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糾紛協(xié)議書標準篇一
________年____月____日，初三年級______與初二年級____發(fā)生口角廝打，廝打過程中致初二年級______腦部受傷，事發(fā)后學校立即將____送往鄉(xiāng)醫(yī)院治療，后轉____人民醫(yī)院、____人民醫(yī)院、____醫(yī)學院檢查?，F(xiàn)在經(jīng)治療初步康復。為妥善解決甲方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、乙方繳付甲方自受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生和其它應當由乙方支付醫(yī)療、檢查及其他費共計3898.00元(大寫：叁仟捌百玖拾捌元人民幣)，____________各自支付1299.30元(壹仟貳百玖拾玖元叁角)。
2、乙方支付甲方可能發(fā)生后續(xù)治療、康復、生活等費用1000.00元(大寫：壹仟元人民幣)。其他費用和相關事宜由甲方自行決定，后果由甲方自行承擔。
3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，打架致傷糾紛即行終止。同時甲方承諾不再以任何形式、任何理由就打架致傷事宜向乙方要求其他任何費用或承擔任何責任。
4、甲乙雙方應堅持和平友好原則，教育各自孩子健康成長，認真做人。
5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商結果，是雙方真實意愿表達，并且公平合理。
6、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行協(xié)議，不得再以任何理由糾纏，甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無關。
7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方清楚違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
8、本協(xié)議一式五份，甲乙雙方各執(zhí)一份，學校執(zhí)一份，派出所執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方簽字：____。
乙方簽字：____。
糾紛協(xié)議書標準篇二
甲方：
乙方：
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)（甲方）與（乙方）就____年3月23日在學校發(fā)生的學生傷害事故，經(jīng)地方公安派出所及校方多次調(diào)解，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣______________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的`方式及后果不再與甲方有任何關系。
三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
甲方：____（簽字）乙方：______（簽字）。
____年__月__日____年__月__日。
糾紛協(xié)議書標準篇三
地址職務(崗位)
法定代表人職務
委托代理人
被申請人：姓名性別
地址職務(崗位)
法定代表人職務
委托代理人
(事由)
上列雙方因____引起爭議，申請人__于×年×月×日向本調(diào)解委員會提出請求，經(jīng)本會主持調(diào)解，雙方協(xié)商，自愿達成協(xié)議如下：
(協(xié)議內(nèi)容)
1.________×。
2.________×。
3.________×。
雙方當事人(簽名)
調(diào)解委員會主任(簽名)
勞動爭議委員會(公章)
年月日
糾紛協(xié)議書標準篇四
甲乙雙方就發(fā)生于____年__月__日的甲將乙打傷的民事賠償一事，達成以下協(xié)議：
一、就此事，甲向乙賠償人民幣________________元（大寫____），其中包括：醫(yī)療費：__________元，誤工費：________元，護理費：________元，住院伙食補助費：______元，交通費：______元，傷殘賠償金：____________元，被扶養(yǎng)人生活費：__________元，后續(xù)治療費：________元。
二、以上賠償，定于________________年____月____日前，由甲方一次性支付給乙方。
三、甲方付清以上賠償款項后，乙方不再就此問題向法院提起刑事附帶民事訴訟。
四、本協(xié)議書自雙方當事人簽字后生效。
如果甲方到時不能付清此賠償款項，則本協(xié)議作廢。
五、本協(xié)議書一項兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方；____（簽字）。
乙方；____（簽字）。
____年__月__日。
糾紛協(xié)議書標準篇五
甲方：
乙方：
____年12月2日，初一2班學生_________唆使初二6班學生_________、初一2班學生_________打傷初一3班學生_________，經(jīng)協(xié)調(diào)達成以下協(xié)議：
1、楊優(yōu)發(fā)家長方一次性賠償王開磊家長方人民幣叁仟元整（3000元）后續(xù)費用與楊優(yōu)發(fā)家長及朱小龍、海來日體家長無關。
2、經(jīng)協(xié)調(diào)后雙方不得再發(fā)生其他矛盾，如發(fā)生矛盾有挑起事端方擔負全部責任。
3、此協(xié)議（一式六份）經(jīng)雙方家長簽字后生效。
甲方：
乙方：
糾紛協(xié)議書標準篇六
甲方：
乙方：
事由：
現(xiàn)經(jīng)麥新派出所調(diào)查和麥新中學政教處主持調(diào)解，經(jīng)雙方監(jiān)護人協(xié)商，自愿達成協(xié)議如下：
1、同學在醫(yī)院期間共花去醫(yī)藥費、誤工費等總計約元整，該費用已由同學家長全部付給家長。
2、經(jīng)調(diào)解，名同學共同支付給代維東醫(yī)藥費共計元（已給付），協(xié)議簽訂后雙方不得以任何方式因此事再次發(fā)生任何糾紛;本次事件完結后，同學間應團結友愛，積極向上，不得滋生報復念頭，如報復尋事將承擔法律責任。
3、此協(xié)議一式兩份作為依據(jù)。
4、附：
（1）參與調(diào)解的當事人應當有相應的民事行為能力。中小學校的學生大多是未成年人，屬于無民事行為能力或限制民事行為能力人。因此，如果是未成年學生到傷害，應由其法定監(jiān)護人代理其參與調(diào)解處理，簽訂調(diào)解協(xié)議書。
（2）調(diào)解協(xié)議應當是雙方當事人或監(jiān)護人真實意思的表達。
（3)調(diào)解協(xié)議書簽訂后，立刻具有法律效力。
甲方（同學監(jiān)護人）：
乙方（名同學監(jiān)護人）：
糾紛協(xié)議書標準篇七
事由：20__年11月14日早晨打水的過程，田瑾暖瓶破碎無意把張舒奇右腳燙傷，經(jīng)戶縣惠安醫(yī)院檢查并治療，張舒奇已基本痊愈。根據(jù)以上情況，我校依照戶縣第八中學重大違紀處理辦法對雙方進行調(diào)解，經(jīng)甲乙雙方家長協(xié)商，自愿達成協(xié)議：
2、本次調(diào)解為一次性調(diào)解，雙方不得以任何借口挑起糾紛；
3、經(jīng)調(diào)解，雙方無爭議，調(diào)解協(xié)議雙方簽字后生效。
甲方當事人：?監(jiān)護人：
乙方當事人：?監(jiān)護人：
調(diào)解人：
戶縣第八中學。
20__年9月22日。
糾紛協(xié)議書標準篇八
甲方：
乙方：
丙方：
甲乙丙三方于____年8月26日因故發(fā)生打架事件，造成三方各有受傷但甲方受傷相對較重，為妥善解決此事化解矛盾，三方根據(jù)有關規(guī)定達成如下和解協(xié)議：
1、三方就各自不理智行為表示遺憾并對對方表示道歉和相互諒解。
2、乙方同意在本協(xié)議簽訂后一次性補償甲方醫(yī)藥費、誤工費、營養(yǎng)費、精神損失費等各種損失共計人民幣叁仟元整(小寫：3000元)。本賠償包括了甲方所有損失，甲方承諾全額得到此賠償金后，不得再向乙方及乙方相關方提出任何賠償要求。
3、甲方請求公安機關不再處理本案，并不再追究乙方及乙方相關方所有法律責任。
4、丙方系乙方的朋友，也在本次事件中受傷，乙方同意全額負責丙方醫(yī)藥費等費用，并同意給與丙方一定的經(jīng)濟補償。丙方聲明在本協(xié)議簽訂后，不得再向甲方及甲方相關方追究此事。
5、丙方請求公安機關不再處理本案，并不追究甲方及甲方相關方所有法律責任。
6、本協(xié)議簽訂后乙方立即將賠償金交付給甲方，甲方出具收款。
7、本協(xié)議一式四份，甲乙丙及公安機關各執(zhí)一份，具有同等法律效力，三方簽字后生效。
甲方簽字：
簽約日期：____年_月__日
乙方簽字：
簽約日期：____年_月__日
丙方簽字：
簽約日期：____年_月__日
糾紛協(xié)議書標準篇九
甲方：
乙方：
事由：____年____月____日中午課間操時，李加龍和王建新在七年級（8）班教室外樓道上嬉戲，李加龍不小心將王建新絆倒，導致王建新頭部摔傷。事后雙方到醫(yī)院進行檢查，經(jīng)醫(yī)院鑒定，無異常問題，現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商，達成如下協(xié)議：
1.甲方王建新受傷后到醫(yī)院檢查的一切費用均由乙方負責。
2.甲方王建新家長要求要輸3天液，輸液費用由乙方負責。
3.乙方同意用王建新合醫(yī)給甲方（除不能報賬外的費用）報賬。
4.乙方孩子王建新經(jīng)醫(yī)院檢查無任何問題后出院。
5.出院之后乙方身體上所出現(xiàn)的異常均與甲方無關。
甲方：
乙方：
糾紛協(xié)議書標準篇十
甲方：
乙方：
4、康復后在_______市公安局做傷情鑒定，鑒定的費用由甲方負責；
5、學校政教處負責監(jiān)督此協(xié)議的執(zhí)行情況；
6、此協(xié)議一式三份，甲乙雙方各一份，第三方：_______學校政教處留一份。
甲方：_______。
乙方：_______。
____年____月_____日。
糾紛協(xié)議書標準篇十一
身份證號：_______________
住所：_______________
聯(lián)系電話：_______________
乙方：_______________
(以下三項選填)
法定代表人姓名：_______________
法定代表人身份證號：_______________
法定代表人住所：_______________
二、證明人姓名：_______________
三、事件起因：_______________
四、經(jīng)協(xié)商,且經(jīng)證明人證明有效，現(xiàn)甲乙雙方達成以下協(xié)議：
1、
2、
3、
4、
5、
6、合同甲、乙雙方約定的其他事項
五,證明人同意為本協(xié)議的公正性,有效性負責本合同一式三份，甲方、乙方及證明方各一份，自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起生效。本合同未盡事宜，由甲乙雙方共同協(xié)商，達成一致意見，形成書面補充協(xié)議。補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。
甲方(蓋章)簽名：_______________
乙方(蓋章)簽名：_______________
證明人(蓋章)簽名：_______________(三方需按手印)
簽定日期：_______________
糾紛協(xié)議書標準篇十二
甲方(公司)：
乙方(員工)：
茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經(jīng)甲、乙雙方友好商量一致，達成如下協(xié)議，以期共同遵守。
一、因甲方存在未向乙方繳納相應社會保險、簽訂書面勞動合同等事宜，現(xiàn)乙方依法解除與甲方的勞動關系，經(jīng)雙方一致確認：勞動合同解除時間為本協(xié)議簽訂之日。
二、考慮到乙方在甲方及甲方關聯(lián)公司處(特指乙方在甲方廣州、上海、青島、西安等經(jīng)營門店掛靠的其他公司)的工作年限以及其他實際情況，甲方自愿一次性支付乙方經(jīng)濟補償金、雙倍工資、社保補償金等費用共計人民幣 元(大寫 )。
三、甲方需在本協(xié)議書簽字生效當日一次性向乙方(或其特別授權代理人)支付上述款項，乙方(或特別授權代理人)收款后應向甲方出具收條。
四、乙方承諾自本協(xié)議上述款項履行完畢后，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方關聯(lián)公司主張權利，甲、乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛。
五、甲、乙雙方應嚴格遵守本協(xié)議上述約定事項，若任何一方拒不履行本協(xié)議約定事項，違約方應向守約方承擔違約金 元。
六、因本協(xié)議書引起的任何爭議，甲、乙雙方應友好商量解決，如商量不成，任何一方均有權向合同簽訂地西安市雁塔區(qū)人民法院提起訴訟。
七、本協(xié)議自甲、乙(或特別授權代理人)雙方簽字之日起生效。
八、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，另一份備案乙方代理人處，均具有同等法律效力。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
糾紛協(xié)議書標準篇十三
一、因中間方土地短缺和沒有，特向左右方提出找回原有土地。
二、如在商談中，找回原有土地各大歡樂，中間方不提舊事。
三、如在商談中依然找不回原有土地，中間方理應向占土地的一方提出經(jīng)濟要求，要求如下：
1、在找回原有土地后，占土地一方應付中間方每年每畝土地340元的土地使用費。
2、如占有土地一方還想繼續(xù)種中間方土地，應經(jīng)中間方同意后商議其使用土地每年每畝的費用。
中間方：__________________
糾紛協(xié)議書標準篇十四
申請人：（寫明姓名、性別、出生年月、住址等基本情況）
委托代理人：……（寫明姓名、工作單位、職務等基本情況）
被申請人：……（寫明單位名稱、住所地等基本情況）
法定代表人（或負責人）：……（寫明姓名、職務等基本情況）
委托代理人：……（寫明姓名、工作單位、職務等基本情況）
申請人×××與被申請人×××因××××引起爭議，申請人于×年×月×日向本調(diào)解委員會提出調(diào)解申請，經(jīng)本委主持調(diào)解，雙方協(xié)商，自愿達成協(xié)議如下：
×××××（寫明協(xié)議的內(nèi)容，并應當注意履行順序和可執(zhí)行性）
上述協(xié)議經(jīng)本委審查，予以確認。
本調(diào)解協(xié)議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經(jīng)調(diào)解會議成員簽名并加蓋本調(diào)解委員會印章后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。一方當事人不履行該調(diào)解協(xié)議的，另一方當事人可以依法申請仲裁。（因支付拖欠勞動報酬、工傷醫(yī)療費、經(jīng)濟補償或者賠償金事項達成調(diào)解協(xié)議的，此部分應寫明：本調(diào)解協(xié)議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經(jīng)調(diào)解會議成員簽名并加蓋本調(diào)解委員會印章后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。一方當事人不履行該調(diào)解協(xié)議的，另一方當事人可以依據(jù)有關法律規(guī)定申請仲裁或向人民法院申請支付令。）
申請人：（簽名或蓋章）
被申請人：（簽名或蓋章）
調(diào)解委員會主任：（簽名）
調(diào) 解 員：（簽名）
調(diào) 解 員：（簽名）
本件與原件核對無異 ×××年××月××日
（調(diào)解委印）
書 記 員：（簽名）
糾紛協(xié)議書標準篇十五
___年___月___日，乙方在為甲方送貨途中發(fā)生交通事故，肇事者已經(jīng)逃逸，為了乙方能夠得到更好的醫(yī)療，甲乙雙方經(jīng)過平等友好協(xié)商，就此次工傷事故達成如下協(xié)議：
1、甲方在_______年_______月_______日前向乙方支付所有工傷待遇__________元（大寫：_______________），乙方以后不得在以本次事故向甲方主張任何權利。
2、本協(xié)議簽訂后，甲乙雙方勞動關系終止。
3、乙方承諾：對此次工傷事故不需要進行工傷鑒定，并認可本協(xié)議工傷待遇可能與實際的工傷待遇不一致的客觀情況。
甲乙雙方承諾：本協(xié)議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為，雙方均是真實意思的表示。
4、本協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份，經(jīng)甲方與乙方（或乙方監(jiān)護人）簽字之日生效。
甲方：_____________。
乙方：_____________。
___年___月___日。
糾紛協(xié)議書標準篇十六
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)（甲方）與（乙方）就20xx年8月3日在車間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣__________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或者捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或者精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
甲方：__________；__年__月__日
乙方：__________；__年__月__日
見證人：__________；__年__月__日
糾紛協(xié)議書標準篇十七
乙方：___________________________
______年______月_______日，乙方在上班期間遭甲方無理由辭退，經(jīng)雙方充分協(xié)商后自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方為乙方發(fā)放工資及養(yǎng)老保險金直至退休，工資、養(yǎng)老金按照___市標準發(fā)放。
二、本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
三、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀且理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果表示完全滿意。
四、本協(xié)議書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或按手印后生效，雙方代表人應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
甲方代表人簽字： 乙方代表人簽字：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
糾紛協(xié)議書標準篇十八
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) 雙方就_______ 賠償事宜，本著平等、自愿、公平、和諧目的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、誤工費、護理費、交通費、繼續(xù)治療費、鑒定費、精神撫慰金等合計人民幣 元（大寫 ）。
二、付款時間及條件：乙方 日內(nèi)收到甲方全款后，自愿不追究甲方的相關民事和刑事責任。乙方同時向公安機關提交撤案申請書，對 案予以撤銷。
三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
四、甲方履行賠償義務后，乙方及其家屬保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
九、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
十、其它：
甲 方： 乙 方：xx
見證人： 見證人：xx
x年 月 日 年 月 日
糾紛協(xié)議書標準篇十九
甲方：
身份證號：
乙方：
身份證號：
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) 雙方就 賠償事宜，本著平等、自愿、公平、和諧目的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、誤工費、護理費、交通費、繼續(xù)治療費、鑒定費、精神撫慰金等合計人民幣 元（大寫 ）。
二、付款時間及條件：乙方 日內(nèi)收到甲方全款后，自愿不追究甲方的相關民事和刑事責任。乙方同時向公安機關提交撤案申請書，對 案予以撤銷。
三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
四、甲方履行賠償義務后，乙方及其家屬保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
九、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
十、其它：
甲 方： 乙 方：
見證人： 見證人：
糾紛協(xié)議書標準篇二十
申請人：×××，男，19××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村× 組。 職業(yè)：××××××。
被申請人：××××，男，19××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：××××。
糾紛簡要情況：200××年××月××日晚××時左右，××××××××××××××××××,并因此花去醫(yī)療費共計××余元。雙方在多次交涉未果的情況下，向××××提出申請,要求對此事進行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議：
1)由××承擔所有的醫(yī)療費用;
2)××一次性補償××誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計××××元;
3)××與××即日起終止一切關系，以后如有其他后果皆于雙方無關。
履行協(xié)議的方式、地點、期限：
本協(xié)議簽定之時，由××一次性支付給申請人××現(xiàn)金××××元。
在20××年××月××日前,由××為××付清所有的醫(yī)療費用。
本協(xié)議一式 三 份，當事人、調(diào)解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章) 、
調(diào)解員(簽名)
年 月 日
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