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農(nóng)村拆遷建房申請書篇一
尊敬的開發(fā)區(qū)領(lǐng)導：
我是夏鎮(zhèn)三里莊村民李向福，xx年公社領(lǐng)導號召廣大村民搞活種植業(yè)，我率先在村東開辟2.8畝菜園，從事溫室，大棚種植，多次受到公社領(lǐng)導的表彰和物質(zhì)獎勵。30多年來，生產(chǎn)隊屢次動地，均未動我菜園。經(jīng)上屆村委會同意，我在菜園建房兩間，后又建配房兩間，鍋屋一間。19xx年，我在菜園北面開荒3畝，其間兩處溫室共計1.3畝，一直種植到。
政府征地，將我菜園、荒脊、房屋一并收回。征地伊始，村委會允諾：你與拆遷戶候存良情況相同，經(jīng)村委會研究后如補償宅基回遷則都會補償，如不補償則都不會補償。我們信以為真，積極響應(yīng)上級號召，及時拆遷。及至拆遷房屋后，村委會不守諾言，單獨補償候存良宅基并積極鼓勵建房。其間雖經(jīng)我多次交涉，村委會均為給予合理解釋和答復(fù)。
兩處房屋，情況相同，相隔不到百米，村委會卻采用兩種完全不同的補償方案。尤其令人難以接受的是：同一次拆遷，統(tǒng)一的國家補償標準，與候存良上浮百分之五十，卻不與我上浮;我所開辟荒脊已有30年，此次征地分文未補，和我同一情況的另一家的荒脊卻得到了高額補償。
如今，我已年過七旬，體弱多病，房屋破舊，瀕臨倒塌，沒有安全的立身之所。經(jīng)多次上訪，縣領(lǐng)導要求我與村委會、開發(fā)區(qū)領(lǐng)導協(xié)商解決，找到切實的解決問題的辦法。遵照縣領(lǐng)導的指示精神，本著尊重現(xiàn)實、解決問題的原則，我愿在滿足我下述申請的情況下解決問題：
如果領(lǐng)導能夠給我另劃宅基，有我容身之所，我愿蓋簡易房安身。如果不能另劃宅基，申請領(lǐng)導以回遷的名義，安置我到自家老宅基，按拆遷戶候存良的標準自行建房。領(lǐng)導要與我開具安置證明和辦理建房手續(xù)。
此致
敬禮！
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
農(nóng)村拆遷建房申請書篇二
尊敬的村民委員會：
xx鎮(zhèn)人民政府：
我系xx鎮(zhèn)xx村xx組村民，全家xx人，現(xiàn)有泥磚房xx間，約xx平方米，其中一間廚房，一間房間。自建房至今，已有xx年，加上年久失修及連續(xù)幾年遭遇風雨災(zāi)害。自xx年起，房屋出現(xiàn)了許多裂縫，房頂上的'瓦片經(jīng)常出現(xiàn)漏水現(xiàn)象。目前房屋已經(jīng)搖搖欲墜，險象環(huán)生，危及全家生命安全。我全家x人屬低保戶，由于經(jīng)濟困難，暫時無法重新建房；現(xiàn)欣聞?wù)挠嘘P(guān)惠民政策，及保護人民群眾的生命財產(chǎn)安全；懇請村委及鎮(zhèn)政府及時核查危房險情，幫助向上級申請給予危房改造救助資金為盼。特此申請。
此致
敬禮!
申請人：xx。
20xx年xx月xx日。
農(nóng)村拆遷建房申請書篇三
尊敬的土地規(guī)劃局：
我叫xxx，是xx鄉(xiāng)xx村xx組農(nóng)民。由于下列幾個原因，我申請新建住房。
一、我現(xiàn)住的房屋，還是20xx年建的簡陋木制瓦房，至今己近50年，雖經(jīng)過多次整修，但破損處仍然較多，修修補補既難解決漏雨漏風問題，也影響房屋外觀。因而建新房非常有必要。
二、我現(xiàn)居住的房屋一共5間，60多平方米，要住8人，還要堆放糧食等，顯得十分擁擠。特別是我大兒子后年要娶媳婦，女方家要求必須有新房才肯嫁過來。為了改善現(xiàn)有的住房狀況，為.了我大兒子能順利成家，我也必須建新房。
三、這些年來，黨的政策越來越好，我們農(nóng)民的收入也一年比一年增加農(nóng)村個人建房申請書農(nóng)村個人建房申請書。我通過二十多年的辛勤勞動，不斷積攢，已基本上攢夠了建新房(建成磚混水泥房)的費用。只要上級一批準，我就能馬上動工。
四、我建房的方案是：拆除現(xiàn)有的住房，主要在老地基建新房，另外占用我現(xiàn)住房背后的自留地40平方米。所建房屋為一樓一底，約200平方米。
此致
敬禮！
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
農(nóng)村拆遷建房申請書篇四
尊敬的縣委、鄉(xiāng)政府領(lǐng)導：
我叫xx，是張家港市金港鎮(zhèn)德積新套村居民。本人靠務(wù)農(nóng)勉強維持生計，上有年邁多病的父母需要照顧，還有一個女兒在念大學。因常年為父母看病買藥，經(jīng)濟狀況每況愈下，舉步維艱。本人所住房屋已建近三十年，年久失修，幾成危房。本人實在無力再次修建，特向政府申請舊房拆遷。
不勝感謝。
此致
敬禮！
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
農(nóng)村拆遷建房申請書篇五
鎮(zhèn)土管所領(lǐng)導：
我系xx鎮(zhèn)xx村xx組村民xxx，今年xx歲。家庭人口x人，本人現(xiàn)住在一共x拼xx多平方米的木質(zhì)結(jié)構(gòu)的房屋中，該房是xxxx年建的簡陋瓦房，至今己xx年，雖經(jīng)過很多次整修，但破損處仍然較多，許多的桁條、大梁都已經(jīng)霉爛，存在著嚴重的安全隱患，雖經(jīng)過我多次的修修補補，但還是難解決漏雨漏風問題，也影響房屋外觀，因而另建新房非常有必要。本人擬拆除現(xiàn)有的住房，在老地基建新房。
近些年黨、國家的“三農(nóng)”政策越來越好，我們農(nóng)民的.收入也一年比一年增加。我家通過辛勤勞動、子女外出打工，以及勤儉節(jié)約和親戚朋友的支持，已基本上具備新建房屋的條件。
但是由于以往本人腦部受過重傷，加上本人的年齡已高，一直屬于鎮(zhèn)低保戶，想要負擔全部的建房費用對于我們這樣樸實的農(nóng)村家庭還有相當大的經(jīng)濟壓力?；谝陨显颍瑧┱堟?zhèn)領(lǐng)導、民政部門、土管所、村委會等領(lǐng)導根據(jù)我家的實際情況，本著和諧為民的思想，批準給予我家申請的建房補助請求。
此致
敬禮！
申請人：xxx。
xx年x月x日。
農(nóng)村拆遷建房申請書篇六
尊敬的土地規(guī)劃局：
本人xxx，居住在本鎮(zhèn)xx村xx街xx號。本人在村里原本有一套二層民房，屬于50年代的磚瓦結(jié)構(gòu)，這棟小樓歷經(jīng)風雨，多處破損，雖然經(jīng)過幾次整修，可是居住安全任然堪憂，因此到如今本人有十分迫切的新建房需要。
此外，我家中育有一兒一女?，F(xiàn)在大兒子年紀也不小了，有28周歲了，目前正考慮結(jié)婚。然而家里住房空間不夠，要是娶媳婦讓新媳婦又擠進這棟舊屋居住，將來又要面臨生育問題，我們?nèi)胰说木幼…h(huán)境將變得十分擁擠。這些年以來，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，我們村民的收入也逐年提高。我通過在鎮(zhèn)里多年的打工也積累了一定的積蓄，已經(jīng)足夠支付新建房的全部費用，只要上級領(lǐng)導批準，就可以順利動工建設(shè)。
自建房屋的方案：拆除現(xiàn)有舊房，在老基地上新建房屋，并用舊房背后的40平米山地，總共建設(shè)面積為120平米，建房為獨棟3層房屋。
特此申請，敬請核準。
申請人：xxx。地址：xx鎮(zhèn)xx村xx街xx號。農(nóng)村自建房屋申請書需要名目規(guī)范，條理清晰，可以到當?shù)劓?zhèn)政府相關(guān)部門實際詢問，獲得實際申請表格填寫。
此致
敬禮！
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
農(nóng)村拆遷建房申請書篇七
尊敬的領(lǐng)導：
您好！
我系xxx鎮(zhèn)xxx村xx組村民xxx，今年xxx歲。由于以下幾點原因，我申請新建住房一棟。
一、我現(xiàn)住住房，是19xx年建的簡陋瓦房，至今己xx年，雖經(jīng)過多次整修，但破損處仍然較多，修修補補既難解決漏雨漏風問題，也影響房屋外觀。因而建新房非常有必要。
二、我現(xiàn)居住的房屋一共8間（樓上四間陋雨，可用四間），xxxx多平方米，要住9人，還要堆放糧食、農(nóng)具、雜物等，顯得十分擁擠。由于目前我在外地務(wù)工，因此還可勉強居住，但過年過節(jié)回家，居住問題已非常嚴峻，并且不可能一輩子在外務(wù)工，遲早會返鄉(xiāng)。特別是明年x月寶寶將降生，屆時四世同堂，住房問題更嚴峻，因此建新房成為家族中亟需解決的問題。
三、父親生兩女，我和姐姐兩姊妹，現(xiàn)在我和姐姐都到了談婚論嫁的年紀，并且已經(jīng)屬于晚婚晚育年齡，同輩都已生兒育女，年齡問題將不能再拖，有幸今年找到另一半，但男方要求必須有新房才肯上門做女婿，由于住房遲遲得不到解決，婚事也一拖再拖。為了讓父母放心我的終身大事，順利成家，建新房成為亟待解決的難題。
四、考慮到一些具體需求，因此不在以前地基上建而要另外采用地皮建房。
1、原來地皮面積滿足不了現(xiàn)在建房面積的需求。左右比較狹窄，面積較小，不能滿足一個四世同堂家族的住房面積需求。
2、重新拆了舊房建新房需要一筆很大的拆遷費用，將給家庭帶來嚴重的經(jīng)濟負擔，是家庭富裕的拉路虎，有悖國家全面建設(shè)小康社會的構(gòu)想。
3、拆遷出來的磚瓦已經(jīng)無多大的作用，滿足不了建新房的物質(zhì)要求，屬于資源的浪費，違背了國家建設(shè)資源節(jié)約型社會的意志。
五、這些年來，黨的政策越來越好，我畢業(yè)后也通過自己的辛勤努力工作，收入也一年比一年增加。通過這幾年的的奮斗和不斷積攢，已基本上攢夠了建新房（建成磚混水泥房）的費用。只要上級一批準，我就能馬上動工。
六、我建房的方案是：在我家自留土地上建一棟xxxx平方米的房子，這片土地從爺爺輩起就是我家的菜地，已經(jīng)xx年多年，并不會動用村里任何他人的共同土地或私有土地，也不影響他人的生活起居，絕不存在損害他人利益或違背他人利益的情況。希望領(lǐng)導批準建新房。
特此申請，敬請審核批準。
此致
敬禮！
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
農(nóng)村拆遷建房申請書篇八
尊敬的縣委、鄉(xiāng)政府領(lǐng)導：
我們是xx縣xx鄉(xiāng)xx村xxx組的村民，由于xxxxx的建設(shè)工程，從xxxx年起至今年初我們村經(jīng)歷了三次拆遷，現(xiàn)在拆遷安置工作已基本接近尾聲，各項補償款也已經(jīng)陸續(xù)發(fā)放到位。但是在這三次拆遷過程中，村委會及組上始終沒有公布拆遷補償款的明細賬目，如私人房地及村、組公共土地，財產(chǎn)等拆遷補償賬目的明細。
依據(jù)《中華人民共和國政府信息公開條例》我們特此向相關(guān)行政主管部門申請公開征地預(yù)算，征地補償金發(fā)放數(shù)額和具體發(fā)放賬目信息，也懇請相關(guān)行政管理職能部門通過這些信息的公開來消除村民對拆遷補償工作的疑慮和困惑。體現(xiàn)補償款發(fā)放的公平合理性，進而體現(xiàn)人民政府政務(wù)和財務(wù)工作公平、公正、公開的原則。
此致
敬禮！
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
農(nóng)村拆遷建房申請書篇九
尊敬的領(lǐng)導：
房屋是八十年代修建的，由于當時的資金困難，防震意識淡薄，導致結(jié)構(gòu)及其的不合理，所以我申請新建住房。
首先是各層都沒有打圈梁，樓板直接架在磚墻上，上下水都在外面，電線路也是明路，也已老化，造成各處都有隱患，一直現(xiàn)在多處出現(xiàn)裂縫，房頂漏水，一到冬季水管凍裂沒有水吃，線路老化已發(fā)生多次斷電失火等情況，房屋已成危房，如遇到什么情況，馬上就倒塌的可能，綜上所述絕不是駭人聽聞而是事實，它嚴重的威協(xié)著我們?nèi)业纳踩拓敭a(chǎn)的損失。
我們家共有10口人，都住在一個樓上，父母已年過花甲，身體也不好，父親是眼睛殘疾人，原是農(nóng)民都沒有工作，我們兄弟二人也沒有工作，也沒有什么其它經(jīng)濟來源，各有兩個孩子，都已上學一年，需要很多錢開支，生活十分艱難，根本沒有能力修復(fù)房子，不修吧人住著心里不踏實，不住吧又沒有其它房子住。
各位領(lǐng)導根據(jù)我們現(xiàn)在的實際情況，懇請在萬忙之中抽出一點時間到我家查看一下，以解決我們的實際問題。
此致
敬禮！
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
農(nóng)村拆遷建房申請書篇十
xx鄉(xiāng)村建站:。
本人曾，是xx鄉(xiāng)xx村第八村民小組小組農(nóng)民。由于下列原因，我申請新建住房。
我現(xiàn)住的房屋，還是1986年建的簡陋木制瓦房，雖經(jīng)過多次整修，但破損處仍然較多，現(xiàn)墻體出現(xiàn)裂縫。因而建新房非常有必要。
我現(xiàn)居住的房屋一共3間，50多平方米，要住5人，還要堆放糧食等，顯得十分擁擠。為了改善現(xiàn)有的住房狀況，必須建新房。計劃新建磚混水泥房，建房的方案是:拆除現(xiàn)有的住房，主要在老地基建新房，占地面積約60平方米。
特此申請，敬請審核批準。
此致
敬禮!
xx年xx月xx日。
農(nóng)村拆遷建房申請書篇十一
土地補償標準分為農(nóng)村集體和國有土地二類：
1.農(nóng)村土地征用補償標準，依據(jù)我國土地法及土地法實施條例確定，可向當?shù)貒临Y源部門咨詢。
2.國有土地的標準，參照當?shù)貒敛块T公布的不同地類地價確定。
具體說來：
(2)被征地的村或者村民小組建制不撤銷的，具備易地建房條件的，被拆遷人可以在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))土地利用總體規(guī)劃確定的中心村或居民點范圍內(nèi)申請宅基地新建住房，并獲得相應(yīng)的貨幣補償，計算公式為(被拆除房屋建安重置單價結(jié)合成新十價格補貼)×被拆除房屋的建筑面積;被拆遷人使用新宅基地所需的費用，由建設(shè)單位支付給被征地的村或者村民小組。
農(nóng)村拆遷建房申請書篇十二
________鎮(zhèn)土管所領(lǐng)導：
我系________縣________鎮(zhèn)________村張萬家組村民________，今年61歲。家庭人口四人，本人現(xiàn)住在一共五拼200多平方米的木質(zhì)結(jié)構(gòu)的房屋中，該房是________年建的簡陋瓦房，至今己70年，雖經(jīng)過很多次整修，但破損處仍然較多，許多的桁條、大梁都已經(jīng)霉爛，存在著嚴重的安全隱患，雖經(jīng)過我多次的修修補補，但還是難解決漏雨漏風問題，也影響房屋外觀，因而另建新房非常有必要。本人擬拆除現(xiàn)有的住房，在老地基建新房。
近些年黨、國家的“三農(nóng)”政策越來越好，我們農(nóng)民的收入也一年比一年增加。我家通過辛勤勞動、子女外出打工，以及勤儉節(jié)約和親戚朋友的支持，已基本上具備新建房屋的條件。但是由于以往本人腦部受過重傷，加上本人的年齡已高，一直屬于鎮(zhèn)低保戶，想要負擔全部的建房費用對于我們這樣樸實的農(nóng)村家庭還有相當大的經(jīng)濟壓力。
基于以上原因，懇請鎮(zhèn)領(lǐng)導、民政部門、土管所、村委會等領(lǐng)導根據(jù)我家的實際情況，本著和諧為民的思想，批準給予我家申請的建房補助請求。
申請人：________。
________年________月________日。
農(nóng)村拆遷建房申請書篇十三
漆工鎮(zhèn)土管所領(lǐng)導：
我系弋陽縣漆工鎮(zhèn)程家村張萬家組村民饒金標，今年61歲。家庭人口四人，本人現(xiàn)住在一共五拼200多平方米的木質(zhì)結(jié)構(gòu)的房屋中，該房是20xx年建的簡陋瓦房，至今己70年，雖經(jīng)過很多次整修，但破損處仍然較多，許多的桁條、大梁都已經(jīng)霉爛，存在著嚴重的安全隱患，雖經(jīng)過我多次的修修補補，但還是難解決漏雨漏風問題，也影響房屋外觀，因而另建新房非常有必要。本人擬拆除現(xiàn)有的住房，在老地基建新房。
近些年黨、國家的“三農(nóng)”政策越來越好，我們農(nóng)民的收入也一年比一年增加。我家通過辛勤勞動、子女外出打工，以及勤儉節(jié)約和親戚朋友的支持，已基本上具備新建房屋的條件。但是由于以往本人腦部受過重傷，加上本人的年齡已高，一直屬于鎮(zhèn)低保戶，想要負擔全部的建房費用對于我們這樣樸實的`農(nóng)村家庭還有相當大的經(jīng)濟壓力。
基于以上原因，懇請鎮(zhèn)領(lǐng)導、民政部門、土管所、村委會等領(lǐng)導根據(jù)我家的實際情況，本著和諧為民的思想，批準給予我家申請的建房補助請求。
此致
敬禮！
申請人：饒xx
二零一x年三月十日
農(nóng)村拆遷建房申請書篇十四
我叫xxx，是×x鄉(xiāng)xx村xx組農(nóng)民。由于下列幾個原因，我申請新建住房。一、我現(xiàn)住的`房屋，還是1956年建的簡陋木制瓦房，至今己近50年，雖經(jīng)過多次整修，但破損處仍然較多，修修補補既難解決漏雨漏風問題，也影響房屋外觀。因而建新房非常有必要。二、我現(xiàn)居住的房屋一共5間，60多平方米，要住8人，還要堆放糧食等，顯得十分擁擠。特別是我大兒子后年要娶媳婦，女方家要求必須有新房才肯嫁過來。為了改善現(xiàn)有的住房狀況，為．了我大兒子能順利成家，我也必須建新房。三、這些年來，黨的政策越來越好，我們農(nóng)民的收入也一年比一年增加。我通過二十多年的辛勤勞動，不斷積攢，已基本上攢夠了建新房(建成磚混水泥房)的費用。只要上級一批準，我就能馬上動工。四、我建房的方案是：拆除現(xiàn)有的住房，主要在老地基建新房，另外占用我現(xiàn)住房背后的自留地40平方米。所建房屋為一樓一底，約200平方米。特此申請，敬請審核批準。
附：l．現(xiàn)住房照片2．生產(chǎn)小組的證明。
此致
敬禮!
申請人：xx鄉(xiāng)xx村xx組xxxx。
x×x年x月x日。
農(nóng)村拆遷建房申請書篇十五
尊敬的xx鄉(xiāng)政府：
臺江的民中退休老教師楊xx、李xx、張xx等十二戶現(xiàn)居住于臺江一中操場西側(cè)的住房是上紀世70年代所修建，至今近40年之久。該樓系磚混結(jié)構(gòu)，共兩層。
由于修建年代久，加上當時修建用的是干打壘、水泥磚及砂土等劣質(zhì)建筑材料，致使現(xiàn)在樓房內(nèi)外墻嚴重變形，房頂破爛腐朽，構(gòu)成了重大的安全隱患。為教師生命財產(chǎn)安全，也為改善教師住宅條件，我們12戶已與xx房地產(chǎn)開發(fā)有限責任公司達成危房改造協(xié)議。
按協(xié)議規(guī)定，開發(fā)商對本樓進行拆舊建新。即拆多少補多少，俗稱拆一補一，超出面積以每平方米1000元的價格補給開發(fā)商。我們認為這是一項民心工程，為此特向縣人民政府申請，請x鄉(xiāng)政府予以批準為謝！
特此申請
此致
敬禮！
xx
20xx年x月x日
農(nóng)村拆遷建房申請書篇十六
尊敬的各級政府領(lǐng)導：
我叫x x x，是廣東省信宜市思賀鎮(zhèn)x x村x x組農(nóng)民。由于下列幾個原因，我申請新建住房。
一、我現(xiàn)住的房子，還是1985年建的簡陋木制瓦房，至今己近20年，時間久遠，年久失修，屋頂和墻邊都有較多破損處，修修補補既難解決漏雨漏風問題，而且每次刮臺風下暴雨的時候，都會漏水，給家人帶來極大的不便，也影響房子外觀。因而建新房非常有必要。
三、我現(xiàn)居住的房子一共80多平方米，要住9人，還要堆放糧食等，顯得十分擁擠，特別是周六日和節(jié)日放假的時候，家人回家之后，由于房子太小的緣故，滿足不了這么多人口的需要，為了改善現(xiàn)有的住房狀況，我也必須建新房。
四、這些年來，黨的政策越來越好，我們農(nóng)民的收入也一年比一年增加。我通過二十多年的辛勤勞動，不斷積攢，已基本上攢夠了建新房（建成磚混水泥房）的費用。只要上級一批準，我就能馬上動工。
五、我建房的方案是：拆除現(xiàn)有的住房，主要在老地基建新房，另外占用我現(xiàn)住房背后的自留地40平方米。所建房子為一樓一底，約200平方米。
特此申請，敬請審核批準。
申請戶主姓名：xxx
申請時間：20xx年3月18日
農(nóng)村拆遷建房申請書篇十七
建房申請書x x土地規(guī)劃局：
我叫***，是**鄉(xiāng)**村**組農(nóng)民。由于下列幾個原因，我申請新建住房。
一、我現(xiàn)住的房屋，還是1956年建的簡陋木制瓦房，至今己近50年，雖經(jīng)過多次整修，但破損處仍然較多，修修補補既難解決漏雨漏風問題，也影響房屋外觀。因而建新房非常有必要。
二、我現(xiàn)居住的房屋一共5間，60多平方米，要住8人，還要堆放糧食等，顯得十分擁擠。特別是我大兒子后年要娶媳婦，女方家要求必須有新房才肯嫁過來。為了改善現(xiàn)有的住房狀況，為．了我大兒子能順利成家，我也必須建新房。
三、這些年來，黨的政策越來越好，我們農(nóng)民的收入也一年比一年增加。我通過二十多年的辛勤勞動，不斷積攢，已基本上攢夠了建新房(建成磚混水泥房)的費用。只要上級一批準，我就能馬上動工。
四、我建房的方案是：拆除現(xiàn)有的住房，主要在老地基建新房，另外占用我現(xiàn)住房背后的自留地40平方米。所建房屋為一樓一底，約200平方米。
特此申請，敬請審核批準。
附：l．現(xiàn)住房照片2．生產(chǎn)小組的證明。
此致
敬禮!
申請人：xx
20xx年x月xx日
農(nóng)村拆遷建房申請書篇十八
尊敬的xxx主管部門：
我是xx村xx組村民，全家x口人，全部擠著居住在近xx平方米的一座舊房，該房屋建于八十年代，幾經(jīng)修繕后已經(jīng)難以維持居住，隨時都有塌方的危險?，F(xiàn)在面臨雨季，房屋已岌岌可危，存在嚴重的安全隱患，已不敢居住。
現(xiàn)向貴部門申請，希望將我戶納入危房改造項目，以得到貴部門的支持，我戶好將房屋遷建到安全地帶。目前，我戶已經(jīng)自備了部分建房材料，并平整了新的地基，望上級給予盡快批準為謝！
特此申請！
此致
敬禮！
申請人：xxx
日期：xx
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