在總結(jié)中，我們可以找到自己成功的因素和失敗的原因，從而更好地規(guī)劃未來的發(fā)展。首先要明確總結(jié)的目的和范圍。小編特意為大家整理了一些有關(guān)總結(jié)的范文，希望能為大家提供有益的指導(dǎo)和借鑒。
質(zhì)量事故反思總結(jié)篇一
我在一家制藥公司擔(dān)任質(zhì)量負(fù)責(zé)人。對公司發(fā)生的一起藥品生產(chǎn)質(zhì)量事故，我至今記憶猶新。
公司生產(chǎn)部為加快生產(chǎn)進(jìn)度，在潔凈廠房和生產(chǎn)設(shè)備清潔消毒不徹底、尚未拿到質(zhì)量部出具的環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測報(bào)告且未取得qa清場合格放行的情況下投料生產(chǎn)，導(dǎo)致產(chǎn)出的'一批頭孢拉丁顆粒微生物限度超標(biāo)。
事故發(fā)生后，公司召集相關(guān)部門人員商討對策。我提出，由于頭孢拉丁受光照、溫度、濕度、水分等影響極易遭到破壞，采取任何滅菌措施都無濟(jì)于事。但為了減少損失，公司還是決定把這批物料運(yùn)到北京進(jìn)行輻射滅菌。事與愿違，經(jīng)輻射滅菌后，這批物料顆粒外觀發(fā)生顯著變化，公司質(zhì)量部在進(jìn)行穩(wěn)定性考察后得出結(jié)論——物料必須銷毀。這次事故給公司造成直接經(jīng)濟(jì)損失數(shù)十萬元。
如今，我仍在藥品生產(chǎn)企業(yè)從事質(zhì)量管理工作，也經(jīng)常會反思當(dāng)年那起藥品生產(chǎn)質(zhì)量事故的教訓(xùn)。
由于各種各樣的原因，現(xiàn)在國內(nèi)部分藥品生產(chǎn)企業(yè)把gmp文件只當(dāng)作一種形式，一旦通過認(rèn)證，便將文件束之高閣，gmp執(zhí)行不力，直接導(dǎo)致崗位操作的隨意，給藥品質(zhì)量控制帶來了較大隱患。
“藥品質(zhì)量是生產(chǎn)出來的，而不是檢驗(yàn)出來的”。這就是說，在藥品生產(chǎn)過程中，單靠事后把關(guān)必然會增加質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，給企業(yè)造成不可挽回的經(jīng)濟(jì)損失，甚至影響到公眾用藥安全。因此，gmp管理的重心應(yīng)由產(chǎn)品最終檢驗(yàn)轉(zhuǎn)移到“預(yù)防為主”上來。在此，我想提醒同行們，在實(shí)施gmp過程中一定要加強(qiáng)各種操作規(guī)程和管理規(guī)程的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行各種gmp文件。尤其是影響藥品質(zhì)量的關(guān)鍵物料、關(guān)鍵工序，必須嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)的放行規(guī)程，決不能為加快生產(chǎn)進(jìn)度而違反規(guī)定。要做到不合格的物料不得進(jìn)廠；不合格的中間產(chǎn)品不得流入下道工序；清場或清潔不徹底的生產(chǎn)設(shè)備不得投入使用；待驗(yàn)或監(jiān)測不合格的生產(chǎn)環(huán)境區(qū)域不得投料生產(chǎn)；未經(jīng)qa放行的任何工序不得繼續(xù)；不合格成品不得出廠。
新修訂的藥品gmp今年就要發(fā)布施行了，其內(nèi)容與原版相比有較大變化，對藥品生產(chǎn)企業(yè)的硬件、軟件都提出了更高要求。作為企業(yè)，要始終如一地嚴(yán)格執(zhí)行。只有這樣，才能從根本上控制藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，對公眾健康負(fù)責(zé)、對企業(yè)自身負(fù)責(zé)，生產(chǎn)出質(zhì)量合格的藥品。
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質(zhì)量事故反思總結(jié)篇二
流通領(lǐng)域商品質(zhì)量抽檢工作，是目前我們工商部門所遇到的一項(xiàng)全新工作。但是，在基層抽檢實(shí)踐中，我們通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)當(dāng)前流通領(lǐng)域商品質(zhì)量抽檢還存在著一些不容忽視的問題，概括起來主要有“四難”，需要引起廣大基層執(zhí)法人員的高度重視。
1、抽檢功能難發(fā)揮。主要表現(xiàn)在沒有把抽檢作為監(jiān)管流通領(lǐng)域商品質(zhì)量的重要手段和措施，而是變相利用抽檢功能，達(dá)到其他目的。比如，有些執(zhí)法人員針對某些管理對象規(guī)費(fèi)難上繳的情況，便利用抽檢作為督促監(jiān)管對象按時足額上繳有關(guān)規(guī)費(fèi)的手段，聲稱如不配合，將上門對某些商品進(jìn)行抽檢，導(dǎo)致經(jīng)營者對工商部門抽檢工作的不配合和認(rèn)識上的誤區(qū)。
2、抽檢工作難開展。由于省、市局每年組織抽檢的批次在不斷增加，但抽檢的品種又大致相同，如食品、農(nóng)資、裝飾裝潢材料、建筑材料等，而這些經(jīng)營戶在某一轄區(qū)內(nèi)對象又相對穩(wěn)定，一些經(jīng)營戶年年要被抽查，加之受質(zhì)監(jiān)部門抽檢要收費(fèi)的影響，造成了他們對抽檢工作的不理解，甚至反感。尤其是在被抽檢的商品價值較高或者有一定有效期的情況下，即使檢測不是破壞性的，由于缺乏強(qiáng)制送檢手段，被檢測商品很難被執(zhí)法人員帶走。
3、抽檢證據(jù)難固定。目前流通領(lǐng)域商品質(zhì)量的抽檢周期一般較長，從抽檢到送達(dá)，再到調(diào)查處理，一般先后要一個多月時間。對這類案件的證據(jù)，辦案人員往往很難采集。一方面，如果經(jīng)營者在進(jìn)貨時沒有發(fā)票，售時又不開銷售憑證，那么執(zhí)法人員事先就需要盤清現(xiàn)有庫存的數(shù)量，如果是規(guī)模大的超市、商場就更加麻煩。另一方面，被抽查商品有可能在抽檢期間已經(jīng)銷售結(jié)束，還有的業(yè)主怕被處理便將貨隱匿，有的謊稱早已退回，相關(guān)的證據(jù)難以取用。
4、案件形成處理難。一是由于抽檢的過程較長，有關(guān)證據(jù)可能早已滅失，加之抽查時的材料不具備辦案的時效性，比如證據(jù)不全、不準(zhǔn)、不及時、不規(guī)范，法制部門審核難通過;二是較高的抽檢費(fèi)用提高了辦案成本。直觀檢測的結(jié)果不能作為處理問題的依據(jù)，商品質(zhì)量的好壞只有通過法定機(jī)關(guān)依照法定程序通過檢驗(yàn)才能得出結(jié)論。三是案件難執(zhí)行。商品質(zhì)量如果查出問題，一般罰則較重，特別是涉及人身安全的商品質(zhì)量案件，因處罰較重，被處理對象一般難以承受，按規(guī)定的幅度處理難執(zhí)行。
作為基層工商部門和執(zhí)法人員如何正確履行好流通領(lǐng)域商品質(zhì)量監(jiān)管的職能，擔(dān)負(fù)起國家賦予的重任，針對當(dāng)前存在的問題，有必要從以下幾個方面加倍努力。
1、進(jìn)一步增強(qiáng)工作責(zé)任感使命感?；鶎訄?zhí)法機(jī)構(gòu)和執(zhí)法人員是具體承擔(dān)流通領(lǐng)域商品質(zhì)量監(jiān)管的主力軍，這項(xiàng)工作開展要取得成效，關(guān)鍵取決于廣大基層執(zhí)法人員的工作責(zé)任感和使命感，充分認(rèn)識到流通領(lǐng)域商品質(zhì)量監(jiān)管是我們工商部門的重要職責(zé)，是每一個工商執(zhí)法人員義不容辭的重大責(zé)任，是履行部門職能、樹立執(zhí)法權(quán)威、贏得群眾滿意的迫切需要，自覺把監(jiān)管執(zhí)法的重心轉(zhuǎn)移到流通領(lǐng)域商品質(zhì)量監(jiān)管上。
2、進(jìn)一步加大內(nèi)外宣傳培訓(xùn)力度。流通領(lǐng)域的商品質(zhì)量管理工作原是由質(zhì)監(jiān)部門負(fù)責(zé)的，抽檢對工商部門相對來說是一個新領(lǐng)域。因此，一方面，廣大基層執(zhí)法人員要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)，掌握抽檢工作的要領(lǐng)，增強(qiáng)識假辨假的能力，避免盲目抽檢，提高抽檢的針對性和權(quán)威性;另一方面，要加強(qiáng)對監(jiān)管對象的宣傳教育，讓其了解工商部門開展抽檢工作的目的和意義，積極引導(dǎo)他們主動配合抽檢，不斷提高商品質(zhì)量意識和守法經(jīng)營意識。
3、進(jìn)一步制定具體適用的抽檢規(guī)范。造成基層抽檢工作“四難”境地，一方面由于基層執(zhí)法人員認(rèn)識上的不到位、業(yè)務(wù)技能的相對缺乏，另一方面則由于目前規(guī)范流通領(lǐng)域商品質(zhì)量抽檢工作的法律法規(guī)還不夠健全，工商部門如何規(guī)范有效地開展抽檢工作，有關(guān)程序還未出臺，在具體工作中難以實(shí)現(xiàn)規(guī)范操作。因此，目前要有針對性地制定出臺一套具有較強(qiáng)操作性、較為規(guī)范和相對穩(wěn)定統(tǒng)一的抽檢制度和工作程序，保證廣大基層執(zhí)法人員在組織抽檢時有章可循。
4、進(jìn)一步加強(qiáng)抽檢工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。抽檢工作作為強(qiáng)化流通領(lǐng)域商品質(zhì)量監(jiān)管的重要手段和措施，上級部門應(yīng)加強(qiáng)對這項(xiàng)工作的組織和領(lǐng)導(dǎo)，不斷完善抽檢制度，規(guī)范抽檢行為，加強(qiáng)對抽檢所需資金的投入，協(xié)調(diào)解決好與質(zhì)監(jiān)部門的重復(fù)抽檢，不斷提高抽檢工作的效率和效果，推動流通領(lǐng)域商品質(zhì)量監(jiān)管工作的深入開展。
質(zhì)量事故反思總結(jié)篇三
通過對公司這些質(zhì)量案例學(xué)習(xí)，我深刻意識到質(zhì)量控制對工程進(jìn)度和公司效益的重要性?！扒笆虏煌笫轮畮煛?，我們要充分吸取這些事故當(dāng)事人的教訓(xùn)，端正自己工作態(tài)度，為以后質(zhì)量控制積累經(jīng)驗(yàn)。下面我就各個案例進(jìn)行事故總結(jié)一下心得，為以后的工作積累經(jīng)驗(yàn)。
由于項(xiàng)目現(xiàn)場忙的時候，嚴(yán)格按著工藝流程步驟操作，我們常常會覺得有些來回麻煩或是死板，就不按規(guī)程制度或工藝流程執(zhí)行，擅自將幾項(xiàng)操作內(nèi)容自行合并操作。其實(shí)，這樣做是存在嚴(yán)重質(zhì)量隱患的，要深刻意識到這樣做可能帶來的不良后果和影響，不要圖一時方便，為風(fēng)機(jī)質(zhì)量留下禍根。我們要做的是，不管什么情況下，項(xiàng)目人員都應(yīng)協(xié)同合作，做好調(diào)試記錄，嚴(yán)格按照調(diào)試流程和注意事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)試，這樣才能避免類似事故的發(fā)生。
另外，我深刻意識到保質(zhì)保量完成每個工藝環(huán)節(jié)對于確保風(fēng)機(jī)質(zhì)量的重要性，在以后工作中要杜絕“省了這么小的事兒沒什么”的心理。要深知每個工藝環(huán)節(jié)都有它存在的必要性，不要因?yàn)樽约翰欢渲械脑?，就忽略其重要性，切莫讓自己的“無知”鑄成大錯。就拿螺栓未涂固體潤滑膏事件來說，在給螺栓打力矩時，由于沒有按要求涂抹固體潤滑膏，就會造成螺紋旋合處的動摩擦因數(shù)過大，那么我們在打完力矩后，螺栓預(yù)緊力是達(dá)不到設(shè)計(jì)要求的。這樣，塔架安裝質(zhì)量也就大打折扣，還很有可能引發(fā)安全事故。因此說，每道工序都有它存在的實(shí)際意義，我們在工作中要做的，就是學(xué)習(xí)和理解工藝流程中每個環(huán)節(jié)的理論意義，只有真正懂得了為什么這么做，才能真正主動嚴(yán)格按著工藝流程走，更好的完成每道工序，確保風(fēng)機(jī)質(zhì)量。
此外，我們可以看到，并不是所有的施工方人員都能按著我方的要求和指導(dǎo)完成安裝的，那么，我方項(xiàng)目人員對施工方人員的有效監(jiān)控，對確保工程質(zhì)量就起到至關(guān)重要的作用。所以在安裝指揮工作中，項(xiàng)目人員要認(rèn)真監(jiān)控每一個施工環(huán)節(jié)，不留死角。只有這樣才能避免因施工方人員工作不到位，而引發(fā)設(shè)備損壞的案例，避免公司財(cái)產(chǎn)損失時。
項(xiàng)目人員協(xié)同合作好了，保質(zhì)保量完成了每道工序，才能確保風(fēng)機(jī)質(zhì)量，避免類似質(zhì)量事故的而發(fā)生。
質(zhì)量事故反思總結(jié)篇四
二、針對目前面臨的安全質(zhì)量形勢和不足，建議從以下幾個方面作為重點(diǎn)來抓：?
1、進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)?
2、規(guī)范施工現(xiàn)場管理?
3、強(qiáng)化施工組織設(shè)計(jì)?
4、落實(shí)施工安全責(zé)任?
5、隧道施工做好超前地質(zhì)預(yù)報(bào)工作?
6、加強(qiáng)監(jiān)控量測工作?
總之，我將繼續(xù)深刻領(lǐng)會中國中鐵李董事長“五個必須”要求，集團(tuán)公司張總經(jīng)理“四個務(wù)必”精神，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，建立長期有效的深反思、細(xì)檢查、大整改，抓源頭、抓工程、抓細(xì)節(jié)，樹立“不留遺憾、不當(dāng)罪人、建不朽工程”的安全質(zhì)量意識，切實(shí)采取強(qiáng)有力的措施，幫助解決京福客運(yùn)專線工程安全質(zhì)量隱患。從我做起保持實(shí)實(shí)在在的工作作風(fēng)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鳂?biāo)準(zhǔn)，良好的工作姿態(tài)。從現(xiàn)在開始，認(rèn)真做起，必須高標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)要求，將我們的項(xiàng)目管理再提高一個臺階，打造真正能夠體現(xiàn)中國中鐵隧道精神面貌的優(yōu)質(zhì)工程，為公司年度目標(biāo)實(shí)現(xiàn)做出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)。
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質(zhì)量事故反思總結(jié)篇五
10月1日，公司在汊澗召開了安全質(zhì)量事故解剖分析會，動員各級干部和全體員工深刻反思和徹底整改安全質(zhì)量工作中存在的問題，采取堅(jiān)決有力的措施，迅速扭轉(zhuǎn)當(dāng)前安全生產(chǎn)的被動局面，確保今年四季度安全生產(chǎn)，為十一五的圓滿收官和十二五開好頭奠定基礎(chǔ)。針對目前的安全質(zhì)量生產(chǎn)形式，本人應(yīng)強(qiáng)化下幾方面工作。
10。1分析會上，工程中心、hse管理科分別就今年發(fā)生的質(zhì)量及安全事故進(jìn)行了梳理分析匯報(bào)，形式與效果都較好。但本人認(rèn)為，還不能停止于此，應(yīng)對事故進(jìn)行分類，組織相關(guān)部門、單位、骨干人員進(jìn)行討論，挖掘事故實(shí)質(zhì)原因，提出根本性的解決辦法，分門別類形成事故分析報(bào)告，提交公司經(jīng)理辦公會討論通過。
hse管理科在分析會上提出的3個反思題目非常重要，各單位和崗位員工要充分重視這幾個問題的回答。通過回答：“存在哪些有規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)際未執(zhí)行到位的？如何才能執(zhí)行到位？ 還有哪些缺失規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，按習(xí)慣做法存有安全隱患的？如何消除安全隱患？”這兩個問題。第一，梳理出有標(biāo)準(zhǔn)未執(zhí)行到位的，制定措施確保嚴(yán)格執(zhí)行，消除安全隱患；第二，對實(shí)際工作中缺乏標(biāo)準(zhǔn)的，抓緊補(bǔ)充完善，確保事事有標(biāo)準(zhǔn)。
通過對事故原因的梳理分析，找出質(zhì)量安全事故控制的關(guān)鍵崗位，加強(qiáng)培訓(xùn)，提高培訓(xùn)的針對性和有效性。近幾年，公司生產(chǎn)規(guī)模擴(kuò)展較快，部分關(guān)鍵技術(shù)崗位人員存在“拔苗助長”的現(xiàn)象，這是在發(fā)展過程中不得已而為之的，但隨著公司人員的增加，應(yīng)一方面加大崗位動態(tài)管理辦法的貫徹執(zhí)行，一方面加大針對性崗位培訓(xùn)力度，提高崗位安全的責(zé)任意識和安全技能。
公司《管理工作考核辦法》已經(jīng)印發(fā)，管理部門、各單位應(yīng)嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行。通過考核兌現(xiàn)，推動各項(xiàng)管理制度、操作規(guī)范、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、安全措施的貫徹執(zhí)行。各單位、各部門要切實(shí)履行自己的管理考核職責(zé)，因日?？己瞬坏轿?，形成安全質(zhì)量隱患的，要承擔(dān)相應(yīng)的考核責(zé)任。
質(zhì)量事故反思總結(jié)篇六
2010年我院堅(jiān)持以病人為中心的服務(wù)理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量，合理收費(fèi)，降低醫(yī)療費(fèi)用為落腳點(diǎn)，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)將2010年的醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)如下：
一、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
1、堅(jiān)持對醫(yī)院各醫(yī)療科室進(jìn)行定期醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全檢查，并進(jìn)行匯總、分析。把減少醫(yī)療缺陷，及時排查、消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療事故爭議，杜絕醫(yī)療事故當(dāng)作重中之重的工作來抓。
2、認(rèn)真做好依法執(zhí)業(yè)管理工作。做到了無執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師資格和執(zhí)業(yè)護(hù)士資格人員嚴(yán)禁上崗。
3、嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，各科室嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范診療行為，堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制、疑難危重病人會診轉(zhuǎn)診制度，把醫(yī)療質(zhì)量始終放在首位，堅(jiān)決杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。增強(qiáng)責(zé)任意識，完善各項(xiàng)防范措施，防患于未然。
4、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育，組織全院職工學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，提高法律意識。
生。做好繼續(xù)教育工作，有計(jì)劃的安排人員到上級醫(yī)院進(jìn)修及參加市醫(yī)學(xué)會組織的短期培訓(xùn)班，積極參與市衛(wèi)生局組織的全科醫(yī)師培訓(xùn)工作。定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，狠抓各類醫(yī)療文書及處方的規(guī)范書寫工作不放松。
二、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作。成立醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組，專人負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)造作規(guī)程，保障醫(yī)療安全。定期進(jìn)行醫(yī)院感染檢查，并進(jìn)行匯總、分析，組織全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)工作，加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理工作，加強(qiáng)醫(yī)院重點(diǎn)部門(注射室)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保證患者醫(yī)療安全。醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)三、加強(qiáng)醫(yī)院臨床用藥管理。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品管理制度和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度，及時報(bào)告和處置藥品不良反應(yīng)。做到因病施治、合理檢查、合理用藥、規(guī)范收費(fèi)，杜絕濫用藥、濫檢查現(xiàn)象的發(fā)生。
四、加強(qiáng)各類信息的報(bào)告、收集和分析。組織全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《傳染病防治法》，及時上報(bào)國家規(guī)定的傳染病。
2011年，我們將及時整改存在的醫(yī)療缺陷，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。
質(zhì)量事故反思總結(jié)篇七
19××年××月××日××?xí)r，我公司銅錄山礦副井發(fā)生一起井筒裝備破壞事故。損壞搖臺和搖臺托梁各一、木質(zhì)罐道三跟、鋼質(zhì)罐道二根、馬頭門門框立柱一根、礦車一輛，罐籠的兩根立柱變形，停產(chǎn)××個小時。
一、事故的經(jīng)過
當(dāng)日中班××?xí)r左右，罐籠從井口降落－××米中段，出空車一端的一名推車工關(guān)閉罐內(nèi)鐵軌上的阻車器后，立即去空車場匯集空車。這以后，另一端上重車的推車工，將兩重車推入罐籠內(nèi)，關(guān)閉鐵軌阻車器后發(fā)出提升信號。當(dāng)罐籠提升至－××米中段時，卷揚(yáng)工聽到井筒內(nèi)一聲巨響，并見電流表指針擺動幅度大，于是立即緊急剎車，罐籠停在－××米位置。
現(xiàn)在檢查發(fā)現(xiàn)，與罐籠出空車方面對應(yīng)的井壁上，從－××米至－××米這一段，呈一鉛垂線留有斷斷續(xù)續(xù)的擦痕，每段擦痕的長度均勻?yàn)椤撩鬃笥?；被拋入－××米中段碼頭門內(nèi)的搖臺托梁底面，留有間距為××毫米的兩處撞痕；罐籠內(nèi)的兩輛礦車全部脫軌，其中出空車端的一輛礦車卡在罐籠與井壁間。
二、事故分析
經(jīng)事故調(diào)查、核實(shí)材料、掌握事故實(shí)情情況后，由公司生產(chǎn)經(jīng)理召開事故分析會，按“三不放過”原則分析，一致認(rèn)為：
1. 據(jù)井壁上斷斷續(xù)續(xù)的擦痕來分析，罐籠內(nèi)出空車一端的鐵軌阻車器被打開是造成事故的直接原因。由于阻車器被打開，礦車在罐籠內(nèi)來回滾動并與井壁摩擦，留下斷斷續(xù)續(xù)的擦痕。
2. 當(dāng)罐籠降至－××米時，由于搖臺及其托梁阻塞了罐籠與井壁的空隙，滑出罐籠的礦車與托梁地面相撞，留下間距與礦車斗寬度相等的兩處撞痕。
3. 當(dāng)?shù)V車沖擊搖臺及其托梁的瞬間，罐籠因受力不平衡而傾斜，使鋼、木罐道受破壞，罐籠自身亦變形。
4. 這是一次責(zé)任事故。崗位責(zé)任制規(guī)定：罐籠內(nèi)出空車一端的`阻車器由推空車的人員負(fù)責(zé)開、閉。由于操作人員離崗，沒有目的送罐籠離開，所以亦未檢查阻車器是否確實(shí)關(guān)閉后是否又被打開。
三、改進(jìn)措施
1. 勞動紀(jì)律松弛和管理混亂是發(fā)生豎井提升事故的一個重要原因。要在企業(yè)內(nèi)部組織一定人力對各崗位進(jìn)行抽查并與經(jīng)濟(jì)掛鉤，還要堅(jiān)持經(jīng)常性的正面教育，通過安全活動日、班前后將規(guī)章制度的內(nèi)容對職工進(jìn)行反復(fù)的宣傳教育。
2. 罐籠內(nèi)的阻車器，普遍使用的有裝在罐壁上和鐵軌上的兩種，均為手動式。前者較可靠，但影響罐籠的有效空間，并要求使用同一類型的礦車，使用范圍有限，應(yīng)當(dāng)在鐵軌阻車器上增設(shè)一種操作方便的簡易制動裝置，使阻車器關(guān)閉后不會被礦車撞開。
3. 負(fù)責(zé)礦車進(jìn)、出罐籠的人員，處在淋水較多的馬頭門與罐籠之間操作，其心理狀態(tài)有一種不安全感。加之操作較高，極易造成錯誤動作。所以，安全操作規(guī)程要求負(fù)責(zé)礦車進(jìn)、出罐的人員和信號目送、目接罐籠，須認(rèn)真執(zhí)行。
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質(zhì)量事故反思總結(jié)篇八
根據(jù)現(xiàn)場一手消息，事故原因是遭雷擊后失去動力而自動停車，造成后車追尾。應(yīng)該是動力或自控系統(tǒng)的問題。資料顯示，前車d3115是川崎重工-南車四方生產(chǎn)的crh2型，屬于比較成熟的中國仿制型列車。
動車脫軌事故原因初探不應(yīng)有的故障
后車d301未及反應(yīng) 沒有接到信號？
資料顯示，后車d301是龐巴迪-南車四方的crh1型，屬于比較成熟的仿制型，不是中國自主創(chuàng)新的crh380。前車在雷擊后失去動力，后車居然沒有接到信號或未來得及反應(yīng)，據(jù)分析很可能信號系統(tǒng)在高速下失效。
致命安全：嬌氣的高速列車拷問
脆弱的電網(wǎng) 雷擊易引發(fā)短路
“在高鐵的整個系統(tǒng)中，接觸網(wǎng)是最容易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)。”接觸網(wǎng)是高鐵的牽引供電系統(tǒng)，從鐵路上方架設(shè)的接觸網(wǎng)上取得高壓電流，從而獲得持續(xù)充足的動力。柔性的接觸網(wǎng)，最易受到外力的影響發(fā)生位移，在遭到雷擊后發(fā)生短路時，列車斷電停車可能性很大。
信號問題：發(fā)車頻率密集 依賴于強(qiáng)大的信號系統(tǒng)
高鐵有故障處理預(yù)案，全線建立了先進(jìn)的檢測系統(tǒng)，在行駛中隨時檢測前后方的輪軌情況，一旦接收到異常的信號，列車也會選擇立即停車來檢修故障。而這一切，又依賴于強(qiáng)大的信號系統(tǒng)。京滬高鐵發(fā)車頻率密集，同時會有多輛列車在線路上行駛，前車后車的最小間距不能低于6公里，否則就容易發(fā)生追尾。
人員培訓(xùn) 維護(hù)人員熟悉設(shè)備還需相當(dāng)長時間
據(jù)內(nèi)部員工介紹，京鐵的維護(hù)機(jī)制基本上還是舊有的模式，按照路段來劃分，而高鐵上的幾乎所有員工包括維護(hù)人員，都是從原來的普通鐵路上轉(zhuǎn)調(diào)，熟悉設(shè)備還需相當(dāng)長的時間。“故障后機(jī)車存儲的電力夠兩個小時供電，但這些車直接沒電了，這應(yīng)該是列車員處理不當(dāng)造成。中國的高鐵這些年發(fā)展很快，但都從技術(shù)、設(shè)備著手，人員培訓(xùn)上就差很遠(yuǎn)了。”專家對機(jī)車停電深感驚訝。
腐-敗陰影 鐵路設(shè)備招標(biāo)怪象叢生埋下隱患
正式通車僅僅20天的京滬高鐵，在5天時間內(nèi)密集發(fā)生的6次故障，再次證明了欲速則不達(dá)這個道理。故障之后，鐵路系統(tǒng)已從運(yùn)營單位、施工單位、列車生產(chǎn)廠家等多方面進(jìn)行了排查，但仍坦言，誰也保證不了以后不出故障。專家分析認(rèn)為，新一代高速列車的倉促上馬，是事故頻發(fā)的主因。
高鐵大躍進(jìn)反思錄 為何不堪雷雨一擊
“京滬項(xiàng)目出于多種因素考慮,其工程主體承接方均為國有企業(yè),因而在施工的質(zhì)量上并不會出現(xiàn)太大問題,”一位供職于曾參與京滬線工程招標(biāo)的人士對本報(bào)記者表示,“但因?yàn)楣こ烫?牽涉到的供應(yīng)商數(shù)量也很多,是不是所有的(供應(yīng)商)都能夠嚴(yán)格遵照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行也是個大問題。”
面對問題，應(yīng)該解決問題，遮遮掩掩的呼喊“多點(diǎn)寬容少點(diǎn)質(zhì)疑”實(shí)在沒用！因?yàn)橄M(fèi)者對高鐵“愛之深”，才會“責(zé)之切”，任何試圖敷衍和欺瞞消費(fèi)者的行為必然遭受唾棄。時評作者魯寧寫了一段話，我們權(quán)且借鑒下：任何新事物都在質(zhì)疑和批評聲中成長和成熟，高鐵自難例外。希望有關(guān)方面莫再把高鐵當(dāng)“犢子”護(hù)，那不是愛它而是害它呀！尤其提醒鐵路之外的“護(hù)犢者”，質(zhì)疑與批評，不必計(jì)較出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)，都是加速高鐵自然成熟和“社會成熟”不可或缺的“催化劑”。
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質(zhì)量事故反思總結(jié)篇九
質(zhì)量事故就是一個物體不能滿足使用要求和使用程度，而造成經(jīng)濟(jì)損失，人員傷亡，或者其他損失的意外情況。以下是小編為大家整理的關(guān)于質(zhì)量事故反思總結(jié)，給大家作為參考，歡迎閱讀!
幾年前，我在一家制藥公司擔(dān)任質(zhì)量負(fù)責(zé)人。對公司發(fā)生的一起藥品生產(chǎn)質(zhì)量事故，我至今記憶猶新。
當(dāng)時，公司生產(chǎn)部為加快生產(chǎn)進(jìn)度，在潔凈廠房和生產(chǎn)設(shè)備清潔消毒不徹底、尚未拿到質(zhì)量部出具的環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測報(bào)告且未取得qa清場合格放行的情況下投料生產(chǎn)，導(dǎo)致產(chǎn)出的一批頭孢拉丁顆粒微生物限度超標(biāo)。
事故發(fā)生后，公司召集相關(guān)部門人員商討對策。我提出，由于頭孢拉丁受光照、溫度、濕度、水分等影響極易遭到破壞，采取任何滅菌措施都無濟(jì)于事。但為了減少損失，公司還是決定把這批物料運(yùn)到北京進(jìn)行輻射滅菌。事與愿違，經(jīng)輻射滅菌后，這批物料顆粒外觀發(fā)生顯著變化，公司質(zhì)量部在進(jìn)行穩(wěn)定性考察后得出結(jié)論——物料必須銷毀。這次事故給公司造成直接經(jīng)濟(jì)損失數(shù)十萬元。
如今，我仍在藥品生產(chǎn)企業(yè)從事質(zhì)量管理工作，也經(jīng)常會反思當(dāng)年那起藥品生產(chǎn)質(zhì)量事故的教訓(xùn)。
由于各種各樣的原因，現(xiàn)在國內(nèi)部分藥品生產(chǎn)企業(yè)把gmp文件只當(dāng)作一種形式，一旦通過認(rèn)證，便將文件束之高閣，gmp執(zhí)行不力，直接導(dǎo)致崗位操作的隨意，給藥品質(zhì)量控制帶來了較大隱患。
“藥品質(zhì)量是生產(chǎn)出來的，而不是檢驗(yàn)出來的”。這就是說，在藥品生產(chǎn)過程中，單靠事后把關(guān)必然會增加質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，給企業(yè)造成不可挽回的經(jīng)濟(jì)損失，甚至影響到公眾用藥安全。因此，gmp管理的重心應(yīng)由產(chǎn)品最終檢驗(yàn)轉(zhuǎn)移到“預(yù)防為主”上來。在此，我想提醒同行們，在實(shí)施gmp過程中一定要加強(qiáng)各種操作規(guī)程和管理規(guī)程的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行各種gmp文件。尤其是影響藥品質(zhì)量的關(guān)鍵物料、關(guān)鍵工序，必須嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)的放行規(guī)程，決不能為加快生產(chǎn)進(jìn)度而違反規(guī)定。要做到不合格的物料不得進(jìn)廠;不合格的中間產(chǎn)品不得流入下道工序;清場或清潔不徹底的生產(chǎn)設(shè)備不得投入使用;待驗(yàn)或監(jiān)測不合格的生產(chǎn)環(huán)境區(qū)域不得投料生產(chǎn);未經(jīng)qa放行的任何工序不得繼續(xù);不合格成品不得出廠。
新修訂的藥品gmp今年就要發(fā)布施行了，其內(nèi)容與原版相比有較大變化，對藥品生產(chǎn)企業(yè)的硬件、軟件都提出了更高要求。作為企業(yè)，要始終如一地嚴(yán)格執(zhí)行。只有這樣，才能從根本上控制藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，對公眾健康負(fù)責(zé)、對企業(yè)自身負(fù)責(zé)，生產(chǎn)出質(zhì)量合格的藥品。
立于不敗之地，就必須高度重視提高產(chǎn)品(服務(wù))質(zhì)量，否則，將會被市場無情淘汰。因此，注重提高產(chǎn)品質(zhì)量是一個現(xiàn)代成功企業(yè)發(fā)展的必由之路。
這次質(zhì)量事故的主要原因就是崗位工沒有把好質(zhì)量關(guān)，而且知道自己的錯誤后隱瞞自己的錯誤，讓質(zhì)量事故更進(jìn)一步的擴(kuò)大化。
像這樣的事情,細(xì)想一下,作為我們稱重的一名普通崗位工來說，我們要從自身做起，嚴(yán)格要求自己，做到實(shí)事求是的去對待自己的工作，提高自己的質(zhì)量意識。具體說來要注意一下幾條：
1.首先要實(shí)事求是的對待自己的工作，當(dāng)有什么異常情況及時向作業(yè)長匯報(bào)。當(dāng)出現(xiàn)錯誤不要隱瞞實(shí)情，不要一錯再錯。讓失誤控制到最小化。不至于給公司造成很大的損失。
2.認(rèn)真對待自己的工作，絕對不能存在僥幸心理，得過且過。
3.在工作過程中做到嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，比如掛標(biāo)牌的時候，認(rèn)真關(guān)注每一包盤卷的質(zhì)量，如有問題及時匯報(bào)給作業(yè)長。
4.作為稱重崗位的一名普通的崗位工來說，應(yīng)該把每一包盤卷的標(biāo)牌的所有信息，都要核對準(zhǔn)確無誤后才可以懸掛標(biāo)牌，每包盤卷的標(biāo)牌如同它的身份證一樣。所以一定要做到準(zhǔn)確無誤。
有時缺陷雖小,但往往造成大的事故.如美國挑戰(zhàn)者號航天飛機(jī)失事的原因在于一塊不起眼的塑料泡沫存在質(zhì)量問題.所以在現(xiàn)實(shí)社會中,大到一個企業(yè),一個國家,小到我們每一個人,都必須去積極的改變我們的質(zhì)量觀,當(dāng)我們社會中每一個人都擁有一個健康正確的質(zhì)量觀時,我們的社會更加的繁榮更加的和諧.生活中保護(hù)自己,從而把握好我們的質(zhì)量關(guān),生活中我們要奉獻(xiàn)自己,從而我們要擁有好正確的質(zhì)量觀!
通過對這次質(zhì)量事故的學(xué)習(xí)，讓我對質(zhì)量有了一個新的認(rèn)識，意識上更有所提高。所謂質(zhì)量觀,是生活工作中我們每一個人對質(zhì)量的認(rèn)識和對質(zhì)量問題的觀點(diǎn)。它決定了我們質(zhì)量態(tài)度和行為的價值取向。落后的質(zhì)量觀必然產(chǎn)生消極的質(zhì)量態(tài)度,和不適宜的質(zhì)量行為,從而制約產(chǎn)品質(zhì)量的提高,甚至導(dǎo)致產(chǎn)品質(zhì)量下降;而先進(jìn)科學(xué)的質(zhì)量觀,必然會使我們的質(zhì)量提高一個臺階!
希望通過學(xué)習(xí)，讓我們的質(zhì)量意識，質(zhì)量觀，從不同程度上都有所提高。要引以為戒。做好自己的本質(zhì)工作。
集團(tuán)公司施工生產(chǎn)會議召開后，三公司在第二天迅速召開大會，全面?zhèn)鬟_(dá)集團(tuán)公司會議精神。通過一整天的聽和看，我作為施工一線的管理者，內(nèi)心受到了深深的觸動，在中國鐵路迅猛發(fā)展的今天，同行業(yè)的競爭也日益激烈，在國家經(jīng)濟(jì)擴(kuò)大內(nèi)需的大舞臺上，落后就注定失敗，失敗就關(guān)系著企業(yè)的生存和發(fā)展。
作為三公司的一名員工，我也深感我們的管理確實(shí)也存在一些不足和漏洞，諸多事故案例最具說服力。聽了領(lǐng)導(dǎo)羅列的一些安全、質(zhì)量事故，心里是又氣又恨，公司的興衰直接關(guān)系到每位職工的切身利益。有句古話說的好“天下興亡，匹夫有責(zé)”，如果我們每位領(lǐng)工人員都有很強(qiáng)的責(zé)任心，每位職工都有一絲不茍的敬業(yè)精神，我想這些事故的發(fā)生是可以避免的。分析起來有諸多原因，但最終我認(rèn)為還是歸納到管理上，如果管理者使每個人都對安全、關(guān)鍵部位的質(zhì)量都有深刻的認(rèn)識;如果分工時按其所能，合理分配;如果超前預(yù)想、準(zhǔn)備充分、關(guān)鍵部位卡死;如果獎罰分明、真正和經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，不計(jì)較個人的得失;如果大家凝聚一心……這些事故會煙灰云滅。
“不打無把握之仗”，管理者分工要因人而已，應(yīng)根據(jù)職工個人的能力安排其作業(yè)內(nèi)容，做到人員安排下去自己放心，關(guān)鍵危險(xiǎn)源自己現(xiàn)場卡控，或者給帶工者重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，早點(diǎn)名制度逐步落實(shí)到每位參與施工人員。在京九線商丘段我隊(duì)職工胡克竣姚志剛帶領(lǐng)放線各架設(shè)了120多公里承力索及導(dǎo)線，且架線進(jìn)度也很理想，也沒出現(xiàn)一起錨段放錯或線放斷及雜點(diǎn)的現(xiàn)象，還有杜德平一直在隊(duì)上挖坑、打基儲整桿，也未出現(xiàn)一起挖破電纜事故。對民工隊(duì)的分工也同樣道理，需要民工隊(duì)補(bǔ)充時要擇優(yōu)使用，沒有單獨(dú)施工能力的隊(duì)伍絕不能大包其工程，我們目前給民工隊(duì)的分包其實(shí)就是工費(fèi)的分包，并不是說給他們一劃區(qū)段就不管了，其實(shí)民工隊(duì)伍也是我們管理不可缺少的一部分，并且還要對其嚴(yán)格控制，在商丘我是這樣管理的：民工隊(duì)里經(jīng)我們實(shí)踐考核確實(shí)具備代工能力的就讓其帶工，以減少職工不足的壓力;對不具備單獨(dú)作業(yè)能力的民工隊(duì)伍絕不能放開施工，否則，會添很多亂子，對力量薄弱的民工隊(duì)伍要配備較強(qiáng)的帶工人員，對民工頭的要求和職工一樣，對民工的要求和隊(duì)上的合同工一樣，民工頭有條件的必須參加隊(duì)上的早點(diǎn)名、晚碰頭會，針對住宿分散的民工要定期安全培訓(xùn)、技術(shù)交底，為了能管住民工，隊(duì)上制定了一套管理辦法，如參與隊(duì)上管理的民工先交安全員那里5000元的風(fēng)險(xiǎn)抵押金，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場一次一位不戴安全帽的罰款50元，監(jiān)理報(bào)隊(duì)上一次質(zhì)量不合格的或未按標(biāo)準(zhǔn)操作的罰款200元，和帶工人員頂撞或不聽從指揮的罰款100元等。當(dāng)然，我們目前面臨的困難也很多，如材料到貨不及時，工期短，帶工人員少，線下單位制約等，但這些都不能充當(dāng)我們發(fā)生事故的理由，領(lǐng)導(dǎo)說的很好，前期施工生產(chǎn)準(zhǔn)備不足是造成最后大混戰(zhàn)的主要原因，有句古老的格言“只要思想不滑坡，辦法總比困難多”雖然不知過去了多少年，仔細(xì)一想這話還是挺有道理的，上級要求的工期也許不是太科學(xué)，但我認(rèn)為他們以國家利益為重，要求縮短工期是有道理的，這就要求我們必須適應(yīng)這種特定的環(huán)境。
針對安全這方面我有一點(diǎn)小建議，安全工作如果只靠安全員來抓，一個隊(duì)配備3個、4個都同樣不會有好的效果，因隊(duì)上有時一天分十幾個作業(yè)面，他們不可能面面俱到，隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)必須做到四多“多講、多查、多獎、多罰”，哪怕工作再忙都不要忽略此項(xiàng)，實(shí)踐證明它是很有效的`，安全員怕得罪人，也會顧慮到自己的工作開展，并且執(zhí)行力度也不太強(qiáng)。06年在京滬線我隊(duì)的安全員是胡克俊，其實(shí)他是兼職的，因每天他都投入到緊張的施工生產(chǎn)之中，那年一直到工程結(jié)束我隊(duì)沒出現(xiàn)過一起安全事故，這是靠什么?靠的是隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)白+黑地講，5+2地查，不怕得罪人，直接和經(jīng)濟(jì)掛鉤。我認(rèn)為和經(jīng)濟(jì)連到一起的作用很大，2001年在哈大線有這樣一個實(shí)例：由于哈大是引用的德國先進(jìn)技術(shù)，上部所有材料都是德國進(jìn)口的，一天，我和德國一位工程師步行在車站檢查，他指出線叉一頭的一個螺帽不是進(jìn)口件，我仔細(xì)看了半天果然如此，必定是作業(yè)人員安裝時弄丟了，配了一個國產(chǎn)螺帽，我給他說螺帽也擰緊了不會有事的，他連說“no、no”，并強(qiáng)調(diào)一定要換掉，還說他們領(lǐng)導(dǎo)知道了會扣他工資的，他那時的月薪好像是人民幣近20萬，我一是佩服他的敬業(yè)精神，二是感覺他對自己的薪酬高度重視。
轉(zhuǎn)變思想，提高認(rèn)識。我們的確應(yīng)緊跟時代的步伐，近幾年我國的高鐵時速是突飛猛進(jìn)，我記得鐵道部一次、二次……六次大提速，那時也只不過達(dá)到160km/h,2002年我國自行設(shè)計(jì)的第一條秦沈客專時速是200km/h,時隔幾年，時速要達(dá)到350km/h、580km/h，光比較數(shù)字差可能大家都會發(fā)現(xiàn)“快快快”，但我們的思想有猛回頭式的轉(zhuǎn)變嗎?我們的認(rèn)識有飛快的提高嗎?前些年我國的電氣化設(shè)計(jì)、施工引進(jìn)德國技術(shù)，法國技術(shù)，現(xiàn)在我國設(shè)計(jì)、施工水平已位居世界第一，這本身就是一個大膽創(chuàng)新，大膽嘗試，我感覺一點(diǎn)問題不出設(shè)計(jì)方恐怕也不一定有百分之百的把握，這對于我們安裝、調(diào)試方更是一種考驗(yàn)，我聽到有人提到兩個疑問：一，高速列車入隧道口時的瞬間氣流壓力是多少?二，同一隧道內(nèi)上下行兩列車相遇時的瞬間相對氣流壓力是多少?這些是否會危及到行車安全?我想目前還沒有現(xiàn)成的計(jì)算公式，這就要求我們要和多方單位、專家互學(xué)習(xí)、共探討、多總結(jié)，只有想別人想不到的，才能做別人做不到的。
環(huán)境不會因人而改變的，我們只有學(xué)會適應(yīng)環(huán)境，才得以生存、發(fā)展、輝煌，不管以前是轟轟烈烈，或是平平淡淡，但那畢竟已屬于過去，有位偉人這樣說過“過去的就讓他過去吧”。我們莫忘昨天的歷史，深刻吸取今天的教訓(xùn)，共同描繪美好的明天!集團(tuán)公司施工生產(chǎn)會議召開后，三公司在第二天迅速召開大會，全面?zhèn)鬟_(dá)集團(tuán)公司會議精神。通過一整天的聽和看，我作為施工一線的管理者，內(nèi)心受到了深深的觸動，在中國鐵路迅猛發(fā)展的今天，同行業(yè)的競爭也日益激烈，在國家經(jīng)濟(jì)擴(kuò)大內(nèi)需的大舞臺上，落后就注定失敗，失敗就關(guān)系著企業(yè)的生存和發(fā)展。
作為三公司的一名員工，我也深感我們的管理確實(shí)也存在一些不足和漏洞，諸多事故案例最具說服力。聽了領(lǐng)導(dǎo)羅列的一些安全、質(zhì)量事故，心里是又氣又恨，公司的興衰直接關(guān)系到每位職工的切身利益。有句古話說的好“天下興亡，匹夫有責(zé)”，如果我們每位領(lǐng)工人員都有很強(qiáng)的責(zé)任心，每位職工都有一絲不茍的敬業(yè)精神，我想這些事故的發(fā)生是可以避免的。分析起來有諸多原因，但最終我認(rèn)為還是歸納到管理上，如果管理者使每個人都對安全、關(guān)鍵部位的質(zhì)量都有深刻的認(rèn)識;如果分工時按其所能，合理分配;如果超前預(yù)想、準(zhǔn)備充分、關(guān)鍵部位卡死;如果獎罰分明、真正和經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，不計(jì)較個人的得失;如果大家凝聚一心……這些事故會煙灰云滅。
質(zhì)量事故反思總結(jié)篇十
2011年以來，西二線連續(xù)發(fā)生了25標(biāo)段環(huán)焊縫開裂天然氣泄漏等四起性質(zhì)較為嚴(yán)重的焊接質(zhì)量事故，給工程建設(shè)造成了較大經(jīng)濟(jì)損失，對工程建設(shè)進(jìn)度產(chǎn)生了一定影響，同時給中石油管道建設(shè)聲譽(yù)帶來了嚴(yán)重的負(fù)面影響。四起事故性質(zhì)雷同，暴露出部分參建單位在方案審查、操作規(guī)程執(zhí)行、工作責(zé)任心等方面存在問題。現(xiàn)通報(bào)四起焊接質(zhì)量事故，并做出如下處理決定。
一、西二線十堰支干線環(huán)焊縫開裂天然氣泄漏
（一）簡要經(jīng)過
2011年3月3日16時左右，吐哈油建承建的西二線十堰支干線發(fā)生天然氣泄漏，裂紋長度77毫米。
（二）事故性質(zhì)
這是一起施工承包商違規(guī)操作、違章作業(yè)而導(dǎo)致的施工質(zhì)量責(zé)任事故。
（三）直接原因
焊接作業(yè)過程私自返修，未按照返修焊接工藝規(guī)程進(jìn)行操作，導(dǎo)致環(huán)焊縫內(nèi)部存在細(xì)小氣孔、裂紋、未融合等缺陷，致使環(huán)焊縫發(fā)生了開裂。
（四）管理責(zé)任
1．管道局西二線東段epc項(xiàng)目經(jīng)理部
針對定向鉆返平段土質(zhì)疏忪等地質(zhì)特點(diǎn)認(rèn)識不夠，對易形成應(yīng)力集中、管線下沉等風(fēng)險(xiǎn)因素識別不夠，對分層夯實(shí)作業(yè)未提出有效證據(jù)，現(xiàn)場監(jiān)管不到位。
2．吐哈油建十堰支干線項(xiàng)目部
（1）泄漏處鋼管斷開后，在橫向、縱向上有明顯錯位，表明回填未嚴(yán)格分層夯實(shí)，并帶應(yīng)力進(jìn)行組對。
（2）私自返修，未執(zhí)行返修工藝規(guī)程，嚴(yán)重違章作業(yè)。
（3）經(jīng)調(diào)查，施工過程資料與實(shí)際不符。
3．盤錦遼河華宇西二線項(xiàng)目部
（1）評片人、審核人發(fā)現(xiàn)底片存在可疑影像后，在判斷不明情況下，未向監(jiān)理進(jìn)行報(bào)告，而是放行判定合格。
（2）對特殊地段焊口重視不夠，對可疑影像復(fù)核不嚴(yán)。
4．中油朗威西二線豫鄂監(jiān)理分部
（1）針對定向鉆返平段連頭、回填作業(yè)過程，對易形成應(yīng)力集中、管線下沉等風(fēng)險(xiǎn)因素識別不夠。
（2）連頭時旁站不嚴(yán)格，對強(qiáng)行組對不終止，現(xiàn)場監(jiān)督不夠、質(zhì)量控制不到位。
二、西二線烏蘇壓氣站環(huán)焊縫開裂天然氣泄漏
（一）簡要經(jīng)過
2011年3月6日，由華油工建承建的西二線烏蘇壓氣站在進(jìn)氣過程中發(fā)生天然氣泄漏，裂紋長度約170毫米。
（二）事故性質(zhì)
這是一起施工承包商違規(guī)操作、違章作業(yè)而導(dǎo)致的施工質(zhì)量責(zé)任事故。
（三）直接原因
返修焊接過程未嚴(yán)格執(zhí)行返修焊接工藝規(guī)程，沒有根據(jù)環(huán)境溫度制定有效返修方案，緩冷措施采取不到位，自然冷卻時間不夠，導(dǎo)致環(huán)焊縫內(nèi)部存在未融合金屬填充物，以及環(huán)焊縫內(nèi)部存在夾渣、氣孔等缺陷，導(dǎo)致環(huán)焊縫開裂。
（四）管理責(zé)任
1．管道局西二線西段epc項(xiàng)目經(jīng)理部
返修過程溫度環(huán)境達(dá)到了零下20℃左右，且在同一道焊口存在兩處返修，返修方案審查不嚴(yán)，在不具備施焊條件下，依然組織了焊接作業(yè)，違反冬季施工管理規(guī)定，在方案審查、現(xiàn)場監(jiān)管等方面存在失職。
2．華油工建烏蘇壓氣站項(xiàng)目部
（1）在不具備返修作業(yè)條件下，未能制定有效方案，盲目返修作業(yè)，說明違規(guī)操作、違章作業(yè)。
（2）采取普通火把加熱方式不當(dāng)，達(dá)不到返修規(guī)程要求溫度。
（3）未對返修處進(jìn)行緩冷，逾越了作業(yè)程序。
3．北京興油新疆監(jiān)理分部
現(xiàn)場監(jiān)理旁站記錄內(nèi)容不全，返修方案審查不嚴(yán)，對未采取保溫措施、緩冷措施不到位的返修作業(yè)，不進(jìn)行終止，監(jiān)管不嚴(yán)，嚴(yán)重失職。
三、西二線東段干線27標(biāo)段試壓環(huán)焊縫開裂泄漏
（一）簡要經(jīng)過
2011年4月5日，管道三公司在組織對西二線27標(biāo)段gi022-gi065段進(jìn)行試壓過程，發(fā)生了管線試壓泄漏，裂縫長度150毫米。該口為連頭口。
（二）事故性質(zhì)
這是一起施工承包商違規(guī)操作、違章作業(yè)而導(dǎo)致的施工質(zhì)量責(zé)任事故。
（三）直接原因
強(qiáng)行組對造成環(huán)焊縫錯邊量超標(biāo)、拘束應(yīng)力高，以及未嚴(yán)格執(zhí)行返修焊接工藝規(guī)程，造成環(huán)焊縫內(nèi)部存在大量微氣孔與細(xì)小夾渣等缺陷，導(dǎo)致環(huán)焊縫開裂。
（四）管理責(zé)任
1．管道局西二線東段epc項(xiàng)目部
泄漏焊口既是連頭口又是返修口，未能當(dāng)作風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別，未能進(jìn)行有效的監(jiān)督控制，現(xiàn)場野蠻施工，反映總承包商在質(zhì)量控制和現(xiàn)場管理上存在過失。
2．管道三公司27標(biāo)項(xiàng)目部
（1）調(diào)查發(fā)現(xiàn)施工記錄與實(shí)測數(shù)據(jù)不一致，說明記錄不實(shí)。
（2）現(xiàn)場測量發(fā)現(xiàn)錯邊量達(dá)5mm，嚴(yán)重超出標(biāo)準(zhǔn)值，說明組焊時強(qiáng)行組對，嚴(yán)重違反技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求。
（3）返修為全壁厚打開，而返修時只對返修部位進(jìn)行了局部加熱，未履行返修程序，嚴(yán)重違反操作規(guī)程。
（4）返修后未對焊口進(jìn)行緩冷保溫，不符合技術(shù)規(guī)范要求。
（5）發(fā)生試壓泄漏后，在漏點(diǎn)處焊接弧形鐵板，打算繼續(xù)試壓，后被制止。嚴(yán)重違反程序，無視技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)存在，屬于野蠻施工。
3．大慶監(jiān)理西二線湘贛監(jiān)理分部
（1）返修過程旁站監(jiān)理未發(fā)現(xiàn)錯邊嚴(yán)重超標(biāo)，對采用局部加溫沒有制止，對未采取保溫措施沒有提出要求，反映現(xiàn)場監(jiān)理責(zé)任心不強(qiáng)、嚴(yán)重失職。
（2）現(xiàn)場監(jiān)理質(zhì)量意識差、履職不到位，暴露出西二線湘贛監(jiān)理分部對現(xiàn)場監(jiān)理日常工作監(jiān)督檢查力度不夠，系統(tǒng)管理缺失。
4．廊坊北方檢測公司西二線項(xiàng)目部
（1）檢測前未對事故焊口進(jìn)行全面的外觀檢查，沒有發(fā)現(xiàn)錯邊量嚴(yán)重超標(biāo)，違反了相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求。
（2）項(xiàng)目經(jīng)理部多次下文強(qiáng)調(diào)對連頭、返修、死口rt底片進(jìn)行復(fù)查，未能引起足夠重視，沒有及時發(fā)現(xiàn)問題底片。
四、西二線東段干線25標(biāo)段環(huán)焊縫開裂天然氣泄漏
（一）簡要經(jīng)過
2011年6月30日上午9時18分，西氣東輸二線25標(biāo)段彭家灣定向鉆出土點(diǎn)發(fā)現(xiàn)天然氣泄漏，在焊口順氣流2-3點(diǎn)鐘位置，裂縫長度約185毫米。該焊口是未參與試壓的連頭死口。
（二）事故性質(zhì)
這是一起施工承包商違規(guī)操作、違章作業(yè)而導(dǎo)致的施工質(zhì)量責(zé)任事故。
（三）直接原因
焊接作業(yè)過程私自返修，未按照返修焊接工藝規(guī)程進(jìn)行操作，未采取緩冷措施，以及環(huán)焊縫存在未融合、焊瘤等缺陷，導(dǎo)致環(huán)焊縫開裂。
（四）管理責(zé)任
1．管道局西二線東段epc項(xiàng)目部
泄漏焊口為不參與試壓的連頭死口，未能當(dāng)作風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別，未能進(jìn)行有效的監(jiān)督控制，反映總承包商在質(zhì)量控制上存在過失。
2．管道局穿越分公司彭家灣水閘項(xiàng)目部
參與泄漏焊口焊接人員未經(jīng)報(bào)驗(yàn)，私自進(jìn)入施工作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行焊接作業(yè)，說明逾越報(bào)驗(yàn)程序，違反集團(tuán)公司有關(guān)規(guī)定。
3．管道四公司26標(biāo)項(xiàng)目部
（1）經(jīng)調(diào)查組核實(shí)，施工資料記錄與實(shí)測數(shù)據(jù)不一致，說明資料不符實(shí)際。
（2）焊接完成后，認(rèn)為焊道2點(diǎn)位存在缺陷而私自進(jìn)行返修，如此精準(zhǔn)，有違常理。且返修時未進(jìn)行整口預(yù)熱，違反返修工藝規(guī)程。
（3）當(dāng)日組焊時為雨雪天氣，不具備施焊條件，又防護(hù)措施不到位，卻強(qiáng)行施焊，違反了相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求。
（4）未能提供組焊前通知監(jiān)理的有效證據(jù)，在沒有旁站監(jiān)理的情況下焊接，違反施工管理手冊。
4．大慶監(jiān)理西二線湘贛監(jiān)理分部
（1）進(jìn)度控制嚴(yán)重失控，不掌握工程收尾階段死口連頭等重要施工動態(tài)。
（2）事后得知連頭口信息，未履行事后質(zhì)量監(jiān)控職責(zé)，更為嚴(yán)重的是擅自簽字放行，嚴(yán)重失職。
（3）在rt底片復(fù)查過程，未能提出底片存在返修影像，反映監(jiān)理人員基本功不能滿足工作需要，復(fù)查工作不到位。
（4）項(xiàng)目經(jīng)理部多次下文強(qiáng)調(diào)對連頭口、返修口、死口rt底片進(jìn)行復(fù)查，未能引起足夠重視，質(zhì)量隱患排查工作不到位。
5．大慶三維檢測公司西二線項(xiàng)目部
（1）報(bào)告未融合缺欠累計(jì)24mm，實(shí)際復(fù)核后累計(jì)26mm，不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求， rt判定結(jié)果有錯判現(xiàn)象。
（2）評定、審核人員未發(fā)現(xiàn)底片存在的返修影像，經(jīng)專家鑒定應(yīng)能識別返修影像，調(diào)查中對專家結(jié)論提不出有效否定理由，反映其人員還不能滿足工作需要。
（3）沒有重視項(xiàng)目經(jīng)理部復(fù)查重要焊口rt底片的通知，雖經(jīng)過了復(fù)核，但仍未提出底片存在的返修影像。
五、處理決定
上述四起焊接質(zhì)量事故，都嚴(yán)重違反了《中國石油天然氣集團(tuán)公司質(zhì)量管理辦法》、《西氣東輸二線管道工程線路焊接技術(shù)規(guī)范》、《西氣東輸二線管道工程無損檢測規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定，屬于施工承包商違規(guī)操作、違章作業(yè)，相關(guān)監(jiān)管、檢測不到位而導(dǎo)致的質(zhì)量責(zé)任事故。為了認(rèn)真吸取教訓(xùn)，按照“四不放過”原則，杜絕類似事故發(fā)生，現(xiàn)對四起質(zhì)量事故責(zé)任單位一并處理如下。
（一）管道局西二線西段epc項(xiàng)目部及相關(guān)單位
1．在項(xiàng)目經(jīng)理部承建項(xiàng)目范圍內(nèi)，對西二線西段epc項(xiàng)目經(jīng)理部進(jìn)行通報(bào)批評，給予60萬元罰款的`經(jīng)濟(jì)處罰，對其質(zhì)量管理部門提出警告，并抄送至其上級單位管道局國內(nèi)事業(yè)部。
2．責(zé)成西二線西段epc項(xiàng)目經(jīng)理部對華油工建相應(yīng)責(zé)任人做出責(zé)任追究，并將處理結(jié)果報(bào)項(xiàng)目經(jīng)理部。
3．西二線西段epc項(xiàng)目經(jīng)理部承擔(dān)烏蘇壓氣站環(huán)焊縫開裂泄漏所發(fā)生的應(yīng)急搶險(xiǎn)費(fèi)用，委托第三方技術(shù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行失效分析的費(fèi)用，以及造成的經(jīng)濟(jì)損失。
4．責(zé)成華油工建立即更換烏蘇壓氣站項(xiàng)目經(jīng)理，同時一年內(nèi)（時間自正式發(fā)文日期開始，下同）不能在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍新投標(biāo)項(xiàng)目承擔(dān)項(xiàng)目經(jīng)理職務(wù)。
5．在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)，如再次發(fā)生因違規(guī)操作、違章作業(yè)導(dǎo)致的質(zhì)量責(zé)任事故，取消華油工建一年內(nèi)投標(biāo)資格。
（二）管道局西二線東段epc項(xiàng)目部及相關(guān)單位
西二線東段共涉及三起質(zhì)量事故，均屬于違規(guī)操作、違章作業(yè)，導(dǎo)致同類質(zhì)量事故重復(fù)發(fā)生。而且存在對問題嚴(yán)重性認(rèn)識不夠、調(diào)查中不積極配合、當(dāng)事人回避調(diào)查等問題。鑒于上述情況，給予如下處理：
1．在項(xiàng)目經(jīng)理部承建項(xiàng)目范圍內(nèi)，對西二線東段epc項(xiàng)目經(jīng)理部進(jìn)行通報(bào)批評，給予epc及施工承包商280萬元罰款的經(jīng)濟(jì)處罰，對其質(zhì)量管理部門提出警告，并對主管質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)給予通報(bào)批評，抄送至其上級單位管道局國內(nèi)事業(yè)部。
2．責(zé)成西二線東段epc項(xiàng)目經(jīng)理部對吐哈油建、管道局穿越分公司、管道三公司、管道四公司等四個公司相應(yīng)的責(zé)任人做出責(zé)任追究，結(jié)果報(bào)項(xiàng)目經(jīng)理部。
3．西二線東段epc項(xiàng)目經(jīng)理部承擔(dān)十堰支干線、干線27標(biāo)段、干線25標(biāo)段等三起環(huán)焊縫泄漏所發(fā)生的應(yīng)急搶險(xiǎn)費(fèi)用，委托第三方技術(shù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行失效分析的費(fèi)用，以及造成的經(jīng)濟(jì)損失。
4．吐哈油建、管道三公司、管道四公司等三個公司標(biāo)段項(xiàng)目經(jīng)理，一年內(nèi)不能在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍新投標(biāo)項(xiàng)目擔(dān)任項(xiàng)目經(jīng)理職務(wù)。
5．取消吐哈油建、管道三公司、管道四公司等三個公司事故機(jī)組一年內(nèi)在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)一米以上管徑管道施工資格。
6．在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)，如再次發(fā)生因違規(guī)操作、違章作業(yè)導(dǎo)致的質(zhì)量責(zé)任事故，取消吐哈油建、管道三公司、管道四公司等三個公司一年內(nèi)投標(biāo)資格。
7．吐哈油建參與開裂環(huán)焊縫焊接人員王勇、李萬清、許學(xué)成，技術(shù)員張立，質(zhì)檢員張斌，機(jī)組長袁興軍，不得再參與項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)的管道工程建設(shè)。
8．管道三公司參與開裂環(huán)焊縫焊接人員蘇會永、周平，機(jī)組長王艷磊，質(zhì)檢員張偉麟，不得再參與項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)的管道工程建設(shè)。
9．管道四公司參與開裂環(huán)焊縫焊接人員吳州航、王曉磊，質(zhì)檢員王鑫，機(jī)組長艾東領(lǐng)，不得再參與項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)的管道工程建設(shè)。
（三）北京興油西二線新疆監(jiān)理分部
1．在項(xiàng)目經(jīng)理部承建項(xiàng)目范圍內(nèi)，對西二線新疆監(jiān)理分部進(jìn)行通報(bào)批評，并給予10萬元罰款的經(jīng)濟(jì)處罰。
2．責(zé)成西二線新疆監(jiān)理分部做出對相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任追究，處理結(jié)果報(bào)西二線新疆項(xiàng)目分部備案。標(biāo)段主任張希偉即日起二年內(nèi)不得再參與項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)的管道工程建設(shè)。
3．在項(xiàng)目經(jīng)理部承建項(xiàng)目范圍內(nèi)，對西二線新疆監(jiān)理分部總監(jiān)雷琥進(jìn)行通報(bào)批評，同時一年內(nèi)不能在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍新投標(biāo)項(xiàng)目擔(dān)任總監(jiān)職務(wù)。
4．在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)，如再次出現(xiàn)因監(jiān)理履職不到位、過程控制不嚴(yán)格而發(fā)生質(zhì)量事故，取消興油監(jiān)理一年內(nèi)投標(biāo)資格。
（四）中油朗威西二線豫鄂監(jiān)理分部
1．在項(xiàng)目經(jīng)理部承建項(xiàng)目范圍內(nèi)，對西二線豫鄂監(jiān)理分部進(jìn)行通報(bào)批評，并給予10萬元罰款的經(jīng)濟(jì)處罰。
2．責(zé)成西二線豫鄂監(jiān)理分部做出對相關(guān)責(zé)任監(jiān)理的責(zé)任追究，處理結(jié)果報(bào)西二線豫鄂項(xiàng)目分部備案。標(biāo)段主任樊海洋即日起二年內(nèi)不得再參與項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)的管道工程建設(shè)。
3．在項(xiàng)目經(jīng)理部承建項(xiàng)目范圍內(nèi)，對西二線豫鄂監(jiān)理分部總監(jiān)楊樹人進(jìn)行通報(bào)批評，同時一年內(nèi)不能在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍新投標(biāo)項(xiàng)目擔(dān)任總監(jiān)職務(wù)。
4．在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)，如再次出現(xiàn)監(jiān)理履職不到位、過程控制不嚴(yán)格發(fā)生質(zhì)量事故，取消朗威監(jiān)理公司一年內(nèi)投標(biāo)資格。
（五）大慶監(jiān)理西二線湘贛監(jiān)理分部
1．在項(xiàng)目經(jīng)理部承建項(xiàng)目范圍內(nèi)，對西二線湘贛監(jiān)理分部進(jìn)行通報(bào)批評，并給予20萬元罰款的經(jīng)濟(jì)處罰。
2．責(zé)成西二線湘贛監(jiān)理分部做出對相關(guān)責(zé)任監(jiān)理的責(zé)任追究，處理結(jié)果報(bào)西二線湘贛項(xiàng)目分部備案。標(biāo)段主任韓仁峰二年內(nèi)不得再參與項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)的管道工程建設(shè)，無損檢測工程師劉輝，旁站監(jiān)理陳錫華、閆忠飛，即日起不得再參與項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)的管道工程建設(shè)。
3．在項(xiàng)目經(jīng)理部承建項(xiàng)目范圍內(nèi)，對西二線湘贛監(jiān)理分部總監(jiān)趙玉成進(jìn)行通報(bào)批評，同時一年內(nèi)不能在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍新投標(biāo)項(xiàng)目擔(dān)任總監(jiān)職務(wù)。
4．在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)，如再次出現(xiàn)監(jiān)理履職不到位、過程控制不嚴(yán)格發(fā)生質(zhì)量事故，取消大慶監(jiān)理一年內(nèi)投標(biāo)資格。
（六）盤錦遼河華宇西二線項(xiàng)目部
1．在項(xiàng)目經(jīng)理部承建項(xiàng)目范圍內(nèi)，對西二線豫鄂段遼河華宇檢測公司進(jìn)行通報(bào)批評，并給予10萬元罰款的經(jīng)濟(jì)處罰。
2．責(zé)成盤錦遼河華宇立即更換評片人、審核人，同時兩人不得再參與項(xiàng)目經(jīng)理部范圍管道工程建設(shè)；在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)，給予項(xiàng)目經(jīng)理通報(bào)批評，且一年內(nèi)不能在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍新投標(biāo)項(xiàng)目擔(dān)任項(xiàng)目經(jīng)理職務(wù)。
3．在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)，從即日起取消一年內(nèi)的投標(biāo)資格。
（七）廊坊北方檢測西二線項(xiàng)目部
1．在項(xiàng)目經(jīng)理部承建項(xiàng)目范圍內(nèi)，對西二線湘贛段北方檢測公司進(jìn)行通報(bào)批評，并給予10萬元罰款的經(jīng)濟(jì)處罰。
2．責(zé)成廊坊北方檢測立即更換評片人、審核人，同時兩人不得再參與項(xiàng)目經(jīng)理部范圍管道工程建設(shè)；在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)，給予項(xiàng)目經(jīng)理通報(bào)批評，且一年內(nèi)不能在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍新投標(biāo)項(xiàng)目擔(dān)任項(xiàng)目經(jīng)理職務(wù)。
3．在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)，取消2011年度內(nèi)的投標(biāo)資格。
（八）大慶三維檢測西二線項(xiàng)目部
1．在項(xiàng)目經(jīng)理部承建項(xiàng)目范圍內(nèi)，對西二線湘贛段大慶三維項(xiàng)目部進(jìn)行通報(bào)批評，并給予10萬元罰款的經(jīng)濟(jì)處罰。
2．責(zé)成大慶三維檢測立即更換評片人、審核人，同時兩人不得再參與項(xiàng)目經(jīng)理部范圍管道工程建設(shè)；在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)，給予項(xiàng)目經(jīng)理通報(bào)批評，且一年內(nèi)不能在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍新投標(biāo)項(xiàng)目擔(dān)任項(xiàng)目經(jīng)理職務(wù)。
3．取消獨(dú)山子—烏魯木齊—鄯善原油管道已中標(biāo)資格，及在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)，2011年度內(nèi)的投標(biāo)資格。
最后，希望各參建單位深刻汲取這四起質(zhì)量事故的教訓(xùn)，舉一反三，檢討工作中的不足，制定切實(shí)可行的措施加以改進(jìn)和提高。尤其是今天受到通報(bào)的單位和個人，更要實(shí)事求是地反思主客觀影響因素，并鼓足勇氣迅速提升，使我們能夠繼續(xù)并肩戰(zhàn)斗，再樹誠信的旗幟，抓住監(jiān)理的人防、檢測的技防利器，鏟除質(zhì)量不合格“毒草”的滋生和蔓延，把管道建設(shè)得又好又快。
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質(zhì)量事故反思總結(jié)篇十一
這次質(zhì)量事故的主要原因就是崗位工沒有把好質(zhì)量關(guān)，知道自己的錯誤后隱瞞自己的錯誤，讓質(zhì)量事故更進(jìn)一步的擴(kuò)大化。
1、要實(shí)事求是的對待自己的工作，當(dāng)有什么異常情況及時向作業(yè)長匯報(bào)。當(dāng)出現(xiàn)錯誤不要隱瞞實(shí)情，不要一錯再錯。讓失誤控制到最小化。不至于給公司造成很大的損失。
2、認(rèn)真對待自己的工作，絕對不能存在僥幸心理，得過且過。
3、在工作過程中做到嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，比如掛標(biāo)牌的時候，認(rèn)真關(guān)注每一包盤卷的質(zhì)量，如有問題及時匯報(bào)給作業(yè)長。
4、作為稱重崗位的一名普通的崗位工來說，應(yīng)該把每一包盤卷的標(biāo)牌的所有信息，都要核對準(zhǔn)確無誤后才可以懸掛標(biāo)牌，每包盤卷的標(biāo)牌如同它的身份證一樣。一定要做到準(zhǔn)確無誤。。
通過對這次質(zhì)量事故的學(xué)習(xí)，讓我對質(zhì)量有了一個新的認(rèn)識，意識上更有所提高。所謂質(zhì)量觀，是生活工作中我們每一個人對質(zhì)量的認(rèn)識和對質(zhì)量問題的觀點(diǎn)。它決定了我們質(zhì)量態(tài)度和行為的價值取向。落后的質(zhì)量觀必然產(chǎn)生消極的質(zhì)量態(tài)度，和不適宜的質(zhì)量行為，從而制約產(chǎn)品質(zhì)量的提高，甚至導(dǎo)致產(chǎn)品質(zhì)量下降；而先進(jìn)科學(xué)的質(zhì)量觀，必然會使我們的質(zhì)量提高一個臺階！
希望通過學(xué)習(xí)，讓我們的質(zhì)量意識，質(zhì)量觀，從不同程度上都有所提高。要引以為戒。做好自己的本質(zhì)工作。
質(zhì)量事故反思總結(jié)篇十二
集團(tuán)公司施工生產(chǎn)會議召開后，三公司在第二天迅速召開大會，全面?zhèn)鬟_(dá)集團(tuán)公司會議精神。通過一整天的聽和看，我作為施工一線的管理者，內(nèi)心受到了深深的觸動，在中國鐵路迅猛發(fā)展的今天，同行業(yè)的競爭也日益激烈，在國家經(jīng)濟(jì)擴(kuò)大內(nèi)需的大舞臺上，落后就注定失敗，失敗就關(guān)系著企業(yè)的生存和發(fā)展。
作為三公司的一名員工，我也深感我們的管理確實(shí)也存在一些不足和漏洞，諸多事故案例最具說服力。聽了領(lǐng)導(dǎo)羅列的一些安全、質(zhì)量事故，心里是又氣又恨，公司的興衰直接關(guān)系到每位職工的切身利益。有句古話說的好“天下興亡，匹夫有責(zé)”，如果我們每位領(lǐng)工人員都有很強(qiáng)的責(zé)任心，每位職工都有一絲不茍的敬業(yè)精神，我想這些事故的發(fā)生是可以避免的。分析起來有諸多原因，但最終我認(rèn)為還是歸納到管理上，如果管理者使每個人都對安全、關(guān)鍵部位的質(zhì)量都有深刻的認(rèn)識;如果分工時按其所能，合理分配;如果超前預(yù)想、準(zhǔn)備充分、關(guān)鍵部位卡死;如果獎罰分明、真正和經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，不計(jì)較個人的得失;如果大家凝聚一心……這些事故會煙灰云滅。
“不打無把握之仗”，管理者分工要因人而已，應(yīng)根據(jù)職工個人的能力安排其作業(yè)內(nèi)容，做到人員安排下去自己放心，關(guān)鍵危險(xiǎn)源自己現(xiàn)場卡控，或者給帶工者重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，早點(diǎn)名制度逐步落實(shí)到每位參與施工人員。在京九線商丘段我隊(duì)職工胡克竣姚志剛帶領(lǐng)放線各架設(shè)了120多公里承力索及導(dǎo)線，且架線進(jìn)度也很理想，也沒出現(xiàn)一起錨段放錯或線放斷及雜點(diǎn)的現(xiàn)象，還有杜德平一直在隊(duì)上挖坑、打基儲整桿，也未出現(xiàn)一起挖破電纜事故。對民工隊(duì)的分工也同樣道理，需要民工隊(duì)補(bǔ)充時要擇優(yōu)使用，沒有單獨(dú)施工能力的隊(duì)伍絕不能大包其工程，我們目前給民工隊(duì)的分包其實(shí)就是工費(fèi)的分包，并不是說給他們一劃區(qū)段就不管了，其實(shí)民工隊(duì)伍也是我們管理不可缺少的一部分，并且還要對其嚴(yán)格控制，在商丘我是這樣管理的：民工隊(duì)里經(jīng)我們實(shí)踐考核確實(shí)具備代工能力的就讓其帶工，以減少職工不足的壓力;對不具備單獨(dú)作業(yè)能力的民工隊(duì)伍絕不能放開施工。
質(zhì)量事故反思總結(jié)篇十三
前不久，xx質(zhì)量事故報(bào)道出來對整個鐵道部帶來巨大的負(fù)面影響。其中報(bào)道中的一句話“截至昨日，鐵道部上沒有關(guān)于此事的任何信息?！边@句話雖未明確指責(zé)，但間接表現(xiàn)了對鐵道部一定程度上的不滿。在各方的關(guān)注下，給整個鐵道部帶巨大壓力和嚴(yán)重的不良影響。作為中鐵十二局的一份子，我也是感慨頗多，雖然千般不愿，但事實(shí)無情，現(xiàn)狀就是如此。整個鐵道部受到了嚴(yán)重的影響，中鐵十二局也受到打擊諸多工程項(xiàng)目的投標(biāo)資格被取消。身為中鐵十二局旗下一公司的一份子，我感同身受，也頗為無奈。
在xx質(zhì)量事故發(fā)生后，我項(xiàng)目部針對xx事故進(jìn)行開會、分析，領(lǐng)導(dǎo)發(fā)表講話，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)質(zhì)量和安全?？删驮谖覀円詾槲×私逃?xùn)有了足夠的認(rèn)識的時候。此后不久，9月19日鐵道部進(jìn)行質(zhì)量檢查時，我項(xiàng)目部路基填料粒徑超標(biāo)達(dá)到40cm，嚴(yán)重違反了路基驗(yàn)標(biāo)要求及規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，鐵道部下發(fā)了停工通知書，給企業(yè)造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響?，F(xiàn)實(shí)再次給了我們一個深刻的教訓(xùn)。9.19事件反映我項(xiàng)目部在管理上還存在疏忽，對xx事故的教訓(xùn)認(rèn)識不足，還有待進(jìn)一步的反省。
二、分析原因。
事故既然發(fā)生，就應(yīng)該及時分析原因，采取相應(yīng)的措施，然后從中汲取教訓(xùn)。
通過盧部長在全路建設(shè)工程質(zhì)量電視電話會議上的講話，可以清楚的知道xx質(zhì)量事故沒有任何的客觀原因，都是主觀原因，最直接的有三條：一是粗制濫造，主要是施工不落實(shí)設(shè)計(jì)要求和作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，“架子隊(duì)”管理存在很多問題，低素質(zhì)人員和“包工隊(duì)”仍然大量使用;二是建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)計(jì)的工程措施不科學(xué)，尤其是在濕陷性黃土、沖溝、排水系統(tǒng)等方面，設(shè)計(jì)工程措施不科學(xué)、不到位;三是違章違紀(jì)違法問題嚴(yán)重，施工過程、監(jiān)理過程，檢查、檢驗(yàn)、核對乃至竣工驗(yàn)收的過程，很多走了過場，沒有按照有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)去實(shí)施。很多走了過場，沒有按照有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)去實(shí)施。
從深層次原因分析，主要也有三個方面：
一是質(zhì)量意識沒有牢固樹立。二是標(biāo)準(zhǔn)化管理推行效果差。三是質(zhì)量責(zé)任沒有落實(shí)下去。這一條是最根本的。建立質(zhì)量責(zé)任制、質(zhì)量終身負(fù)責(zé)制和質(zhì)量可追溯制，落實(shí)參建各方和每個人的質(zhì)量責(zé)任，是一貫的要求。
盧部長解剖了xx事故的原因。而這些原因又未嘗不是大多數(shù)事故的主要原因。事故發(fā)生的原因往往大同小異，甚至有些有著驚人的相似。一次一次的教訓(xùn)難道還不夠嗎!警鐘早已經(jīng)敲醒啦，這就要求我們需要深刻的反思把這些原因刻在腦子里，堅(jiān)決不能再犯同樣的錯誤。
我項(xiàng)目部9.19時間的原因總的來說是現(xiàn)場、技術(shù)、安全、質(zhì)量管理上的疏忽，相關(guān)人員質(zhì)量意識沒有樹立牢固，責(zé)任心不強(qiáng)。概括起來也就是盧部長所提到的三大方面:一質(zhì)量意識沒有牢固樹立;二標(biāo)準(zhǔn)化管理效果差;三質(zhì)量責(zé)任落實(shí)不到位。
明白了原因，認(rèn)識到不足。我們就應(yīng)該吸取教訓(xùn)增強(qiáng)責(zé)任感、緊迫感和使命感，認(rèn)真工作，做好自己。
三、增強(qiáng)認(rèn)識、解決問題。
我項(xiàng)目部在209越20號下午召開會議進(jìn)行反思活動。我項(xiàng)目部聶總指揮在會議上明確指出項(xiàng)目部現(xiàn)存的施工質(zhì)量隱患：橋墩外觀質(zhì)量不理想;路基填料有不合格的，路基作業(yè)不嚴(yán)格;墊石施工不順等。此外安全方面還需加強(qiáng);工期進(jìn)度也不盡人意，時間安排有不合理之處。由此可見，我項(xiàng)目部存在不少問題，讓人頗為揪心。
為此，聶總指揮再三強(qiáng)調(diào)問題需及時解決，并提出不少措施和意見，還以xx事故為例，并提出和強(qiáng)調(diào)四大問題。此外，集團(tuán)公司的史指揮針對問題指出其中關(guān)鍵并提出了很好的意見。作為一名鐵建人員，我認(rèn)為這些措施意見、觀點(diǎn)不僅對我們現(xiàn)在的項(xiàng)目部用巨大幫助，對其他各單位同樣有用，對于我個人來說更是受益匪淺。這些都是需要用心去認(rèn)識、去體會、去學(xué)習(xí)的。我深信只要我們能做到這些，我們的項(xiàng)目部將會更出色，更成功：
大的方面，即盧部長所說的需要解決的四大突出問題：
1.解決粗制濫造問題。一要完善質(zhì)量管理體系程序性文件，體現(xiàn)流程、標(biāo)準(zhǔn)和責(zé)任人三大要素，確保施工過程所有行為的有效受控。二要積極推廣作業(yè)指導(dǎo)書和施工作業(yè)卡片，把質(zhì)量責(zé)任落實(shí)到各個工序、各個崗位。三要配齊配強(qiáng)管理、技術(shù)關(guān)鍵崗位人員，尤其是質(zhì)量安全管理人員，做到能夠及時發(fā)現(xiàn)問題、敢于指出問題、善于解決問題。同時要采取多種方式，加大培訓(xùn)力度，不斷提高人員素質(zhì);安排先進(jìn)、精良且配套成龍的設(shè)備到現(xiàn)場施工，切實(shí)提高機(jī)械化水平。四要進(jìn)一步推廣勞務(wù)工“架子隊(duì)”管理模式，尤其是路基防護(hù)工程和排水工程不能一包了之，不能使用低素質(zhì)的人員，保證現(xiàn)場作業(yè)人員嚴(yán)格落實(shí)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，真正實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)。
2.解決現(xiàn)場管理混亂問題。一要嚴(yán)格落實(shí)《鐵路建設(shè)項(xiàng)目現(xiàn)場管理規(guī)范》和《鐵路建設(shè)項(xiàng)目現(xiàn)場安全文明標(biāo)志》，健全施工現(xiàn)場“五牌一圖”，設(shè)置醒目的各類標(biāo)志、標(biāo)識。二要建立健全文明施工管理制度并認(rèn)真抓好落實(shí)，嚴(yán)禁物資設(shè)備亂放，嚴(yán)禁泥漿亂排，嚴(yán)禁施工過程中噪聲振動超標(biāo)，影響周邊居民生活。三要落實(shí)好大臨工程標(biāo)準(zhǔn)，做到整齊劃一，既要確保質(zhì)量安全，又堅(jiān)決不能超標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，造成浪費(fèi)。四要加強(qiáng)現(xiàn)場檢查，明確檢查標(biāo)準(zhǔn)和檢查責(zé)任，建立檢查記錄臺帳，對檢查發(fā)現(xiàn)的問題實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理，嚴(yán)禁弄虛作假。
3.解決違法違紀(jì)問題。一是依法建設(shè)。二是按程序辦事，即根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化管理要求，真正把管理標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)落到實(shí)處。
4.解決建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)計(jì)措施不科學(xué)的問題。一是建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)計(jì)措施要講系統(tǒng)性。二是建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)計(jì)措施要適應(yīng)自然環(huán)境的變化。三是建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)計(jì)措施要適應(yīng)社會的發(fā)展。四是建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)計(jì)措施要適應(yīng)科技的進(jìn)步。五是建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)計(jì)措施要與施工水平相適應(yīng)。其中對路基和附屬工程的標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)計(jì)的幾條具體要求：(1)進(jìn)一步加強(qiáng)技術(shù)交底管理;(2)增加路基施工專項(xiàng)聯(lián)合檢查環(huán)節(jié);(3)補(bǔ)充完善防護(hù)及排水工程技術(shù)標(biāo)準(zhǔn);(4)加強(qiáng)特殊地質(zhì)防護(hù)及排水工程設(shè)計(jì)管理。
關(guān)于我項(xiàng)目部的改進(jìn)和意見，史指揮給出了不少觀點(diǎn)：
1.項(xiàng)目部價值體系：決策層管理層作業(yè)層。
2.崗位責(zé)任制。嚴(yán)格落實(shí)每個崗位、每個人的責(zé)任，進(jìn)行考核實(shí)施獎懲制度。
3.項(xiàng)目管理要從技術(shù)管理入手，熟悉標(biāo)書合同、規(guī)范、圖紙等。
4.標(biāo)準(zhǔn)化管理。實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化架子隊(duì)管理，簡單的前臺，標(biāo)準(zhǔn)的后臺，明確的工作分解。
5.發(fā)揮一線技術(shù)干部的作用。技術(shù)干部要養(yǎng)成好的生活習(xí)慣“今日事，今日畢”;并要勤于學(xué)習(xí)，深入一線，寫你所做的，做你所寫的，記你所做的。
除了以上幾點(diǎn)外，史指揮還提出了不少建議對我們項(xiàng)目部來說都是良言，大有幫助。需要我們認(rèn)真對待，努力執(zhí)行。
而針對我項(xiàng)目部的具體操作和措施，我項(xiàng)目部的聶總指揮提出了具體要求主要有：
1.改善橋墩外觀質(zhì)量。立模前模板必須打磨干凈，經(jīng)技術(shù)主管嚴(yán)格檢驗(yàn)。所有勞務(wù)隊(duì)必須使用脫模劑涂刷模板，嚴(yán)禁使用機(jī)油，柴油等。嚴(yán)禁澆注時現(xiàn)場加水，有試驗(yàn)室值班人員嚴(yán)格控制?；炷翝沧r，振搗必須均勻，嚴(yán)格按振搗規(guī)范要求來。
2.路基方面。路基每次壓實(shí)完畢時，必須及時刷坡。坡腳與便道見的水溝問題需及時及時處理，避免浸泡路基。路橋過渡段、路涵過渡段必須嚴(yán)格用合格的填料進(jìn)行填筑壓實(shí)，及時對路基沉降進(jìn)行觀測等。
3.墊石施工。必須由熟練的工人施工，高程、平整度、孔深、孔位必須準(zhǔn)確等。
上面幾點(diǎn)即聶總指揮提出的關(guān)于質(zhì)量方面的要求，此外在安全和工期方面聶總指揮也提出了相關(guān)的要求。這對我們項(xiàng)目部來說是迫切需要執(zhí)行的，也是我們漢宜二項(xiàng)目部每個人員需要謹(jǐn)記的。
有盧部長提出的四大問題的解決方法和我集團(tuán)公司史指揮所講的寶貴意見，及我項(xiàng)目部聶總指揮給出的具體措施和要求。我們整個項(xiàng)目部接下來的方向可以說已經(jīng)給指明了。我們按照這個方向前進(jìn)下去，執(zhí)行下去，我們項(xiàng)目部就會不斷前進(jìn)發(fā)展，獲益獲利。
四、體會。
作為漢宜二項(xiàng)目部的一員，對如何抓好下一步安全、質(zhì)量工作促進(jìn)項(xiàng)目部發(fā)展，是我應(yīng)該關(guān)心的，也是應(yīng)盡的義務(wù)。我希望能為項(xiàng)目部作出自己的努力和貢獻(xiàn)，為此我簡要的談?wù)勛约阂恍┛捶ǎ?/p>
在大的方面，我有四點(diǎn)想法：一團(tuán)結(jié)、二協(xié)調(diào)、三執(zhí)行、四積極。
1.團(tuán)結(jié)。一個人的力量是有限的，只有大家團(tuán)結(jié)起來才能發(fā)揮更大的作用，作出更好的成績。對于整個項(xiàng)目部，對于整個集體來說“一榮俱榮，一損俱損”的道理大家都是明白的。對于個人而言，有句俗語叫“出門靠朋友”，這句經(jīng)久不衰的俗語說明了大家要互相幫助，團(tuán)結(jié)起來。有很多事實(shí)，現(xiàn)實(shí)中的很多例子都說明了團(tuán)結(jié)對于一個集體的重要性。值得慶幸的是，我項(xiàng)目部各領(lǐng)導(dǎo)都平易近人，作風(fēng)純樸，個人魅力、能力強(qiáng)極具領(lǐng)導(dǎo)力和號召力。各位員工、同事易于相處，經(jīng)?；ハ鄮兔?。因此，能加入漢宜二項(xiàng)目部，我頗感自豪。這表明大家能夠團(tuán)結(jié)起來。只要大家努力、團(tuán)結(jié)一心我們整個項(xiàng)目部就能變成鐵板，不管遇到什么事情都能迎刃而解。
2.協(xié)調(diào)。協(xié)調(diào)對于任何一個單位來說都是非常重要的，
資料。
就我項(xiàng)目部而言，大方面是工區(qū)與工區(qū)之間的協(xié)調(diào)，各科室之間的協(xié)調(diào)，細(xì)一點(diǎn)的是各崗位人員的協(xié)調(diào)等。只要各方面協(xié)調(diào)得好，那么辦起事來將事半功倍。反之，協(xié)調(diào)不好，將耗時耗力往往會耽擱時間，浪費(fèi)資源。曾出現(xiàn)過應(yīng)該拉到這個工區(qū)模板，結(jié)果在那個工區(qū)還沒拆，有的工區(qū)有多有的工區(qū)不夠的情況等這樣就會造成時間浪費(fèi)，甚至影響工期。這情況就要協(xié)調(diào)，大家都是一個項(xiàng)目部的，凡是都應(yīng)該互相體諒，從項(xiàng)目部的整體利益出發(fā)。這樣既能解決問題還能增進(jìn)大家的友誼，有利于團(tuán)結(jié)。
3.執(zhí)行。話說的在好、在漂亮，但沒有落實(shí)下去的話，那么一切都是空談。正如我項(xiàng)目部物資部的楊科長所說的“好多事情他們都知道，也明白怎么做，可就是沒那樣做，不努力去做或者做不了不敢做?！笔聦?shí)如此很多事情，各領(lǐng)導(dǎo)都講過強(qiáng)調(diào)過也有具體的措施或方案，即使這樣還會出現(xiàn)紕漏那就是在執(zhí)行過程中有疏忽或執(zhí)行不到位即執(zhí)行力度不夠。有句話是“再好的決策，沒有好的執(zhí)行者，那也……”。同樣在我項(xiàng)目部如果執(zhí)行不到位執(zhí)行力度不夠，那說在多在好也沒用。說到這就想起件事，那就是有關(guān)戴安全帽的事，我項(xiàng)目部趙雨新趙總經(jīng)常強(qiáng)調(diào)，可落實(shí)的效果并不怎么理想，直到最近一段時間，情況才有所改善。可見我項(xiàng)目部還應(yīng)加強(qiáng)執(zhí)行力度，落實(shí)每個崗位每個人的責(zé)任。當(dāng)然在執(zhí)行過程中可能會遇到各種阻礙和困難，這就需要我們努力克服，實(shí)在不行或者有到較大的阻礙或解決不了的事情那就應(yīng)該及時向領(lǐng)導(dǎo)反應(yīng)匯報(bào)，堅(jiān)決不能敷衍了事，以至于誤己誤人，影響整個項(xiàng)目。自己應(yīng)該執(zhí)行的，能做的力所能及的都要認(rèn)真完成、落實(shí)下去。
4.積極。即主動、動力。在我看來昏昏沉沉的做一天，不如狀態(tài)良好，積極主動工作兩三個小時。如果說細(xì)節(jié)決定成敗，那么效率則決定多少，收獲多少。從項(xiàng)目部的角度看已經(jīng)做得足夠啦。良好的伙食，極好的福利、待遇、獎金，寬松的制度等等都足以調(diào)動大家的積極性。在這一點(diǎn)上我越發(fā)覺得來到漢宜二項(xiàng)目部是正確的。就個人來講，高高興興，積極主動的工作，總比昏昏沉沉稀里糊涂的干上一天要強(qiáng)的多。那些工作是你的就是你的，該你的跑也跑不掉，你高不高興愿不愿意都得做。所以何必呢。積極主動反而能讓自己過的更充實(shí)。其實(shí)這個道理大家都明白，只是工作中難免會有矛盾、不如意，難免會遇到挫折和不愉快特別是我們搞工程的，以至于有些時候大家的積極性不高顯得被動。但只要心胸開闊一些，你就會發(fā)現(xiàn)所有的事情都會迎刃而解的，所有的不開心，矛盾都是微不足道的。做到這些不難，只要放寬心就行了，俗話說退一步海闊天空。特別是在我們項(xiàng)目部內(nèi)部更應(yīng)該如此，大家互相體諒?fù)俗?，這樣既有利于解決事情，有可以增進(jìn)感情促進(jìn)團(tuán)結(jié)。大家要明白在外，我們整個項(xiàng)目部就是一家人!為項(xiàng)目部，為大家，更為自己，讓我們更積極，更主動。
以上四個方面，比較籠統(tǒng)，我也只有感而發(fā)至于具體怎么做的更好還需進(jìn)一步思考。不過我仍希望能起一點(diǎn)作用。較為細(xì)一點(diǎn)的看法我有三點(diǎn)：
1.凡事必須走程序，堅(jiān)決不能走過場。之所以有檢查、檢驗(yàn)、核對等程序，是因?yàn)樵S多事情不是一次就能做到萬無一失的，稍微大意就可能出現(xiàn)疏忽，疏忽將會直接或間接導(dǎo)致事故發(fā)生，而許多事故不是我們所能承受的，做好十件事也經(jīng)不了一起事故，辛苦一年半載可能也抵不了一筆損失，如“一塊石頭一百萬”的例子。這是實(shí)實(shí)在在的事情。又正如盧部長說的“工程質(zhì)量是必須要合格的!這是底線。”所以，一切都應(yīng)按程序來，踏踏實(shí)實(shí)做好每一步，每一個環(huán)節(jié)。
2.定期檢查，以掃除隱患。這一點(diǎn)可以說是第一點(diǎn)的加補(bǔ)。有些事情即使按程序做，而且做得細(xì)致到位，表面上看起來也沒為題了。但仍有存在隱患的可能，只是當(dāng)時沒暴露出來而已。因此，有必要定期檢查，將隱患解決，將其可能性降至最低，直至零概率。
3.做好應(yīng)急備用措施。所謂“未算勝，先算敗”。考慮長遠(yuǎn)方能從容不迫。又常言道計(jì)劃不如變化快。做好應(yīng)急準(zhǔn)備，以不變應(yīng)萬變。那怕即使哪里出了點(diǎn)紕漏或疏忽，我們也能及時的將其扼殺在搖籃中，避免發(fā)生較大的事故。再或者，真的不幸出了事故，我們也能及時處理，將損失和損害減至最低。有應(yīng)急準(zhǔn)備，遇事就不會手足無措，慌亂;而將冷靜不迫，井井有條。
五、小結(jié)。
我作為漢宜二項(xiàng)目部的一員，我將做好自己本職的工作并協(xié)助項(xiàng)目部各領(lǐng)導(dǎo)為項(xiàng)目部的發(fā)展出一份力。
對于質(zhì)量安全工作，要從思想上做起，堅(jiān)持“高標(biāo)準(zhǔn)、講科學(xué)、不懈怠”。不能有“通車即止”的觀念，xx一而再再而三的出事就給了大家一個很好的教訓(xùn)。也不能有“開完會事即了”的心態(tài)，我項(xiàng)目部9.19事件在一定程度上已經(jīng)說明了問題。因?yàn)閺拇蟮姆矫嫖覀円獙摇θ嗣瘛v史負(fù)責(zé)，從小的方面我們要對項(xiàng)目部，對工作，對自己負(fù)責(zé)。
所以，狠抓源頭控制、過程控制和細(xì)節(jié)管理，堅(jiān)決實(shí)現(xiàn)鐵路工程質(zhì)量安全目標(biāo)，確保建設(shè)精品工程、安全工程和百年不朽工程!
質(zhì)量事故反思總結(jié)篇十四
據(jù)介紹，日前住建部專門召開會議，要求各級住建部門深刻吸取“7·23”甬溫線動車追尾等事故教訓(xùn)，做好保障性住房和市政工程（包括城市軌道交通等工程在內(nèi)）的建設(shè)安全生產(chǎn)和質(zhì)量管理，堅(jiān)決遏制重大建設(shè)質(zhì)量安全事故發(fā)生。據(jù)了解，從7月底開始至9月中旬，住建部將以保障性住房和城市軌道交通工程為重點(diǎn)，開展房屋建筑和市政工程質(zhì)量安全大檢查。
大檢查，又是大檢查，這是真正的“中國特色”，大檢查總是在出了事之后。溫州動車事故后要發(fā)起鐵路安全生產(chǎn)大檢查；吉林大廈和上海高樓火災(zāi)事故后立即開展消防安全大檢查；北京奧的斯電梯事故發(fā)生后就開展電梯安全大檢查；伊春墜機(jī)事故發(fā)生后民航系統(tǒng)開展安全大檢查；三聚氰氨、“染色饅頭”、“墨汗粉條”、“瘦肉精”等事件發(fā)生后全國各地啟動食品安全大檢查專項(xiàng)整治行動；前幾年頻發(fā)的特大礦難發(fā)生后立即頻繁開展全國安全生產(chǎn)大檢查……年年大檢查，年年出現(xiàn)大事故！
溫州動車追尾事故發(fā)生24小時后，鐵道部黨組書記、鐵道盛光祖宣布要發(fā)起一場持續(xù)兩個月的安全生產(chǎn)大檢查（個人疑問：為什么不宣布發(fā)起一場持續(xù)100年的安全生產(chǎn)大檢查？）。這是盛光祖上任后掀起的第二次安全大檢查。今年2月15日，盛光祖到任鐵道部的第三天，即掀起了一場為期一個半月的安全生產(chǎn)大檢查活動，檢查的重點(diǎn)也是高鐵線路。
但是，始于2月份的'這場運(yùn)動式的安全檢查活動，并未取得預(yù)期的效果。就在檢查期內(nèi)的3月24日，一列從武漢開往合肥的d3070動車組因供電線路故障，晚點(diǎn)兩小時。檢查期后，高鐵事故仍未完全杜絕。4月15日和17日，合武客運(yùn)專線上再度發(fā)生供電接觸網(wǎng)故障。
隨著6月30日京滬高鐵開通，高鐵安全又有了新焦點(diǎn)。這條僅耗時兩年多即告建成的高鐵，開通后便故障不斷。據(jù)媒體公開報(bào)道，從7月10日到14日，四天發(fā)生四次故障，其中近三起事故系雷電導(dǎo)致供電系統(tǒng)失效，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，從開通至今，京滬高鐵已經(jīng)累計(jì)發(fā)生五次大的行車故障。
安全大檢查——這種內(nèi)部整改的抓安全方式在鐵道部由來已久。
早在2014年膠濟(jì)鐵路4·28火車相撞事故發(fā)生的次月，時任鐵道劉志軍隨即開展了安全大反思、大檢查活動（鐵道部4月29日5時召開全路運(yùn)輸安全緊急電視電話會議，傳達(dá)貫徹黨中央、國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)對“4·28”膠濟(jì)線旅客列車特別重大事故的重要批示和重要指示精神。鐵道部黨組書記、部長劉志軍動員全路廣大干部職工深刻吸取事故教訓(xùn)，迅速采取堅(jiān)決有力措施，杜絕嚴(yán)重事故的再次發(fā)生，迅速穩(wěn)定鐵路運(yùn)輸安全局面）；僅一個月之后，廣西柳州再度發(fā)生列車脫軌事故，導(dǎo)致4人死亡，此時，鐵道部的安全大檢查仍未結(jié)束；2014年，湖南郴州發(fā)生的“6·29”列車相撞事故后，鐵道部同樣開展了類似的安全大檢查。
從2014年到2011年，幾乎每年鐵道系統(tǒng)內(nèi)部都要進(jìn)行安全大檢查，但溫州動車追尾事故還是發(fā)生了。每次事故相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)在大反思時都表示要杜絕嚴(yán)重事故的再次發(fā)生，接著就是事故用事實(shí)來“打領(lǐng)導(dǎo)的臉和嘴”！這種內(nèi)部監(jiān)督的失控，最終凸顯了外部監(jiān)督的必要性。
住建部聞風(fēng)而動，宣布將開展建筑質(zhì)量大檢查，好一個“吸取動車事故教訓(xùn)”！的確，建筑質(zhì)量問題的癥結(jié)與動車事故所代表的問題有異曲同工之處。
我們先看一下鐵道部的“牛黃狗寶”，很多有識之士分析道：
鐵道部“集路網(wǎng)壟斷者、主導(dǎo)運(yùn)輸商、價格制定者、運(yùn)行總調(diào)度、行業(yè)管制者和行政性執(zhí)法者多重角色于一身”，至今“鐵路部門最基本的財(cái)務(wù)信息仍不透明”。
這樣一個機(jī)構(gòu)，既是規(guī)則的制定者，又是規(guī)則的執(zhí)行者，還是規(guī)則的游戲者，而且是唯一的游戲者。
建筑行業(yè)的體制弊端與鐵路行業(yè)何其相似？中國現(xiàn)行房屋質(zhì)量檢驗(yàn)狀況：房屋施工質(zhì)量由開發(fā)商組織自己選擇的勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理方四方共同驗(yàn)收（四方核驗(yàn)），實(shí)際上等于開發(fā)商自檢，工程質(zhì)量監(jiān)督站負(fù)責(zé)監(jiān)督驗(yàn)收程序是否合法，并不對具體驗(yàn)收結(jié)論承擔(dān)任何責(zé)任。而由開發(fā)商組織的房屋驗(yàn)收缺乏必要的細(xì)致的檢驗(yàn)和復(fù)核，并且是由開發(fā)商自己請的“伙計(jì)”進(jìn)行自行驗(yàn)收，他們既是實(shí)施者，又是驗(yàn)收者，相當(dāng)于自查自糾，對于大的問題和涉及到開發(fā)商利益的問題一般都是得過且過，很難做到嚴(yán)格按規(guī)范評定驗(yàn)收。
顯而易見，如果不從體制上動手術(shù)，以上談?wù)摰念愃茊栴}是不可能從根本上解決的，按下葫蘆浮起瓢，“動車”、“樓倒倒”、“樓脆脆”、“錢三橋”等各種重大事故、質(zhì)量問題仍會再次爆現(xiàn)。當(dāng)然，說起來容易做起來難，體制問題涉及到各方面、各部門、各階層的既得利益和歷史問題，不是一天兩天就能解決得了的，道路是復(fù)雜的、曲折的、漫長的。
例如，對于房屋建筑工程質(zhì)量的檢驗(yàn)，律師建議授權(quán)第三方檢驗(yàn)：
陜西高謹(jǐn)律師事務(wù)所律師高謹(jǐn)表示，分戶驗(yàn)房確實(shí)進(jìn)步了，但讓有著利益共同體的建設(shè)單位自建自驗(yàn)，有可能使這種驗(yàn)收方式流于形式。目前，商品房安全質(zhì)量問題基本一直處于盲區(qū)，要想真正落到實(shí)處，監(jiān)督機(jī)制還得加強(qiáng)。高謹(jǐn)表示，分戶驗(yàn)房有利于提前杜絕房屋質(zhì)量問題，但政策落到實(shí)處，必須要有強(qiáng)制性管理手段，必須要有立法依據(jù)。她建議授權(quán)第三方去驗(yàn)房，這個第三方既要有民間的成分，又要有專家組成的專業(yè)隊(duì)伍，還要有政府相關(guān)部門，三方聚在一起力量會更大，監(jiān)督力度也會更有分量，才能真正最大限度保護(hù)消費(fèi)者利益不受損，給出的驗(yàn)房結(jié)果也應(yīng)該更具說服力和可信度。
最后，預(yù)祝我們早日走出“年年大檢查、年年大事故”的令人疲憊無力的“迷魂陣”。
注：查看本文相關(guān)詳情請搜索進(jìn)入安徽人事資料網(wǎng)然后站內(nèi)搜索對質(zhì)量安全事故的反思。
質(zhì)量事故反思總結(jié)篇十五
這次質(zhì)量事故的主要原因就是崗位工沒有把好質(zhì)量關(guān)，而且知道自己的錯誤后隱瞞自己的錯誤，讓質(zhì)量事故更進(jìn)一步的擴(kuò)大化。
像這樣的事情，細(xì)想一下，作為我們稱重的一名普通崗位工來說，我們要從自身做起，嚴(yán)格要求自己，做到實(shí)事求是的去對待自己的工作，提高自己的質(zhì)量意識。具體說來要注意一下幾條：
1、首先要實(shí)事求是的對待自己的工作，當(dāng)有什么異常情況及時向作業(yè)長匯報(bào)。當(dāng)出現(xiàn)錯誤不要隱瞞實(shí)情，不要一錯再錯。讓失誤控制到最小化。不至于給公司造成很大的損失。
2、認(rèn)真對待自己的工作，絕對不能存在僥幸心理，得過且過。
3、在工作過程中做到嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，比如掛標(biāo)牌的時候，認(rèn)真關(guān)注每一包盤卷的質(zhì)量，如有問題及時匯報(bào)給作業(yè)長。
4、作為稱重崗位的一名普通的崗位工來說，應(yīng)該把每一包盤卷的標(biāo)牌的所有信息，都要核對準(zhǔn)確無誤后才可以懸掛標(biāo)牌，每包盤卷的標(biāo)牌如同它的身份證一樣。所以一定要做到準(zhǔn)確無誤。
有時缺陷雖小，但往往造成大的事故。如美國挑戰(zhàn)者號航天飛機(jī)失事的原因在于一塊不起眼的塑料泡沫存在質(zhì)量問題。所以在現(xiàn)實(shí)社會中，大到一個企業(yè)，一個國家，小到我們每一個人，都必須去積極的改變我們的質(zhì)量觀，當(dāng)我們社會中每一個人都擁有一個健康正確的質(zhì)量觀時，我們的社會更加的繁榮更加的和諧。生活中保護(hù)自己，從而把握好我們的質(zhì)量關(guān)，生活中我們要奉獻(xiàn)自己，從而我們要擁有好正確的質(zhì)量觀！
通過對這次質(zhì)量事故的學(xué)習(xí)，讓我對質(zhì)量有了一個新的認(rèn)識，意識上更有所提高。所謂質(zhì)量觀，是生活工作中我們每一個人對質(zhì)量的認(rèn)識和對質(zhì)量問題的觀點(diǎn)。它決定了我們質(zhì)量態(tài)度和行為的價值取向。落后的質(zhì)量觀必然產(chǎn)生消極的質(zhì)量態(tài)度，和不適宜的質(zhì)量行為，從而制約產(chǎn)品質(zhì)量的提高，甚至導(dǎo)致產(chǎn)品質(zhì)量下降；而先進(jìn)科學(xué)的質(zhì)量觀，必然會使我們的質(zhì)量提高一個臺階！
希望通過學(xué)習(xí)，讓我們的質(zhì)量意識，質(zhì)量觀，從不同程度上都有所提高。要引以為戒。做好自己的本質(zhì)工作。
質(zhì)量事故反思總結(jié)篇十六
通過對《關(guān)于南昌分公司供勝利油田ap—p5質(zhì)量問題的調(diào)查報(bào)告》的學(xué)習(xí)，作為一名質(zhì)管人員，自己深刻認(rèn)識到此次質(zhì)量事故不僅從經(jīng)濟(jì)上給公司造成損失，更從信譽(yù)上給公司造成損害，而究其原因質(zhì)管系統(tǒng)實(shí)有不可推卸的責(zé)任。質(zhì)檢作為產(chǎn)品流入市場前的最后一道關(guān)口，本應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，但是在本次事故中由于個別員工責(zé)任心不強(qiáng)，麻痹疏忽，檢測僥幸心理滋生，導(dǎo)致不合格品流入市場，給公司造成不良影響。雖然事故調(diào)查已經(jīng)告一段落，公司也對相關(guān)責(zé)任人給予了相應(yīng)處理，但事故所暴露出的問題及帶來的教訓(xùn)需要每一名質(zhì)管人員謹(jǐn)記，在今后的學(xué)習(xí)工作中為杜絕類似事件的再發(fā)生，保證質(zhì)量管理工作有序，我們該做到：
顧客滿意是企業(yè)宗旨，而好的質(zhì)管就是保證客戶滿意的重要條件。本次事件中暴露出的個別人員麻痹大意，對檢驗(yàn)工作更是敷衍了事，編造檢測數(shù)據(jù)，導(dǎo)致了不合格品流入市場，為公司帶來損失。為避免類似事件，應(yīng)加大對員工的質(zhì)量觀念及法治教育，強(qiáng)化責(zé)任意識，良好的責(zé)任心不僅是對公司更是對自己的負(fù)責(zé)，要求每個質(zhì)管人員按標(biāo)準(zhǔn)、按規(guī)定、按程式準(zhǔn)確操作，同時過程中要求每個員工相互監(jiān)督，出具檢測結(jié)果時更應(yīng)實(shí)事求是，保證數(shù)據(jù)的真實(shí)可追溯。
本次事件中，暴露出員工們的'檢測技術(shù)及異常處理的掌握不到位。為避免類似事情的重復(fù)發(fā)生，首先在日常的學(xué)習(xí)工作中，應(yīng)定期組織對檢測理論及實(shí)驗(yàn)操作的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，強(qiáng)化對實(shí)驗(yàn)設(shè)備儀器的認(rèn)識與操作，特別是加強(qiáng)對于設(shè)備異常的處理技能的培訓(xùn)，保證能夠及時有效的解決異常問題。其次，對于精密儀器不應(yīng)僅讓一人會操作，應(yīng)至少保證兩人會使用會處理異常，避免“將雞蛋放入一個籃子”，避免人為故意帶來的影響，便于及時發(fā)現(xiàn)并解決問題。最后，應(yīng)定期對相關(guān)儀器進(jìn)行檢定校正，及時發(fā)現(xiàn)設(shè)備問題，及時校正、維修或更換，條件允許時保證備用設(shè)備，保障檢測手段的符合性。
。
因此總部應(yīng)加強(qiáng)對于分公司的督導(dǎo)力度，增加業(yè)務(wù)指導(dǎo)頻數(shù)，及時與分公司溝通，及時了解各分公司需要解決的問題，及時解決。此外，落實(shí)員工的。崗位責(zé)任制，加強(qiáng)對員工業(yè)務(wù)工作的監(jiān)督，完善獎懲制度，并將其納入績效考評。
作為一名質(zhì)管人，通過這次質(zhì)量事故，應(yīng)明白：手中的樣品檢驗(yàn)不僅關(guān)乎自己的工作更關(guān)乎公司大集體的生存與發(fā)展，明白自身所擔(dān)負(fù)的重任，加強(qiáng)自身提高在檢驗(yàn)過程中精益求精，實(shí)事求是，這樣才能最大程度的保證客戶滿意，讓自己及公司的發(fā)展更美好。
質(zhì)量事故反思總結(jié)篇十七
二、針對目前面臨的安全質(zhì)量形勢和不足，建議從以下幾個方面作為重點(diǎn)來抓：?
1、進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)?
2、規(guī)范施工現(xiàn)場管理?
3、強(qiáng)化施工組織設(shè)計(jì)?
4、落實(shí)施工安全責(zé)任?
5、隧道施工做好超前地質(zhì)預(yù)報(bào)工作?
6、加強(qiáng)監(jiān)控量測工作?
總之，我將繼續(xù)深刻領(lǐng)會中國中鐵李董事長“五個必須”要求，集團(tuán)公司張總經(jīng)理“四個務(wù)必”精神，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，建立長期有效的深反思、細(xì)檢查、大整改，抓源頭、抓工程、抓細(xì)節(jié)，樹立“不留遺憾、不當(dāng)罪人、建不朽工程”的安全質(zhì)量意識，切實(shí)采取強(qiáng)有力的措施，幫助解決京福客運(yùn)專線工程安全質(zhì)量隱患。從我做起保持實(shí)實(shí)在在的工作作風(fēng)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鳂?biāo)準(zhǔn)，良好的工作姿態(tài)。從現(xiàn)在開始，認(rèn)真做起，必須高標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)要求，將我們的項(xiàng)目管理再提高一個臺階，打造真正能夠體現(xiàn)中國中鐵隧道精神面貌的優(yōu)質(zhì)工程，為公司年度目標(biāo)實(shí)現(xiàn)做出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)。
注：查看本文相關(guān)詳情請搜索進(jìn)入安徽人事資料網(wǎng)然后站內(nèi)搜索安全質(zhì)量事故反思。
質(zhì)量事故反思總結(jié)篇十八
在這起特大交通事故中，任何一方都是受害者，在后來的宣判中，雖然有人付出了代價，但是這場事故沒有勝者，只有失敗的人以及悲哀的人。因?yàn)闋可娑喾嚼骊P(guān)系，所以法院宣判的很多地方都顯得非常牽強(qiáng)，很多話語都語焉不詳或者是模棱兩可。
但是，回顧這個案例，一樣對于兩年后的今天具有非?，F(xiàn)實(shí)的意義。一場陷入多方關(guān)系的人員都在宣判中有所涉及，但是誰也沒有承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，也許這些責(zé)任確實(shí)只是一個模糊的總體，而不能具體到個人，但是對這些利益相關(guān)方進(jìn)行分析才能真正看出問題所在：
（１）貨主的管理責(zé)任誰承擔(dān)
06年10月27日的宣判：檢-察-院認(rèn)為，段迎春違反易燃性物品管理法規(guī)的規(guī)定，在運(yùn)輸電石的過程中發(fā)生重大事故，其行為構(gòu)成危險(xiǎn)物品肇事罪。
讓我們還原到貨物出廠的前后：蒙b21344貨車核定載重量為24噸，車主以及司機(jī)均沒有接受過危險(xiǎn)品運(yùn)輸?shù)娜魏闻嘤?xùn)，并且沒有辦理危險(xiǎn)品運(yùn)輸?shù)娜魏巫C照，而且該車車況也不好。就是這樣的一輛車，被人介紹到陜西一家電力公司拉電石，運(yùn)費(fèi)每噸300元，事故發(fā)生時他已是第八次超載運(yùn)輸電石了。在庭審過程中，法官詢問段迎春是否知道電石的危險(xiǎn)性及事故搶救，段回答說不知道，只在出電力廠時有人叮囑不能遇水，為此他為車廂蓋了6層厚帆布。
在貨運(yùn)行業(yè)，有句非常通俗的話語“有貨的就是爺兒”。為什么要說這句話呢？因?yàn)殛兾鬟@家電力公司是貨主方有絕對的能力和實(shí)力選擇適合自己的承運(yùn)商。作為電石這種貨物不要說到危險(xiǎn)品名錄上去查找其性質(zhì)和歸屬，即使是有些稍微常識的人都知道這是危險(xiǎn)品，遇水則會燃燒，也就是我們俗稱的臭卡石，小時候就用它點(diǎn)燃燈火，即使我沒有做過物流我也很清楚這是一種非常危險(xiǎn)的物品。但是作為專業(yè)的貨運(yùn)司機(jī)來說，這些基本常識更是必不可少的知識，作為當(dāng)事司機(jī)來說，人已遠(yuǎn)走，而車主也已經(jīng)得到了法律的宣判，我們就沒有任何必要再鞭笞他們的癡愚。讓我們最痛心以及最為可恨的是要求拉運(yùn)電石的貨主企業(yè)，他們是電力公司，電力公司是用來發(fā)電的，那么電石這種產(chǎn)品的性質(zhì)和用途會非常的清楚，并且對于運(yùn)輸和倉儲的要求也有極高的要求，他們深深的知道這是一種具有強(qiáng)腐蝕性的危險(xiǎn)品，這種貨物的運(yùn)輸必須要具有相應(yīng)培訓(xùn)資格的車主與司機(jī)，并且是取得危險(xiǎn)品貨物運(yùn)輸資質(zhì)的企業(yè)或者是個人來運(yùn)輸，但是作為這家陜西的電力公司來說，他們什么都沒有做到，他們只是告訴了一個提貨的信息以及簡單的囑咐而已，其他的什么也沒有。
試問我們的法官以及各位有責(zé)任心的業(yè)者，這是一家負(fù)責(zé)任的貨主企業(yè)的做法嗎，他們運(yùn)的雖然是危險(xiǎn)品，但不是軍火和毒品，他們沒有必要隱瞞什么，他們具有評判和管理的責(zé)任，但是作為利益相關(guān)方，他們將這一權(quán)利送給了蒼天，就是這樣不負(fù)責(zé)任的企業(yè)，最終由于其失職導(dǎo)致了這一巨大的震驚世人的慘-案！
捫心而問，難道這些貨主企業(yè)沒有責(zé)任嗎，他們的責(zé)任由誰來承擔(dān)，是法人代表嗎，還是具體的操作人員？誰也不知道，誰也說不清楚，因此希望有良心以及負(fù)責(zé)任的貨主企業(yè)拿起你的權(quán)利，不要動不動在價格和成本上面掄起大棒，也應(yīng)該承擔(dān)的另一部分的管理職責(zé)，只有這樣才能真正達(dá)成戰(zhàn)略合作伙伴，才能真正走向雙贏，否則損失的永遠(yuǎn)只是一方，但是最終損失的必將是雙方！
（２）車輛制造企業(yè)的責(zé)任誰承擔(dān)
回過頭來，讓我們在看一下車輛的問題，這不是一個根本的問題，但卻是主要問題，并且這個問題已經(jīng)提了很多年，然而至今仍沒有得到有效控制和改善。
那就是車輛的大噸小標(biāo)問題。作為中國的一個不合理現(xiàn)象就是收費(fèi)問題，客車按照座位收費(fèi)，而車輛則按照車輛行駛本核定載重量收費(fèi)。核定載重量小的則收費(fèi)就會很低，而高的收費(fèi)也會相應(yīng)的提高，這就是問題所在。
我們可以質(zhì)問那些司機(jī)，標(biāo)定２０噸，為什么你們非要拉到６０噸，但是我們也應(yīng)該翻過頭來看一下這些汽車生產(chǎn)制造企業(yè)的問題。
我國的卡車生產(chǎn)制造行業(yè)競爭已經(jīng)渡過白熱化階段，現(xiàn)在開始朝著集中化的方向發(fā)展。并且各家廠家逐漸拋棄輕卡、中輕卡的路線，這是一個入門企業(yè)的畢竟之路，向福田汽車一樣，現(xiàn)在凡是過了這一階段的都在朝著中重卡的方向發(fā)展。向一汽、二汽、中國重汽、陜汽、重慶-紅巖等重型卡車更是成為人們追趕的目標(biāo)，尤其是作為中重卡的后來者福田汽車更是以較快的發(fā)展速度進(jìn)入了第一集團(tuán)。因此競爭的加劇，導(dǎo)致大家使用了各種各種不僅僅是正常的操作手法。
誰來認(rèn)真考慮這些問題？誰來審判這些問題，為什么這些因素都不計(jì)入事故的動因里面，所以說如果點(diǎn)破這層窗戶紙，會令國家相關(guān)部委不高興，會令這些中國的卡車支柱企業(yè)不高興，那么回避這個問題則是最好的方法也是完全得不到職責(zé)的方法！
（３）道路設(shè)計(jì)人員的責(zé)任誰承擔(dān)
八達(dá)嶺高速也就是京張高速是北京與北部及西北部地區(qū)的最主要交通道路之一。這條高速公路不過170余公里，雖然不很長，但沿途的地形地貌差異很大.它包含了平原、丘陵、山嶺地區(qū)。尤其是從河北宣化到北京昌平西關(guān)之間這段路屬于山陵重丘路段，這樣的地形對建設(shè)高速公路本身是一個挑戰(zhàn)，因?yàn)楦咚俾返囊缶驮谟谝粋€曲線要展開，就是路要盡可能少彎度，少坡度，這樣才能保證在高速下的安全。而這樣的地形決定了要舒展曲線是困難的，而且造價要高于平原至少兩倍以上。而正是這些客觀因素最終導(dǎo)致了八達(dá)嶺高速路的設(shè)計(jì)存在較大的問題。在事發(fā)的路段，從進(jìn)京58公里處到事發(fā)地的49公里處，共有12個彎道。出事的49公里處剛好處于一個大角度右轉(zhuǎn)的彎路上。這個路段坡陡落差大、連續(xù)急彎多，司機(jī)為了控制車速，長時間踩著剎車，長時間摩擦產(chǎn)生的高溫使得剎車片受熱炭化，制動失靈，是經(jīng)常性的事情，因此旁邊緩沖地帶特別的多。連續(xù)轉(zhuǎn)彎完了是個下坡接著又是轉(zhuǎn)彎，本身之前的路段就是很考驗(yàn)制動、要求很高的地段，而在這個地段出現(xiàn)事故的幾率更是非常高，如果沒有剎車是很難在下坡中順利通過彎道的。因此這段路被很多人稱為“死亡之路”，這條路加在山谷之間，戲稱“死亡之谷”。然而常年的大大小小的事故終于麻痹了主創(chuàng)人員的神經(jīng)，最終導(dǎo)致巨禍釀成。
有傳當(dāng)初道路設(shè)計(jì)其實(shí)是按照客貨共用的標(biāo)準(zhǔn)建造的，但是不知道為什么建造了一段時間之后，資金出現(xiàn)較大缺口問題，不能實(shí)現(xiàn)貨車的使用效果，最后只能草草了事，以不適合貨運(yùn)車輛通行為口實(shí)而開通了這條道路。如果這個傳說屬實(shí)的話，就要追究當(dāng)事人的責(zé)任，在這樣一條重要的道路上，犯下如果重大的錯誤，為什么沒有人去追究。
這是政府監(jiān)管下的錯位，最終導(dǎo)致的是惡夢般的事情發(fā)生。很多人可能認(rèn)為如果把貨車趕到１１０國道上面就會好多了，其實(shí)這是一個錯誤的想法，為什么，國道與高速公路相隔大概也就是幾百米之間，其沿途的路型與路況都是一樣的，只不過那時候不是在高速公路上面發(fā)生事情，轉(zhuǎn)移的地點(diǎn)變成了國道，而對于社會和國家來說，二者的性質(zhì)是一樣的。
因此徹查當(dāng)初高速建設(shè)的相關(guān)責(zé)任方，結(jié)合現(xiàn)實(shí)情況制定可行的再建造方案是必須要快速上馬的，現(xiàn)在已經(jīng)有了新得消息，這應(yīng)該是一個長期利好的消息，但是希望不要重蹈覆轍。
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質(zhì)量事故反思總結(jié)篇十九
前面河南陜縣透水事故中六十九名被困礦工經(jīng)過黨中央、國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和關(guān)懷以及所有救援參與者七十六小時的艱苦努力剛剛?cè)揩@救，緊接著8月2日下午，突如其來的錢塘江潮水向距離杭州市十多公里的七堡1號壩奔涌而至，剎那間，30多名在江邊戲水的外地游客被卷入猛于虎的錢塘江潮水之中，12人獲難。我們悲傷的心情還沒過去，馬上距離我們更近的我省宜（昌）萬（州）鐵路野三關(guān)隧道突發(fā)特大透水事故又最強(qiáng)烈的撞擊著我們的原本就已經(jīng)脆弱不堪的心靈，52名階級兄弟被困隧道內(nèi)。
事故發(fā)生以后黨中央、國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)作出重要批示。書記俞正聲、羅清泉、鐵道劉志軍也指示不惜一切代價、爭分奪秒組織施救，并多次打電話詢問現(xiàn)場施救情況。昨日下午，副周堅(jiān)衛(wèi)、鐵道部副部長盧春房、國家安監(jiān)總局副局長王德學(xué)等已趕赴現(xiàn)場指揮搶險(xiǎn)，深入隧道察看險(xiǎn)情，看望搶險(xiǎn)隊(duì)員和獲救人員。隨后，成立了搶險(xiǎn)救援領(lǐng)導(dǎo)小組和指揮部，進(jìn)一步完善救援方案，要求注意施救安全，嚴(yán)防次生事故發(fā)生。至昨日22：40發(fā)稿時，已有43人被成功救出，還有9人被困。營救工作仍在有序進(jìn)行（楚天都市報(bào)）
處理速度不可謂不及時，不可謂不快，政府部門和各級領(lǐng)導(dǎo)也不可謂不重視。但是難道僅僅這樣就可以了嗎？我們也欣慰的看到在人命大于天的箴言面前，在媒體和輿-論的巨大壓力下，近年來政府有關(guān)部門采取了嚴(yán)格安全生產(chǎn)檢查政策、取締非法礦井、嚴(yán)厲懲辦事故責(zé)任人……所有的一切，憑心而論，政府已努力盡了“人事”，但是我們也看到各種生產(chǎn)事故發(fā)生率并未產(chǎn)生明顯下降。究其根本原因還是少數(shù)人對生命價值的漠視和對金錢與利益的瘋狂追求，可悲的'是正是這少數(shù)人卻處于廟堂之高，為了一己之私利而草菅人命?；仡櫧陙碇袊鞣N生產(chǎn)事故的頻發(fā)與寶貴生命的消逝，冷漠者或已產(chǎn)生“審美疲勞”，更多善良人們所能做的也只有扼腕與唏噓。我們?yōu)橹耙呀?jīng)獲救的43名階級兄弟感到由衷的高興，同時也祈禱著仍然被困的9人能夠平安脫險(xiǎn)。但是我們也要足夠的反思，安全生產(chǎn)不能僅僅只是一句美麗動聽的口號，畢竟我們不會每一次都如此幸運(yùn)。
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質(zhì)量事故反思總結(jié)篇二十
否則，會添很多亂子，對力量薄弱的民工隊(duì)伍要配備較強(qiáng)的帶工人員，對民工頭的要求和職工一樣，對民工的要求和隊(duì)上的合同工一樣，民工頭有條件的必須參加隊(duì)上的早點(diǎn)名、晚碰頭會，針對住宿分散的民工要定期安全培訓(xùn)、技術(shù)交底，為了能管住民工，隊(duì)上制定了一套管理辦法，如參與隊(duì)上管理的民工先交安全員那里5000元的風(fēng)險(xiǎn)抵押金，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場一次一位不戴安全帽的罰款50元，監(jiān)理報(bào)隊(duì)上一次質(zhì)量不合格的或未按標(biāo)準(zhǔn)操作的罰款200元，和帶工人員頂撞或不聽從指揮的罰款100元等。當(dāng)然，我們目前面臨的困難也很多，如材料到貨不及時，工期短，帶工人員少，線下單位制約等，但這些都不能充當(dāng)我們發(fā)生事故的理由，領(lǐng)導(dǎo)說的很好，前期施工生產(chǎn)準(zhǔn)備不足是造成最后大混戰(zhàn)的主要原因，有句古老的格言“只要思想不滑坡，辦法總比困難多”雖然不知過去了多少年，仔細(xì)一想這話還是挺有道理的，上級要求的工期也許不是太科學(xué)，但我認(rèn)為他們以國家利益為重，要求縮短工期是有道理的，這就要求我們必須適應(yīng)這種特定的環(huán)境。
針對安全這方面我有一點(diǎn)小建議，安全工作如果只靠安全員來抓，一個隊(duì)配備3個、4個都同樣不會有好的效果，因隊(duì)上有時一天分十幾個作業(yè)面，他們不可能面面俱到，隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)必須做到四多“多講、多查、多獎、多罰”，哪怕工作再忙都不要忽略此項(xiàng)，實(shí)踐證明它是很有效的，安全員怕得罪人，也會顧慮到自己的工作開展，并且執(zhí)行力度也不太強(qiáng)。在京滬線我隊(duì)的安全員是胡克俊，其實(shí)他是兼職的，因每天他都投入到緊張的施工生產(chǎn)之中，那年一直到工程結(jié)束我隊(duì)沒出現(xiàn)過一起安全事故，這是靠什么?靠的是隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)白+黑地講，5+2地查，不怕得罪人，直接和經(jīng)濟(jì)掛鉤。我認(rèn)為和經(jīng)濟(jì)連到一起的作用很大，在哈大線有這樣一個實(shí)例：由于哈大是引用的德國先進(jìn)技術(shù)，上部所有材料都是德國進(jìn)口的，一天，我和德國一位工程師步行在車站檢查，他指出線叉一頭的一個螺帽不是進(jìn)口件，我仔細(xì)看了半天果然如此，必定是作業(yè)人員安裝時弄丟了，配了一個國產(chǎn)螺帽，我給他說螺帽也擰緊了不會有事的，他連說“no、no”，并強(qiáng)調(diào)一定要換掉，還說他們領(lǐng)導(dǎo)知道了會扣他工資的，他那時的月薪好像是人民幣近20萬，我一是佩服他的敬業(yè)精神，二是感覺他對自己的薪酬高度重視。
轉(zhuǎn)變思想，提高認(rèn)識。我們的確應(yīng)緊跟時代的步伐，近幾年我國的高鐵時速是突飛猛進(jìn)，我記得鐵道部一次、二次……六次大提速，那時也只不過達(dá)到160km/h,我國自行設(shè)計(jì)的第一條秦沈客專時速是200km/h,時隔幾年，時速要達(dá)到350km/h、580km/h，光比較數(shù)字差可能大家都會發(fā)現(xiàn)“快快快”，但我們的思想有猛回頭式的轉(zhuǎn)變嗎?我們的認(rèn)識有飛快的提高嗎?前些年我國的電氣化設(shè)計(jì)、施工引進(jìn)德國技術(shù)，法國技術(shù)，現(xiàn)在我國設(shè)計(jì)、施工水平已位居世界第一，這本身就是一個大膽創(chuàng)新，大膽嘗試，我感覺一點(diǎn)問題不出設(shè)計(jì)方恐怕也不一定有百分之百的把握，這對于我們安裝、調(diào)試方更是一種考驗(yàn)，我聽到有人提到兩個疑問：一，高速列車入隧道口時的瞬間氣流壓力是多少?二，同一隧道內(nèi)上下行兩列車相遇時的瞬間相對氣流壓力是多少?這些是否會危及到行車安全?我想目前還沒有現(xiàn)成的計(jì)算公式，這就要求我們要和多方單位、專家互學(xué)習(xí)、共探討、多總結(jié)，只有想別人想不到的，才能做別人做不到的。
環(huán)境不會因人而改變的，我們只有學(xué)會適應(yīng)環(huán)境，才得以生存、發(fā)展、輝煌，不管以前是轟轟烈烈，或是平平淡淡，但那畢竟已屬于過去，有位偉人這樣說過“過去的就讓他過去吧”。我們莫忘昨天的歷史，深刻吸取今天的教訓(xùn)，共同描繪美好的明天!集團(tuán)公司施工生產(chǎn)會議召開后，三公司在第二天迅速召開大會，全面?zhèn)鬟_(dá)集團(tuán)公司會議精神。通過一整天的聽和看，我作為施工一線的管理者，內(nèi)心受到了深深的觸動，在中國鐵路迅猛發(fā)展的今天，同行業(yè)的競爭也日益激烈，在國家經(jīng)濟(jì)擴(kuò)大內(nèi)需的大舞臺上，落后就注定失敗，失敗就關(guān)系著企業(yè)的生存和發(fā)展。
作為三公司的一名員工，我也深感我們的管理確實(shí)也存在一些不足和漏洞，諸多事故案例最具說服力。聽了領(lǐng)導(dǎo)羅列的一些安全、質(zhì)量事故，心里是又氣又恨，公司的興衰直接關(guān)系到每位職工的切身利益。有句古話說的好“天下興亡，匹夫有責(zé)”，如果我們每位領(lǐng)工人員都有很強(qiáng)的責(zé)任心，每位職工都有一絲不茍的敬業(yè)精神，我想這些事故的發(fā)生是可以避免的。分析起來有諸多原因，但最終我認(rèn)為還是歸納到管理上，如果管理者使每個人都對安全、關(guān)鍵部位的質(zhì)量都有深刻的認(rèn)識;如果分工時按其所能，合理分配;如果超前預(yù)想、準(zhǔn)備充分、關(guān)鍵部位卡死;如果獎罰分明、真正和經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，不計(jì)較個人的得失;如果大家凝聚一心……這些事故會煙灰云滅。
質(zhì)量事故反思總結(jié)篇二十一
是危機(jī)也是契機(jī)。2014年9月中國乳業(yè)幾乎一夜之間集體淪陷于三聚氰胺摻假事件。
中國食品安全的四大制度體系隨即面臨反思和重構(gòu)。實(shí)際上，過去三十年來，在乳業(yè)就存在摻假與反摻假的搏斗。但是每一次的制度補(bǔ)救迅速被新的摻假蓋過。這需要反思。 前車之鑒，殷鑒不遠(yuǎn)。2003年的瘋牛病危機(jī)也讓歐洲人再次驚醒，他們隨即讓負(fù)責(zé)食品安全的政府部門獨(dú)立運(yùn)作起來，從源頭到餐桌一桿管到底。同樣可以對照的是，美國僅僅一部《優(yōu)質(zhì)熱殺菌奶條例》全文就近30萬字，細(xì)到“飼料-原料奶-加工-市場”全過程的監(jiān)測監(jiān)督管理辦法。 在這個關(guān)系食品安全的全鏈條環(huán)節(jié)上，我們?yōu)槭裁唇?jīng)常出現(xiàn)掉鏈子？這是正在審議中的《食品安全法(草案)》需要面對的。 7個月大的峰峰來自江西省星子縣。因?yàn)殡p腎結(jié)石，他做了兩次手術(shù)。峰峰一出生就喝奶粉，一直是三鹿嬰幼兒奶粉的“u+配方”系列。一聽奶粉900克，85元。發(fā)病前，峰峰一個月要喝6聽。 2014年9月9日,中國人民解放軍第一醫(yī)院泌尿科內(nèi),被病痛折磨的結(jié)石嬰兒。該院自6月28日以來共收治14名患有相同疾病的不滿周歲的嬰兒。這14名嬰兒都長期食用三鹿奶粉。cfp 沒有如果。
古路村小學(xué)的孩子們天天都會經(jīng)過懸崖上鑿出的上學(xué)路… 香港檢出含三聚氰胺雞蛋 [疑與飼料有關(guān) 幼童日食12只將超標(biāo)][更多] ·達(dá)-賴放棄與中央政府談判 稱“失去信心” ·房貸新政今起執(zhí)行 銀行叫停業(yè)務(wù)靜待細(xì)則 ·警-察打死人：仍有錄像未公布？ 完整視頻 ·山西發(fā)生礦難 真假記者排隊(duì)領(lǐng)“封口費(fèi)” ·八旬教授與女網(wǎng)友見面3天后閃電結(jié)婚(圖) 記者排隊(duì)領(lǐng)礦難“封口費(fèi)” ·掌摑閻崇年者享凱旋盛宴 下崗工人消失 ·學(xué)生向車輛敬禮 奴化教育還是保護(hù)安全 ·國際：歐佩克兩年來首次同意減產(chǎn)石油 ·周口殺人惡警被槍斃 掛職還敢面對面 ·軍事：解放軍接收全球首艘海上醫(yī)院船 ·英語：無痛英語學(xué)習(xí)揭秘 五分鐘英語充電 但我們還是忍不住這樣想，如果有更嚴(yán)格的食品安全制度鏈條可供約束，那么如下的事實(shí)絕對讓那些曾經(jīng)風(fēng)起云涌的中國乳業(yè)巨頭，比誰都積極呼喚嚴(yán)格的食品安全制度安排。 10月16日，蒙牛股價在8.3港元左右，摩根大通給予蒙牛乳業(yè)的目標(biāo)價卻是3.8港元，中金在建議“賣出”蒙牛乳業(yè)的同時，更是僅給出2.9港元的目標(biāo)價。急挫自三聚氰胺事件爆發(fā)以來——整個中國乳業(yè)上市公司市值蒸發(fā)了超過200億元。 在較悲觀的預(yù)測中，中國乳業(yè)板塊的市值還將繼續(xù)蒸發(fā)幾十億元。 這是制度缺失的悲劇。 可以作為對照的是，美國食品與藥物管理局、美國保健與公共事業(yè)部和美國公共衛(wèi)生署聯(lián)合頒布的《優(yōu)質(zhì)熱殺菌奶條例》——最初版本頒布于1924年，全文近30萬字，涵蓋了“飼料-原料奶-加工-市場”全過程的監(jiān)測監(jiān)督管理辦法。 10月23日至28日十一屆全國人大會第五次會議在北京舉行。是次會議，《食品安全法(草案)》將進(jìn)入三堂會審。 根據(jù)中國《立法法》規(guī)定，一般法律草案經(jīng)過三次審議后通過實(shí)施。此前《食品安全法(草案)》已經(jīng)全國人大會兩次審議。 《食品安全法(草案)》第一次會審還是2014年的12月26日。直至2014年8月份才進(jìn)入二審。“如果不是隨后發(fā)生的三聚氰胺事件，三審不會這么快。”相關(guān)法律專家表示。2014年生效的《物權(quán)法》就曾經(jīng)因各界爭議較大，在立法機(jī)關(guān)經(jīng)歷了七次審議。 但僅僅時隔兩個月之后，即再次審議《食品安全法(草案)》，食品安全的制度通道已經(jīng)盡快建立，已經(jīng)成為共識。 四大監(jiān)管體系迷思 在三聚氰胺問題暴露之前，中國奶業(yè)協(xié)會顧問王懷寶告訴記者，河北省奶協(xié)動了很多腦筋，期望徹底解決三鹿集團(tuán)曾經(jīng)出現(xiàn)過的摻假問題。為此包括購買攝像機(jī)，到當(dāng)?shù)負(fù)郊傥镔Y銷售最猖獗的某縣采集證據(jù)。 “河北奶協(xié)多次跟縣里的監(jiān)管部門反映，奶協(xié)還錄下像來，也沒解決問題?！蓖鯌褜氄f道。在《食品安全法》出臺之前，一杯安全的牛奶，存在于法律法規(guī)、監(jiān)管體系、質(zhì)量認(rèn)證體系、國家標(biāo)準(zhǔn)體系等四大安全體系交叉框定的食品安全范疇中。 《產(chǎn)品質(zhì)量法》、《食品衛(wèi)生法》等構(gòu)成的法律法規(guī)體系；多部門各有分工形成的食品安全監(jiān)督管理體系；質(zhì)量認(rèn)證體系，現(xiàn)有乳與乳制品的認(rèn)證主要包括體系認(rèn)證和產(chǎn)品認(rèn)證，其中為主的體系認(rèn)證包括iso體系、gmp(良好生產(chǎn)規(guī)范)、gap(良好農(nóng)業(yè)生產(chǎn)規(guī)范)和haccp(危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn))等等；數(shù)以千計(jì)的通用食品相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)以及250條左右的乳品相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成的國家標(biāo)準(zhǔn)體系。 在上述四個維度中，飽受詬病的爭議點(diǎn)之一就是食品安全監(jiān)督管理體系，在記者采訪中，多個熟悉行業(yè)狀況的人士提及監(jiān)管環(huán)節(jié)的遺漏和缺失。 一些乳業(yè)內(nèi)人士相信，10月9日正式公布施行的《乳品質(zhì)量安全監(jiān)督管理?xiàng)l例》雖然部分承襲了國家層面的分段監(jiān)管，但由于明確了“縣級以上地方人民政府對本行政區(qū)域內(nèi)的乳品質(zhì)量安全監(jiān)督管理負(fù)總責(zé)”，能從制度上限制過去存在的各部門之間相互推脫的現(xiàn)象。 即使如此，一位浸淫乳品行業(yè)幾十年的權(quán)威人士告訴記者，徹底根除現(xiàn)有危及乳品安全的實(shí)際問題及潛在威脅需要追溯他的源于流。 乳業(yè)摻假亂象 中國乳業(yè)與摻假搏斗了30年。 1978年時，中國存欄奶牛共48萬頭，年產(chǎn)原料奶97萬噸。48萬頭奶牛中，國營的奶牛場飼養(yǎng)著37萬頭(農(nóng)墾系統(tǒng)27萬頭)，占總頭數(shù)的77.18%，集體飼養(yǎng)8萬頭，個體飼養(yǎng)3萬頭，僅占6.2%。 “1978年開放了允許私人飼養(yǎng)奶牛的政策，少數(shù)散養(yǎng)業(yè)主為了生奶賺個好價錢，開始動腦筋摻假”，上海奶協(xié)副秘書長顧佳升告訴記者。 顧佳升曾在某大型乳業(yè)公司主管過多年技術(shù)部門。包括他在內(nèi)的許多乳企技術(shù)主管發(fā)現(xiàn)，總是需要不斷開發(fā)各種現(xiàn)場測試用的“快速測試盒”，而且從過去發(fā)生過的四個摻假階段的“攻防”來看，摻假手段往往領(lǐng)先于檢測手段進(jìn)行應(yīng)對性的“技術(shù)升級”。 早期收購生奶單純以重量或容量計(jì)價，或以感官評定等檢測為輔。摻假者多數(shù)只摻水，顧佳升解釋道：“如果摻入清水的量不超過15%，感官評定一般難以察覺?！?為應(yīng)對摻水，乳企鑒于單純摻水導(dǎo)致牛奶比重降低，增加了在現(xiàn)場測試比重項(xiàng)目應(yīng)對。摻假者就在摻水的同時，摻入米湯、豆?jié){、面糊、鹽、化肥、牛尿、泥灰等物質(zhì)以提高比重。在這第二個階段后期，企業(yè)紛紛增加滴定酸度、堿度(玫瑰紅試驗(yàn))、淀粉、雜質(zhì)度、冰點(diǎn)測試等輔助項(xiàng)目應(yīng)對，但效果不甚理想。 反摻假的失敗，導(dǎo)致在上世紀(jì)80年代初，發(fā)生了食用奶粉中毒事件。后經(jīng)查實(shí)，摻假者在加水之后，為了增加比重添加了土墻上析出的土鹽，而土鹽中含有大量亞硝酸鹽。 乳企為此引進(jìn)了手動濁度脂肪快速測定儀，實(shí)行“以脂論價”辦法。 但所謂道高一尺，魔高一丈，這一作法隨即催生了摻假者使用“偽乳脂肪”類的乳化魚肝油、植脂末等新手段。 到了上世紀(jì)90年代中期，為抗拒乳業(yè)摻假進(jìn)入化學(xué)微溶品的入侵，國內(nèi)乳業(yè)企業(yè)引入“洋槍洋炮”，是為乳企抗摻假的第三階段。 例如用進(jìn)口的牛奶成分自動紅外快速分析儀(利用脂肪、蛋白質(zhì)和乳糖里的某些基團(tuán)對紅外光的吸收原理獨(dú)立測定后再作數(shù)據(jù)處理)替代濁度脂肪測定儀。如此一來，原料奶收購時可以同時檢測脂肪、蛋白質(zhì)等成分含量，并據(jù)檢測指標(biāo)實(shí)行“按質(zhì)論價”。 但不幸的是，隨即出現(xiàn)了新的應(yīng)對摻假手法。如大量的“偽乳蛋白”類開始大行其道。這又以豆?jié){、尿素、蛋白精等為甚。 這期間甚至出現(xiàn)了“地下研究機(jī)構(gòu)”專門研制、銷售同時摻假“蛋白和脂肪”兩大主要指標(biāo)專用的“二合一”復(fù)合添加劑，提供給非法收奶站或擠奶站，以蒙騙現(xiàn)代化檢測儀器。直至這次三聚氰胺的集體爆發(fā)。 在這之前，對“有抗奶”等問題乳品的關(guān)注，使得摻假與反摻假斗爭隨著原料奶收購價的上漲更顯激烈：企業(yè)增強(qiáng)了抗生素殘留量檢測，化解抗生素的添加物應(yīng)運(yùn)而生；由于摻入各種添加物難免增加細(xì)菌污染機(jī)會，“地下研究機(jī)構(gòu)”又開發(fā)了“殺菌液”、“消毒劑”之類的“新產(chǎn)品”。 顧佳升表示，30年的乳業(yè)反摻假博弈，需要對食品安全監(jiān)測“路線”的反思。 此前的“檢測安全”路線，主要是通過檢測手段的推陳出新，或者是單純增加抽樣檢驗(yàn)的頻率和數(shù)量，并不一定能提高安全性，反而會使成本高得無法承受。在乳業(yè)競爭白熱化階段，為了成本計(jì)，很容易在監(jiān)測環(huán)節(jié)方面出現(xiàn)漏洞。這次三聚氰胺事件在乳業(yè)內(nèi)集體爆發(fā)，正好印證了這點(diǎn)。 顧相信，被動的堵漏式的“檢測安全”已經(jīng)不合時宜，而應(yīng)將安全方向轉(zhuǎn)向“過程安全”。 美國經(jīng)驗(yàn) “檢測總是滯后于食品安全的需要?！蹦暇┴?cái)經(jīng)大學(xué)食品科學(xué)與工程學(xué)院食品安全系主任袁建對此有過多年的研究和體認(rèn)。他從美國的食品安全體系的.演變中看到，直到過程控制的思路得到深入貫徹，才使得美國的食品安全問題得到很大的改觀。 其實(shí)，食品安全也一度是歐美國家的頭疼問題。直至2003年，歐盟仍有瘋牛病的爆發(fā)，即說明食品安全制度鏈條構(gòu)建并不容易。在這方面美國已經(jīng)走在前面。 “工廠把發(fā)霉的火腿切碎填入香腸；工人們在肉腚上走來走去并隨地吐痰；毒死的老鼠被摻進(jìn)絞肉機(jī)；洗過手的水被配制成調(diào)料……”，這些讀起來令人作嘔的場景，來自美國作家厄普頓·辛克萊上世紀(jì)初對芝加哥某肉類食品加工廠的描繪。 一個說法是當(dāng)時的美國總統(tǒng)西奧多·羅斯福閱讀該書時正在白宮吃著早點(diǎn)，讀到上面那一段時，羅斯福大叫一聲，跳起來，吐出口中尚未嚼完的食物，又把盤中剩下的一截香腸用力拋出窗外。 辛克萊到芝加哥的肉聯(lián)廠里和工人們一起生活了七周，親眼目睹和聽說了很多鮮-為-人-知-的-故-事和細(xì)節(jié)，他本意是為勞工權(quán)利吶喊，卻無意中揭開了當(dāng)時美國食品安全的黑幕——后來他曾就此調(diào)侃說，“我想打動公眾的心，不料卻擊中了他們的胃”。 “擊中胃”的結(jié)果是，1906年2月該書出版后，美國國內(nèi)肉類食品的銷售量急劇下降，歐洲削減一半從美國進(jìn)口的肉制品，美國整個畜牧業(yè)陷入一片恐慌。而書中暴露的美國肉品加工行業(yè)的種種內(nèi)幕，在新生的城市中產(chǎn)階級中，引發(fā)了對食品安全和衛(wèi)生的強(qiáng)烈反應(yīng)。 羅斯福專門約見了辛克萊，并責(zé)令美國農(nóng)業(yè)部調(diào)查肉聯(lián)廠的情況，后者調(diào)查的結(jié)論是“食品加工的狀況令人作嘔”。 危機(jī)帶來轉(zhuǎn)機(jī)。 在輿-論的強(qiáng)大壓力下，當(dāng)年6月美國國會即通過了兩部聯(lián)邦法律——食品和藥品法案以及肉類檢查法案，并建立了以化學(xué)家威利博士為首的11名專家學(xué)者組成的班子，后者是美國食品藥品監(jiān)督管理局的雛形。 如果說兩部聯(lián)邦法律和威利博士班子是辛克萊無意埋下的兩顆種子，那么如今這兩顆種子已枝葉繁茂，除了紛繁復(fù)雜的法律法規(guī)及監(jiān)管體系之外，袁建認(rèn)為一個重要的轉(zhuǎn)變就是“危險(xiǎn)分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)”及其代表的過程控制思路——1993年，美國副總統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)的國家行為審查小組發(fā)表了一份報(bào)告，建議政府和企業(yè)逐步建成一個預(yù)防性控制體系，并特別敦促實(shí)施“危險(xiǎn)分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)”體系，即隨后風(fēng)靡世界的haccp。 haccp水土不服？ 在美國著手建立“危險(xiǎn)分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)”體系(haccp)后，食品安全相關(guān)的法律所規(guī)定的具體預(yù)防和保護(hù)要求，也逐步明確為建立在風(fēng)險(xiǎn)分析的基礎(chǔ)之上。美國監(jiān)管部門由此通過對食品和飼料中的某些成分的控制，構(gòu)建出相對完備的危險(xiǎn)性預(yù)警系統(tǒng)。 而且，一些國內(nèi)的食品安全研究者發(fā)現(xiàn)，由于美國在這一系列舉動的操作中，注重信息披露及吸收意見的充分性，效果尤其顯著。 例如，通過對某反芻類動物蛋白飼料的禁令來預(yù)防瘋牛病的傳入。在通過立法實(shí)施該禁令時，美國政府遵照現(xiàn)行的行政管理規(guī)程條例(apa)在聯(lián)邦注冊公告中解釋為什么采取該行動，包括危險(xiǎn)性說明，評價來自于企業(yè)、科學(xué)院、公民和政府機(jī)構(gòu)的評論、發(fā)布法規(guī)。 而另一個預(yù)警的例子是食品添加劑、動物藥品和殺蟲劑在上市前的審批制度——在生產(chǎn)者提供出行政管理機(jī)構(gòu)滿意的安全證明之前，產(chǎn)品不能上市，而當(dāng)審批產(chǎn)品的申請?zhí)峤粫r，需要極為詳盡的資料。 這一套體系也隨即被引入中國。 “幾年前中國乳品加工行業(yè)就引入了haccp認(rèn)證”，中國奶業(yè)協(xié)會的一位內(nèi)部人士透露，2014年中時，通過haccp認(rèn)證的中國乳品企業(yè)就有1/4，“到今年，恐怕除了極少數(shù)規(guī)模很小的企業(yè)，應(yīng)該都通過了?！?haccp認(rèn)證已經(jīng)成為食品安全質(zhì)量背書的代名詞。 最早出現(xiàn)三聚氰胺問題的三鹿集團(tuán)，過去宣傳的“亮點(diǎn)”即包括1000余道程序和通過haccp認(rèn)證等等。 需要耐心追問的是，haccp為何在中國出現(xiàn)水土不服？ 9月17日，國家認(rèn)監(jiān)委下發(fā)通知，做出對三鹿集團(tuán)的三項(xiàng)處理決定，包括：責(zé)成各有關(guān)認(rèn)證機(jī)構(gòu)，按照相關(guān)程序，撤銷該企業(yè)及其產(chǎn)品相關(guān)認(rèn)證證書；責(zé)成中國合格評定國家認(rèn)可中心按照相關(guān)程序，撤銷該企業(yè)的實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可證書；責(zé)成河北出入境檢驗(yàn)檢疫局按照相關(guān)程序，吊銷該企業(yè)出口食品衛(wèi)生注冊資格。 兩天之后，國家認(rèn)監(jiān)委發(fā)現(xiàn)蒙牛、伊利和光明等三家企業(yè)生產(chǎn)的液態(tài)奶在國家質(zhì)檢總局開展的液態(tài)奶專項(xiàng)檢查中被檢出含三聚氰胺，又向各有關(guān)認(rèn)證機(jī)構(gòu)下發(fā)通知，責(zé)成相關(guān)機(jī)構(gòu)對上述三個品牌涉及獲得認(rèn)證的企業(yè)及產(chǎn)品逐一進(jìn)行全面檢查，“重點(diǎn)檢查原料進(jìn)廠和成品生產(chǎn)檢驗(yàn)環(huán)節(jié)的認(rèn)證實(shí)施過程，對發(fā)現(xiàn)的問題及時做出嚴(yán)肅處理?！?haccp認(rèn)證的本質(zhì)就是用過程控制來替代檢測把關(guān)，但讓人哭笑不得的是，多數(shù)“折”在三聚氰胺檢測中乳品企業(yè)，均在此前通過了haccp認(rèn)證。 “出了食品不安全事故，企業(yè)固然有責(zé)任，但是授予認(rèn)證證書的機(jī)構(gòu)責(zé)任更重大，情況類似于注冊會計(jì)師事務(wù)所造假”，一位國家認(rèn)監(jiān)委的技術(shù)專家告訴本報(bào)，“作為國內(nèi)的企業(yè)，不論出于什么目的，確實(shí)是掏了大把的錢，請你來做出一個有效的保證體系的。你收了錢，也給出了讓社會和公眾相信的保證書，現(xiàn)在出事了，你的責(zé)任何在？” “即使不檢測三聚氰胺，原料奶在摻入三聚氰胺后，蛋白質(zhì)含量會虛高，那么奶粉的‘得率’指標(biāo)必然發(fā)生異常波動。這在奶粉制造企業(yè)里是個至關(guān)重要的控制目標(biāo)”，旅歐乳業(yè)工程師施大生也為haccp認(rèn)證企業(yè)的集體淪陷深感痛心。 三聚氰胺除了會使奶粉的‘得率’指標(biāo)異常波動外，能源等消耗指標(biāo)也會異常，控制系統(tǒng)理應(yīng)發(fā)出警報(bào)信號。 “按照haccp的要求，生產(chǎn)和質(zhì)量管理部門依據(jù)過程控制信息反饋原理，理應(yīng)立即啟動過程調(diào)查和分析程序，同時扣押產(chǎn)品?，F(xiàn)在事實(shí)是，問題產(chǎn)品不僅進(jìn)入了市場，而且連醫(yī)院的信息也返回了，三鹿才剛有所反應(yīng)?！笔┐笊硎尽?水土不服，缺少解釋性，真正的制度鏈條哪里出了問題？ 當(dāng)閥門失控 在南京財(cái)經(jīng)大學(xué)食品科學(xué)與工程學(xué)院食品安全系主任袁建看來，三聚氰胺事件說明了食品鏈的過程安全始于原料，“僅限于加工環(huán)節(jié)是有漏洞的”。 加拿大圭爾夫大學(xué)動物家禽科技系奶牛營養(yǎng)學(xué)博士喬富龍認(rèn)同袁建的這一說法，但他很懷疑有幾個人或機(jī)構(gòu)愿意真正盯住奶源，“現(xiàn)在是迫于壓力，把防線拉到比較接近奶源的奶站上?！?9月24日，農(nóng)業(yè)部會同工業(yè)和信息化部、公安部、衛(wèi)生部、國家工商總局、國家質(zhì)檢總局展開全國奶站專項(xiàng)整治行動。根據(jù)9月22日“全國奶站專項(xiàng)整治視頻會議”的部署，是項(xiàng)活動為期38天，分為四個階段，“登記造冊”之后，隨即進(jìn)行的是“質(zhì)量抽檢”、“整改提高”、“總結(jié)完善”。 記者采訪的多位專家更關(guān)心本次行動的第四項(xiàng)任務(wù)——建立管理制度。專項(xiàng)整治小組此前的發(fā)言稱：要推動奶站建立管理制度，完善收奶、售奶、消毒和質(zhì)量檢測記錄。要建立奶站監(jiān)督檢查、例行監(jiān)測等制度，推動建立奶站監(jiān)督管理的長效機(jī)制。 “對于奶站監(jiān)管的長效機(jī)制短期內(nèi)要形成是很難的”，河南某乳企負(fù)責(zé)人告訴記者，在過去，奶站常常被作為一個雙重的調(diào)節(jié)閥門，“地方政府招商引資希望外地大乳業(yè)公司進(jìn)來的時候，常常被要求承諾奶源的保障。這個保障怎么操作？一些奶站就是這么起來的。“奶站還是乳業(yè)公司的閥門，后者市場情況好的時候，就放松閥門、降低標(biāo)準(zhǔn)，市場不好的時候，就關(guān)緊閥門，抬高標(biāo)準(zhǔn)?！?作為“閥門”的奶站大量興建部分源于流通環(huán)節(jié)的利益，但喬富龍認(rèn)為，另外部分原因是地方政府和乳業(yè)公司都把分散的奶農(nóng)看成是一個麻煩，希望通過這個中間環(huán)節(jié)減少麻煩，“但麻煩消失了嗎？這次事件告訴我們，根本不可能。” 在奶源的管理上，上海是個不多得的正面例子——在一些奶牛密集的省區(qū)，原料奶每毫升細(xì)菌有數(shù)百萬個，而上海地區(qū)有9成原料奶細(xì)菌數(shù)在每毫升40萬個以下，其中約有1/3在10萬個以下。 接近上海奶業(yè)協(xié)會的人士透露，上海奶源的有效管理部分來源于吸收了丹麥經(jīng)驗(yàn)。 上世紀(jì)60年代時，丹麥奶業(yè)聯(lián)合會在bentolesen領(lǐng)導(dǎo)下的工作小組，對收購原料奶時如何選擇檢驗(yàn)內(nèi)容，以及如何將其整合成一個有效的“項(xiàng)目包”的原則和方法，作了專題研究，形成了一套“生奶按質(zhì)計(jì)價程序”。 1985年，上海專門派人赴丹麥學(xué)習(xí)，并于兩年后開始分步實(shí)施了《上海市生鮮牛奶質(zhì)量管理辦法》，主要借助經(jīng)濟(jì)杠桿推進(jìn)了上海地區(qū)的原料奶奶質(zhì)量的提高。 在一份內(nèi)部總結(jié)中，記者看到，上海奶協(xié)對源于丹麥經(jīng)驗(yàn)的《上海市生鮮牛奶質(zhì)量管理辦法》評價很高，“不僅有效防范了摻假摻雜非法行為，而且對全面提高生奶質(zhì)量產(chǎn)生了顯著效果”。 制度補(bǔ)位 在通過地方的法規(guī)、條例強(qiáng)化乳業(yè)管理方面，各地進(jìn)程不一。 北京東方戴瑞乳業(yè)信息咨詢有限公司負(fù)責(zé)人豆明告訴記者，三鹿集團(tuán)曾經(jīng)對“以法制奶”有所寄望，曾經(jīng)在2014年審議“河北省奶業(yè)管理?xiàng)l例(草案)”時提議，對于往原料奶中摻假的人員以及協(xié)助這些人進(jìn)行“研發(fā)”的，處以刑罰。但是這項(xiàng)提議，后來并未進(jìn)入更為實(shí)質(zhì)性的文案之中。 按照旅歐乳業(yè)工程師施大生的分法，乳品國家標(biāo)準(zhǔn)可以分為四類：基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，例如術(shù)語、標(biāo)簽等；第二類工藝標(biāo)準(zhǔn)，包括對巴氏殺菌操作規(guī)范等；剩下兩個是產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)和檢驗(yàn)方法標(biāo)準(zhǔn)；目前我國的實(shí)際情況是，奶業(yè)所執(zhí)行的國家標(biāo)準(zhǔn)約為250個，主要是產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)和檢驗(yàn)方法標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)很少，工藝標(biāo)準(zhǔn)則幾乎是空白。 三聚氰胺事件發(fā)生后，國家質(zhì)檢總局開始大規(guī)模實(shí)施駐場檢驗(yàn)員的制度?！皬膰饽虡I(yè)的經(jīng)驗(yàn)來看，現(xiàn)場過程監(jiān)管的內(nèi)容和任務(wù)，主要是對實(shí)際的生產(chǎn)或制造全過程的規(guī)范性和穩(wěn)定性，作完整的評估和判定”，施大生表示，在缺少原料奶的生產(chǎn)工藝、奶制品制造的工藝過程標(biāo)準(zhǔn)下，“即使派出駐廠監(jiān)管員熟知全部乳品標(biāo)準(zhǔn)，但僅僅依靠‘檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)’對照‘產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)’作合格與否的結(jié)論，是很有可能出現(xiàn)很大偏差的。” 一個典型的案例出現(xiàn)在“還原奶”問題上。 2003年至2014年間，國內(nèi)曾出現(xiàn)鮮奶標(biāo)識的劇烈觀念紛爭。塵埃落定后，出現(xiàn)了駐廠監(jiān)管的作法——駐廠監(jiān)管的其中一個重要目的就是防止奶粉兌制的還原奶混同鮮奶。 一些專家對駐廠監(jiān)管作法本身有所好評，認(rèn)為該作法代表我國奶和奶制品的質(zhì)量監(jiān)督管理開始從“抽樣監(jiān)督”形式，進(jìn)入了重視“駐廠監(jiān)管”的“現(xiàn)場過程監(jiān)管”形式，向“過程控制”的方向跨出了很大的一步。 幾年前，乳品企業(yè)不斷在進(jìn)口奶粉，做成還原奶。當(dāng)時相關(guān)部門推了一個檢測標(biāo)準(zhǔn)，看誰用奶粉生產(chǎn)還原奶。然而有趣的是，一邊是乳品企業(yè)用于還原奶的奶粉進(jìn)口量猛增，一邊是駐廠監(jiān)管人員根據(jù)還原奶的檢測標(biāo)準(zhǔn)卻查不到是否是還原奶粉。施大生說：“本來如果奶業(yè)的生產(chǎn)和制造工藝標(biāo)準(zhǔn)健全的話，是不會發(fā)生這種情況的。而我們只通過產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)以及檢測標(biāo)準(zhǔn)來把關(guān)，自然就發(fā)現(xiàn)不了問題了。” 可以作為對照的是，美國食品與藥物管理局、美國保健與公共事業(yè)部和美國公共衛(wèi)生署聯(lián)合頒布的《優(yōu)質(zhì)熱殺菌奶條例》——最初版本頒布于1924年，全文近30萬字，涵蓋了“飼料-原料奶-加工-市場”全過程的監(jiān)測監(jiān)督管理辦法，并明確了奶業(yè)行業(yè)自身以及業(yè)內(nèi)專家在社會監(jiān)管體系中的作用和地位。 顧佳升寫道：“事實(shí)表明現(xiàn)在到了需要我們認(rèn)真反省各種‘認(rèn)證審查程序’本身科學(xué)性的時候了。顯然，只有建立在扎實(shí)基石上的體系才有可能是有效的。至于基石——毫無疑問應(yīng)當(dāng)是奶業(yè)本身的科學(xué)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系?！?中國乳業(yè)短板 (1)北奶南調(diào) 中國傳統(tǒng)上奶源帶局限于北部的內(nèi)蒙和黑龍江等農(nóng)牧大省，整體上看屬于北奶南調(diào)，北方的乳制品源源不斷輸入南方市場。南方的產(chǎn)奶高峰期在冬季，夏季的銷售高峰生奶短缺，而且北部的產(chǎn)奶高峰期在夏季正好與牛奶的銷售高峰季節(jié)吻合。 (2)城鄉(xiāng)乳制品消費(fèi)差距大 2000年以來，城市乳品消費(fèi)量一直占據(jù)著國內(nèi)乳品市場80%以上的份額，農(nóng)村消費(fèi)的絕對數(shù)量仍然很低，2004年人均乳品消費(fèi)量僅為3.62公斤，僅為同期城市居民的14%。 (3)中小企業(yè)多 伊利、蒙牛、光明跑馬圈地的結(jié)果是大幅壓縮了各地乳制品公司的利潤，但市場仍然沒有充分整合，三家公司的液態(tài)奶市場占有率總和已經(jīng)接近50%。中國乳品企業(yè)仍然有1500多家，其中年銷售額在500萬元以上的有359家，上億元的企業(yè)僅有12家，絕大多數(shù)是中小乳品企業(yè)，他們的生產(chǎn)規(guī)模較小，日處理液態(tài)奶量在50噸以下。很多地方中小企業(yè)依靠新鮮類產(chǎn)品和控制奶源與外來的乳業(yè)巨頭頑強(qiáng)對抗，這種情況與地方政府對本地企業(yè)的保護(hù)也有部分關(guān)系。
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質(zhì)量事故反思總結(jié)篇二十二
xxx年8月31日，在我們碳素廠，發(fā)生一起安全事故，組裝車間的相某等人在配合拆卸陽極導(dǎo)桿時，發(fā)現(xiàn)設(shè)備故障時并未上報(bào)，并違規(guī)操作，造成相某右大腿骨折。此次事故的原因很多，懸鏈鐘不可靠，導(dǎo)桿受力不均勻，陽極鋼爪存在內(nèi)傷等等，這些都是客觀存在的，還有一些主觀上的原因:安全意識薄弱站在設(shè)備上違規(guī)操作，懸鏈小車控制失靈后沒有終止作業(yè)，員工對非拆卸位拆卸陽極鋼爪的危險(xiǎn)性認(rèn)識不夠。事故發(fā)生后，合成碳素廠、公司安環(huán)部本著對事故四不放過的原則，對事故發(fā)生的原因進(jìn)行了多次詳細(xì)的分析，對事故的責(zé)任人進(jìn)行了嚴(yán)肅的經(jīng)濟(jì)處罰，同時針對本次事故對廣大員工開展了一次安全教育。
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