在日常的學習、工作、生活中，肯定對各類范文都很熟悉吧。相信許多人會覺得范文很難寫？下面我給大家整理了一些優(yōu)秀范文，希望能夠幫助到大家，我們一起來看一看吧。
病歷書寫規(guī)范試題及參考答案篇一
第一段：引言（100字）
外科病歷書寫是護士在工作中不可或缺的一部分，準確記錄和書寫病歷是確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的重要環(huán)節(jié)。作為外科護士，我從事臨床工作多年，在病歷書寫方面有著豐富的經(jīng)驗和體會。下面我將分享一些心得和體會，以期能夠提高我們的工作效率和質(zhì)量。
第二段：重視詳實和清晰（250字）
詳實和清晰是書寫病歷的首要原則。在記錄病歷時，我們護士要準確地記錄患者的主訴、癥狀、體征以及醫(yī)生的診斷和治療方案等信息。患者的主訴可能是診斷的重要線索之一，我們要仔細聽取患者的陳述并詳細記錄。在描述體征時，要使用準確的術(shù)語，避免使用模糊的描述詞語，如“正?！?、“異常”等。此外，書寫時應(yīng)注意字跡工整、排版清晰，以提高文檔的可讀性和易查性。
第三段：合規(guī)和保密（250字）
合規(guī)和保密是書寫病歷的必須遵循的原則。我們在書寫病歷時要遵守醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)規(guī)定和制度，確保書寫符合標準和要求。例如，要注意使用正確的縮寫和標點符號，不得出現(xiàn)錯別字和語法錯誤。保密是外科病歷書寫的重要內(nèi)容，我們要保護患者的隱私和個人信息，確保病歷不被泄露，避免不必要的糾紛和法律糾紛。
第四段：時效和歸檔（300字）
時效和歸檔是病歷管理的重要環(huán)節(jié)，對于外科護士來說尤為重要。我們要及時完成病歷的書寫和整理工作，確保病歷及時提交。病歷的時效性對于醫(yī)生的診斷和治療決策至關(guān)重要，因此，我們要養(yǎng)成良好的記錄和書寫習慣。在歸檔方面，我們要注意將病歷按照時間和科室歸檔整理，以方便后續(xù)的查詢和使用。同時，還要做好病歷的保管工作，確保病歷不被損壞或丟失。
第五段：持續(xù)學習和提高（300字）
書寫病歷是護士工作中的重要部分，我們要持續(xù)學習和提高書寫的水平。在實踐中，我們要善于總結(jié)經(jīng)驗和教訓，及時改進和調(diào)整書寫方式和方法。可以參加專業(yè)培訓班或研討會，了解最新的病歷書寫規(guī)范和標準，與同行交流經(jīng)驗和心得。此外，我們還可以借助電子病歷系統(tǒng)和專業(yè)軟件，提高書寫效率和準確性。通過不斷學習和提高，我們可以提高書寫病歷的質(zhì)量和效率，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。
總結(jié)（100字）
外科病歷書寫是外科護士工作的重要內(nèi)容，準確、清晰、合規(guī)和保密是我們護士在書寫病歷時應(yīng)遵循的原則。時效和歸檔是病歷管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，我們要準時完成書寫和整理工作。同時，要持續(xù)學習和提高，不斷提高書寫病歷的質(zhì)量和效率。只有如此，我們才能更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。
病歷書寫規(guī)范試題及參考答案篇二
xx街道(社區(qū))：
我叫，男(女)xx年xx月出生。原系x公司職工，xx年xx月退休后移交到xx街道xx社區(qū)。xx年xx月患尿毒癥，每周透析xx次，愛人、子女工作生活情況(略)，由于尿毒癥需要長期透析，家庭生活因病致貧，現(xiàn)申請大病救助。
如下是一個下崗職工在縣政府網(wǎng)咨詢“有大病如何申請困難補助”的民政局的回復：
根據(jù)我縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助文件規(guī)定，低保對象可申請醫(yī)療救助。
一、救助標準為：按個人自付部分的30%給予救助。
二、申請和審批程序：
2、送交居委會評議；
3、街道辦審核；
4、縣民政部門審批。
病歷書寫規(guī)范試題及參考答案篇三
第一段：介紹外科病歷書寫的重要性和挑戰(zhàn)
外科病歷是醫(yī)生和病人交流的重要工具，準確詳細的病歷可以幫助醫(yī)生更好地了解病情、制定治療方案。然而，外科病歷書寫卻面臨著一系列的挑戰(zhàn)，如如何準確記錄病情、形成系統(tǒng)化的書寫模式等等。以下是我在實踐中總結(jié)的一些心得體會。
第二段：確保準確的病情記錄
在書寫外科病歷時，最重要的是準確地記錄病人的基本信息和病情描述。首先，要認真了解病人的主訴，盡量獲取詳細信息，因為主訴是輔助診斷的重要依據(jù)。其次，要詳細記錄病人的病史和體征檢查結(jié)果，特別是外科疾病的診斷和手術(shù)治療部分，要具體描述手術(shù)的過程、操作的部位和方式，以及手術(shù)后的觀察結(jié)果。最后，要將病人的用藥情況和治療效果詳細記錄下來，以供后續(xù)參考。準確地記錄病情，可以幫助醫(yī)生更好地評估病人的健康狀況，并作出適當?shù)闹委煕Q策。
第三段：形成系統(tǒng)化的書寫模式
為了提高書寫效率和準確性，我總結(jié)出了一套系統(tǒng)化的書寫模式。首先，我會按照病歷要求的格式，將各個部分的內(nèi)容都填寫完整。其次，我會先記錄客觀的病情表現(xiàn)，如體溫、血壓、脈搏等生理指標，然后再進行主觀的描述。同時，我還會使用標準的醫(yī)學術(shù)語和縮寫，以確保書寫的準確性和專業(yè)性。最后，我會將病人的信息分類整理，使其邏輯清晰，便于閱讀和檢索。形成系統(tǒng)化的書寫模式，不僅提高了書寫效率，還使得病歷更加規(guī)范、易讀。
第四段：注重文字的規(guī)范性和易讀性
作為醫(yī)生，書寫外科病歷不僅要準確，還要規(guī)范、易讀。對于專業(yè)術(shù)語，要使用標準的縮寫和術(shù)語，以便其他醫(yī)生和病人能夠理解。此外，要注意書寫的排版和文字的大小，使得病歷整潔、清晰，便于閱讀。另外，要避免使用復雜的句子結(jié)構(gòu)和過多的被動語態(tài)，盡量使用簡潔明了的語言表達。文字的規(guī)范性和易讀性，可以提高病歷的可閱讀性和可理解性，減少信息流失和誤解。
第五段：不斷學習和改進
書寫外科病歷是一個不斷學習和改進的過程，需要我們持續(xù)關(guān)注并吸取經(jīng)驗教訓。我們可以通過閱讀專業(yè)書籍、參加病歷書寫培訓課程和與資深醫(yī)生交流等方式，不斷提升自己的病歷書寫能力。此外，我們還可以從實際工作中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題并加以改進。例如，根據(jù)以往的失誤，我開始用草稿紙先寫好病歷，然后再慢慢整理和改進，以確保書寫的準確性。通過不斷學習和改進，我們可以不斷提高病歷書寫的水平和質(zhì)量。
總結(jié)：外科病歷書寫雖然面臨著一系列的挑戰(zhàn)，但只要我們注重準確性、系統(tǒng)化、規(guī)范性和易讀性，并不斷學習和改進，就能夠書寫出優(yōu)秀的病歷。優(yōu)秀的病歷不僅能提高醫(yī)生的工作效率和準確性，還可以為病人的治療提供重要依據(jù)，幫助他們恢復健康。因此，病歷書寫是每位醫(yī)生必備的技能和素質(zhì)，我們應(yīng)該不斷追求完善和提升。
病歷書寫規(guī)范試題及參考答案篇四
作為一名醫(yī)學生，病歷書寫是我們每天都要面對的任務(wù)之一。病歷的準確與規(guī)范對于患者的診療結(jié)果有著重要的影響。為了提高自己的病歷書寫水平，我參加了一期關(guān)于病歷書寫的系列培訓課程。通過學習與實踐，我收獲了很多寶貴的經(jīng)驗和知識。在此，我將分享我在病歷書寫系列培訓中的心得體會。
首先，病歷書寫要注意準確性與規(guī)范性。在培訓課程中，我們被強調(diào)了病歷書寫的準確性的重要性。一個準確的病歷能提供清晰的病史，為醫(yī)生做出正確的診斷與治療提供依據(jù)。而規(guī)范的病歷書寫則是提高醫(yī)療質(zhì)量和安全的基礎(chǔ)。在實踐中，我常常注意字跡的清晰，并詳細記錄患者的主訴、病史等信息。同時，遵循病歷書寫的規(guī)范格式，如書寫日期、姓名、年齡等必要信息，保證病歷的可讀性和可辨識性。
其次，病歷書寫要確定診斷與治療方案。在課程中，我們學習了如何通過患者的癥狀與體征，結(jié)合醫(yī)學知識與經(jīng)驗進行診斷。在病歷書寫中，要準確記錄診斷的依據(jù)和過程，確保醫(yī)生在查看病歷時能快速了解患者的病情。此外，病歷中還需要詳細記錄醫(yī)生的治療方案和藥物處方，以便醫(yī)護人員能正確執(zhí)行。在實踐中，我經(jīng)常反思自己的診斷與治療方案，檢查是否有遺漏或錯誤，以及是否需要進一步的診斷和治療。
第三，病歷書寫要注意客觀與保密。一個好的病歷應(yīng)該客觀地反映患者的病情和治療過程。在病歷中，我們要避免主觀性描述和個人情緒的介入，以免影響醫(yī)生的判斷和決策。此外，我們也要格外注意患者的隱私保密。在培訓中，我們接觸了很多實際病歷的案例，被告知不得將患者的隱私信息外泄。因此，在實踐中，我始終保持專業(yè)的態(tài)度，尊重患者的隱私權(quán)，并正確使用病歷。
第四，病歷書寫需要不斷的學習與提高。在病歷書寫系列培訓中，我們學習了很多書寫的技巧和方法，但這只是一個開始。病歷書寫需要不斷的實踐和積累。我發(fā)現(xiàn)通過多讀、多寫病歷，可以提高書寫的效率和質(zhì)量。在實踐中，我經(jīng)常與同學互相交流，共同學習，發(fā)現(xiàn)自己的不足并改進。同時，也要加強對各種疾病、病癥和治療方法的學習，以提高對病歷的理解和把握。
最后，病歷書寫是一項艱巨但重要的任務(wù)。通過參加病歷書寫系列培訓課程，我意識到病歷書寫在醫(yī)學實踐中的重要性。一個好的病歷不僅能夠為醫(yī)生提供診療依據(jù)，還能提高醫(yī)療質(zhì)量和安全。我將在今后的學習和實踐中，不斷提高自己的病歷書寫水平，為患者的健康貢獻自己的力量。
總之，病歷書寫系列培訓課程給予了我很多寶貴的經(jīng)驗和知識。這些心得體會不僅僅適用于病歷書寫，也適用于其他的醫(yī)學文書。通過持續(xù)的學習和實踐，我相信我能夠不斷提高自己的病歷書寫水平，并在未來的醫(yī)學實踐中為患者的健康與治療效果貢獻自己的一份力量。
病歷書寫規(guī)范試題及參考答案篇五
尊敬的醫(yī)院領(lǐng)導、親愛的同事們你們好！
我來到__衛(wèi)生院工作已有4年了，在過去的一年里，我能夠踏實工作，銳意進取，認真鉆研工作方法，總結(jié)工作經(jīng)驗，立足本職崗位，同時也充分認識到了自身的不足。說句實話，護士長這一職位帶給我的壓力還是比較大的，首先是因為我感覺作為一項工作的帶頭人，必須擁有過硬的本領(lǐng)，才能服眾；第二是因為我感到自己在如何帶領(lǐng)所有護理人員建強建好科室的方法點子還不夠多。有句話說的好“路是人走出來的”，在院領(lǐng)導幫助下，我化壓力為動力，一心投入到工作當中去，以高度的敬業(yè)精神回報組織對我的信任。下面，我就將本人今年以來的履職情況做如下表述，懇請大家對我的工作提出寶貴的意見和建議。
在科室的密切配合和支持下，我本著“以病人為中心”的臨床服務(wù)理念，發(fā)揚救死扶傷的革命精神，踏踏實實做好醫(yī)療護理工作，認認真真完成工作任務(wù)，積極主動地學習專業(yè)知識。在這些年的護理工作中，我的體會是“三分治療，七分護理”，于是我越來越能夠感覺出護理工作的重要性。在人的一生當中有誰會不需要護士的細致關(guān)心和悉心照顧呢？“護理工作是一門精細的藝術(shù)”?！白o士要有一顆同情的心，要有一雙愿意工作的手?！弊o士應(yīng)該是會用她們的愛心，耐心，細心和責任心解除病人的病痛，用無私的奉獻支撐起無力的生命，重新?lián)P起生活的風帆，讓痛苦的臉上重綻笑容，讓一個個家庭都重現(xiàn)歡聲笑語。在以后的工作中我會盡自己最大的努力，讓更多的患者早日走出疾病的困擾。
當然在工作中仍有不足之處，如：專業(yè)素質(zhì)還不高、整體護理的水平還不高、護理書寫方面有差距、病房管理方面有待完善，個別病房有時存在秩序不規(guī)范、衛(wèi)生不到位等現(xiàn)象。在今后的工作中我一定努力提高自己的護理水平，把每一位病人都當成自己的朋友，親人，經(jīng)常換位思考別人的難處，端正工作態(tài)度，我希望通過自己的努力獲得患者和家屬廣泛好評的同時，也得到各級領(lǐng)導的認可。
雖然護理工作是平凡而辛勞的，但可喜的是我們的努力得到了患者及其家屬的稱贊，得到了領(lǐng)導和同事的認可。我知道這只是一個起步，以后的路還很長，“路遙知馬力”，我堅信只要通過不斷的努力，把滿腔的激情奉獻給醫(yī)院，把愛心播撒到每一位患者的心里，我就一定會把工作開展的更好。
我的述職完畢，謝謝大家。
病歷書寫規(guī)范試題及參考答案篇六
病歷書寫是醫(yī)學工作中非常重要的一部分，它記錄了患者的病情、就診經(jīng)歷和治療方案等重要信息。為了提高病歷書寫的規(guī)范化和準確性，我參加了一次病歷書寫系列培訓。通過這次培訓，我深刻體會到了病歷書寫的重要性以及如何準確、規(guī)范地進行書寫。以下是我的培訓心得體會。
首先，在培訓過程中，我意識到病歷書寫的準確性對于患者的診療具有重要的影響。病歷是醫(yī)生和患者之間溝通的橋梁，它包含了患者的病情、就診過程以及診療方案等重要信息。如果病歷書寫不準確，可能會導致醫(yī)生在后續(xù)的診療中誤解患者的情況，從而影響治療效果。因此，我在培訓中學到了不僅要全面收集患者的病歷資料，還要準確、詳細地記錄下來，以確保醫(yī)生能夠準確理解患者的病情。
其次，在培訓中我學到了病歷書寫的規(guī)范化標準。病歷書寫是一項專業(yè)工作，需要有一定的規(guī)范化要求。我學到了病歷書寫的基本要素，如主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史等。同時，培訓中還強調(diào)了病歷書寫的書寫規(guī)范，如字跡清晰、語言簡潔、邏輯清晰等。這樣做的目的是為了讓醫(yī)生在閱讀病歷時能夠快速、準確地獲取信息，提高工作效率。
第三，培訓中還強調(diào)了病歷書寫的重要性。病歷是醫(yī)療質(zhì)量評估、醫(yī)療糾紛和科學研究的重要依據(jù)，良好的病歷書寫可以提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛，對于保障醫(yī)患雙方的權(quán)益非常重要。通過這次培訓，我深刻認識到了病歷書寫的重要性，明白了必須要嚴格按照規(guī)范要求進行書寫，以提高工作效率和質(zhì)量。
第四，培訓中還介紹了一些常見的病歷錯誤和糾正方法。病歷錯誤是常見的問題，如患者個人信息填寫錯誤、患者診斷錯誤等。這些錯誤會導致患者信息不準確、治療錯誤等嚴重后果。為了避免這些錯誤，我學到了一些糾正方法，如嚴格核對患者個人信息、定期進行病歷審核等。通過這些方法，可以有效避免病歷錯誤，確保病歷的準確性和規(guī)范性。
最后，在培訓的總結(jié)環(huán)節(jié)中，我對這次培訓進行了總結(jié)和反思。通過培訓，我深刻認識到了病歷書寫的重要性和規(guī)范化要求，也發(fā)現(xiàn)了自己在病歷書寫方面存在的不足之處。在以后的工作中，我將更加注重病歷書寫的準確性和規(guī)范性，不斷提高自己的專業(yè)素養(yǎng)和工作能力。
總之，通過這次病歷書寫系列培訓，我深刻認識到了病歷書寫的重要性和規(guī)范化要求，并學到了一些糾正病歷錯誤的方法。在以后的工作中，我將不斷提高自己的病歷書寫水平，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。
病歷書寫規(guī)范試題及參考答案篇七
病 歷 書 寫 制 度
一、病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完善、簡練、字跡清楚、整潔，不得涂改，剪貼，醫(yī)師應(yīng)簽全名。
二、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等例外，診斷手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。
三、門診病歷書寫要求 1、要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征。 2、間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷。 3、每次檢查均應(yīng)填寫日期，急診病歷注意時間。 4、請求它科會診，應(yīng)將請示會診的目的及本科初步意見在病歷上書寫清楚。 5、被邀請會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見，診斷和處理意見并簽字。 6、門診病員需要住院，由醫(yī)師填寫住院證，并在病歷上寫明診斷和處理意見并簽字。 7、門診實行首診負責制，接診、會診、住院、轉(zhuǎn)診等均由首診醫(yī)師負責并在門診病歷上記錄清楚。
四、住院病歷的書與要求 1、新入院病員必須書寫局 一份完整病歷（接省衛(wèi)生廳“病歷書寫規(guī)范”要求） 2、書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。 3、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師要書寫大病歷，經(jīng)上級醫(yī)師審查簽字，上級醫(yī)師在斜線上面簽名，書寫醫(yī)師斜線下簽名，經(jīng)治醫(yī)還要完成住院志及首次病程記錄。 4、新畢業(yè)分配我院的醫(yī)師兩年內(nèi)需書寫大病歷，新調(diào)入我院的醫(yī)師3個月內(nèi)需書寫大病歷，書寫大病歷的醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科考核批準后方可書寫入院志。 5、再次入院者應(yīng)書寫再次入院病歷。 6、首次病程記錄應(yīng)包括簡單扼要的病史、陽性體征、病因分析（鑒別診斷）診斷依據(jù)、治療計劃等。主治醫(yī)師查房要在24小時內(nèi)完成，主任查房的'病程記錄包括病情變化、檢查所見、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、處置及醫(yī)療思路，凡施特殊處理時要記明施行方法和時間及診療操作中病人的反應(yīng)等，病程記錄一般應(yīng)3~7天記錄一次，危重病人隨時記錄，病程記錄由主管醫(yī)師、值班醫(yī)師負責記載。 7、科內(nèi)或全院會診及疑難病例的計論，主治醫(yī)師應(yīng)做詳細記錄，會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽字。 8、手術(shù)病員的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)及術(shù)后病程志應(yīng)按時完成，不得拖延。 9、交接-班時均需由交-班醫(yī)師、接-班醫(yī)師書寫交接-班記錄。 10、對轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。 11、各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼。 12、出院小結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當日完成，出院小結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況，出院后處理方法和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，死亡記錄除病歷摘要、死亡原因、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間等，并做好死亡病歷討論和詳細記錄。
)病歷書寫規(guī)范試題及參考答案篇八
第一章?基本要求
第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條?病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
第三條?病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。
第四條?病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。
第五條?病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條?病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
第七條?病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。
第八條?病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。
實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。
第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
第十條?對需取得患者書面同意方可進行的'醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。
因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近-親屬，由患者近-親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近-親屬的或者患者近-親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
第二章?門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求
第十一條?門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。
第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。
復診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。
第十四條?門(急)診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
第十五條?急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。
第三章?住院病歷書寫內(nèi)容及要求
第十六條?住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。
第十七條?入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。
第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。
(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。
(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。
(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。
1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。
2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。
3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。
4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。
5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。
與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。
1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。
2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)?、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。
(六)體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛-門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。
(七)專科情況應(yīng)當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。
(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。
(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。
(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。
第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。
第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。
第二十一條?患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。
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