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醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇一
申請人：__________，____，____，______歲，___________年__________月__________日生，住______市__________區(qū)__________路__________號(hào)_____幢_____室，電話：______________。
申請事項(xiàng)：
依法申請法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定被告安徽__________公司向法庭提交的證據(jù)“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“__________”三個(gè)字不是申請人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。
事實(shí)與理由：
被告安徽__________公司向法庭提交的.證據(jù)“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“_____”三個(gè)字不是申請人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造?，F(xiàn)在被告堅(jiān)持是申請人書寫，為進(jìn)一步查明案件事實(shí)真相，故申請法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，以示公正。
此致
___________人民法院。
申請人：_________________。
________年________月________日。
醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇二
尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：
由于三樓電子配課室的`針式打印機(jī)和復(fù)印機(jī)使用至今多年，因使用頻率高且機(jī)器已損壞，近年來故障頻出，反復(fù)維修多次，仍無法解決根本問題，并且維修成本高、維修多次所產(chǎn)生的費(fèi)用可以購置一臺(tái)新的打印機(jī)，加上平時(shí)復(fù)印掃描事務(wù)較多，員工的復(fù)印資料特別多，目前都是前往校務(wù)辦公室復(fù)印打印，為提高工作效率，節(jié)省時(shí)間，同時(shí)盡量避免影響其他部門人員工作，懇請領(lǐng)導(dǎo)考慮是否可以購置一臺(tái)新的多功能激光打印機(jī)，包含打印、復(fù)印、掃描、傳真功能的一體機(jī)，以方便日常工作。謝謝！附：
打印機(jī)配置說明：
名稱：____打印機(jī)一體機(jī)價(jià)格范圍：____。
申請部門：____。
________年____月____日。
醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇三
異議申請人名稱：
代理組織名稱：
被異議商標(biāo)：
初步審定號(hào)：
類別：
異議申請人章戳（簽字）：????????????????????代理組織章戳：代理人簽字：
注：
1、未委托代理的，不需填寫代理項(xiàng)目。
2、國內(nèi)申請人不需要填寫英文。
醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇四
根據(jù)實(shí)際情況，在平等協(xié)商，自愿互諒的基礎(chǔ)上，本于誠信，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方同意解除20__年7月16日簽訂xx的《工程承包合同》及其它相關(guān)協(xié)議。自協(xié)議解除之日起，甲乙雙方彼此之間的權(quán)利、義務(wù)關(guān)系自行消滅。甲乙雙方相互不再以任何形式追求對方的違約責(zé)任。
二：甲乙雙方同意對于合同訂立、執(zhí)行過程中各自的任何形式的損失自行負(fù)責(zé)擔(dān)。
三：鑒于合同未能履行是由于客觀經(jīng)濟(jì)形勢變遷造成的.，甲方同意于本協(xié)議簽訂之日一次性退還乙方已經(jīng)交納的甲方施工管理費(fèi)16.5萬元;待該工程施工完成計(jì)量結(jié)算后(甲方退還乙方已交納甲方10萬元履約保證金。
四、甲乙雙方都保留通過訴訟解決本合同爭議的權(quán)利，在本協(xié)議生效后，如果任何一方不履行本協(xié)議約定的義務(wù)，另一方有權(quán)尋求通過訴訟解決爭議。在訴訟過程中，本協(xié)議將不利于違約方的解釋。
五、未盡事宜雙方協(xié)商解決。
日期：____
醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇五
電話:0571-__傳真:0571-__。
申請事項(xiàng):。
作為吳某某故意傷害一案的辯護(hù)人，申請人對公訴方提出的，某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20__)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》有異議，特此申請重新鑒定事實(shí)與理由:。
某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20__)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》"檢驗(yàn)情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項(xiàng)部(左耳廓前)見-18__15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項(xiàng)部較明顯，頸部活動(dòng)受限"。其"檢驗(yàn)意見"為根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款，評(píng)定重傷。
《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款的規(guī)定是:"面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙。"。
申請人認(rèn)為，(20__)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》認(rèn)定的只是被檢人"頸部活動(dòng)受限";而"頸部活動(dòng)受限"與重傷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"是不能劃等號(hào)的，兩者程度的差距是明確的;同時(shí)也未表明被檢人"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請人認(rèn)為，本案被害人宗某某損傷既未達(dá)到"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達(dá)到"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件，不構(gòu)成重傷。
同時(shí)，申請人認(rèn)為，被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第四十五條(二)"頭、手、會(huì)陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動(dòng)功能的。"規(guī)定，構(gòu)成輕傷。
根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中，當(dāng)事人和辯護(hù)人、訴訟代理人有權(quán)申請通知新的證人到庭，調(diào)取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗(yàn)。"規(guī)定，辯護(hù)人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。
此致
敬禮！
某某市人民法院。
申請人:張律師。
20__年6月20日。
醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇六
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號(hào)碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務(wù)：_________________。
1.請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
2.事實(shí)與理由：
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
附：_________________相關(guān)證據(jù)材料。
申請人(簽字)：_________________。
_____________年__________月__________。
醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇七
申請人：
被申請人：醫(yī)院，
地址，
聯(lián)系電話。
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：
姓名：職務(wù)醫(yī)院院長。
申請事項(xiàng)。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實(shí)和理由。
20xx年11月11日下午，申請人之子xxx（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為"肺血栓",并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時(shí)，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針（已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是"肺血栓",延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級(jí)護(hù)理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為"肺血栓"后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級(jí)護(hù)理，也未及時(shí)通知申請人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請人（即下發(fā)病危通知書）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的'解釋前后不一致，先前說是"肺血栓",過后又不承認(rèn)（此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
xx區(qū)衛(wèi)生局。
申請人：
醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇八
__交警支（大、中）隊(duì)：
我叫__，男、__歲，住：__。
今年x月x日x時(shí)x分許，我在__街__處被一輛__車碰撞受傷（敘述事故發(fā)生的經(jīng)過，可摘抄事故認(rèn)定書），經(jīng)__市人民醫(yī)院診斷為：1、__；2、__（按醫(yī)院診斷書書寫），通過__天治療，現(xiàn)在__處仍然__（所留下的殘疾），該殘疾將在__年內(nèi)無法恢復(fù)，特向__交警支（大、中）隊(duì)提起傷殘鑒定申請。
申請內(nèi)容：
1、__傷殘等級(jí)（如有兩處以上傷，應(yīng)考濾相加計(jì)算）。
2、護(hù)理依賴程度（如傷殘等級(jí)高，調(diào)解或訴訟時(shí)，要求護(hù)理費(fèi)的依據(jù)）。
申請人：
日期：
醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇九
申請人：__，男，漢族，20__年__月__日生。
監(jiān)護(hù)人：__，男，漢族，20__年__月__日生。
被申請人：濱州市優(yōu)撫醫(yī)院，負(fù)責(zé)人地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。
申請事項(xiàng)：傷殘等級(jí)鑒定，護(hù)理等級(jí)鑒定，護(hù)理期限，誤工時(shí)間申請事實(shí)與理由。
20__年__日__日下午二點(diǎn)多，原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷，傷至頸部，左側(cè)眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫(yī)學(xué)院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療，經(jīng)過中心醫(yī)院的治療，出院時(shí)不能自行小便，厭食，對光反應(yīng)靈敏，完全不能自理?，F(xiàn)在申請人已經(jīng)出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級(jí)、護(hù)理等級(jí)、護(hù)理期限、誤工時(shí)間等進(jìn)行鑒定，特向貴院申請，請法院批準(zhǔn)。
此致
__________人民法院。
申請人：__監(jiān)護(hù)人：__。
20xx年x月x日。
醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇十
請求對當(dāng)事人的傷情重新鑒定。
申請人是故意傷害案的.犯罪嫌疑人，該案件已移交貴院審查起訴，現(xiàn)對xx市xx區(qū)公安局司法鑒定中心提交的由xx市xx區(qū)公安局xx派出所告之的傷情鑒定意見有異議，請求重新鑒定。理由如下：
根據(jù)《公安機(jī)關(guān)辦理傷害案件規(guī)定》第十六條“勘驗(yàn)、檢查傷害案件現(xiàn)場，應(yīng)當(dāng)制作現(xiàn)場勘驗(yàn)、檢查筆錄，繪制現(xiàn)場圖，對現(xiàn)場情況和被傷害人的傷情進(jìn)行照相，并將上述材料裝訂成卷宗?！钡诙l“人身傷情鑒定文書格式和內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合規(guī)范要求。鑒定文書中應(yīng)當(dāng)有被害人正面免冠照片及其人體需要鑒定的所有損傷部位的細(xì)目照片。
對用作證據(jù)的鑒定意見，公安機(jī)關(guān)辦案單位應(yīng)當(dāng)制作《鑒定意見通知書》，送達(dá)被害人和違法犯罪嫌疑人。”“第四十條公安機(jī)關(guān)辦理傷害案件，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照辦理刑事案件或者治安案件的要求，形成完整卷宗。卷宗內(nèi)的材料應(yīng)當(dāng)包括傷情照片等證據(jù)材料”。頭部傷是否具有真實(shí)性，并且《鑒定意見通知書》至今也從未從達(dá)申請人，頭部輕傷是申請人所為的鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足（無關(guān)聯(lián)性）。根據(jù)我國《刑事訴訟法》第一百二十一條和《司法鑒定程序通則》第二十九條第四款的規(guī)定，特向xx市xx區(qū)人民檢察院申請重新鑒定。
此致
xxx人民法院。
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇十一
申請人：_________________姓名，性別______，_生年月________，民族________，工作單位_________，職業(yè)________，住址__________，聯(lián)系電話__________。
被申請人：_________________單位名稱(要寫全稱)，地址________，聯(lián)系電話_________。
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________姓名，職務(wù)。
申請事項(xiàng)。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;。
事實(shí)和理由。
_____年_____月______日，申請人到被申請人處就診，因_____________________(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)。
此致
__________人民法院。
申請人：________________。
_____________年_____月_____日。
醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇十二
__市__區(qū)人民法院：
申請人：__。
申請事項(xiàng)。
一、對申請人的傷殘狀況作出傷殘等級(jí)鑒定;。
二、對申請人誤工期限、護(hù)理期限進(jìn)行鑒定;(部分地區(qū)不給鑒定，南方有的地區(qū)有鑒定的)。
事實(shí)與理由。
訴一案，經(jīng)住院治療被確診為右脛骨外髁粉碎性骨折，傷情比較嚴(yán)重。申請人至今活動(dòng)很困難。從20__年x月__日事故發(fā)生以來，申請人至今持續(xù)誤工。申請人需要休養(yǎng)、需要護(hù)理。故申請貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對請求事項(xiàng)給予鑒定，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
敬禮
申請人：__。
20__年6月15日。
醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇十三
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號(hào)碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務(wù)：_________________。
請求事項(xiàng)：_________________請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：_________________。
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
申請人(簽字)：_________________。
_____________年__________月__________日。
醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇十四
申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號(hào)，系__________建筑工程有限公司職工。
請求事項(xiàng)：_________________。
請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________。
_____年_____月_____日下午3時(shí)左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于_____年_____月_____日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至_____年_____月_____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)。
申請人：__________________。
醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇十五
請求人民法院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人的傷情進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。
申請人訴北京xx市場有限公司生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)糾紛一案，業(yè)經(jīng)你院受理，該案正在審理中。鑒于申請人傷情嚴(yán)重xx骨折、急性頸部扭傷、脊神經(jīng)根炎、頭外傷后神經(jīng)反應(yīng)……但未確定傷殘等級(jí)等，無法核定具體的傷殘賠償金等賠償費(fèi)用。
現(xiàn)根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，申請人依法申請人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人進(jìn)行相關(guān)鑒定。
此致
xxx人民法院。
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇十六
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________姓名：__________________，職務(wù)：________________。
申請事項(xiàng)。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;。
事實(shí)和理由。
_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因...............(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由。)。
_________________縣(區(qū))衛(wèi)生局。
申請人：______________。
_____________年__________月__________日。
附：_________________證據(jù)材料。
醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇十七
請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
申請人與xxx交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院，現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害導(dǎo)致某些組織器官經(jīng)醫(yī)治無法恢復(fù)正常功能，現(xiàn)需要對傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。
此致
xxx人民法院。
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
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