最新中醫(yī)院門診病歷怎么查(五篇)

在日常的學習、工作、生活中，肯定對各類范文都很熟悉吧。相信許多人會覺得范文很難寫？以下是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，歡迎大家分享閱讀。

中醫(yī)院門診病歷怎么查篇一

（一）門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復診都應建立門診病歷，現(xiàn)在大多數醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時會增加新的矛盾。為了有利于醫(yī)療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應專門建立?？苹驅２〉拈T診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫(yī)師要簽全名。門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內容在掛號時就應填寫清楚。醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診，應將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉診者也要填寫住院原因或轉診摘要。

（二）嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

（三）除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。

（四）因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診醫(yī)療機構的有關部門同意后查閱。

（五）建立住院病歷編號制度，住院病歷應當標注頁碼。

（六）患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。

（七）住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管（但必需按病歷查閱、復印、復制的程序審批）。

（八）住院病歷在病區(qū)期間，如因科室管理不當，而誘發(fā)的醫(yī)療糾紛，其造成的損失由科室承擔，并追究相關人員的責任。

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end

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中醫(yī)院門診病歷怎么查篇二

中醫(yī)院骨科門診病歷模板

頸椎病

主訴：頸部痛不適伴右上肢疼痛麻木3天。

病史：患者3天前無明顯外傷出現(xiàn)頸部痛不適伴右上肢疼痛麻木，無其他肢體麻木、走路乏力，語言清晰。休息后未見明顯緩解，自服活血止痛藥物疼痛稍緩解。飲食睡眠可，二便調。舌象：舌淡暗、苔薄白

脈象：脈弦。

查體：頸部活動受限 活動度可，頸項肌緊張，左右雙側壓痛，右臂叢神經牽拉試驗陽性，右側壓頸試驗（spurling試驗）陽性，右前臂、虎口區(qū)、手指痛覺減弱，左右上肢肌力正常，病理征陰性。

輔助檢查：頸椎mri提示：c6/7椎間盤突出。診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（氣滯血瘀）

西醫(yī)診斷：神經根型頸椎病 處理：（處方引用）

腰椎間盤突出癥

主訴：腰痛伴左下肢痹痛 8天。

病史：患者8天前無明顯外傷出現(xiàn)腰部痛不適伴左下肢痹痛、麻木，無走路不穩(wěn)、乏力，語言清晰。休息后未見明顯緩解，自服活血止痛藥物疼痛稍緩解。飲食睡眠可，二便調。舌象：舌淡、苔薄白

脈象：脈弦細。

查體：腰椎活動受限 活動度可，雙側腰骶部壓痛，下腰部壓痛、叩擊痛，伴左下肢放射痛 左直腿抬高試驗陽性，雙4字試驗陰性，左小腿及足部皮膚痛覺減退，左踇趾背伸肌力減弱 病理征陰性。

輔助檢查：腰椎mri提示：l4/5椎間盤突出。診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（肝腎虧虛）

西醫(yī)診斷：腰椎間盤出癥 處理：（處方引用）

股骨頭缺血性壞死

主訴：右髖關節(jié)疼痛、跛行、活動受限1月。

病史：患者1月前無明顯外傷出現(xiàn)右髖關節(jié)疼痛、跛行，無小腿以下痹痛，無走路不穩(wěn)、乏力。休息后未見明顯緩解，飲食睡眠可，二便調。長期酗酒病史。舌象：舌暗、苔薄白

脈象：脈弦細。

查體：跛行，右髖部壓痛，右髖關節(jié)活動受限，以內旋及外展受限明顯，內收肌壓痛，4字試驗陽性。

輔助檢查：骨盤x光提示：右股骨頭壞死。診斷：中醫(yī)診斷：骨痹/骨蝕（肝腎虧虛）

西醫(yī)診斷：股骨頭缺血性壞死/股骨頭無菌性壞死 處理：（處方引用）

膝關節(jié)疾病 主訴：左膝關節(jié)疼痛、腫脹7天。

病史：患者7月前無明顯外傷出現(xiàn)左側膝關節(jié)疼痛、跛行，上下樓梯疼痛加重，無小腿以下痹痛。休息后未見明顯緩解，飲食睡眠可，二便調。舌象：舌淡、苔薄白

脈象：脈細。

查體：左膝關節(jié)腫脹，膝關節(jié)內側、外側處壓痛、活動無受限，浮髕征陽性，麥氏試驗陰性 研磨試驗陰性，髕骨摩擦試驗陽性，側方應力試驗陰性，抽屜試驗陰性。輔助檢查：左膝關節(jié)x光提示：膝關節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：膝痹/痹癥（肝腎虧虛）

西醫(yī)診斷：骨性膝關節(jié)炎/單側原發(fā)性膝關節(jié)病（左）處理：（處方引用）

肩周炎

主訴：右肩部疼痛、關節(jié)活動受限2月。病史：患者2月前無明顯外傷出現(xiàn)右側肩部疼痛、關節(jié)活動受限，夜疼痛加重，無前臂痹痛。休息后未見明顯緩解，自服活血止痛藥物疼痛稍緩解，飲食睡眠可，二便調。舌象：舌淡暗、苔薄白

脈象：脈弦細。

查體：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止點、肱二頭肌長頭腱部壓痛，上臂外展、外旋、后伸時疼痛加劇，肩關節(jié)外展、內旋、外旋受限，左右上肢感覺、肌力及肌張力正常，hoffmannn征陰性。

輔助檢查：右肩關節(jié)x光提示：右肩關節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：肩痹/痹癥（氣滯血瘀）

西醫(yī)診斷：肩周炎（右）處理：（處方引用）

肱骨外上髁炎

主訴：右肘關節(jié)外側疼痛3天。

病史：患者3天前無明顯外傷出現(xiàn)右側右肘關節(jié)外側疼痛，壓痛明顯，活動疼痛加重。休息后未見明顯緩解，飲食睡眠可，二便調。舌象：舌淡暗、苔薄白

脈象：脈弦細。

查體：右肱骨內外上髁壓痛，局部腫脹，右肘關節(jié)活動受限 活動度正常。輔助檢查：右肩關節(jié)x光提示：右肩關節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：肘痹/痹癥（氣滯血瘀）

西醫(yī)診斷：肱骨外上髁上炎（右）處理：（處方引用）

骨折病

主訴：外傷致右腕部疼痛、關節(jié)活動受限1天。

病史：患者1天前騎車跌傷出現(xiàn)右腕部疼痛、關節(jié)活動受限，活動疼痛加重，無前臂痹痛。休息后未見明顯緩解，自用正骨水外敷緩解不明顯，飲食睡眠可，二便調。舌象：舌淡暗、苔薄白

脈象：脈弦。

查體：右腕關節(jié)軟組織高度腫脹，右腕部外觀畸形，捫及骨擦感，明顯觸痛，腕關節(jié)活動明顯受限，手指活動尚可。

輔助檢查：dr提示：右橈骨遠端骨折，斷端明顯移位、成角。診斷：中醫(yī)診斷：右橈骨遠端骨折/上肢骨折（氣滯血瘀）

西醫(yī)診斷：右橈骨遠端骨折 處理：（處方引用）

高州市中醫(yī)院外科門診病歷模板

膽囊炎

主訴：進油膩食物后右上腹疼痛兩天，加重12小時。

病史：兩天前因進油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛，為持續(xù)性鈍痛，伴有惡心。自服抗生素后無明顯好轉，12小時前右上腹疼痛逐漸加重，呈絞痛并向右肩及背部放散，同時出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫38.5°，無咳嗽、咯痰，睡眠可，二便調。舌象：舌淡紅、苔黃膩

脈象：脈弦。

查體：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部壓痛，可觸及境界下清的包塊，墨菲氏征陽性。肝脾觸及，肝區(qū)輕度叩痛，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陰性，無振水音。輔助檢查：血常規(guī)：wbc18x10`9/l。腹部b超檢查：肝臟正常大小，肝內外膽管無擴張。膽囊明顯增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部可見1.5cm的強回聲光團伴后方聲影。腹部x線檢查：未見膈下游離氣體，無液氣面。

診斷：中醫(yī)診斷：膽脹/膽石（肝膽濕熱）

西醫(yī)診斷：1.急性膽囊炎 2.膽囊結石 處理：（處方引用）

膽結石

主訴：突發(fā)上腹部疼痛2天。

病史：2天前無明顯誘因，突發(fā)性出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性劇痛，陣發(fā)必珈劇，向右肩及右后背部放散，無皮膚鞏膜黃染，無咳嗽、咯痰，睡眠可，二便調。舌象：舌淡紅、苔黃膩

脈象：脈弦。

查體：腹平坦，腹式呼吸減弱。右上腹壓痛陽性。右上腹可觸及腫大之膽囊，觸礁痛明顯。肝區(qū)叩痛陽性。

輔助檢查：腹部b超肝臟增大，肝內膽管擴張。膽總管直徑2.0cm，膽總管未端可見2個強回聲光團，直徑分別為2.3cm及2.0cm，后方伴聲影。診斷：中醫(yī)診斷：膽石癥（肝膽濕熱）

西醫(yī)診斷：1.膽總管結石 處理：（處方引用）

闌尾炎

主訴：轉移性右下腹部疼痛3小時。

病史：3小時前因進食不潔食物而出現(xiàn)腹痛，開始為上腹及臍周疼痛，為持續(xù)性鈍痛，自口服奧美拉唑、黃連素后腹痛未緩解?，F(xiàn)疼痛逐漸轉移至右下腹且為持續(xù)性。有少量排氣，排便，無尿頻、尿急、尿痛及腰痛癥狀，無咳嗽、咯痰，睡眠可，二便調。舌象：舌淡紅、苔黃膩

脈象：脈弦。

查體：腹平坦，右下腹麥氏點固定壓痛、反跳痛。

輔助檢查：x 線檢查腹部透視未見膈下游離氣體。尿常規(guī)未見明顯異常。診斷：中醫(yī)診斷：腸癰（濕熱雍滯/）

西醫(yī)診斷：急性闌尾炎 處理：（處方引用）

腎結石

主訴：右側腰腹部疼痛3小時。

病史：3小時前無明顯誘因出現(xiàn)右側腰腹部疼痛，疼痛向會陰部放射，無惡心、嘔吐，精神、納眠可，二便調。

舌象：舌淡紅、苔黃膩

脈象：脈弦。

查體：腹軟，右側輸尿管走行區(qū)輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋緣下未觸及，未及異常包塊，腹部移動性濁音陰性，雙腎區(qū)不飽滿，腰肋凹存在，腎臟未觸及，右腎區(qū)輕叩痛，腸鳴音正常。

輔助檢查：泌尿系平片：右腎結石。泌尿系b超提示：右腎輸尿管結石并右腎輕度積水。診斷：中醫(yī)診斷：石淋（濕熱蘊結）

西醫(yī)診斷：右腎輸尿管結石并右腎輕度積水 處理：（處方引用）

前列腺增生

主訴：尿頻、尿不盡5個月。

病史：5個月前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻，尿不盡現(xiàn)象，無尿痛及腰痛癥狀，飲食、睡眠可，二便調。

舌象：舌淡紅、苔薄白

脈象：脈沉細。

查體：外生殖器發(fā)育正常，無畸形，尿道口紅腫，余未見異常。輔助檢查：b超檢查提示：前列腺增大。診斷：中醫(yī)診斷：癃閉（脾腎陽虛）

西醫(yī)診斷：前列腺增生癥 處理：（處方引用）

高州市中醫(yī)院眼耳鼻喉科門診病歷模板

鼻出血

主訴：左側鼻腔反復、間斷出血3天。

病史：3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出現(xiàn)左側鼻腔出血，量不大，為鮮血，經自行填塞鼻孔后可暫時血止，但易復發(fā)，不伴有鼻塞、膿涕、清涕，不伴有頭痛及嗅覺減退。飲食、睡眠可，二便調。舌象：舌紅、苔薄白

脈象：脈洪。

查體：鼻外觀無畸形，左側鼻腔可見活動性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏區(qū)黏膜有一活動性出血點，下鼻甲不大，右側鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無異常分泌物。輔助檢查：無。

診斷：中醫(yī)診斷：鼻衄（胃火熾盛）

西醫(yī)診斷：鼻出血 處理：（處方引用）

急性化膿性鼻竇炎

主訴：右側頭痛、流膿涕、鼻塞1周余。

病史：1周前感冒后出現(xiàn)右側頭痛，頜面部明顯，伴有大量膿性涕，鼻涕難以擤盡，右側鼻塞呈持續(xù)性。自服“感冒通”三天，癥狀無明顯好轉。飲食、睡眠可，二便調。舌象：舌淡紅、苔薄白

脈象：脈弦。

查體：右側鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見右側中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側頜面部紅腫壓痛。左側鼻腔無明顯充血，無膿涕。輔助檢查：無。

診斷：中醫(yī)診斷： 鼻淵（肺經郁熱）

西醫(yī)診斷：急性化膿性鼻竇炎 處理：（處方引用）

白內障

主訴：雙眼視力漸進性下降2年。

病史：2年前始出現(xiàn)雙眼視力下降，無眼紅眼痛及視物變形，進行性加重，未作治療。飲食、睡眠可，二便調。

舌象：舌淡紅、苔薄白

脈象：脈細。

查體：視力：右眼0.06，左眼0.08。眼睛飽滿，無突出、內陷、萎縮，無內斜、外斜、上下斜，運動自如。晶體后囊白色不均勻混濁，玻璃體及眼底窺及不清。輔助檢查：無。

診斷：中醫(yī)診斷： 圓翳內障（脾氣虛弱）

西醫(yī)診斷： 年齡相關性白內障（雙側）處理：（處方引用）

中醫(yī)院門診病歷怎么查篇三

時間： 2004年5月13日

主訴：左下后牙冷熱痛一周，伴自發(fā)痛及夜間痛2天。

現(xiàn)病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不適，冷及甜刺激酸疼。一周前自覺左后牙冷熱刺激一過性痛，漸發(fā)展為持續(xù)性，近兩日疼痛加劇，放散至左側頭面部，夜間疼痛劇烈，不能入睡，遇冷緩解。既往史：無特殊。檢查： 6 合面深齲洞，探（++），叩（+），齦正常，根尖相應粘膜處無紅腫及壓痛。6 合面aghg充填，叩（-），齦正常。余牙未見異常。6 熱診反應正常，6 熱診持續(xù)性痛。

x片示齲洞與髓腔穿通，根尖周正常，髓腔無鈣化，近中根管向遠中彎曲。

診斷：

急性牙髓炎

治療計劃： 6

rct后墊底充填。治療： 6 局麻下去腐穿髓，滲血量多，色鮮紅，擴大穿髓孔，沖洗，止血，zoe封“三甲”+oc球，兩周復診，不適隨診。

簽名

上前牙外傷露髓一次性rct 2006.5.23 主訴：右上前牙碰撞后摔斷伴疼痛2小時

現(xiàn)病史：患者2小時前因打球與別人發(fā)生碰撞致右前牙折斷，當時即感疼痛難忍，遂來我院求治。

既往史：否認重大疾病史、嚴重過敏史、傳染病史

檢查：2牙冠切1/3斜折，可見露髓點，探痛明顯，無明顯松動，冷熱診均敏感，叩診（+），牙齦未見撕裂及其他異常。

拍片示：2未見根折影像及其他異常 診斷：2冠折露髓

治療計劃：一次性rct+樁冠修復 處理：2局麻下開髓，拔髓，較完整成形；通根，測wl=22mm；逐步后退法根管預備（iaf=15#，maf=30#），沖洗，干燥，牙膠尖＋碧蘭麻糊劑側壓充填；zoe暫封。調頜。

囑：前牙勿咬硬物，觀察兩周后樁冠修復。

下磨牙隱裂，急性牙髓炎 2006-4-23 主訴：左下后牙咬物不適半年伴夜間疼痛3日

現(xiàn)病史：患者半年以來自感左下后牙咬物時無力，有時為一過性疼痛，偶有冷熱刺激痛，近3天來晚上睡覺時該側疼痛加重，遂來我院求治。既往史：否認重大疾病史、嚴重過敏史、傳染病史 檢查：6 頜面可見一近遠中向隱裂紋，并躍過近中邊緣脊到達近中面，探裂紋未見明顯裂開，冷熱診疼痛，且持續(xù)約半分鐘，咬診疼痛，叩診（+－），牙齦未見明顯異常。診斷：6牙隱裂，慢性牙髓炎 治療計劃： rct+全冠修復 處理：（1）6局麻下開髓，滲血不多，封三甲＋oc球，zoe暫封。降低咬合。

（2）建議正畸科做戴環(huán)

囑：兩周復診，不適隨診，勿用患牙咬物。

復診病歷 2006-5-8 復診，訴疼痛緩解

現(xiàn)病史：兩周前因患牙夜間疼痛來我院做牙髓失活處理，封藥后無明顯不適，今來復診。檢查：6zoe暫封完整，裂紋未見加深，叩診不適。

處理：6去zoe，開髓孔無探痛，揭頂，拔髓，探及m2d2四根管，10#銼疏通各根管，測 wl：mb＝19mm，ml=19mm，db=18mm，dl=18.5mm，逐步深入法預備四根管（iaf=10#，maf=25#），沖洗，干燥，各根管內ca(oh)2糊劑，zoe暫封。

復診病歷 2006-5-15 復診，訴無不適

檢查：6zoe暫封完整，叩診（-），牙齦未見異常。

處理：6去zoe，順暢各根管，沖洗，干燥，測壓充填完成，zoe暫封。

拍片示：6各根管根充恰填 囑：觀察一周，建議全冠修復

下頜前磨牙畸形中央尖至根尖孔未閉開髓根尖誘導 2006-5-25 主訴：右下后牙牙齦起庖三月余

現(xiàn)病史：一年前右下后牙區(qū)反復隱痛不適，咬合時疼痛加重，伴輕度松動，三月前發(fā)現(xiàn)患牙處牙齦輕度腫脹，破潰，偶有溢膿，遂來我院求治。

檢查：5 頜面中央有一個圓形黑環(huán)，中央有一黑色小點，無明顯探痛，叩診（+－），冷熱診均無反應，患牙頰側粘膜處有一瘺管口 少量滲出。拍片示：牙根較短，根尖暗影，根尖孔呈喇叭口狀 診斷：5畸形中央尖，慢性根尖周炎 治療計劃：根尖誘導成形術＋rct 處理：5開髓，拔髓，不成形，通根，蕩洗，干燥，根管內封ca(oh)2糊劑，磷酸鋅水門丁暫封。

拍片示：5根管內充滿高密度物。囑：1月后復診

急性根尖周炎初診病歷 2006－5－30 主訴：左上前牙腫痛一周咬合加重三天

現(xiàn)病史：左上前牙一年前有冷熱痛，偶有隱痛。近半年來冷熱刺激時無明顯疼痛，但咬物時略感不適，且牙齒顏色變暗。一周以來感到明顯疼痛，逐漸加重，且牙齦處紅腫。近三天來疼痛持續(xù)加重，上下牙不敢咬合。檢查：2牙色灰暗,近中鄰面深齲，無探痛，冷熱刺激無反應，電測牙髓無活力，叩診（＋＋），一度松動。對應頰側粘膜紅腫，壓痛（＋），觸診有波動感。拍片示：2根尖低密度影

診斷：2慢性根尖周炎急性發(fā)作

治療計劃：2應急處理，rct＋冠修復

處理：1 2局麻開髓下開髓，拔髓半成形，味臭，疏通根管，少量膿液滲出，沖洗，oc引流。頰側粘膜膿腫處表麻下切開排膿，大量膿液滲出，沖洗，止血。3 降低2咬合 螺紅霉素 150mg×12

sig：150mg bid po 替硝唑 150 mg×8 sig：150mg qd po 醫(yī)囑：兩日后復診，不適隨診

3月6日

主訴：左下后牙冷熱痛一周，伴自發(fā)痛及夜間痛2天。

現(xiàn)病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不適，冷及甜刺激酸疼。一周前自覺左后牙冷熱刺激一過性痛，漸發(fā)展為持續(xù)性，近兩日疼痛加劇，放散至左側頭面部，夜間疼痛劇烈，不能入睡，遇冷緩解。既往史：無特殊。

檢查： 6 合面深齲洞，探（++），叩（+），齦正常，根尖相應粘膜處無紅腫及壓痛。6 合面aghg充填，叩（-），齦正常。余牙未見異常。6 熱診反應正常，6 熱診持續(xù)性痛。

x片示齲洞與髓腔穿通，根尖周正常，髓腔無鈣化，近中根管向遠中彎曲。診斷：

急性牙髓炎

治療計劃： 6

rct后墊底充填。

治療： 6 局麻下去腐穿髓，滲血量多，色鮮紅，擴大穿髓孔，沖洗，止血，zoe封“三甲”+oc球，兩周復診，不適隨診。

簽名

前牙外傷露髓一次性rct 2006.5.23 主訴：右上前牙碰撞后摔斷伴疼痛2小時

現(xiàn)病史：患者2小時前因打球與別人發(fā)生碰撞致右前牙折斷，當時即感疼痛難忍，遂來我院求治。

既往史：否認重大疾病史、嚴重過敏史、傳染病史

檢查：2牙冠切1/3斜折，可見露髓點，探痛明顯，無明顯松動，叩診（+），牙齦未見撕裂及其他異常。

拍片示：2未見根折影像及其他異常 診斷：2冠折露髓

治療計劃：一次性rct+樁冠修復 處理：2局麻下開髓，拔髓，較完整成形；通根，測wl=22mm；逐步后退法根管預備（iaf=15#，maf=30#），沖洗，干燥，牙膠尖＋碧蘭麻糊劑側壓充填；zoe暫封。調頜。

囑：前牙勿咬硬物，觀察兩周后樁冠修復。

下磨牙隱裂，急性牙髓炎 2006-4-23 主訴：左下后牙咬物不適半年伴夜間疼痛3日

現(xiàn)病史：患者半年以來自感左下后牙咬物時無力，有時為一過性疼痛，偶有冷熱刺激痛，近3天來晚上睡覺時該側疼痛加重，遂來我院求治。既往史：否認重大疾病史、嚴重過敏史、傳染病史 檢查：6 頜面可見一近遠中向隱裂紋，并躍過近中邊緣脊到達近中面，探裂紋未見明顯裂開，冷熱診疼痛，且持續(xù)約半分鐘，咬診疼痛，叩診（+－），牙齦未見明顯異常。診斷：6牙隱裂，慢性牙髓炎 治療計劃： rct+全冠修復 處理：（1）6局麻下開髓，滲血不多，封三甲＋oc球，zoe暫封。降低咬合。

（2）建議正畸科做戴環(huán)

囑：兩周復診，不適隨診，勿用患牙咬物。

復診病歷 2006-5-8 復診，訴疼痛緩解

現(xiàn)病史：兩周前因患牙夜間疼痛來我院做牙髓失活處理，封藥后無明顯不適，今來復診。檢查：6zoe暫封完整，裂紋未見加深，叩診不適。

處理：6去zoe，開髓孔無探痛，揭頂，拔髓，探及m2d2四根管，10#銼疏通各根管，測 wl：mb＝19mm，ml=19mm，db=18mm，dl=18.5mm，逐步深入法預備四根管（iaf=10#，maf=25#），沖洗，干燥，各根管內ca(oh)2糊劑，zoe暫封。

復診病歷 2006-5-15 復診，訴無不適

檢查：6zoe暫封完整，叩診（-），牙齦未見異常。

處理：6去zoe，順暢各根管，沖洗，干燥，測壓充填完成，zoe暫封。拍片示：6各根管根充恰填 囑：觀察一周，建議全冠修復

下頜前磨牙畸形中央尖至根尖孔未閉開髓根尖誘導 2006-5-25 主訴：右下后牙牙齦起庖三月余

現(xiàn)病史：一年前右下后牙區(qū)反復隱痛不適，咬合時疼痛加重，伴輕度松動，三月前發(fā)現(xiàn)患牙處牙齦輕度腫脹，破潰，偶有溢膿，遂來我院求治。

檢查：5 頜面中央有一個圓形黑環(huán)，中央有一黑色小點，無明顯探痛，叩診（+－），冷熱診均無反應，患牙頰側粘膜處有一瘺管口少量滲出。拍片示：牙根較短，根尖暗影，根尖孔呈喇叭口狀 診斷：5畸形中央尖，慢性根尖周炎 治療計劃：根尖誘導成形術＋rct 處理：5開髓，拔髓，不成形，通根，蕩洗，干燥，根管內封ca(oh)2糊劑，磷酸鋅水門丁暫封。

拍片示：5根管內充滿高密度物。囑：1月后復診 急性根尖周炎初診病歷 2006－5－30 主訴：左上前牙腫痛一周咬合加重三天

現(xiàn)病史：左上前牙一年前有冷熱痛，偶有隱痛。近半年來冷熱刺激時無明顯疼痛，但咬物時略感不適，且牙齒顏色變暗。一周以來感到明顯疼痛，逐漸加重，且牙齦處紅腫。近三天來疼痛持續(xù)加重，上下牙不敢咬合。檢查：2牙色灰暗,近中鄰面深齲，無探痛，冷熱刺激無反應，電測牙髓無活力，叩診（＋＋），一度松動。對應頰側粘膜紅腫，壓痛（＋），觸診有波動感。拍片示：2根尖低密度影

診斷：2慢性根尖周炎急性發(fā)作

治療計劃：2應急處理，rct＋冠修復

處理：1 2局麻開髓下開髓，拔髓半成形，味臭，疏通根管，少量膿液滲出，沖洗，oc引流。

頰側粘膜膿腫處表麻下切開排膿，大量膿液滲出，沖洗，止血。降低2咬合

螺紅霉素 150mg×12

sig：150mg bid po 替硝唑 150 mg×8 sig：150mg qd po 醫(yī)囑：兩日后復診，不適隨診慢性牙周炎

主訴：下前牙處常有膿液溢出一月余。

現(xiàn)病史：患者近一年來時常牙齦刷牙時出血，有口臭。近一月來下前牙處有膿溢出要求診治。

既往史：詢問患者否認重大疾患史（無高血壓心臟病史）否認血液疾病史。

檢查：右下1

2左下1 2排列不齊，牙石2度 ,牙齦紅腫,輕探出血,牙周袋深約4-5mm,內有膿液,探之根面粗糙有牙石。松動1度。x線檢查水平吸收達根長1/3左右。

診斷：右下1

2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）

鑒別診斷：牙齦炎

牙齦炎有牙齦炎癥，無牙周袋形成，無牙槽骨吸收，無牙齒松動等典型牙周炎臨床表現(xiàn)。

治療計劃：進行徹底的潔治，刮治局部刺激物，雙氧水沖洗，上碘甘油。

2．進行口腔衛(wèi)生宣教，讓患者正確掌握刷牙的方法。

3．一個月后在酌情進行下前牙翻瓣術，以消除牙周袋。

4．術后定期復查，維護療效。

急性化膿性根尖周炎 主訴：患者因左下牙腫痛三天就診。

現(xiàn)病史：患者左下牙有齲洞數年，無不適感，三天前嚼覺食物后疼痛，開始嚼覺輕疼痛，今疼痛漸加重伴腫來診。

既往史：詢問否認重大疾患史。

檢查：左下6齲深及髓，無探痛；松動3度；叩痛+++，根尖部紅腫，捫痛，有波動感；左側面頰部水腫；體溫38度。余牙檢查無特殊情況。

診斷：左下6急性化膿性根尖周炎（骨膜下膿腫）

鑒別診斷：急性牙髓炎其疼痛特征為自發(fā)性，自發(fā)性劇痛，不能定位，叩 —，溫度刺激引起長時間劇痛。

治療計劃：1.開髓引流，局麻下切開排膿，緩解癥狀。

2.癥狀消退后行根管治療術，然后永久充填。

3.必要時作保護冠修復。

邊緣性牙齦炎

主訴：患者因下前牙出血一周要求診治。

現(xiàn)病史：患者近一段時間來刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，現(xiàn)要求診治。，既往史：患者否認重大疾病史（無高血壓，心臟病，肝炎，血液疾病史）

檢查：下切牙頸部牙石1度沉積，牙齦充血發(fā)紅，質地松軟，邊緣厚鈍，齦乳頭圓鈍，肥大面光亮，齦溝深度3mm，輕探出血，無附著喪失。

診斷：下切牙邊緣性齦炎。

鑒別診斷：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，應與全身性疾病鑒別如白血病，血小板減少性紫癜等；3，壞死性齦炎，雖以牙齦出血為主要癥狀，但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀，壞死區(qū)出現(xiàn)灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐敗臭味；4，愛滋病相關的齦炎。

治療計劃：1，去除病因，潔治術；2，藥物治療，雙氧水沖洗，上碘甘油；3，維護治療，掌握正確刷牙的方法，定期潔治，保持口腔衛(wèi)生。

深齲

主訴：患者右下牙進食物常有嵌塞痛一周。

現(xiàn)病史：患者發(fā)現(xiàn)齲洞有數月，近一周來進食物常有嵌塞痛有一周要求診治。

既往史：患者否認有牙痛史和其他不良疾患。

檢查：右下6牙合面較大齲洞，有大量腐質，邊緣不規(guī)則，顏色黑褐色，質地松軟，探診有輕度酸痛，達牙本質深層，叩診（—），冷熱診反映同對照牙。但如刺激進入齲洞時有明顯酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。

鑒別診斷：1.可復性牙髓炎

主要依據牙髓活力測試反映,可復性牙髓炎遇到溫度刺激會出現(xiàn)短暫的一過性疼痛，刺激去除疼痛持續(xù)片刻即消失。而深齲只要刺激不進入齲洞就不會出現(xiàn)激發(fā)痛。

2.慢性閉鎖性牙髓炎

自發(fā)性隱痛，急性發(fā)作，晚期有叩診不適，機械去腐反應遲鈍，牙髓活力測試遲鈍。而深齲無叩診不適，無自發(fā)痛，牙髓活力正常。去凈腐質時極其敏感。

治療計劃：常規(guī)去齲，備洞，消毒，干燥，墊底（常規(guī)三層墊底），永久充填。

慢性根尖囊腫

主訴：患者右上牙食物嵌塞數年余要求診治。

現(xiàn)病史：右上牙發(fā)現(xiàn)齲洞數年，曾有疼痛過，經常有食物嵌塞，現(xiàn)要求診治。

既往史：患者有牙疼痛史，無其他重大疾患史。

檢查：右上4牙合面齲壞，探診（—），冷熱診（—），叩（—），牙齦處有一瘺道，牙齒無松動，x線：根尖大面積陰影，圓形，周邊有一層骨白線包饒，根尖位于陰影之中。

診斷：右上4根尖囊腫

鑒別診斷：與慢性根尖肉芽腫相鑒別

1。無牙齦瘺管

2．x示：根尖周透引區(qū)為圓形，邊界清楚。

與慢性根尖膿腫相鑒別

1。牙體有疾患，牙髓壞死，有瘺管。

2．x示根尖病變不規(guī)則，邊界不清。

治療計劃：常規(guī)開髓，拔

髓、無痛、根管治療、充填。三個月后，瘺道未消失，陰影未縮小，行囊腫除切除術及根尖切除術。三個月復診。

上牙列缺損

主訴：左上有一牙已拔除半年余要求修復。

現(xiàn)病史：左上有一牙齲壞數年已剩殘根，半年前已拔除，現(xiàn)已影響吃飯要求修復。

既往史： 曾今有牙痛史，其他否認重大疾患史。

檢查：左上6 缺失，左上5 7良好穩(wěn)固、無齲咬牙合關系正常。

診斷：左上牙列 缺損

治療計劃：建議固定橋修復（金屬烤瓷橋）

有瘺型慢性根尖周炎

主訴：患者右上后牙反復腫痛，牙齦起膿包6 個月要求診治。

現(xiàn)病史：一年前右上后牙曾有冷熱痛史，曾在外院治療過，一月前進食時將治療過的牙咬斷。

既往史：有牙疼痛史，否認重大疾患史。

檢查：右上5 殘根，根管外露，探不通，叩（—）。右上4 頸部鍥狀缺損并發(fā)深齲，探已穿髓，無反應，冷熱測無反映，叩（+），松動1度。x兩根尖周均有透射影像，直徑0.5 *0.5cm。自牙齦瘺管口插入牙膠尖，再拍x片，顯示診斷絲指向右上4根處邊界不清且不規(guī)則的透影區(qū)。

診斷：右上4慢性根尖膿腫（有瘺型）

鑒別診斷：

1，與右上5慢性根尖周炎鑒別：

診斷絲片顯示：瘺管并非來自右上5

2，與慢性根尖肉芽腫鑒別：

（1），牙齦無瘺管。（2），x線片顯示：根尖周透影區(qū)為圓形，邊界較清楚。

3，與根尖囊腫鑒別：

（1）

x線片顯示：根尖周圓形透影區(qū)周圍被一圓滑清晰的骨白線包繞；

（2）

開髓后可有黃色清亮液體溢出，涂片鏡檢可見膽固醇結晶。

治療設計；

（1）

右上4根管治療，充填頰頸部缺損，觀察根尖病變的修復情況后考慮修復；

（2）

右上5拔除后義齒修復。

牙震蕩

主訴：上前牙因撞擊疼痛1小時。

現(xiàn)病史：一小時前患者因打藍球時不甚撞擊至上前牙，感覺患牙有伸長感，咬合痛來院就診。

既往史：否認有牙痛史和其他疾患史。

檢查：右上1 牙冠完整，輕度松動，齦緣少量出血，叩（+）。冷熱診反應遲鈍，x：未見根折情況，牙周膜間隙輕度增寬。

診斷：右上1 牙震蕩

治療計劃：患牙調牙合，松牙固定，該牙修息，定期復查做牙髓活力測試，如牙變色及時做根管治療。

上頜牙列缺失

主訴：上頜牙因松動已全部拔除三月余要求修復。

現(xiàn)病史：患者牙齒松動已數年，三個月前已逐步拔除，現(xiàn)要求修復。

既往史：有牙痛史，牙周病史，其他無重大疾患史。

檢查：下頜牙個別牙已缺失，其余輕度松動，牙根暴露。上頜牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。

診斷：上頜牙列缺失

治療計劃：上頜半口活動修復。

急性牙髓炎

主訴：左下牙后牙自發(fā)痛3 天，昨晚起陣發(fā)性加劇，現(xiàn)因劇痛就診。

現(xiàn)病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐漸冷熱激發(fā)性疼痛，時痛時停，近三天來自發(fā)性陣發(fā)性疼痛，夜間特別痛，有時放射至顳部，現(xiàn)因劇痛難忍就診。

既往史：否認以往有牙痛史和其他疾患史。

檢查：左下6 鄰面深齲近髓，洞底有大量軟化牙本質，探痛明顯，叩（—），冷熱診疼痛劇烈，且持續(xù)較長時間。

診斷：左下6 急性牙髓炎

鑒別診斷：齦乳頭炎

疼痛為持續(xù)性脹痛，對溫度測試僅為敏感，不發(fā)生激發(fā)疼痛，對疼痛能定位，患處齦乳頭紅腫，觸痛。

三 叉神經痛

它有板擊點，很少有夜間發(fā)作。

急性上頜竇炎

疼痛為持續(xù)性脹痛，患側的上頜前磨牙和磨牙可同時受累均有疼痛，但無牙體疾患；上頜竇有壓痛，同時有頭痛，鼻塞，膿涕等上呼吸道癥狀。

治療計劃：應急治療

開髓引流

緩解患牙急性癥狀。好轉后作根管治療。

充填后做保護冠修復。

智齒冠周炎

主訴：左下磨牙后區(qū)脹痛，咀嚼、吞咽時疼痛加重來診。

現(xiàn)病史：患者一周前感覺左下磨牙區(qū)不適，近兩天來感覺脹痛明顯，咀嚼、吞咽時疼痛加重，有張口不適來院就診。

既往史：有牙疼痛史，否認重大疾患史。

檢查：左側面部稍腫，頜下淋巴結有壓痛，張口輕度受限，左下8 牙周牙齦紅腫，探診易出血，可探到阻生的左下 8，有膿液溢出。x檢查：左下8近中低位阻生，融合根，左下7 遠中鄰面未見齲壞。

診斷：左下8 冠周炎

鑒別診斷：1.頜智齒冠周炎合并面頰瘺或下頜第一磨牙頰側瘺時，可被誤認為第一磨牙的炎癥。

2.與下第二磨牙遠中頸部齲引起的牙髓炎或牙槽膿腫相鑒別。

3.應與第三磨牙區(qū)牙齦的惡性腫瘤相鑒別。

治療計劃：局部治療 3%雙氧水沖洗，上碘甘油。如形成膿腫及時切開引流。

全身治療

抗生素應用及全身支持療法。

待炎癥消退后切除盲袋或拔除阻生齒

中醫(yī)院門診病歷怎么查篇四

加強門診病歷質量管理 提高門診診療質量

完成住院病歷寫得好與差，直接反映了一個人的工作態(tài)度及業(yè)務水平，門診病歷往往是多個人的共同成果，由于不連貫性，很難說明某一個醫(yī)師的業(yè)務水平，事實上醫(yī)院對門診業(yè)務的考核也是輕描淡寫，故臨床醫(yī)師不予重視。

2．3由于受多種因素影響，門診病歷難以一班書寫完整如輔助檢查的不及時報告，醫(yī)師無法客觀地分析病情及正確地診斷；病人的文化程度不一樣，對疾病認識、表述的深刻及確切程度也不一樣，而門診醫(yī)師沒有過多的時間進行“去粗取精”，因而影響了門診病歷的內在質量。

2．4缺少上級醫(yī)師的監(jiān)督與指導門診診療過程，醫(yī)師與病人是一對一的進行，醫(yī)師對病史的采集及疾病的判斷是一次性完成無法復查，因此，上級醫(yī)師無法監(jiān)督及指導下級醫(yī)師．這與住院病歷的管理截然不同。

3、解決質量問題的對策

3．1強化質量意識，加強質量教育強化門診病歷的質量意識，使每一個臨床醫(yī)師都認識到門診病歷質量的重要性。門診病歷不僅反映病人即時的疾病狀態(tài)及處理情況，也為以后復診提供了資料和依據；門診病歷，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》2000年第2期(第11卷總第54期由病人保管并攜帶，隨著病人的流動而到處展示，展示對象可以是本院不同科室也可以是不同醫(yī)院。這一展示可比較出各科室或各個醫(yī)院的形象及水準。因此，每個臨床醫(yī)師要有較強的質量意識。在開展質量教育時，要注意發(fā)現(xiàn)問題，做到有的放矢，防止空洞的說教或簡單的處罰，要從思想上糾正輕視門診病歷的傾向。對于新分配到醫(yī)院的住院醫(yī)師，從一開始就要使其形成良好的質量意識，上級醫(yī)師要注意樹立榜樣，以身作則，這樣才能教育好下級醫(yī)師。

3．2加強考核，責任到人書寫門診病歷要嚴格按照《規(guī)范》的規(guī)定執(zhí)行，檢查中著重加強對門診病歷的考核，責任落實到人。一份不合格門診病歷，問題出在哪個環(huán)節(jié)，該由誰負責就由誰負責，并不因為一份門診病歷由多人書寫而無人負責。門診病歷的質量考核應納入個人業(yè)務考核，要具體通報考核中發(fā)現(xiàn)的問題，與獎懲掛鉤。

3．3各科室要加強監(jiān)控對于各病區(qū)接診的新病人，接診醫(yī)師除審閱院前病情資料外，同時要注意檢查門診病歷質量，對存在明顯質量問題或重大缺陷應及時反饋科室。此外在進行三級查房和現(xiàn)住院病歷質量檢查時，一并檢查門診病歷質量，發(fā)現(xiàn)問題及時指出。

3．4質量管理委員會要發(fā)揮更有效的作用醫(yī)務科牽頭，院質量管理委員會定期組織有關人員到門診抽查門診病歷質量，抽查情況以臨床科室為單位進行分類、匯總，通報評分，抽查結果作為對科室工作考核的重要內容之一，考核結果與科室獎懲掛鉤，加大考核力度，更有效地發(fā)揮質量管理委員會的作用。

中醫(yī)院門診病歷怎么查篇五

門診病歷書寫范文

門

（急）診病歷的寫法

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。

3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫(yī)生負責請有關科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執(zhí)行，對病人作妥善處理。

7.實習醫(yī)師書寫的門（急）診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內科

初診記錄

xxxx年xx月xx8

反復上腹部隱痛3年，加重3個月。

自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg（16/1o.7kpa），鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0.l5bidx7d

醫(yī)師簽名：xxx

復診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

處理：

14d 2.胃復安lomgtidx 14d

3.構椽酸秘鉀l2omgtidx 14d

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