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三級(jí)貧困證明篇一
姓 名入學(xué)日期學(xué) 號(hào)
身份證號(hào)碼本人聯(lián)系方式
家庭詳細(xì)住址戶(hù)口類(lèi)型 城鎮(zhèn) □ 農(nóng)村 √
郵政編碼家庭聯(lián)系電話
家庭所在縣是否屬于國(guó)家貧困縣是 □ 否 □低保戶(hù)是 □ 否 □
低收入是 □ 否 □
家庭月人均收入/總?cè)丝跀?shù)主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源
家中是否欠債 是 □ 否 □
具體說(shuō)明:特殊情況孤兒 □ 烈屬 □ 單親 □
父親是否有疾病 是 □ 否 □
具體說(shuō)明：母親是否有疾病 是 □ 否 □
具體說(shuō)明：
家庭成員年齡與本人關(guān)系職業(yè)工作單位月收入聯(lián)系電話
造成家庭經(jīng)濟(jì)困難的主要原因
相關(guān)部門(mén)意見(jiàn)
經(jīng)辦人簽字：
村委會(huì)或居委會(huì)(蓋章)
日期：
經(jīng)辦人簽字：
鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道辦民政科(蓋章)
日期：
經(jīng)辦人簽字：
區(qū)(縣、市)民政局(蓋章)
日期：
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