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工傷勞動仲裁申請書篇一
申請人：吉__，男，____年8月12日生，漢族。
工作單位：__省__縣__公司。用工性質：聘任制。
住址：__省__縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.
被申請人: __省__縣__公司
地址：__省__縣
勞動仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由:
___年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經__縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于___年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
敬禮
__縣勞動仲裁委員會
申請人(簽名):吉__
___年3月25日
附件:
1、申請書副本1份
2、身份證復印證一份
3、勞動合同一份
工傷勞動仲裁申請書篇二
身份證號：
住住址：
通訊方式：
代理人;xx，xx律師事務所律師
電話：
被訴人：四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位)
法定代表人：xx職務：總經理
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川xx建設工程有限公司(用工單位)
法定代表人：xx職務：總經理
住所地：
電話：
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
事實與理由：
20xx年2月xx應聘到四川xx建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月xx被四川xx建設勞務有限公司勞務派遣到四川xx建設工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人xx后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規(guī)被訴人應當承擔相應的法律責任：
1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。
2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
成都市勞動仲裁委員會
申訴人：
20xx年7月26日
工傷勞動仲裁申請書篇三
申訴人：楊**，女，漢族，62歲，系**退休職工，住***。
被訴人：***公司。
聯(lián)系電話：******。
法定代表人：***，系該公司董事長。
住所地：******。
被訴人：****有限責任公司。
聯(lián)系電話：*******。
法定代表人：****，系該公司總裁。
住所地：******。
仲裁請求：
一、由二被訴人補發(fā)申訴人從19xx年8月1日至庭審之日的崗位工資20250元并由第一被訴人****公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。
二、由被訴人承擔本案訴訟費用。
事實與理由：
申訴人原系第一被訴人下屬單位***廠的職工，因當時的政策需要借調到****廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負責人。
在19xx年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內退手續(xù)，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計發(fā)，不認可其應有的崗位工資。
20xx年12月辦理正式退休手續(xù)時，也沒有認可其正式崗位的崗位工資待遇。
申訴人在借調之前的工作崗位為批料員，在借調之后的工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負責人。
***廠現在是第二被訴人的下屬單位。
綜上所述，申訴人根據被訴人關于退休人員、其崗位工資在退休時應當享有的有關規(guī)定，申訴人享有仲裁請求所述的權利。
為了維護申訴人的合法權益，特向你委申請仲裁，請依法公正裁決。
此致
***市
申訴人：***
*年*月*日
申請人:張某(簽名)
x年x月x日
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工傷勞動仲裁申請書篇四
身份證號：
住住址：
通訊方式：
代理人；__，__律師事務所律師
電話：
被訴人：四川建設勞務有限公司（勞務派遣單位）
法定代表人：__ 職務：總經理
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川__建設工程有限公司（用工單位）
法定代表人：__ 職務：總經理
住所地：
電話：
申請事項 ：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元（司法鑒定書確認）
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20__年2月26日開始參保至今的社會保險費（包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險）。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計220__元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元（解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充）。
事實與理由：
20__年2月__應聘到四川__建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20__元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種。種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20__年3月__被四川__建設勞務有限公司勞務派遣到四川__建設工程有限公司的項目工地上工作，20__年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20__年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會（成勞鑒字[20__]2457號）評定為工傷傷殘9級。20__年5月3日經四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人__后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規(guī)被訴人應當承擔相應的法律責任：
1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金（其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月）。
2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得220__元的賠償（即11月的工資賠償）。
3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
成都市勞動仲裁委員會
申訴人：
20__年7月26日
附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份
2、《證據清單》一份
工傷勞動仲裁申請書篇五
申請人：
公民身份證號碼：
被申請人：
仲裁請求：
一、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷手術費、住院費、護理費、醫(yī)藥費、伙食費。 事實與理由：
申請人
于2017年9月14日入職被申請人
招去
等員工，由于跌落層數較高，翻倒數次，落地時完全處于昏迷狀態(tài)，在昏迷中由
送往醫(yī)院。
由廣東省
人民醫(yī)院和
人民醫(yī)院診斷，診斷為：
1、腰椎體爆裂性壓縮性骨折，椎旁，腰背部皮下軟組織損傷。
2、腰四分之三椎間盤輕微膨出腰五分之四椎間盤突出。
現在骨科醫(yī)院住院動手術，手術費需4萬元，被申請人只交2萬元，余下的2萬元我東借西湊方才手術。住院期間需要醫(yī)藥費、護理費，醫(yī)院建議需專人陪護等各種費用。
由于申請人無力負擔繼續(xù)治療的費用，據以上事實以根據《勞動合同法》，申請人認為，被訴人的行為已經嚴重違反我國勞動法律法規(guī)，給申請人造成極大的損失。
為維護自身的合法權益，申訴人根據《中華人民共和國勞動法》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求仲裁幫忙，早日依法裁決為謝！
此致
申請人：
申請時間：2017年10月18日
工傷勞動仲裁申請書篇六
申請人:________，女，漢族，出生________年________月________日，住址:________________________。
被申請人:____________公司
地址:________
法定代表人:________，電話:____________
申請事項:
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣。
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計20000元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(20xx年1月至今)
事實與理由:
申請人于20xx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規(guī)定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
____________勞動爭議仲裁委員會
申請人:________
________年________月________日
工傷勞動仲裁申請書篇七
被申請人：__市______有限責任公司
地址：__市朝陽區(qū)___街道___號
法定代表人：李__職務：董事長
電話：________郵編：____
申請事項和理由：
申請人王__訴被申請人_____有限責任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結，下達了[_____]_法民初字第___號民事判決書，并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告__市______有限公司在本判決書生效后__日內賠償給王__工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計___萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于____年__月__日以前歸還的__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的.債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
敬禮
__市__區(qū)人民法院
申請人：王__
____年__月__日
工傷勞動仲裁申請書篇八
申訴請求：
二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計446_元；
四、依法裁決被申請人現金支付申請人___1年_月至___3年3月加班工資256_._4元(112小時×15.2_元/小時×1.5倍=256_._4)
五、依法裁決被申請人現金支付申請人___2年12月1日至___3年3月5日工資__61.11元六、依法裁決被申請人現金支付申請人___3年1月至2月的住房公積金___元（每月1__）
七、依法裁決被申請人現金支付申請人___3年年終獎2_5_元。
合計金額：224__.15元
事實與理由：
申請人于___年__月__日起與被申請人建立勞動關系，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為____元；第二個月轉正后每個月工資為25__元。直至1_月_日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。
根據《勞動合同法》第四十七條規(guī)定：經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償，計446_元（一年半） 被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的2_%共計165_元。 被申請人未按時支付___2年12月1日至___3年3月5日工資__61.11元和年終獎一個月工資2_5_元。
被申請人沒有為申請人繳納___3年1月至2月住房公積金___元。
根據勞動部《關于印發(fā)工資支付暫行規(guī)定的通知》，應按以下標準支付工資：
（1）用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低于勞動合同規(guī)定的勞動者本人小時工資標準的15_%支付勞動者工資；因此被申請人現金支付申請人___1年_月至___3年3月加班工資256_._4元(112小時×15.2_元/小時×1.5倍=256_._4)
此致
申請人：
（簽名或簽章）
年 月 日
工傷勞動仲裁申請書篇九
被申請人：重慶xx科技有限公司
風險提示：
勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。
申請事項：
一、請求依法裁決被申請人賠償申請人違法解除勞動合同賠償金12950元人民幣。
二、請求依法裁決被申請人為申請人補發(fā)7月份工資差額部分1750元人民幣。
三、請求依法裁決被申請人為申請人補發(fā)8月份應得工資。
四、請求依法裁決被申請人為申請人補發(fā)20__年5月1日至20__年12月30日法定年假補償金。
五、由被申請人承擔勞動仲裁費用。
事實與理由：
申請人于20__年5月1日進入被申請人重慶xx科技有限公司工作，試用期3個月，20__年8月1日成為公司的正式員工，隸屬于銷售部。申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，認真履行職責，經部門領導上報并通過ceo同意之后于20__年7月1日工資由4150調整為5150（工資由底薪、績效提成、交通補貼、餐飲補貼四部分組成），并于當日重新簽署了新的合同。20__年8月15日公司仍按照原工資標準向申請人發(fā)放工資，但公司人事部經理承諾會將差額稍后補發(fā)給我（有qq聊天記錄為證）。20__年8月19日，人事部經理跳過我部門上司重慶區(qū)域銷售總監(jiān)和xx科技有限公司全國銷售總監(jiān)直接約談并通知我，公司決定辭退我，無任何明確理由，并且不承認7月1日調整薪資待遇后簽署的新合同。我要求被申請人公司按照《勞動合同法》和《勞動合同法實施條例》對我進行經濟補償，與公司協(xié)商后公司同意進行賠付，但對于賠付金額有爭議，我要求嚴格按照法律標準進行賠償，但公司堅決不同意，最終公司提出無理要求強迫我同意按7月1日以前的工資標準繼續(xù)在被申請人公司履職，即無理由作廢7月1日調整薪資水平后簽署的新合同，后聯(lián)系公司上層領導拒絕與我溝通，性質惡劣。
基于以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。
此致
x市勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_________年_____月_____日
風險提示：
遞交《勞動爭議仲裁申請書》的同時，向勞動仲裁委員會遞交下列材料：1、申請人為勞動者的，應提交身份證復印件；2、勞動關系相關證明，其它證明材料。3、申請人系用人單位的，交企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復印件加蓋公章、組織機構代碼證復印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。4、有委托代理人的，提交授權委托書。
證據及證據目錄：
證據一：
證據名稱：被申訴人的錄用通知
證明內容：申訴人在被申訴人處的工資待遇。
證據二：
書證名稱：醫(yī)療保險手冊
證明內容：申訴人與被訴人存在合法勞動關系
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