家和企業(yè)的經(jīng)濟損失，由學生本人及家長承擔經(jīng)濟和法律責任。

保 證 人 簽名： 手機：保證人家長簽名： 手機：

學生安全承諾書篇十一

實習期間本人將安全、紀律承諾如下：

一、本人在實習期間，保證遵守國家的法律法規(guī)，不做任何違紀違法的事情。

二、實習期間不擅自外出旅游、回家或他住。若有急事要事需外出辦理，一定按規(guī)定到學院和實習單位辦理正常請假手續(xù)。

三、在實習期間，保管好自己的錢、財、物等，并對自身的安全負全部責任。

四、以一名合格的大學生的標準嚴格要求自己，遵守學院的規(guī)章制度，不做出任何有違院規(guī)院紀的言行，在外樹立我院的良好形象。

五、堅決與傳銷組織劃清界限，拒絕從事任何形式的非法傳銷活動，提高警惕，不輕易聽信任何人，以免上當受騙。

承諾人：xxx

日期：20xx年xx月xx日

學生安全承諾書篇十二

本人系學院x班x同學被公司錄用，于年月日前簽訂實習協(xié)議。從年月日至年月日到公司進行實習。

實習情況已與家長溝通，家長知曉且同意實習。自覺按照學院關(guān)于《xxx級學生實習見習管理規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定，做到定期與學院輔導員老師、責任教師溝通、匯報實習情況。同時承諾：

1、服從實習單位的安排，嚴格遵守實習單位的.安全管理制度和操作規(guī)程等相關(guān)規(guī)章制度，服從現(xiàn)場工作人員的指揮。注意人身財產(chǎn)安全，配合做好防火防盜工作。

2、嚴格遵守實習單位作息制度，不遲到、不早退、不曠工，不擅自離開實習單位，確因聯(lián)系工作或其他原因必須離開單位的，應向?qū)嵙晢挝徽埣?，?jīng)批準后方可離開，不獨自行動和在外住宿。

3、實習期間，遵守交通規(guī)則;不到江、河、湖、海等水域游泳;講究飲食衛(wèi)生，預防疾病傳播。

4、言行舉止要文明禮貌，不酗酒鬧事、惹事生非。不參加與學生身份不相稱的活動。

5、勤學好問，虛心向?qū)嵙晢挝还ぷ魅藛T學習，尊重指導教師和實習單位同事，積極參加實習單位開展的各項有益活動，充分展示學生應有的素質(zhì)才干。

6、主動與畢業(yè)設(shè)計教師溝通，按照畢業(yè)設(shè)計教師要求，按時完成并上交畢業(yè)設(shè)計相關(guān)材料，并按實習日程撰寫實習日志(日志按規(guī)定由帶隊教師匯總，報教務處備案)。

7、不做任何有損于學院和實習單位聲譽的事，實習期間如有違反學校及企業(yè)規(guī)定的行為，本人愿接受學校和實習單位的批評教育以及處分。

8、本人和家長愿意主動配合學校做好學生實習期間的教育和監(jiān)督工作，并保證通訊暢通。

9、在實習期間，學生因違反本實習管理規(guī)定和實習單位安全規(guī)則造成自身傷害及學業(yè)問題由學生本人負責，造成他人傷害或國家和企業(yè)的經(jīng)濟損失，由學生本人及家長承擔經(jīng)濟和法律責任。

保證人簽名：手機：

保證人家長簽名：手機：

xx年x月x日

學生安全承諾書篇十三

本人為藝術(shù)學院__級音樂學__班__，經(jīng)與___小學聯(lián)系，定與____年__月至__月前去該校進行教育實習。為確保實習的順利進行，本人將自覺遵守有關(guān)規(guī)章制度，自覺遵守學校制定的實習管理條例，注意實習安全和人身安全，并向?qū)W院作如下安全保證：

1、本人在離校期間嚴格遵守國家的各項法律、法規(guī)及規(guī)章制度，不做任何違紀違法的事情。

2、離校期間對自身的安全負全部責任。保證自身安全，如出現(xiàn)意外，一切后果自己承擔。

3、嚴格要求自己，遵守學校的規(guī)章制度，不做出任何有違校規(guī)校紀的言行，在外樹立我校的良好形象。

4、本人自愿遵守以上各條保證，如有違反由本人承擔由此造成的一切后果和責任，學院對此概不負責。

保證人(簽名)：__

學生家長(簽名)：__

__年__月__日

學生安全承諾書篇十四

我是xx師范大學xx學院學生 。

一、為了使自己在實踐中受教育、長才干，根據(jù)教學計劃要求，通過 （學院或本人）聯(lián)系，在 年 月 日至 年 月 日期間，我自愿到 從事實習活動。

二、在上述實習活動期間，我向本人所在學院承諾：

1．嚴格遵守學校關(guān)于實習的規(guī)定，完成各項實習任務。

2、服從實習單位安排，遵守實習單位紀律，不遲到、不早退，善始善終；謙虛做人，勤奮做事，為學院爭光。

3．認真學習總結(jié)，如實填寫各種實習表格，誠懇接受實習單位評議。

4．保證注意個人人身安全和財物安全，避免意外事故發(fā)生。

三、若我不能履行第二條中的各項承諾，導致實習不能繼續(xù)進行、實習任務不能完成，或者發(fā)生安全等意外事故，由我自行承擔責任。

四、 本承諾一式兩份，學院、學生各一份。

xxx

學生安全承諾書篇十五

學生姓名：__________

所在班級__________________ 性別______ 身份證號_____________ ___

聯(lián)系方式______________ 家庭住址__________________________________

實習單位名稱_______________

單位聯(lián)系電話__________單位聯(lián)系人姓名 _____________

班主任姓名__ ____聯(lián)系電話 ___ ___

本人自愿自主聯(lián)系到_______________ 實習，實習期間與實習單位簽訂安全協(xié)議，此間發(fā)生的所有安全問題由本人負責，此事已征得父母同意，特此說明。

學生：（簽名） 家長：（簽名）

年 月 日 年 月 日

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