傳記是記述一個(gè)人一生經(jīng)歷和成就的文學(xué)作品，可以幫助讀者了解歷史人物的生活和思想?？梢赃\(yùn)用排比、對(duì)比等修辭手法，讓總結(jié)更加生動(dòng)有力。這里有一些寫作的技巧和經(jīng)驗(yàn)，希望對(duì)大家的寫作有所啟發(fā)。
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇一
法定代表人：______________。
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
申請(qǐng)人于________年________月________日入住被申請(qǐng)人婦產(chǎn)科分娩，于________日________時(shí)________分接受被申請(qǐng)人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，________時(shí)________分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時(shí)08分轉(zhuǎn)被申請(qǐng)人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：
1、早產(chǎn)極低體重兒。
2、新生兒肺透明膜病。
鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機(jī)械通氣機(jī)(呼吸機(jī))進(jìn)行機(jī)械通氣治療，在醫(yī)護(hù)人員告知后，申請(qǐng)人當(dāng)即簽字同意被申請(qǐng)人采取該措施治療。但因被申請(qǐng)人缺乏充足的治療設(shè)備(其呼吸機(jī)正在使用)，致使被申請(qǐng)人束手無策，一直沒有對(duì)嬰兒進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療。更甚的是，直至________時(shí)________分,被申請(qǐng)人才遲遲告知申請(qǐng)人建議轉(zhuǎn)________市人民醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣治療。申請(qǐng)人為搶救孩子，使其能及時(shí)得到治療，二話沒說，亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院。可是，直至________時(shí)，被申請(qǐng)人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至_______________市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請(qǐng)人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗(yàn)、診斷，確診病情，至5時(shí)，才使用呼吸機(jī)治療。
被申請(qǐng)人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：
三是申請(qǐng)人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請(qǐng)人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機(jī)配合，沒有呼吸機(jī)顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機(jī)情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時(shí)內(nèi)不能吸痰，被申請(qǐng)人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實(shí)為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。
嬰兒到________市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助治療，而被申請(qǐng)人沒有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的治療，長(zhǎng)期處于低氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò)，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局依法給予鑒定。
此致
_______________市衛(wèi)生局。
________年________月________日。
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇二
被申請(qǐng)人：_____，__。
1，請(qǐng)求對(duì)被申請(qǐng)人患有的自身免疫性溶血性貧血及白細(xì)胞減少與申請(qǐng)人為被申請(qǐng)人注射的雙黃連注射液和磷霉素鈉混合配制劑有無因果關(guān)系。
2，如有因果關(guān)系，請(qǐng)求依法明確此混合配制的藥物注射到體內(nèi)對(duì)所出現(xiàn)的上述后果的參與度及持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短。
3，如沒有因果關(guān)系，請(qǐng)求依法明確自身免疫性貧血及白細(xì)胞減少的原因。
事實(shí)與理由。
__年__月__日，被申請(qǐng)人因‘咽痛、咳嗽、周身不適’到申請(qǐng)人負(fù)責(zé)的____區(qū)____鎮(zhèn)英窩村衛(wèi)生室就診。通過一系列檢查后，初步診斷：上感。申請(qǐng)人為被申請(qǐng)人抗感染治療。用藥第三天，在被申請(qǐng)人要求換藥的請(qǐng)求下，申請(qǐng)人為被申請(qǐng)人注射了磷霉素鈉與雙黃連注射液的混合劑（診斷與注射用藥詳見用藥處方及病歷）。無效后去上級(jí)醫(yī)院。
__年__月__日，被申請(qǐng)人住入中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，同年__月__日出院，被診斷為‘自身免疫性溶血性貧血、白細(xì)胞減少’。
__年___月__日，被申請(qǐng)人以醫(yī)療損害賠償為由向法院起訴要求申請(qǐng)人承擔(dān)責(zé)任。__年__月__日，沈陽(yáng)市醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為：該患者自身免疫性溶血性貧血及白細(xì)胞減少與感染后免疫功能紊亂，導(dǎo)致嚴(yán)重抗自身血細(xì)胞抗體有一定關(guān)系，做出‘本例不屬于醫(yī)療事故’的鑒定結(jié)論。被申請(qǐng)人不服，向____省醫(yī)學(xué)會(huì)提出重新鑒定申請(qǐng)。__年__月__日，____省醫(yī)學(xué)會(huì)做出鑒定：患者繼發(fā)性免疫性溶血性貧血和白細(xì)胞減少與用藥方法不當(dāng)（指申請(qǐng)人將磷霉素鈉與雙黃連注射液的混合配制）有一定關(guān)系，故認(rèn)定‘本例構(gòu)成四級(jí)醫(yī)療事故’，申請(qǐng)人負(fù)責(zé)的衛(wèi)生室承擔(dān)次要責(zé)任。
申請(qǐng)人認(rèn)為，____省醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論缺少醫(yī)學(xué)依據(jù)。被申請(qǐng)人患有的`是自身免疫性溶血性貧血及白細(xì)胞減少，而不是藥物性溶血性貧血，此病完全是自身免疫功能的問題，是免疫功能紊亂所產(chǎn)生自身抗體，結(jié)合在紅細(xì)胞表面或游離在血清中，使紅細(xì)胞致敏，或激活補(bǔ)體，紅細(xì)胞過早破壞而發(fā)生溶血情貧血，白細(xì)胞減少在停藥后即恢復(fù)，如長(zhǎng)期白細(xì)胞減少也是一種虛勞范疇。而本例被申請(qǐng)人只用了一次雙黃連與磷霉素鈉混合制劑，也不可能導(dǎo)致如此長(zhǎng)期和嚴(yán)重的后果。現(xiàn)被申請(qǐng)人又次起訴，要求申請(qǐng)人承擔(dān)__年住院的費(fèi)用，為避免日后無休止的訴爭(zhēng)，申請(qǐng)人特向貴院提出司法鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)事項(xiàng)中的各項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
______。
申請(qǐng)人：
__年__月__日。
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇三
申請(qǐng)人：柳穎瑩寶，別名魯奕楠，女，現(xiàn)年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村，現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
法定代理人：柳穎瑩，女，漢族，1985年10月29日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
被申請(qǐng)人：新鄭市第一人民醫(yī)院
法定代表人：李向陽(yáng)，系該院院長(zhǎng)
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、對(duì)申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身?yè)p害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。
2、本案的費(fèi)用及醫(yī)療等費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
20xx年元月28日，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位出生住院期間，由于被申請(qǐng)人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)申請(qǐng)人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請(qǐng)人在人身、精神及經(jīng)濟(jì)造成創(chuàng)傷，被申請(qǐng)人沒有盡職盡責(zé)，為此，為保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特申請(qǐng)醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)做出正確結(jié)論。
此致
新鄭市衛(wèi)生局醫(yī)療事故鑒定中心
申請(qǐng)人：柳穎瑩寶，別名魯奕楠
法定代理人：魯曉磊 柳穎瑩
20xx年1月30日
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇四
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
法定代表人：
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)和理由。
申請(qǐng)人于x年10月4日入住被申請(qǐng)人婦產(chǎn)科分娩，于6日0時(shí)55分接受被申請(qǐng)人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，1時(shí)03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時(shí)08分轉(zhuǎn)被申請(qǐng)人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：
1、早產(chǎn)極低體重兒，
2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機(jī)械通氣機(jī)（呼吸機(jī)）進(jìn)行機(jī)械通氣治療，在醫(yī)護(hù)人員告知后，申請(qǐng)人當(dāng)即簽字同意被申請(qǐng)人采取該措施治療。但因被申請(qǐng)人缺乏充足的治療設(shè)備（其呼吸機(jī)正在使用），致使被申請(qǐng)人束手無策，一直沒有對(duì)嬰兒進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療。更甚的是，直至3時(shí)05分，被申請(qǐng)人才遲遲告知申請(qǐng)人建議轉(zhuǎn)茂x市人民醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣治療。申請(qǐng)人為搶救孩子，使其能及時(shí)得到治療，二話沒說，亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院?？墒?，直至4時(shí)，被申請(qǐng)人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至x市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請(qǐng)人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗(yàn)、診斷，確診病情，至5時(shí)，才使用呼吸機(jī)治療。
被申請(qǐng)人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：一是固爾蘇價(jià)格昂貴，被申請(qǐng)人使用固爾蘇沒有記錄使用時(shí)間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后；二是被申請(qǐng)人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請(qǐng)人在要求申請(qǐng)人購(gòu)買固爾蘇時(shí)并未開具處方，只是書寫一便條，申請(qǐng)人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個(gè)過程從來沒有過處方的出現(xiàn)；三是申請(qǐng)人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請(qǐng)人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機(jī)配合，沒有呼吸機(jī)顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機(jī)情況下使用固爾蘇是違規(guī)的；五是如果使用了固爾蘇，在8小時(shí)內(nèi)不能吸痰，被申請(qǐng)人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實(shí)為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。
嬰兒到x市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助治療，而被申請(qǐng)人沒有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的治療，長(zhǎng)期處于低氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò)，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局依法給予鑒定。
此致
x市衛(wèi)生局。
申請(qǐng)人：
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇五
醫(yī)療損害指在診療護(hù)理過程中，醫(yī)療過失行為對(duì)病人所產(chǎn)生的不利的事實(shí)。一般醫(yī)療損害直接表現(xiàn)為患者的死亡、殘疾、組織器官的損傷及健康狀況相對(duì)于診療前有所惡化等情形，是對(duì)患者生命健康權(quán)及身體權(quán)的侵害。此外還可表現(xiàn)為對(duì)患者隱私權(quán)、名譽(yù)權(quán)的損害，甚至給患者帶來財(cái)產(chǎn)上和精神上的損害。其后果的表現(xiàn)形式主要分為死亡、殘疾或功能障礙、喪失生存機(jī)會(huì)、喪失康復(fù)機(jī)會(huì)等。依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四條，醫(yī)療損害后果除上述所討論的幾種形式外，還有其他形式(即其他后果)，條例雖未對(duì)其他后果進(jìn)行明確定義，但在《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中列舉了所特指的一些損害后果，這些損害后果主要是由于醫(yī)務(wù)人員的過失行為造成病人正常組織器官的輕微損害或功能障礙。另外，我國(guó)的相關(guān)法律和法規(guī)還沒有將"喪失康復(fù)機(jī)會(huì)"作為一個(gè)獨(dú)立的損害后果，但在審判實(shí)踐中已經(jīng)予以承認(rèn)并得到運(yùn)用。
申請(qǐng)人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。
被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名，職務(wù)。
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;。
事實(shí)和理由。
xx年x月x日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因...............(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)。
此致
xx縣(區(qū))衛(wèi)生局。
申請(qǐng)人：xx。
xx年xx月xx日。
（2）醫(yī)療費(fèi)的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實(shí)際發(fā)生的數(shù)額確定;。
（4）器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)以及其他后續(xù)治療費(fèi)，賠償權(quán)利人可以待實(shí)際發(fā)生后另行起訴。
2、誤工費(fèi)。
（1）誤工費(fèi)根據(jù)受害人的誤工時(shí)間和收入狀況確定;。
（2）誤工時(shí)間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定;。
（3）受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時(shí)間可以計(jì)算至定殘日前一天;。
（4）受害人有固定收入的，誤工費(fèi)按照實(shí)際減少的收入計(jì)算;。
（5）受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計(jì)算;。
（6）受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算。
3、護(hù)理費(fèi)。
（1）護(hù)理費(fèi)根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定;。
（2）護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算;。
（5）護(hù)理期限應(yīng)計(jì)算至受害人恢復(fù)生活自理能力時(shí)止;。
（7）受害人定殘后的護(hù)理，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其護(hù)理依賴程度并結(jié)合配制殘疾輔助器具的情況確定護(hù)理級(jí)別。
4、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。
住院伙食補(bǔ)助費(fèi)可以參照當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以確定。
5、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)。
營(yíng)養(yǎng)費(fèi)根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見確定。
6、交通費(fèi)。
（1）交通費(fèi)根據(jù)受害人及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算;。
（2）交通費(fèi)應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑，有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相符合。
7、住宿費(fèi)及伙食費(fèi)。
受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護(hù)人員實(shí)際發(fā)生的住宿費(fèi)和伙食費(fèi)，其合理部分應(yīng)予賠償。
8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)。
（2）被扶養(yǎng)人為未成年人的，計(jì)算至十八周歲;。
（3）被扶養(yǎng)人無勞動(dòng)能力又無其他生活來源的，計(jì)算二十年;。
（4）六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。
9、精神損害撫慰金。
精神損害的賠償數(shù)額根據(jù)以下因素確定：
（1）侵權(quán)人的過錯(cuò)程度，法律另有規(guī)定的除外;。
（2）侵害的手段、場(chǎng)合、行為方式等具體情節(jié);。
（3）侵權(quán)行為所造成的后果;。
（4）侵權(quán)人的獲利情況;。
（5）侵權(quán)人承擔(dān)責(zé)任的經(jīng)濟(jì)能力;。
（6）受訴法院所在地平均生活水平。
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇六
法定代表人：___________________，職務(wù)：________________。
1、申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)________醫(yī)院對(duì)________患者的診療行為進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定。
2、_____________醫(yī)院對(duì)_____________患者的診療過錯(cuò)行為與_____________患者的死亡是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。
3、_____________醫(yī)院對(duì)_____________患者的診療過錯(cuò)行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系，對(duì)其參與度進(jìn)行鑒定。
申請(qǐng)人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實(shí)，明確責(zé)任，現(xiàn)申請(qǐng)人依法申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)________醫(yī)院的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定，請(qǐng)法院依法核準(zhǔn)。
此致
_______________人民法院。
申請(qǐng)人：_________________。
________年________月________日。
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇七
申請(qǐng)人：_________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、地址____________、身份證號(hào)____________、聯(lián)系電話____________。
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;。
事實(shí)和理由。
此致
_________________縣(區(qū))衛(wèi)生局。
申請(qǐng)人：_________________。
_____年_____月_____日。
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇八
申請(qǐng)人：×公司名稱法定代表人：被申請(qǐng)人：
1、治療此次交通事故所致的骨折的合理醫(yī)療費(fèi)用。
2、全部醫(yī)療費(fèi)用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數(shù)量。
事實(shí)和理由。
×年××月××日駕駛黑a號(hào)××牌小型越野車在三道街將被申請(qǐng)人撞傷，事故發(fā)生后，到××省武警總隊(duì)醫(yī)院救治，并于同日轉(zhuǎn)至醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療，后因呼吸困難轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科，共住院天。申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人多次轉(zhuǎn)科，醫(yī)療用藥數(shù)量過多，且有些藥物用途不明，據(jù)此為查明本案事實(shí)，現(xiàn)依法向貴院申請(qǐng)對(duì)本案被申請(qǐng)人治療本次交通事故所致的骨折所用的合理醫(yī)療費(fèi)用，和全部醫(yī)療費(fèi)用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數(shù)量。
請(qǐng)予以準(zhǔn)許。
此致
中級(jí)人民法院。
申請(qǐng)人：
________年____月____日。
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇九
小額貸款中心：
我叫，現(xiàn)年42歲，人，自務(wù)工回家養(yǎng)豬創(chuàng)業(yè)。
現(xiàn)為了解決再就業(yè)問題，準(zhǔn)備投資養(yǎng)殖業(yè)予以發(fā)展。該項(xiàng)目總投資14萬元，其中自籌9萬元，但尚有5萬元的資金缺口，故特向貴中心申請(qǐng)小額擔(dān)保貸款。
我愿意履行貸款人的各項(xiàng)職責(zé)義務(wù)，按期還款。懇請(qǐng)貴中心能從實(shí)際出發(fā)給以推薦為盼！
申請(qǐng)人：
________年____月____日。
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇十
乙方：_________________。
一、__________合同于_____年_____月_____日簽訂，合同期限為_______________。現(xiàn)甲乙雙方一致同意終止該合同的履行。
二、甲乙雙方對(duì)已經(jīng)履行的部分進(jìn)行確認(rèn)（具體確認(rèn)的內(nèi)容）。
三、__________合同中關(guān)于違約責(zé)任的約定依然有效（如果雙方一致同意將來不按之前的約定追究違約責(zé)任的，也可約定合同全部終止）。
四、爭(zhēng)議解決的方式（同上）。
五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
簽訂時(shí)間：_________________。
簽訂地點(diǎn)：_________________。
解約申請(qǐng)書與一般的申請(qǐng)書差不多，但又有些區(qū)別，區(qū)別主要有正文內(nèi)容必須明確解約的內(nèi)容，比如解約時(shí)間、解約賠償之類的內(nèi)容，如果另一方同意解約申請(qǐng)的，雙方可以另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議明確解除雙方之間的合同關(guān)系。
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇十一
________銀行________支行：
茲有我公司：北京商貿(mào)有限公司，在貴處設(shè)立對(duì)公賬戶：________________，近期根據(jù)公安局相關(guān)要求，將原財(cái)務(wù)章銷毀更換為新的財(cái)務(wù)章，故到貴處辦理銀行預(yù)留印鑒變更手續(xù)，敬請(qǐng)接洽并予以協(xié)助！
本公司承諾：對(duì)于財(cái)務(wù)章變更所導(dǎo)致的一切財(cái)務(wù)問題與北京銀行無關(guān)，一切后果由本公司承擔(dān)。
此致敬禮
北京商貿(mào)有限公司。
________年____月____日。
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇十二
聯(lián)系電話：1。
委托代理人：xx。
電話：
被申請(qǐng)人：xx縣婦幼保健院。
申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。
簡(jiǎn)要過程：
20xx年4月21凌晨，劉惠霞入住xx縣婦幼保健院，宮縮于上午7時(shí)，8時(shí)30分開始進(jìn)行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產(chǎn)，故自然分娩未能如愿進(jìn)行。
10時(shí)30分，院方與劉慶偉（劉悅父親）簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書。
10時(shí)55分，劉惠霞進(jìn)行院剖宮手術(shù)產(chǎn)下一男嬰——?jiǎng)偂?/p>
因自然分娩未能如愿而實(shí)施剖宮手術(shù)產(chǎn)下嬰兒，導(dǎo)致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。
4月22日晚上11點(diǎn)左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達(dá)后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴(yán)重性。
嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉(zhuǎn)院治療，但院方工作人員多次誤導(dǎo)劉悅家人及親屬放棄轉(zhuǎn)院治療，并說出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過來，但后續(xù)的康復(fù)治療將是非常漫長(zhǎng)。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告，同意不再轉(zhuǎn)院治療，但劉悅的父親（劉慶偉）態(tài)度非常堅(jiān)決，非要轉(zhuǎn)院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點(diǎn)左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實(shí)施轉(zhuǎn)院工作安排。
4月23日16時(shí)30分，廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護(hù)車終于出現(xiàn)，于是，劉悅便轉(zhuǎn)入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。
……。
一、20xx年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報(bào)告提示：右側(cè)腦實(shí)質(zhì)出血聲像；
二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報(bào)告提示：右側(cè)大腦管膜下暗區(qū)聲像；
三、20xx年5月10日，xx市婦女兒童醫(yī)療中心診斷結(jié)果：
1、腦性癱瘓；
2、胼胝體發(fā)育不良？
四、20xx年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報(bào)告：
1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶；額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良，考慮為hie后遺癥改變；
2、未除外胼胝體發(fā)育不良。
五、以上四點(diǎn)詳細(xì)記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。
總述：
1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；
2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前，院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)；
5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對(duì)于醫(yī)療方面知識(shí)一竅不通，故院方工作人員對(duì)嬰兒家屬的阻撓及誤導(dǎo)，耽誤了對(duì)嬰兒的最佳搶救時(shí)機(jī)。
6、上述2、3、4、5點(diǎn)原因，直接導(dǎo)致嬰兒腦性癱瘓，故xx縣婦幼保健院負(fù)有全部不可推卸的責(zé)任。
申請(qǐng)要求：
2、后期的治療及康復(fù)治療，因高昂的費(fèi)用嬰兒家屬已無力承擔(dān)，故要求院方承擔(dān)應(yīng)該承擔(dān)全部的責(zé)任。
此致
敬禮
xx市衛(wèi)生局。
申請(qǐng)人：
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇十三
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我是的一名退休職工，名叫，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。
退休后，我常感到身體不適，于年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認(rèn)為，我之所以得此病，是因?yàn)橛推嶂械幕瘜W(xué)物質(zhì)所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉(zhuǎn)，所用治療費(fèi)不計(jì)其數(shù)。僅________年至尚未報(bào)銷的住院費(fèi)就高達(dá)近8000元。當(dāng)時(shí)，因?yàn)閺S里的情況也非常困難，連職工生活費(fèi)都無法正常發(fā)放，廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特殊情況，報(bào)銷了我的部分醫(yī)療費(fèi)用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報(bào)銷。目前，廠領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷卻沒有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費(fèi)沒有報(bào)銷，新的醫(yī)療費(fèi)還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費(fèi)用確實(shí)讓我難以承受。
我相信，無論廠領(lǐng)導(dǎo)更換與否，面對(duì)我的如此狀況，面對(duì)如此脆弱的生命，面對(duì)一個(gè)曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻(xiàn)過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請(qǐng)求決不會(huì)置之不理的。為此，我懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《xx市社會(huì)保險(xiǎn)條例》及其他有關(guān)規(guī)定，落實(shí)我醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷。此致敬禮！
輕工機(jī)械廠退休職工：
________年____月____日。
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇十四
借款人若需要銀行貸款，應(yīng)當(dāng)向銀行或其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接提出書面申請(qǐng)，填寫《貸款申請(qǐng)書》。
申請(qǐng)書的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括貸款金額、貸款用途、償還能力及還款方式，同時(shí)還須向銀行提交以下材料：
1、借款人及保證人基本情況;。
2、財(cái)務(wù)部門或會(huì)計(jì)師事務(wù)所核準(zhǔn)的上年度財(cái)務(wù)報(bào)告，以及申請(qǐng)貸款前一期財(cái)務(wù)報(bào)告;。
3、原有不合理占用貸款的糾正情況;。
5、項(xiàng)目建議書和可行性報(bào)告;。
6、銀行認(rèn)為需要提供的其他有關(guān)材料;。
7、固定資金貸款要在申請(qǐng)時(shí)附可行性研究報(bào)告、技術(shù)改造方案或經(jīng)批準(zhǔn)的計(jì)劃任務(wù)書、初步設(shè)計(jì)和總概算。
二、銀行的審批。
1立項(xiàng)。
該階段的主要工作是確認(rèn)審查目的、選定主要考察事項(xiàng)、制定并開始實(shí)施審查計(jì)劃。
2對(duì)借款人進(jìn)行信用等級(jí)評(píng)估。
信用等級(jí)是根據(jù)借款人的領(lǐng)導(dǎo)者素質(zhì)、經(jīng)濟(jì)實(shí)力、資金結(jié)構(gòu)、履約情況、經(jīng)營(yíng)效益和發(fā)展前景等因素來評(píng)定的。
評(píng)級(jí)可以由貸款人獨(dú)立進(jìn)行，內(nèi)部掌握，也可以由有關(guān)部門批準(zhǔn)的評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行。
3進(jìn)行可行性分析。
這一階段包括發(fā)現(xiàn)問題、探究原因、確定問題的性質(zhì)及可能的影響程序等。
其中，對(duì)企業(yè)的財(cái)務(wù)狀況的分析最為重要，因?yàn)樗倾y行掌握和判斷企業(yè)償還能力的依據(jù)。
4綜合判斷。
審查人員對(duì)調(diào)查人員提供的材料進(jìn)行核實(shí)，判斷企業(yè)目前的狀況、中期的盈虧和長(zhǎng)期的發(fā)展，復(fù)測(cè)貸款的風(fēng)險(xiǎn)度，提出意見，按規(guī)定權(quán)限審批。
5進(jìn)行貸前審查，確定能否貸款。
銀行貸前審查的方式多種多樣，主要有接調(diào)查、側(cè)面調(diào)查等。
貸前審查結(jié)束后，由銀行經(jīng)辦人員寫出貸款審查報(bào)告進(jìn)行審批，并明確能否給予貸款。
三、簽訂借款合同。
若銀行對(duì)借款申清進(jìn)行審查后，認(rèn)為各項(xiàng)均符合規(guī)定，并同意貸款，便與借款人簽訂《借款合同》。
在《借款合同》中約定貸款種類、貸款用途、貸款金額、利率、貸款期限、還款方式、借貸雙方的權(quán)利和義務(wù)、違約責(zé)任、糾紛處理及雙方認(rèn)為需要約定的其他事項(xiàng)。
《借款合同》自簽訂之日起即發(fā)生效力。
四、貸款的發(fā)放。
借款合同簽訂后，雙方即可按合同規(guī)定核實(shí)貸款。
借款人可以根據(jù)借款合同辦理提款手續(xù)，按合同計(jì)劃一次或多次提款。
借款人提款時(shí)，由借款人填寫銀行統(tǒng)一制定的提款憑證，然后到銀行辦理提款手續(xù)。
銀行貸款從提取之日起開始計(jì)算利息。
借款人取得借款后，必須嚴(yán)格遵守借款合同，按合同約定的用途、方式使用貸款。
五、銀行貸后檢查。
貸后檢查是指銀行在借款人提取貸款后，對(duì)其貸款提取情況和有關(guān)生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)情況、財(cái)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督和跟蹤調(diào)查。
六、貸款的收回與延期。
貸款到期時(shí)，借款人應(yīng)按借款合同按期足額歸還貸款本息。
1、銀行在短期貸款到期前1個(gè)星期、中長(zhǎng)期貸款到期前1個(gè)月，向借款人發(fā)送還本付息通知單。
2、借款人應(yīng)及時(shí)籌備資金，貸款到期時(shí)，一般由借款人主動(dòng)開出結(jié)算憑證，交銀行辦理還款手續(xù)。
3、對(duì)于貸款到期而借款人未主動(dòng)處款的，銀行可采取主動(dòng)扣款的辦法，從借款人的存款賬戶中收回貸款本息。
借款人如因客觀原因不能按期歸還貸款，應(yīng)按規(guī)定提前的天數(shù)向銀行申清展期，填寫展期金額及展期日期，交由銀行審核辦理。
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇十五
申請(qǐng)人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。
被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名，職務(wù)。
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
****年*月*日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因____(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)
此致
****縣(區(qū))衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：***
**年**月**日
附：證據(jù)材料____。
申請(qǐng)人：劉悅(劉惠霞嬰)
住址：龍川縣老隆鎮(zhèn)華光市場(chǎng)
委托代理人：劉慶華
電話：13536760059
被申請(qǐng)人：龍川縣婦幼保健院。
申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的.醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。
簡(jiǎn)要過程：
2015年4月21凌晨，劉惠霞入住龍川縣婦幼保健院，宮縮于上午7時(shí)，8時(shí)30分開始進(jìn)行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產(chǎn)，故自然分娩未能如愿進(jìn)行。
10時(shí)30分，院方與劉慶偉(劉悅父親)簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書。
10時(shí)55分，劉惠霞進(jìn)行院剖宮手術(shù)產(chǎn)下一男嬰——?jiǎng)偂?/p>
因自然分娩未能如愿而實(shí)施剖宮手術(shù)產(chǎn)下嬰兒，導(dǎo)致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。
4月22日晚上11點(diǎn)左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達(dá)后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴(yán)重性。
嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉(zhuǎn)院治療，但院方工作人員多次誤導(dǎo)劉悅家人及親屬放棄轉(zhuǎn)院治療，并說出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過來，但后續(xù)的康復(fù)治療將是非常漫長(zhǎng)。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告，同意不再轉(zhuǎn)院治療，但劉悅的父親(劉慶偉)態(tài)度非常堅(jiān)決，非要轉(zhuǎn)院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點(diǎn)左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實(shí)施轉(zhuǎn)院工作安排。
4月23日16時(shí)30分，廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護(hù)車終于出現(xiàn)，于是，劉悅便轉(zhuǎn)入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。
……
一、2015年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報(bào)告提示：右側(cè)腦實(shí)質(zhì)出血聲像;
二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報(bào)告提示：右側(cè)大腦管膜下暗區(qū)聲像;
四、2015年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報(bào)告：1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶;額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良，考慮為hie后遺癥改變;2、未除外胼胝體發(fā)育不良。
五、以上四點(diǎn)詳細(xì)記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。
總述：
1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常;
2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前，院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn);
5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對(duì)于醫(yī)療方面知識(shí)一竅不通，故院方工作人員對(duì)嬰兒家屬的阻撓及誤導(dǎo)，耽誤了對(duì)嬰兒的最佳搶救時(shí)機(jī)。
6、上述2、3、4、5點(diǎn)原因，直接導(dǎo)致嬰兒腦性癱瘓，故龍川縣婦幼保健院負(fù)有全部不可推卸的責(zé)任。
申請(qǐng)要求：
2、后期的治療及康復(fù)治療，因高昂的費(fèi)用嬰兒家屬已無力承擔(dān)，故要求院方承擔(dān)應(yīng)該承擔(dān)全部的責(zé)任。
此致
河源市衛(wèi)生局
敬禮
申請(qǐng)人：。
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