寫(xiě)下心得體會(huì)，可以幫助我們記錄下來(lái)，特別是對(duì)于以后的參考和復(fù)盤(pán)十分有幫助。歸納總結(jié)是寫(xiě)心得體會(huì)時(shí)的重要環(huán)節(jié)，可以用簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確的語(yǔ)言概括自己的思考和感悟。以下是一些優(yōu)秀的心得體會(huì)范文，希望能夠給大家?guī)?lái)一些寫(xiě)作的靈感。
病歷管理規(guī)定心得體會(huì)篇一
作為醫(yī)院基礎(chǔ)管理的重要組成部分，病歷檔案管理在醫(yī)院各項(xiàng)工作的開(kāi)展中均發(fā)揮著重要的作用。近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療糾紛的不斷發(fā)生，醫(yī)患關(guān)系日益嚴(yán)重，醫(yī)院越來(lái)越重視病歷檔案的管理工作。下文主要從醫(yī)院病歷檔案規(guī)范化管理的相關(guān)內(nèi)容，旨在加人們對(duì)其的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的良好發(fā)展。
（一）為臨床工作提供參考的需要。病歷檔案中詳細(xì)記錄了患者的所有信息，包括醫(yī)生醫(yī)生對(duì)疾病診斷、治療、轉(zhuǎn)歸，可以為患者的病情觀(guān)察、臨床治療等提供重要的指導(dǎo)。此外，在臨床研究中，病歷檔案還是第一手資料，科研人員通過(guò)閱讀、分析、討論病歷，提供寶貴的研究資料，可以讓科研人員結(jié)合臨床實(shí)踐，提升科研結(jié)果的`真實(shí)性、準(zhǔn)確性。要想上述工作得以良好開(kāi)展，就需要加強(qiáng)病歷檔案的規(guī)范化管理，確保病歷檔案的完整、真實(shí)。
（二）處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。近年來(lái)，受多方面因素的影響，我國(guó)醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛事件頻發(fā)。醫(yī)院在處理這些醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛時(shí)，可以通過(guò)病歷檔案，向患者介紹疾病診療過(guò)程，讓患者了解其中的各項(xiàng)內(nèi)容。與此同時(shí)，病歷檔案是法院處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)，通過(guò)分析病歷檔案內(nèi)容，理清醫(yī)患間的法律責(zé)任。這就需要醫(yī)院必須要加強(qiáng)病歷檔案規(guī)范化管理，從而為醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的處理提供證據(jù)。
為了促使醫(yī)院病歷檔案管理向規(guī)范化、合理化、科學(xué)化方向發(fā)展，需要從以下幾個(gè)方面入手。
（一）提升病歷檔案管理意識(shí)。意識(shí)指導(dǎo)行動(dòng)。要想保障病歷檔案規(guī)范化管理，醫(yī)院需要加強(qiáng)教育，使病歷檔案管理人員認(rèn)識(shí)到工作的重要性，從而認(rèn)真對(duì)待日常工作中每各環(huán)節(jié)。第一，加強(qiáng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)識(shí)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員要充分認(rèn)識(shí)病歷檔案管理的重要性，平時(shí)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，從而在醫(yī)院中做好帶頭作用。第二，提升病歷檔案管理者的認(rèn)識(shí)。醫(yī)院病歷檔案管理人員要積極響應(yīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的號(hào)召，并且大力宣傳病歷檔案管理工作的意義，比如通過(guò)座談會(huì)、板報(bào)等多種方式來(lái)開(kāi)展病歷檔案管理宣傳工作，從而提升相關(guān)人員的意識(shí)。第三，此外醫(yī)生、護(hù)士等也要認(rèn)識(shí)到病歷檔案管理的重要性，醫(yī)生在病歷書(shū)寫(xiě)的過(guò)程中要字跡清晰，把握重點(diǎn)等，護(hù)理人員也要配合醫(yī)生做好相關(guān)工作。
（二）建立健全病歷規(guī)范化管理制度。在醫(yī)院病歷檔案管理過(guò)程中，需要充分考慮檔案工作的檔案法規(guī)、基本原則的前提下，結(jié)合醫(yī)院自身的實(shí)際情況，建立健全病歷規(guī)范化管理制度。在醫(yī)院中成立專(zhuān)門(mén)的檔案室，并且檔案管理人員需要進(jìn)行崗前培訓(xùn)，當(dāng)其熟練掌握病歷檔案管理的相關(guān)知識(shí)和技能后才可以上崗，從而確保檔案管理的規(guī)范化制度得以良好實(shí)施。此外，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的快速發(fā)展與進(jìn)步，醫(yī)院開(kāi)始實(shí)施電子檔案管理，這就需要管理人員熟練掌握計(jì)算機(jī)技術(shù)，將電子檔案管理和紙質(zhì)檔案有機(jī)結(jié)合起來(lái)，確保每份病歷檔案的均有兩份樣本。醫(yī)院實(shí)施定期考核制度，對(duì)病歷檔案管理人員進(jìn)行考核，并且將考核成績(jī)同個(gè)人獎(jiǎng)金、升職等項(xiàng)目結(jié)合起來(lái)，促使他們?cè)谌粘９ぷ髦胁粩嗉訌?qiáng)學(xué)習(xí)，提升病歷檔案規(guī)范化管理的知識(shí)和技能。
（三）加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。在醫(yī)院病歷檔案管理中，醫(yī)院還要加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，引進(jìn)先進(jìn)的技術(shù)和設(shè)備，堅(jiān)持與時(shí)俱進(jìn)。比如在醫(yī)院中建立檔案信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)施網(wǎng)絡(luò)化管理，從而促使醫(yī)院病歷檔案管理嚴(yán)格按照各項(xiàng)制度來(lái)執(zhí)行，進(jìn)一步提升病歷檔案管理的現(xiàn)代化水平，同時(shí)還能有效節(jié)省人力、物力資源，促使醫(yī)院將多余的人力、物力用于其他工作的建設(shè)中，推動(dòng)醫(yī)院的良好發(fā)展。
（四）加強(qiáng)病歷檔案的整理。在病歷檔案的管理中，管理人員需要加強(qiáng)整理，檢查病歷填寫(xiě)是否符合規(guī)范，患者的基本信息是否正確、完整，比如姓名、性別、年齡、職業(yè)，還有患者的治療情況，比如診斷、轉(zhuǎn)歸、住院時(shí)間、手術(shù)信息等。此外，病歷檔案不能隨意涂改。當(dāng)所有信息均核對(duì)無(wú)誤后，交由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行審核，當(dāng)各項(xiàng)審核均通過(guò)后，將病歷檔案按照順序裝訂，并且放置在制定的病歷架上。
綜上所述，加強(qiáng)病歷檔案規(guī)范化管理，既是為臨床工作提供參考的需要，同時(shí)也是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，醫(yī)院需要從提升病歷檔案管理意識(shí)、建立健全病歷規(guī)范化管理制度、加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、加強(qiáng)病歷檔案的整理四個(gè)方面出發(fā)，做好病歷檔案規(guī)范化管理工作，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的良好發(fā)展，為患者提供優(yōu)質(zhì)、良好的服務(wù)。
病歷管理規(guī)定心得體會(huì)篇二
（一）凡出院（死亡）72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫(yī)務(wù)科及時(shí)辦理。
（二）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回病案室的結(jié)果檢查單，要到病案室補(bǔ)貼。
（三）住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時(shí)，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時(shí)，病歷不得借出。
（四）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無(wú)效。
（五）因醫(yī)療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的，必須是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過(guò)期歸還者按違規(guī)處罰。
（六）嚴(yán)禁我院醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理，其造成的不良后果自負(fù)。
（七）病歷封存的處理程序：
封存病歷原件者-醫(yī)患雙方在場(chǎng)-雙方簽字封存（病案室留復(fù)印件）。
病歷管理規(guī)定心得體會(huì)篇三
破損定義：只要是不完整的餐具，就視為破損餐具。
目的：降低餐具破損率，提高酒店服務(wù)檔，將餐具管理制度責(zé)任到人。原則：誰(shuí)打破誰(shuí)負(fù)責(zé)，無(wú)人負(fù)責(zé)再平攤;員工打破損按餐具原價(jià)賠償。
餐具損耗控制在千分之二范圍以?xún)?nèi)的，為正常損耗。如果破損金額超出酒店規(guī)定的破損率2‰時(shí)，將按要求直接找到責(zé)任人。(自然損耗不包括客賠)。
平攤比例：洗碗間、傳菜1‰;樓面部0.4‰，廚房部0.6‰。
三個(gè)環(huán)節(jié)：廚房部;傳菜、洗碗;樓面部。
1廚房出品不用破損餐具。
2傳菜生不傳破損餐具。
3服務(wù)員破損餐具不上桌。
監(jiān)督的機(jī)制：
菜肴從廚房出品后會(huì)先經(jīng)過(guò)傳菜間，在傳菜間，跑菜的服務(wù)員如果發(fā)現(xiàn)盤(pán)碗有破損，原菜退回廚房換餐具，此破損餐具由指定人員登記(一般是當(dāng)日廚房間的領(lǐng)班)，其破損就歸廚房。
而只要菜一上桌，破損責(zé)任就由樓面部承擔(dān)(服務(wù)該桌的服務(wù)員)。
洗碗組清洗后的餐具進(jìn)入消毒間，每天晚餐結(jié)束后，廚房的安全檢查組負(fù)責(zé)清點(diǎn)洗好的餐具，如有破損，要?dú)w洗碗組。
責(zé)任化分：
樓面部經(jīng)理、廚房廚師長(zhǎng)、傳菜部負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)登記和直接管理責(zé)任;。
酒店所有員工都有監(jiān)督權(quán)利。
整體流程：
洗碗間、傳菜部。
1.餐具分類(lèi)擺放、按次序清洗。
2.大小分類(lèi)。
3.在員工清洗餐具時(shí)，領(lǐng)班要監(jiān)督有無(wú)破損。
4.洗碗部領(lǐng)班要經(jīng)常到后廚查看是否有餐具破損，對(duì)破損登記表進(jìn)行檢查。
5.撤餐具用筐撤，不要超載。
6.餐中隨時(shí)撤走空盤(pán)(根據(jù)工作情況)。
7.傳菜員若打破餐具，未仔細(xì)驗(yàn)收餐具有無(wú)破損者，責(zé)任分到個(gè)人。
8.傳菜員監(jiān)督服務(wù)員。
9.破損餐具有傳菜主管負(fù)責(zé)登記。
樓面部。
1.嚴(yán)格按碼筐標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
2.若打破餐具，未仔細(xì)驗(yàn)收餐具有無(wú)破損，服務(wù)員承擔(dān)責(zé)任。
3.員工之間互相監(jiān)督。
4.破損餐具有樓面部經(jīng)理負(fù)責(zé)登記。
廚房。
1.餐具要求人工搬運(yùn)，要輕拿輕放。
2.嚴(yán)格驗(yàn)收盤(pán)子有無(wú)破損，責(zé)任到個(gè)人頭。
3.廚房人員相互監(jiān)督。
4.破損餐具有廚師長(zhǎng)負(fù)責(zé)登記。
門(mén)衛(wèi)、保安。
做好監(jiān)督工。
控制破損管理。
傳菜部負(fù)責(zé)人：真實(shí)記錄每日破損情況，破損餐具，詳細(xì)登記破損地點(diǎn)、時(shí)間和責(zé)任人，統(tǒng)一放入破碎桶內(nèi)，月底由財(cái)務(wù)部核準(zhǔn)并監(jiān)督處理。
激勵(lì)措施：
1.對(duì)私藏餐具，私自處理破損餐具隱瞞不報(bào)的員工給予開(kāi)除，工資、押金一律作為破損餐具的賠償。
3.舉報(bào)有私藏破損餐具者，酒店對(duì)舉報(bào)者按餐具賠償價(jià)若干倍進(jìn)行先進(jìn)獎(jiǎng)勵(lì)。
4.部門(mén)的破損餐具當(dāng)天未能及時(shí)登記的，給予部門(mén)負(fù)責(zé)人50元處罰。
5.不按操作要求使用而造成的破損需賠償2倍。
6.對(duì)故意損壞需賠償5-10倍。
病歷管理規(guī)定心得體會(huì)篇四
為加強(qiáng)病歷管理，保證病歷資料客觀(guān)、真實(shí)、完整，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2015年版》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情景制定我院病歷管理制度：
1、患者住院期間，病歷由病區(qū)負(fù)責(zé)保管。
2、患者離院后，病歷由病案室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。
3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。
4、各病歷保管單位應(yīng)采取嚴(yán)密保護(hù)措施，嚴(yán)防病歷丟失。
5、病案室對(duì)所有病歷進(jìn)行編號(hào)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。
6、門(mén)診病歷由病人自我保管，留觀(guān)觀(guān)察病歷由醫(yī)院保管，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個(gè)人保密的資料應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)予以保密。
7、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷(xiāo)毀病歷。
醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和醫(yī)院《病歷書(shū)寫(xiě)制度》的規(guī)定書(shū)寫(xiě)病歷，各科室須加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改善供給支持。
1、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。
2、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。
1、患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)整理病歷，由科室質(zhì)控檢查后，3日內(nèi)送交病案室歸檔保管，如延長(zhǎng)歸檔時(shí)間，將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處罰。
2、病案室管理人員回收歸檔病歷時(shí)，應(yīng)與各臨床科室認(rèn)真核對(duì)后當(dāng)面簽收。
病歷，并按號(hào)排列后上架存檔。
4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)歸入病歷中。
5、對(duì)已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單，病區(qū)應(yīng)及時(shí)交給病案室，由病案室人員負(fù)責(zé)將檢驗(yàn)及檢查報(bào)告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。
1、除為患者供給診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門(mén)或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。
2、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
3、公、檢、法、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)，能夠摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或復(fù)印病歷。
4、本院醫(yī)師因醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續(xù)后，方可借閱相關(guān)病歷。對(duì)死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后借閱；本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
5、病區(qū)和病案室不準(zhǔn)擅自接待無(wú)相關(guān)證明手續(xù)的機(jī)構(gòu)和個(gè)人查詢(xún)患者的病歷資料。
6、醫(yī)院職能部門(mén)因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制。病案室應(yīng)在及時(shí)供給所需病歷。如無(wú)特殊情景，查閱部門(mén)應(yīng)在三周內(nèi)歸還。
8、本院工作人員因工作調(diào)離、外出進(jìn)修、出國(guó)等離院時(shí)，必須辦妥病歷歸還手續(xù)，有關(guān)部門(mén)應(yīng)根據(jù)病案室認(rèn)可印章后，再辦理相關(guān)離院手續(xù)。
1、患者本人或者其委托代理人；
2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。
3、申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)供給其有效身份證明;
6、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書(shū)。
7、醫(yī)院能夠?yàn)樯暾?qǐng)人復(fù)制門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。
8、公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門(mén)，因辦理案件、依法實(shí)施專(zhuān)業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員供給以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠根據(jù)需要供給患者部分或全部病歷:
（2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；
（3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致）。
（4）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，還應(yīng)當(dāng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
9、按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行復(fù)印，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)印。
10、醫(yī)院受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由指定醫(yī)教科通知病案室，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情景下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)教科確認(rèn)無(wú)誤后，加蓋醫(yī)院公章證明印記。
11、醫(yī)院復(fù)制病歷資料，能夠按照規(guī)定收取工本費(fèi)。
1、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)教科、患者或者其代理人在場(chǎng)的`情景下，對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封。
2、醫(yī)院申請(qǐng)封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫(yī)院能夠在公證機(jī)構(gòu)公證的情景下，對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。
3、醫(yī)教科負(fù)責(zé)封存病歷的保管。
4、封存后病歷的原件能夠繼續(xù)記錄和使用。
按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時(shí)，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。
5開(kāi)啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的情景下實(shí)施。
1、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定》執(zhí)行。
2、病歷質(zhì)量必須貼合我院《住院病歷質(zhì)量評(píng)分表》、《運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求。
3、各科主任對(duì)病歷質(zhì)量負(fù)全面職責(zé)。轉(zhuǎn)科病歷由出院科室對(duì)病歷質(zhì)量全面負(fù)責(zé)。
1、違反病案管理制度，泄露患者住院資料，造成侵犯患者保密權(quán)者；
2、涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷資料者；
3、搶奪病歷者；
4、遺失病歷者。
病歷管理規(guī)定心得體會(huì)篇五
1.為了加強(qiáng)公司的日常生產(chǎn)管理，強(qiáng)化生產(chǎn)值班管理機(jī)制，落實(shí)值班人員的工作職責(zé)，解決生產(chǎn)中的突發(fā)事件，保障公司正常的生產(chǎn)秩序，特制定本管理制度。
2.生產(chǎn)值班由生產(chǎn)技術(shù)部統(tǒng)一管理，主要負(fù)責(zé)值班人員的安排與調(diào)配，并負(fù)責(zé)各值班記錄的檢查，值班人員的考勤等，保障生產(chǎn)的正常運(yùn)行。
3.本制度適用于公司所有生產(chǎn)值班人員。
二、值班模式及人員組成。
1.值班時(shí)間。
值班時(shí)間為：周一至周五：19：00——次日8：00。
周末、節(jié)假日：全天24小時(shí)。
2.值班分為公司、分廠(chǎng)和電鉗工值班。公司值班人員主要有：總經(jīng)理，生產(chǎn)副總，生產(chǎn)技術(shù)部部長(zhǎng)及部長(zhǎng)助理，質(zhì)檢處負(fù)責(zé)人;分廠(chǎng)值班主要有：各分廠(chǎng)、車(chē)間主要負(fù)責(zé)人;崗位值班主要是指電工和鉗工值班。
公司可以根據(jù)管理需要，安排1名公司領(lǐng)導(dǎo)人員、1名分廠(chǎng)或車(chē)間以及若干名電工、鉗工人員值班。特殊情況下按公司文件執(zhí)行。
3.公司領(lǐng)導(dǎo)值班由公司生產(chǎn)技術(shù)部負(fù)責(zé)安排，生產(chǎn)系統(tǒng)人員由各分廠(chǎng)負(fù)責(zé)安排。
三、值班人員的職責(zé)和權(quán)限。
1.公司值班領(lǐng)導(dǎo)的職責(zé)。
1)負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)的組織、協(xié)調(diào)和管理工作;。
2)負(fù)責(zé)處理公司的緊急事件;。
3)負(fù)責(zé)對(duì)崗位存在的問(wèn)題進(jìn)行抽查;。
4)負(fù)責(zé)值班期間公司的安全保障和治安管理工作;。
5)負(fù)責(zé)監(jiān)督公司的生產(chǎn)情況，主要包括：機(jī)器設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況、崗位員工值班情。
況、員工勞動(dòng)紀(jì)律情況;。
6)負(fù)責(zé)認(rèn)真填寫(xiě)值班記錄;。
7)負(fù)責(zé)處理好值班期間公司緊急情況下的車(chē)輛使用;。
8)公司交辦的其它事務(wù)。
2.公司值班領(lǐng)導(dǎo)的權(quán)力。
1)處理公司突發(fā)事件的權(quán)力;。
2)監(jiān)督公司生產(chǎn)運(yùn)行情況的權(quán)力;。
3)緊急情況下調(diào)用公司車(chē)輛及其它物資的權(quán)力;。
4)公司賦予的其它權(quán)力。
3.分廠(chǎng)值班的職責(zé)。
2)負(fù)責(zé)巡查各生產(chǎn)系統(tǒng)的運(yùn)行情況，及時(shí)作好相關(guān)記錄;。
3)負(fù)責(zé)做好生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理;。
4)負(fù)責(zé)處理生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的突發(fā)事件，值班期間發(fā)生安全、生產(chǎn)質(zhì)量以及設(shè)備等事故，負(fù)責(zé)及時(shí)到現(xiàn)場(chǎng)組織有關(guān)人員處理，并負(fù)責(zé)及時(shí)向公司領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。
7)負(fù)責(zé)監(jiān)督員工的考勤管理;。
8)負(fù)責(zé)認(rèn)真檢查員工的工作完成情況，并記錄考核;。
9)公司領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它事務(wù)。
4.分廠(chǎng)值班領(lǐng)導(dǎo)的權(quán)力。
1)在發(fā)生緊急情況時(shí)，有召集部(室)、車(chē)間主要負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員現(xiàn)場(chǎng)處理的權(quán)力;。
2)有直接安排員工的工作的權(quán)力;。
3)有對(duì)突發(fā)事件先進(jìn)行處理后匯報(bào)的權(quán)力;。
4)有管理和監(jiān)督員工考勤及勞動(dòng)紀(jì)律的權(quán)力;。
5)有對(duì)不服從管理的員工作提出處理意見(jiàn)的權(quán)力;。
6)公司賦予的其它權(quán)力。
5.電、鉗工值班的職責(zé)。
1)負(fù)責(zé)設(shè)備的巡檢和維護(hù)工作，并及時(shí)做好相關(guān)記錄;。
3)發(fā)生設(shè)備故障及時(shí)參與處理;。
4)負(fù)責(zé)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患進(jìn)行檢查和處臵;。
5)公司領(lǐng)交辦的其它事務(wù)。
6.電、鉗工值班的權(quán)力。
1)有對(duì)崗位生產(chǎn)工人違章作業(yè)、不按要求對(duì)各設(shè)備進(jìn)行保養(yǎng)的行為予以制止的權(quán)力;。
2)有對(duì)發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)行為向值班經(jīng)理或相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)的權(quán)力;。
3)有對(duì)發(fā)生設(shè)備故障立及進(jìn)行排除的權(quán)力;。
4)公司賦予的其它權(quán)力。
1.值班人員在值班期間，各分廠(chǎng)、部室、車(chē)間管理人員仍然是各分廠(chǎng)、部室、車(chē)間生產(chǎn)、質(zhì)量、安全管理工作的負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)各分廠(chǎng)、部室、車(chē)間的生產(chǎn)、質(zhì)量、安全的日常管理工作。
2.每天下午下班之前，各分廠(chǎng)、部室、車(chē)間應(yīng)將當(dāng)天晚上值班工作中的要求和注意事項(xiàng)寫(xiě)于交班記錄上，并與當(dāng)天值班領(lǐng)導(dǎo)或值班經(jīng)理溝通。各值班領(lǐng)導(dǎo)和值班經(jīng)理應(yīng)認(rèn)真閱讀交班記錄，如遇不清楚的，應(yīng)及時(shí)詢(xún)問(wèn)。
3.值班期間，各值班人員應(yīng)遵守公司相關(guān)紀(jì)律，穿戴好工作服和其它勞動(dòng)保護(hù)用品。
4.在值班期間，各分廠(chǎng)、部室、車(chē)間員工的作息時(shí)間由各分廠(chǎng)、部室、車(chē)間管理人員安排(包括員工的換班、換休和加班等)，若上班人員有變化的，應(yīng)提前通知值班經(jīng)理。
5.值班人員應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)好值班記錄，對(duì)生產(chǎn)設(shè)備運(yùn)行情況以及在生產(chǎn)運(yùn)行中存在的主要問(wèn)題都必須記錄清楚、詳細(xì)。在巡檢中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及處理方式和處理時(shí)間、處理人等都應(yīng)有詳細(xì)的記錄，各值班記錄應(yīng)妥善保管，以存檔備查。
6.值班經(jīng)理在值班期間，有權(quán)直接安排其它員工的工作，遇到崗位操作或其它技術(shù)上的問(wèn)題，應(yīng)先詢(xún)問(wèn)中控人員或其它專(zhuān)業(yè)人員，不得違章指揮。對(duì)不服從管理的員工，有權(quán)提出處理意見(jiàn)。
7.值班人員實(shí)行值班簽到制度，所有值班人員，包括電鉗工、鏟車(chē)司機(jī)必須到調(diào)度監(jiān)控室進(jìn)行簽到，簽到時(shí)間公司另行規(guī)定，以公司規(guī)定為準(zhǔn)。
8.值班領(lǐng)導(dǎo)或值班經(jīng)理，在自己值班期間，應(yīng)認(rèn)真履行自己的工作職責(zé)，管理好員工的勞動(dòng)紀(jì)律、安生、設(shè)備運(yùn)行情況等。對(duì)發(fā)現(xiàn)的“三違”人員要及時(shí)根據(jù)公司相關(guān)制度提出處罰意見(jiàn)。值班期間經(jīng)公司領(lǐng)導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)員工有違紀(jì)行為的，值班經(jīng)理負(fù)連帶考核責(zé)任。考核違紀(jì)責(zé)任人的50%。
9.公司實(shí)行值班巡查制度，公司值班領(lǐng)導(dǎo)，要求每4小時(shí)對(duì)生產(chǎn)廠(chǎng)區(qū)巡檢一次，值班經(jīng)理及其它崗位值班人員，每2小時(shí)對(duì)生產(chǎn)廠(chǎng)區(qū)巡查一次，并將巡檢情況記錄在案，在記錄本上確認(rèn)簽字。
10.不值班的管理人員、車(chē)間主任、電鉗工、其它相關(guān)人員，手機(jī)應(yīng)保持24小時(shí)開(kāi)機(jī)，以便聯(lián)系工作，不得出現(xiàn)無(wú)人接聽(tīng)或關(guān)機(jī)等情況。
11.值班人員應(yīng)按照規(guī)定時(shí)間在指定場(chǎng)所連續(xù)執(zhí)行任務(wù)，不得中途停歇或隨意外出，并須在本公司所指定的地方食宿;值班人員因病和其它原因不能值班的，應(yīng)先行請(qǐng)假或請(qǐng)其它員工代為值班，請(qǐng)假或請(qǐng)其它員工代為值班的，并按規(guī)定履行相關(guān)審批手續(xù)，出差時(shí)亦同，代為值班者應(yīng)負(fù)一切責(zé)任。
五、考核。
1.值班人員違反規(guī)定的按以下情況予以考核：
1)不按規(guī)定時(shí)間值班或值班期間擅自外出或離崗的，按公司《勞動(dòng)紀(jì)律管理制。
度》的相關(guān)規(guī)定處罰;。
2)值班人員未按規(guī)定到調(diào)度值班室簽到的，罰款20元;。
3)值班人員未對(duì)生產(chǎn)廠(chǎng)區(qū)進(jìn)行巡檢的，罰款50元;。
4)值班人員未填寫(xiě)值班記錄或填寫(xiě)不認(rèn)真的，罰款50元;。
5)管理人員疏忽大意，未安全人員值班，導(dǎo)致無(wú)人值班的，罰款100元;。
6)值班人員對(duì)廠(chǎng)區(qū)巡檢不認(rèn)真，應(yīng)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題或隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)的，罰款100元;。
8)值班人員不進(jìn)行工作交接的，罰款50元;。
9)值班經(jīng)理在值班期間，遇到崗位操作或其它技術(shù)上的問(wèn)題，不詢(xún)問(wèn)其它專(zhuān)業(yè)人員，進(jìn)行違章指揮的，罰款500元。
10)值班記錄保管不完善，造成記錄損壞或丟失的，罰款50元/本;。
11)值班人員對(duì)員工的違紀(jì)行為不過(guò)問(wèn)、不制止、不糾正、不處罰的，罰款50元。
2.在值班期間，工作表現(xiàn)突出，或遇緊急情況處理及時(shí)、方法妥當(dāng)，公司根據(jù)情況給予獎(jiǎng)勵(lì)。
六、附則。
1.本制度經(jīng)批準(zhǔn)公布之日起執(zhí)行。由生產(chǎn)技術(shù)部管理、監(jiān)督執(zhí)行。
病歷管理規(guī)定心得體會(huì)篇六
病歷檔案管理規(guī)定是如何實(shí)施制定的呢?下文是病歷檔案管理規(guī)定，歡迎閱讀!
根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，醫(yī)院為保證檔案病歷客觀(guān)、真實(shí)、完整，保護(hù)病人合法權(quán)益不受侵害，加強(qiáng)病歷檔案規(guī)范化管理，維護(hù)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院的合法利益，制定如下規(guī)定：
(一)門(mén)診病歷由病人本人負(fù)責(zé)保管。
(二)各科室(病區(qū))病歷歸檔前，由各科室(病區(qū))醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)管理，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》認(rèn)真填寫(xiě)整理，由科室(病區(qū))質(zhì)控醫(yī)師逐一復(fù)查，最后交科(病區(qū))主任全面審閱，每份病歷完善無(wú)誤后再送交病案室。
(三)各科歸檔病案，由病案室嚴(yán)格驗(yàn)收。凡經(jīng)審查屬重要缺項(xiàng)，應(yīng)通知科室(病區(qū))至病案室修正，一周內(nèi)未修改，則按審查評(píng)分情況計(jì)入科室(病區(qū))歸檔病歷質(zhì)量分。
(四)由病案室負(fù)責(zé)集中管理住院病歷檔案，負(fù)責(zé)病歷檔案的整理、查核、登記、裝訂、計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)處理、病案信息質(zhì)量審核和控制、檔案上架和保管。任何科室(病區(qū))或個(gè)人不得以任何理由拖延或拒絕出院病人的病歷檔案歸檔。
(五)嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿歸檔病歷。使用歸檔病歷者，不得擅自拆卸、破損、剪貼、損毀和復(fù)制病歷檔案。
(六)醫(yī)院職工(包括進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)生、研究生)不得私自藏匿出院病人病歷檔案，不得將自己或親屬的病歷檔案攜走放置家中據(jù)為已有。非本院醫(yī)務(wù)人員不得直接在病區(qū)內(nèi)翻閱或攜走病歷檔案。
(七)因醫(yī)療活動(dòng)和復(fù)印等需要攜帶住院病歷離開(kāi)臨床科室(病區(qū))時(shí)，應(yīng)由該科室經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)攜帶和保管住院病歷。
(八)醫(yī)院職工未經(jīng)管理人員同意，不得擅自進(jìn)入歸檔病歷庫(kù)房翻閱病歷。
(九)病案管理部門(mén)和個(gè)人應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，妥善保管病案，嚴(yán)防病案遺失，如果因遺失病案而引發(fā)醫(yī)療糾紛將由遺失科室和遺失者負(fù)主要責(zé)任。
(一)除涉及對(duì)病人實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱病人的病歷資料。
(二)因科研、教學(xué)需要要查閱本科室病歷需經(jīng)醫(yī)教部審批同意后查閱，僅限于在病案閱覽室查閱，不得外借出病案閱覽室。跨科查閱病案，必須填寫(xiě)《病歷調(diào)閱。
申請(qǐng)書(shū)。
》，申請(qǐng)書(shū)由申請(qǐng)科(病區(qū))主任、病歷所屬科室(病區(qū))主任簽名及醫(yī)教部同意后方可查閱，閱后立即返還，查閱者不得泄露病人的隱私。
(三)公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件需要查閱病歷檔案時(shí)，查閱人必須出具采集證據(jù)的法定證明和執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證件后，經(jīng)醫(yī)教部審批同意，書(shū)面通知病案管理人員提供服務(wù)。
(四)經(jīng)醫(yī)教部審批同意的其他情況可調(diào)閱病歷檔案。
(一)為防止病歷的丟失引發(fā)醫(yī)療糾紛和影響醫(yī)療糾紛的處理，醫(yī)院嚴(yán)格控制限制病歷檔案的借閱，除正常醫(yī)療活動(dòng)必須借閱外，任何人不得以任何理由借閱病歷。
(二)對(duì)病人實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)師，需要借閱歸檔病歷時(shí)，必須辦理借閱手續(xù)，原則上不得跨科借閱病歷檔案。
(三)借閱醫(yī)院歸檔病歷，只限于臨床科室查房會(huì)診、疑難病例討論、死亡病例討論，讀片討論會(huì)或病人再次入院需借出參考的病案。
(四)臨床經(jīng)管醫(yī)師借閱歸檔病歷，應(yīng)填寫(xiě)病歷借閱單，由科(病區(qū))主任或副主任醫(yī)師簽字同意，并在病案管理室辦理手續(xù)后方可借閱。
(五)各臨床科室醫(yī)護(hù)人員，無(wú)權(quán)將本科室住院病人的病歷檔案，私自借給他人。
(六)醫(yī)院職工外出進(jìn)修、出國(guó)和調(diào)離時(shí)，必須歸還自己所借的歸檔病歷，簽注銷(xiāo)病歷檔案借閱清單后，人事管理部門(mén)方可辦理離院手續(xù)。
(一)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，在醫(yī)教部審批同意后，提供病歷檔案復(fù)印。
(二)我院受理下列人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷檔案資料的申請(qǐng)：
1、病人本人或其代理人;。
2、死亡病人家屬及其代理人;。
3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法機(jī)關(guān)。
(三)醫(yī)教部受理復(fù)印病歷申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人須按下列要求提供有關(guān)證明材料。
1、申請(qǐng)人為病人本人的，應(yīng)提供其有效身份證明;。
5、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)。
合同。
復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病人本人或其代理人同意的法定證明材料;病人死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡病人近親屬或其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外。
6、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要復(fù)印病歷資料的，公安司法機(jī)關(guān)應(yīng)出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。
(四)申請(qǐng)復(fù)印病歷檔案資料，必須填寫(xiě)申請(qǐng)表，經(jīng)醫(yī)教部登記、審核后，通知病案室提供病歷資料客觀(guān)部分的復(fù)印，并在申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤共同簽字后，加蓋證明印章。
(五)住院病人住院期間的病歷，因醫(yī)療活動(dòng)或病人需要復(fù)印病歷資料時(shí)，必須按照上述第3條(1)(2)之規(guī)定提供有關(guān)證明材料，并經(jīng)醫(yī)教部審核同意后，由臨床科室(病區(qū))醫(yī)師負(fù)責(zé)攜帶和保管病歷資料到病案資料室復(fù)印。在經(jīng)管醫(yī)師和申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下，提供復(fù)印病歷檔案資料的客觀(guān)部分，并經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，在病人、醫(yī)師和病案室負(fù)責(zé)提供復(fù)印工作人員共同簽字后，加蓋證明印章。
(六)醫(yī)院提供復(fù)印病歷檔案資料，可按照規(guī)定收取工本費(fèi)。
(七)醫(yī)院提供申請(qǐng)人復(fù)印的病歷檔案資料包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。
病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國(guó)家的寶貴財(cái)富。為此，醫(yī)護(hù)人員在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)一定要實(shí)事求是、嚴(yán)肅認(rèn)真、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、一絲不茍。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。
1、醫(yī)療：病歷既是確定診斷、進(jìn)行治療、落實(shí)預(yù)防措施的資料，又是醫(yī)務(wù)人員診治疾病水平評(píng)估的依據(jù)，也是患者再次患病時(shí)診斷與治療的重要參考資料。通過(guò)臨床病歷回顧，可以從中汲取經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，改進(jìn)工作，提高醫(yī)療質(zhì)量。
2、教學(xué)：病歷是教學(xué)的寶貴資料，是最生動(dòng)的教材。通過(guò)病歷的書(shū)寫(xiě)與閱讀，可以使所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)療實(shí)踐密切結(jié)合起來(lái)，鞏固所學(xué)知識(shí)，開(kāi)闊視野，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)生的邏輯思維能力及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療作風(fēng)。
的醫(yī)療技術(shù)和藥物，推動(dòng)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展。
4、醫(yī)院管理：大量的病歷資料分析可以客觀(guān)地反映出醫(yī)院工作狀況、技術(shù)素質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量、管理措施、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等醫(yī)院管理水平。病歷中的許多素材是國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的重要指標(biāo)。因此，檢查病歷、分析病歷，從中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，是了解醫(yī)院工作狀態(tài)、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段之一，也是加強(qiáng)醫(yī)院管理、提高醫(yī)院管理水平的重要措施。
5、防?。和ㄟ^(guò)對(duì)病歷的分類(lèi)統(tǒng)計(jì)和分析，可以了解臨床醫(yī)務(wù)人員貫徹“三級(jí)預(yù)防”原則，防病防殘措施的落實(shí)情況及各種常見(jiàn)病、多發(fā)病的發(fā)生與發(fā)展情況，為控制和落實(shí)預(yù)防措施、貫徹預(yù)防為主方針提供依據(jù)。
6、法律：病歷是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，病歷是有效地保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的重要文件。
病歷管理規(guī)定心得體會(huì)篇七
1、垃圾房必須確保每日按時(shí)開(kāi)放，并有醒目的標(biāo)示及提示。
2、垃圾房必須確保其周邊及投放口衛(wèi)生干凈、清潔、無(wú)異味。
3、垃圾房禁止堆放任何雜物及無(wú)關(guān)物品。
4、垃圾房要日產(chǎn)日清，垃圾運(yùn)走后要打掃干凈并消毒用水洗凈。
5、垃圾房管理責(zé)任到人，由保潔公司進(jìn)行專(zhuān)人專(zhuān)管，相關(guān)部門(mén)對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督。
6、垃圾房如有損壞經(jīng)修理后需有維修記錄，并在當(dāng)月上報(bào)相關(guān)部門(mén)進(jìn)行備案。
7、垃圾回收人員不得將商場(chǎng)可正常銷(xiāo)售商品及有害廢棄物混入正常垃圾中帶入垃圾房進(jìn)行處理，如有發(fā)現(xiàn)以偷盜論處，引發(fā)相關(guān)后果的百佳超市有權(quán)追究其法律責(zé)任。
8、垃圾回收人員每次清運(yùn)垃圾必須有相關(guān)部門(mén)確認(rèn)，并有書(shū)面記錄。
9、遇天氣炎熱的季節(jié)，垃圾房要做好滅蠅、滅蚊等蟲(chóng)害防治工作。
10、垃圾房遇特殊情況必須及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。
11、相關(guān)部門(mén)有權(quán)對(duì)垃圾房的環(huán)境、衛(wèi)生及異味等進(jìn)行抽檢。
病歷管理規(guī)定心得體會(huì)篇八
根據(jù)《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的相關(guān)病歷管理規(guī)定，同時(shí)參照省立醫(yī)院住院病歷管理辦法，現(xiàn)擬定我院住院病歷管理規(guī)定。內(nèi)容如下：
一、病歷歸檔。
1、住院病歷自患者出院當(dāng)日起暫規(guī)定3日內(nèi)歸檔病案室，(按照病。
2、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病歷交接制度，各病房建立出院病歷登記本，由。
3、病歷歸檔時(shí)間：每日下午(17:00前)。
4、病案室按照(暫定由病房每日傳送)出院病人名單，自出院時(shí)。
5、病案室工作人員每天按照歸檔病歷的時(shí)限，及時(shí)催交未歸檔的。
6、為了保證歸檔病歷的完整和安全，住院病歷歸檔后，除病歷檢。
7、任何人不得隨意損壞、損毀、涂改、偽造及竊取病案資料，或。
1、出院病歷歸檔前，由病房醫(yī)生及護(hù)士完成初級(jí)質(zhì)控并簽字。
2、病歷歸檔后在病案室內(nèi)進(jìn)行病歷終末質(zhì)控，由醫(yī)務(wù)部指定質(zhì)控醫(yī)師及相關(guān)工作人員在病歷歸檔后3日內(nèi)完成，并按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控。
3、對(duì)質(zhì)控不合格的病歷，病案室電話(huà)通知相關(guān)人員，接到通知后48h內(nèi)到病案室修改(如遇責(zé)任醫(yī)生外出開(kāi)會(huì)等原因，需提出申請(qǐng)并告知病案室，經(jīng)核實(shí)后適當(dāng)順延，但最長(zhǎng)不能超過(guò)10天)。如超時(shí)未改或無(wú)法更改則按病歷評(píng)級(jí)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
4、病案室工作人員對(duì)質(zhì)控合格的病歷進(jìn)行icd編碼和首頁(yè)的錄入，并上架歸檔。
5、醫(yī)院病案質(zhì)控小組每月將病案質(zhì)控結(jié)果匯總上報(bào)醫(yī)務(wù)部及病房主任，按照我院病案管理?xiàng)l例進(jìn)行獎(jiǎng)懲。
三、病歷復(fù)印。
1、住院病歷復(fù)印暫定出院后20天復(fù)印，由病房醫(yī)護(hù)人員在患者出院時(shí)告知或發(fā)給患者由病案室提供的《住院病歷復(fù)印溫馨提示》單。按照規(guī)定到門(mén)診一樓大廳“審證復(fù)印室”復(fù)印病歷。
2、若患者需要進(jìn)一步治療，請(qǐng)務(wù)必在入院時(shí)告知患者提前復(fù)印相關(guān)化驗(yàn)單及檢查報(bào)告單，否則，住院病歷只能在出院后20天才能復(fù)印。
3、所有病歷資料內(nèi)容均需由病案室“審證復(fù)印室”窗口提供，蓋病案室騎縫章有效，其他部門(mén)及工作人員不允許擅自復(fù)印提供。本規(guī)定自20xx年7月5日起正式執(zhí)行。
病歷管理規(guī)定心得體會(huì)篇九
第一條為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。
第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。
第三條本規(guī)定適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷的管理。
第四條按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。
第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門(mén)或者配備專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。
第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。
第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(mén)（急）診病歷和住院病歷編號(hào)制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索。
門(mén)（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼或者電子頁(yè)碼。
第八條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書(shū)寫(xiě)病歷。
第九條住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。
病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。
第十條門(mén)（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(mén)（急）診病歷檔案室或者已建立門(mén)（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門(mén)（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。
住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。
第十一條門(mén)（急）診病歷由患者保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)交由患者保管。
第十二條門(mén)（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入門(mén)（急）診病歷，并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門(mén)（急）診病歷歸檔。
第十三條患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后24小時(shí)內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。
患者出院后，住院病歷由病案管理部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員統(tǒng)一保存、管理。
第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。
第十五條除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門(mén)或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。
第十六條其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：
（一）患者本人或者其委托代理人；
（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。
第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。
（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；
（四）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書(shū)。
第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。
第二十條公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門(mén)，因辦理案件、依法實(shí)施專(zhuān)業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷：
（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；
（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致）。
保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
第二十一條按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制。
第二十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由指定部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員通知病案管理部門(mén)或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無(wú)誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。
第二十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。
第二十四條依法需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)封存病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下，對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。
第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。
第二十六條封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。
按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。
第二十七條開(kāi)啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的情況下實(shí)施。
第二十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對(duì)紙質(zhì)病歷進(jìn)行處理后保存。
第二十九條門(mén)（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
第三十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱(chēng)時(shí)，所保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)保管。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤銷(xiāo)后，所保管的病歷可以由省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)或者省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)指定的機(jī)構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。
第三十一條本規(guī)定由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)解釋。
第三十二條本規(guī)定自2014年1月1日起施行。原衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2002年公布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號(hào)）同時(shí)廢止。
病歷管理規(guī)定心得體會(huì)篇十
第一條 為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷(含中醫(yī)電子病歷,下同)應(yīng)用管理,滿(mǎn)足臨床工作需要,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)電子簽名法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī),制定本規(guī)范。
第二條 實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu),其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規(guī)范。
第三條 電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式,包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。
第四條 電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪(fǎng)問(wèn)和在線(xiàn)幫助,并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)。
第五條 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)指導(dǎo)全國(guó)電子病歷應(yīng)用管理工作。
地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)(含中醫(yī)藥管理部門(mén))負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的電子病歷應(yīng)用監(jiān)督管理工作。
第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用電子病歷應(yīng)當(dāng)具備以下條件:
(二)建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程;
(三)具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機(jī)制;
(四)具備對(duì)電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力;
(五)其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定的條件。
第七條 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(20xx年版》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》適用于電子病歷管理。
第八條 電子病歷使用的術(shù)語(yǔ)、編碼、模板和數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求,在保障信息安全的前提下,促進(jìn)電子病歷信息有效共享。
第九條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專(zhuān)有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段,并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限。
操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。
第十條 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進(jìn)行身份認(rèn)證,可靠的電子簽名與手寫(xiě)簽名或蓋章具有同等的法律效力。
第十一條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)采用權(quán)威可靠時(shí)間源。
第十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě),應(yīng)當(dāng)遵循客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。
門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括門(mén)(急)診病歷首頁(yè)、病歷記錄、化驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。
住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、病危(重)通知單、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告、病理報(bào)告單等。
第十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者電子病歷賦予唯一患者身份標(biāo)識(shí),以確?；颊呋拘畔⒓捌溽t(yī)療記錄的真實(shí)性、一致性、連續(xù)性、完整性。
第十四條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對(duì)操作人員進(jìn)行身份識(shí)別,并保存歷次操作印痕,標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息,并保證歷次操作印痕、標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息可查詢(xún)、可追溯。
第十五條 醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成書(shū)寫(xiě)、審閱、修改等操作并予以確認(rèn)后,系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名及完成時(shí)間。
第十六條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)、審閱、修改的權(quán)限和時(shí)限。
實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷,應(yīng)當(dāng)由具有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予確認(rèn)。
上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改、確認(rèn)電子病歷內(nèi)容時(shí),電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次操作痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的操作時(shí)間和操作人信息。
第十七條【歸檔狀態(tài)和修改痕跡】 電子病歷應(yīng)當(dāng)設(shè)置歸檔狀態(tài),醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照病歷管理相關(guān)規(guī)定,在患者門(mén)(急)診就診結(jié)束或出院后,適時(shí)將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。
電子病歷歸檔后原則上不得修改,特殊情況下確需修改的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)后進(jìn)行修改并保留修改痕跡。
第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。
具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對(duì)知情同意書(shū)、植入材料條形碼等非電子化的資料進(jìn)行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理,原件另行妥善保存。
第十九條 門(mén)(急)診電子病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的,保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次出院之日起不少于30年。
第二十條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置病歷查閱權(quán)限,并保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要,能夠及時(shí)提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。
呈現(xiàn)的電子病歷應(yīng)當(dāng)顯示患者個(gè)人信息、診療記錄、記錄時(shí)間及記錄人員、上級(jí)審核人員的姓名等。
第二十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為申請(qǐng)人提供電子病歷的復(fù)制服務(wù)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以提供電子版或打印版病歷。
復(fù)制的電子病歷文檔應(yīng)當(dāng)可供獨(dú)立讀取,打印的電子病歷紙質(zhì)版應(yīng)當(dāng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專(zhuān)用章。
第二十二條 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為患者提供醫(yī)學(xué)影像檢查圖像、手術(shù)錄像、介入操作錄像等電子資料復(fù)制服務(wù)。
第二十三條 依法需要封存電子病歷時(shí),應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場(chǎng)的情況下,對(duì)電子病歷共同進(jìn)行確認(rèn),并進(jìn)行復(fù)制后封存。
封存的電子病歷復(fù)制件可以是電子版;也可以對(duì)打印的紙質(zhì)版進(jìn)行復(fù)印,并加蓋病案管理章后進(jìn)行封存。
第二十四條 封存的電子病歷復(fù)制件應(yīng)當(dāng)滿(mǎn)足以下技術(shù)條件及要求:
(一)儲(chǔ)存于獨(dú)立可靠的存儲(chǔ)介質(zhì),并由醫(yī)患雙方或雙方代理人共同簽封;
(二)可在原系統(tǒng)內(nèi)讀取,但不可修改;
(三)操作痕跡、操作時(shí)間、操作人員信息可查詢(xún)、可追溯;
(四)其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件和省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定的條件及要求。
第二十五條 封存后電子病歷的原件可以繼續(xù)使用。
電子病歷尚未完成,需要封存時(shí),可以對(duì)已完成的電子病歷先行封存,當(dāng)醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成后,再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。
第二十六條 本規(guī)范所稱(chēng)的電子簽名,是指《電子簽名法》第二條規(guī)定的數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識(shí)別簽名人身份并表明簽名人認(rèn)可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。
“可靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有關(guān)條件的電子簽名。
第二十七條 本規(guī)范所稱(chēng)電子病歷操作人員包括使用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)務(wù)人員,維護(hù)、管理電子病歷信息系統(tǒng)的技術(shù)人員和實(shí)施電子病歷質(zhì)量監(jiān)管的行政管理人員。
第二十八條 本規(guī)范所稱(chēng)電子病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng),對(duì)通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。
第二十九條 省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)可根據(jù)本規(guī)范制定實(shí)施細(xì)則。
第三十條 《電子病歷基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔20xx〕24號(hào))、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》(國(guó)中醫(yī)藥發(fā)〔20xx〕18號(hào))同時(shí)廢止。
第三十一條 本規(guī)范自20xx年4月1日起施行。
病歷管理規(guī)定心得體會(huì)篇十一
（一）凡出院（死亡）72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。
（二）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安和司法機(jī)關(guān)，持有效證件復(fù)印病歷的有關(guān)資料。
（三）要求復(fù)印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜。
（四）復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請(qǐng)者在場(chǎng)，復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。
（五）嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷，外單位因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可在病案室查閱。
（六）病案只限于本院臨床、教學(xué)、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過(guò)期歸還者按違規(guī)處罰。
（七）為科研或教學(xué)大批量借閱病案時(shí)，須事先與病案室約定時(shí)間，由病案室按時(shí)提供，每次借閱不得超過(guò)三十份，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個(gè)月后歸檔。
（八）病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后，可以按照省物價(jià)部門(mén)規(guī)定向申請(qǐng)者收取工本費(fèi)，并出據(jù)發(fā)票。
病歷管理規(guī)定心得體會(huì)篇十二
1、安裝三臺(tái)指紋考勤機(jī)。在三樓辦公室的入門(mén)口，為內(nèi)部所有職工考勤使用。
2、根據(jù)縣委辦公室相關(guān)文件及縣紀(jì)委要求，指紋考勤次數(shù)界時(shí)間界定為：工作日每天指紋考勤4次，即上午2次、下午2次。在7:10-8:10、13:40-14:40(夏季作息時(shí)間14:10-15:10)時(shí)間段內(nèi)系統(tǒng)分別只能記錄1次指紋信息;8:10-13:40、14:40-19:00(夏季作息時(shí)間15:10-19:30)時(shí)間段內(nèi)系統(tǒng)可分別記錄2次指紋信息，第一次為指紋簽入信息，第二次為簽出信息。
3、正常上下班界定。7:10-8:10、13:40-14:40(夏季作息時(shí)間14：10-15：10)指紋簽入為正常上班;11：50-13:40、17:20-19:00(夏季作息時(shí)間17:50-19:30)指紋簽出為正常下班。
4、違規(guī)行為界定。違規(guī)行為包括遲到、早退、曠工，按每人每半天1次計(jì)入考勤信息。
(二)有指紋簽入信息，無(wú)指紋簽出信息的為早退;。
5、臨時(shí)外出辦事界定。上午指紋簽入后在11:50之前，或下午指紋簽入后在17:20(夏季作息時(shí)間17:50)之前指紋簽出的為臨時(shí)外出辦事。
6、公差界定。公差包括出差、開(kāi)會(huì)、中心工作、其他公務(wù)。
(一)因工作需要到縣外執(zhí)行公務(wù)、接洽工作、調(diào)研考察或?qū)W習(xí)培訓(xùn)的為出差;。
(二)在縣內(nèi)外參加相關(guān)會(huì)議的為開(kāi)會(huì);。
(三)經(jīng)單位領(lǐng)導(dǎo)研究決定指派參加兩天以上的重點(diǎn)工作為中心工作;。
(四)因工作需要由單位安排外出開(kāi)展其他工作的為其他工作的為其他公務(wù)。
7、請(qǐng)假界定。請(qǐng)假包括病假、事假、年休假。
(一)因患病等身體原因一段時(shí)間內(nèi)不能正常上班工作的請(qǐng)假為病假;。
(二)因其他私事一段時(shí)間內(nèi)不能正常上班工作請(qǐng)假的為事假;。
(三)國(guó)家法律明文規(guī)定的帶薪休假為年休假。
8、加班界定。工作日下午19:00(夏季作息時(shí)間19:30)之后以及非工作日全天指紋簽入簽出的，為加班。
二、指紋機(jī)使用注意事項(xiàng)。
1、簽到及簽退時(shí)，手指平壓于指紋考勤機(jī)的指紋采集窗口上，指紋紋心盡量對(duì)正窗口中心，手指不要傾斜或放在指紋采集窗口太偏的位置，保持手指平按在指紋采集頭上，并且覆蓋盡可能大的面積;不要垂直點(diǎn)擊指紋在指紋采集頭上、不要快速的敲擊手指、也不要滑動(dòng)手指。指紋機(jī)出現(xiàn)"嘀"的提示音并且綠燈閃爍、顯示屏顯示指紋號(hào)碼和"確認(rèn)成功"表示指紋簽入簽出成功，指紋機(jī)出現(xiàn)"嘀、嘀"的提示音、紅燈閃爍、顯示屏顯示"請(qǐng)重新按手指"則需重新操作。
2、若手指皮膚干燥無(wú)法輸入有效指紋，可用力摩擦手指與手掌，因?yàn)槟Σ量梢援a(chǎn)生油脂，或可采用哈氣等辦法，適當(dāng)濕潤(rùn)手指。
3、刷指紋時(shí)，如考勤機(jī)不能識(shí)別指紋或者不能正常工作，要在第一時(shí)間內(nèi)向綜合辦公室反應(yīng)，并及時(shí)采取補(bǔ)救措施，否則視為未出勤。
4、指紋考勤機(jī)上其他鍵盤(pán)不許隨便按動(dòng)，刷指紋成功后，不得重復(fù)、隨意亂刷。
5、指紋處脫皮嚴(yán)重，十指都無(wú)法準(zhǔn)備采集指紋的應(yīng)及時(shí)告知綜合辦公室。
6、公司員工要嚴(yán)格按照指紋考勤機(jī)的操作規(guī)程及使用方法使用，不得將水、油、灰塵、沙礫等物質(zhì)留在考勤機(jī)的指紋采集窗口上，也不要用尖硬的東西接觸指紋考勤機(jī)。
7、指紋考勤機(jī)上設(shè)定了管-理-員，其他人員不得隨意操作。若遇到自己不能打卡的問(wèn)題(如手指指紋破損)可到綜合辦公室找管理處理，個(gè)人不得擅自擺弄機(jī)器。
8、公司員工上午下班簽出、下午上班簽到時(shí)擺弄連續(xù)打卡，如出現(xiàn)此類(lèi)情況按照打卡一次計(jì)算。
三、異常未錄指紋考勤處理辦法。
1、指紋考勤機(jī)上下班時(shí)間是已經(jīng)設(shè)定好的，為正常上下班考勤，其他考勤(如加班、公差、調(diào)休、病假、事假、婚假、喪假、帶薪年假等)，必須填寫(xiě)相應(yīng)審批表單，由領(lǐng)導(dǎo)審批后及時(shí)交到綜合辦公室考勤員處留存?zhèn)洳?，然后由單位指紋考勤系統(tǒng)操作員在系統(tǒng)中直接錄入考勤信息，期間當(dāng)事人不需要錄入指紋信息。不請(qǐng)假又不錄入指紋者將按照曠工處理。
2、確因工作外出、臨時(shí)業(yè)務(wù)原因等外出者，需及時(shí)向科室負(fù)責(zé)人或綜合辦公室考勤員說(shuō)明情況，然后再進(jìn)行指紋的簽出，無(wú)論返回與否均不需再錄入指紋信息。事因當(dāng)天或次日主動(dòng)填寫(xiě)《異?？记诤灥降怯洷怼罚締T工需各科室主任簽字，然后報(bào)分管負(fù)責(zé)人簽字，分管負(fù)責(zé)人需經(jīng)總經(jīng)理簽字，以此確認(rèn)未考勤異常事因的真實(shí)性。無(wú)負(fù)責(zé)人簽字者，按公司的考勤制度處理。
3、因個(gè)人原因需要外出的，需按照規(guī)定填寫(xiě)《請(qǐng)假審批單》或者《外出審批單》，經(jīng)批準(zhǔn)后交綜合辦公室，綜合辦公室憑獲批的審批單方可放行，并無(wú)需在考勤機(jī)上進(jìn)行指紋的錄入簽出，由考勤操作員直接錄入考勤信息。
4、綜合辦公室考勤員于每周一12:00之前將上周簽字證明的《異?？记诤灥降怯洷怼愤M(jìn)行統(tǒng)計(jì)核實(shí)，確認(rèn)無(wú)誤后交由公司領(lǐng)導(dǎo)簽字審批。
5、公差、請(qǐng)假考勤信息一經(jīng)錄入，無(wú)法刪除或更改。
四、考勤系統(tǒng)操作員工作職責(zé)。
(三)及時(shí)向單位有關(guān)負(fù)責(zé)人匯報(bào)指紋考勤的相關(guān)情況;。
(五)保管好單位指紋考勤系統(tǒng)登錄賬號(hào)和密碼，嚴(yán)禁向他人泄露;保管好單位的考勤資料。
病歷管理規(guī)定心得體會(huì)篇十三
為切實(shí)維護(hù)患者的合法權(quán)益、提高病歷質(zhì)量和創(chuàng)建和諧的醫(yī)療就醫(yī)秩序，根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生委20xx年11月20日發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(20xx年版)》，結(jié)合我院的工作實(shí)際，進(jìn)一步規(guī)范和強(qiáng)化我院住院病歷復(fù)印的管理。
一、病歷復(fù)印合法人員：病歷屬于患者的隱私，根據(jù)相關(guān)法規(guī)，以下四種人為病歷復(fù)印的合法人員，其他人員無(wú)權(quán)復(fù)印患者的病歷：
1、患者本人或其委托代理人;。
2、死亡患者近親屬或其代理人。
3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu);。
4、公檢法部門(mén)。
二、住院病歷復(fù)印時(shí)間：分為兩類(lèi)：
1、歸檔病歷：患者要報(bào)銷(xiāo)(出院記錄須蓋公章)及其他資料，請(qǐng)出院2周后到病案科復(fù)印。
2、住院病歷：住院期間只提供檢查化驗(yàn)結(jié)果，病案資料由科室指派本院工作人員攜帶到病案科復(fù)印。
三、住院病歷必須到病案科復(fù)印，任何人員不得以任何方式復(fù)印病歷。
四、病歷復(fù)印必須向醫(yī)院提供有關(guān)證明材料：
1、申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;。
5、申請(qǐng)復(fù)印未成年人病案，需持監(jiān)護(hù)人身份證(原件)、患者戶(hù)口本或出生證原件。若代辦人員為第三方(即非父母方)，代理人申請(qǐng)復(fù)印病案應(yīng)持患者身份證及委托代理人身份證原件、患者簽名或按指印委托書(shū)。其中新生兒(出生30天內(nèi))如需母親辦理需提供本人身份證(原件)，如父親代辦需提供父母雙方身份證(原件)。
6、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員須提供保險(xiǎn)合同、保險(xiǎn)公司工作人員身份證、患者或其代理人簽名按指印的委托書(shū)。保險(xiǎn)公司核?？撇殚啽?hù)既往有無(wú)住院史，須提供承辦人員身份證、保險(xiǎn)公司介紹信、保險(xiǎn)合同上注明查詢(xún)以往住院史?；颊咚劳龅?，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
7、申請(qǐng)人如為公安、檢察、法院等執(zhí)行公務(wù)的，查閱或復(fù)印病歷必須出具證明材料、本人工作證件、身份證件，須兩人以上且已立案，并先到醫(yī)務(wù)科備案并辦理相關(guān)手續(xù)，由醫(yī)務(wù)科開(kāi)具證明到病案科進(jìn)行查閱或復(fù)印。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)只為申請(qǐng)人提供復(fù)印的病歷資料是：住院病歷中住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。
六、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(zhuān)(兼)職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(zhuān)(兼)職人員保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。
七、按照規(guī)定病歷復(fù)印需收取一定的費(fèi)用。a4紙0.5元/張。
病歷管理規(guī)定心得體會(huì)篇十四
1、采購(gòu)部下定單時(shí)應(yīng)該認(rèn)真審核庫(kù)存數(shù)量，做到以銷(xiāo)定進(jìn)。
2、采購(gòu)部審核訂單時(shí)，應(yīng)根據(jù)公司實(shí)際情況，核定進(jìn)貨數(shù)，杜絕出現(xiàn)庫(kù)存積壓，滯銷(xiāo)等情況。
3、訂單錄入后，采購(gòu)部通知供貨商送貨時(shí)間，并及時(shí)通知倉(cāng)庫(kù)。
4、當(dāng)商品從廠(chǎng)家運(yùn)抵至倉(cāng)庫(kù)時(shí)，收貨員必須嚴(yán)格認(rèn)真檢查商品外包裝是否完好，若出現(xiàn)破損、是原裝短少、鄰近效期等情況。收貨人必須拒絕收貨，并及時(shí)上報(bào)采購(gòu)部;若因收貨員未及時(shí)對(duì)商品進(jìn)行檢查，出現(xiàn)的破損，原裝短少、鄰近效期，所造成的經(jīng)濟(jì)損失由該收貨員承擔(dān)。
5、確定商品外包裝完好后，收貨員必須依照相關(guān)單據(jù)：訂單、隨貨同行聯(lián)，對(duì)進(jìn)貨商品品名、等級(jí)、數(shù)量、規(guī)格、金額、單價(jià)、效期進(jìn)行核實(shí)，核實(shí)正確后方可入庫(kù)保管;若單據(jù)與商品實(shí)物不相符，應(yīng)及時(shí)上報(bào)采購(gòu)部;若進(jìn)貨商品未經(jīng)核對(duì)入庫(kù)，造成的貨、單不相符，由該收貨人承擔(dān)因此造成的損失。
6、入庫(kù)商品在搬運(yùn)過(guò)程中，應(yīng)按照商品外包裝上的標(biāo)識(shí)進(jìn)行搬運(yùn);在堆碼時(shí)，應(yīng)按照倉(cāng)庫(kù)堆放距離要求、先進(jìn)先出的原則進(jìn)行。若未按規(guī)定進(jìn)行操作，因此造成的商品損壞由收貨人承擔(dān)。
7、入庫(kù)商品明細(xì)必須由收貨員和倉(cāng)庫(kù)管理員核對(duì)簽字認(rèn)可，做到帳、貨相符。商品驗(yàn)收無(wú)誤后，倉(cāng)庫(kù)管理員依據(jù)驗(yàn)收單及時(shí)記賬，詳細(xì)記錄商品的名稱(chēng)、數(shù)量、規(guī)格、入庫(kù)時(shí)間、單證號(hào)碼、驗(yàn)收情況、存貨單位等，做到帳、貨相符。若不按照該制度執(zhí)行驗(yàn)收造成的經(jīng)濟(jì)損失由倉(cāng)庫(kù)管理員承擔(dān)。
8、按收貨流程進(jìn)行單據(jù)流轉(zhuǎn)時(shí)，每個(gè)環(huán)節(jié)不得超出一個(gè)工作日。
二、商品出庫(kù)流程。
1、業(yè)務(wù)部開(kāi)具出庫(kù)單或調(diào)撥單，或者采購(gòu)部開(kāi)具退貨單。單據(jù)上應(yīng)該注明產(chǎn)地、規(guī)格、數(shù)量等。
3、倉(cāng)庫(kù)收到以上單據(jù)后，在對(duì)出庫(kù)商品進(jìn)行實(shí)物明細(xì)點(diǎn)驗(yàn)時(shí)，必須認(rèn)真清點(diǎn)核對(duì)準(zhǔn)確、無(wú)誤，方可簽字認(rèn)可出庫(kù)，否則造成的經(jīng)濟(jì)損失，由當(dāng)事人承擔(dān)。
4、出庫(kù)要分清實(shí)物負(fù)責(zé)人和承運(yùn)者的責(zé)任，在商品出庫(kù)時(shí)雙方應(yīng)認(rèn)真清點(diǎn)核對(duì)出庫(kù)商品的品名、數(shù)量、規(guī)格等以及外包裝完好情況，辦清交接手續(xù)。若出庫(kù)后發(fā)生貨損等情況責(zé)任由承運(yùn)者承擔(dān)。
5、商品出庫(kù)后倉(cāng)庫(kù)管理員在當(dāng)日根據(jù)正式出庫(kù)憑證銷(xiāo)賬并清點(diǎn)貨品結(jié)余數(shù)，做到賬貨相符。
6、按出貨流程進(jìn)行單據(jù)流轉(zhuǎn)時(shí)，每個(gè)環(huán)節(jié)不得超出一個(gè)工作日。
倉(cāng)庫(kù)盤(pán)點(diǎn)流程。
1、盤(pán)點(diǎn)準(zhǔn)備。
倉(cāng)庫(kù)主管將還未有自編碼的存貨通知支援中心補(bǔ)編編碼，并通知有關(guān)部門(mén)填制相關(guān)單據(jù)處理帳外物資。營(yíng)銷(xiāo)部、鞋業(yè)部和服裝部通知廠(chǎng)家和客戶(hù)在盤(pán)點(diǎn)日期間停止送收貨品。財(cái)務(wù)部將盤(pán)點(diǎn)日前已經(jīng)審核生效的單據(jù)記帳。倉(cāng)庫(kù)主管組織倉(cāng)庫(kù)人員對(duì)貨品進(jìn)行分區(qū)擺放，存貨以產(chǎn)品區(qū)、輔料區(qū)、產(chǎn)品待檢區(qū)、次品區(qū)、臺(tái)面輔料區(qū)、樣板鞋區(qū)分成六大區(qū)域分別得出存貨實(shí)存情況。
2、盤(pán)點(diǎn)進(jìn)行。
倉(cāng)庫(kù)主管組織倉(cāng)庫(kù)人員初盤(pán)存貨，對(duì)存貨六大區(qū)域各指派1人擔(dān)任組長(zhǎng)，2人配合。以盤(pán)點(diǎn)表記錄初盤(pán)結(jié)果。倉(cāng)庫(kù)主管連同另外4名員工組成復(fù)盤(pán)小組，對(duì)初盤(pán)結(jié)果進(jìn)行復(fù)盤(pán)，出現(xiàn)差異倉(cāng)庫(kù)自查原因。倉(cāng)庫(kù)主管將初盤(pán)數(shù)據(jù)輸入電腦，將《盤(pán)點(diǎn)單》打印提供給財(cái)務(wù)部，財(cái)務(wù)部組織公司人員組成抽盤(pán)小組，以2人為1組對(duì)各大區(qū)域進(jìn)行抽盤(pán)工作。抽盤(pán)人員從實(shí)物中抽取20%復(fù)核初盤(pán)資料，從初盤(pán)資料中抽取30%對(duì)實(shí)物進(jìn)行抽盤(pán)。抽盤(pán)量要求占總庫(kù)存的50%。發(fā)現(xiàn)差異由倉(cāng)庫(kù)主管重新盤(pán)點(diǎn)更正初盤(pán)資料。差錯(cuò)率高于1%，倉(cāng)庫(kù)主管對(duì)該區(qū)域貨品進(jìn)行重新全盤(pán)。經(jīng)復(fù)盤(pán)通過(guò)的《盤(pán)點(diǎn)單》由財(cái)務(wù)部審核，并打印一式二份，由倉(cāng)庫(kù)主管、財(cái)務(wù)主管簽字，各持1份。
3、盤(pán)點(diǎn)后期工作。
倉(cāng)庫(kù)主管將已審核《盤(pán)點(diǎn)單》導(dǎo)出為進(jìn)、出倉(cāng)單，電腦自動(dòng)生成《盤(pán)盈單》和《盤(pán)虧單》。倉(cāng)庫(kù)主管查找盤(pán)盈盤(pán)虧的原因，并將《庫(kù)存盤(pán)點(diǎn)匯總表》和差異原因查找報(bào)告交財(cái)務(wù)主管復(fù)核上交總經(jīng)理審批后。財(cái)務(wù)部據(jù)審批結(jié)果審核《盤(pán)盈單》和《盤(pán)虧單》調(diào)整庫(kù)存帳。
4、盤(pán)點(diǎn)其他規(guī)定。
盤(pán)點(diǎn)工作規(guī)定每月進(jìn)行一次，時(shí)間為月末最后2天。頭天晚上8時(shí)開(kāi)始至次日中午完成初盤(pán)和復(fù)盤(pán)工作，下午進(jìn)行抽盤(pán)工作。參加盤(pán)點(diǎn)工作的人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，貨品磅碼、單位必須規(guī)范統(tǒng)一;名稱(chēng)、貨號(hào)、規(guī)格必須明確;數(shù)量一定是實(shí)物數(shù)量，真實(shí)準(zhǔn)確;絕對(duì)不允許重盤(pán)和漏盤(pán)。由于人為過(guò)失造成盤(pán)點(diǎn)數(shù)據(jù)不真實(shí)，責(zé)任人要負(fù)過(guò)失責(zé)任。對(duì)于盤(pán)點(diǎn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)屬于實(shí)物責(zé)任人不按貨品要求收發(fā)及保管財(cái)物造成損失，實(shí)物責(zé)任人要承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。
病歷管理規(guī)定心得體會(huì)篇十五
門(mén)診的病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄，那么對(duì)病歷有什么管理規(guī)定呢?下面小編給大家介紹關(guān)于門(mén)診病歷管理規(guī)定的相關(guān)資料，希望對(duì)您有所幫助。
(一) 門(mén)診病歷是門(mén)診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門(mén)診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門(mén)診病歷，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門(mén)診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門(mén)診管理制度的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時(shí)會(huì)增加新的矛盾。為了有利于醫(yī)療科研、觀(guān)察病情，凡不建立門(mén)診病歷檔案的醫(yī)院也應(yīng)專(zhuān)門(mén)建立專(zhuān)科或?qū)２〉拈T(mén)診病歷保管制度。門(mén)診病歷要求用鋼筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫(yī)師要簽全名。門(mén)診病歷一般項(xiàng)目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號(hào)時(shí)就應(yīng)填寫(xiě)清楚。醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見(jiàn)等記載于病歷上。每次診察都要填寫(xiě)曰期，病情急重者還要填寫(xiě)時(shí)間。若要請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求目的和本科初步意見(jiàn)填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫(xiě)住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。
(二)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。
(三)除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。
(四)因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)部門(mén)同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，不得復(fù)印、不得帶走、不得泄漏患者隱私。
(五)建立住院病歷編號(hào)制度，住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼。
(六)患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。
(七)住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管(但必需按病歷查閱、復(fù)印、復(fù)制的程序?qū)徟?。
(八)住院病歷在病區(qū)期間，如因科室管理不當(dāng)，而誘發(fā)的醫(yī)療糾紛，其造成的損失由科室承擔(dān)，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。
病歷檔案簡(jiǎn)稱(chēng)病案，又稱(chēng)病歷，是指醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人疾病診斷治療過(guò)程形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，它客觀(guān)地、完整地、連續(xù)地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過(guò)，是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料，是維護(hù)醫(yī)患權(quán)益的重要依據(jù)。近年來(lái),重慶市涪陵區(qū)緊緊圍繞服務(wù)民生這一主線(xiàn)，強(qiáng)化病歷檔案的收集、整理和指導(dǎo)、監(jiān)督，極大地提高了病歷檔案整理質(zhì)量，方便了醫(yī)患的利用。
一、病歷檔案的內(nèi)容
病歷檔案包括門(mén)診病歷、住院病歷檔案及醫(yī)療事故檔案、死亡檔案等四個(gè)方面。一般醫(yī)院病歷主要分為門(mén)診病歷和住院病歷2類(lèi)，而將醫(yī)療事故病歷和死亡病歷作為特殊的住院病歷處理。
(一)門(mén)診病歷檔案主要包括患者的病歷本、門(mén)診化驗(yàn)單、x光檢查報(bào)告單、b超報(bào)告、心電圖報(bào)告等記錄以及醫(yī)生診斷的結(jié)論、各種治療處方，同時(shí)包括門(mén)診中西處方的存根。
(二)一般住院病歷檔案主要包括門(mén)診醫(yī)生開(kāi)出的住院證及其初診的結(jié)論;住院部醫(yī)生觀(guān)察的各種記錄、化驗(yàn)報(bào)告單、x光片、心電圖、腦電圖、b超、ct等檢查記錄材料及其診斷結(jié)論等;護(hù)理人員對(duì)病人的觀(guān)察、治療護(hù)理所做各項(xiàng)記錄;需做手術(shù)的患者產(chǎn)生的諸如術(shù)前會(huì)診結(jié)論、手術(shù)方案、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、術(shù)中意外情況的處理方案等文字材料。
(三)醫(yī)療事故檔案主要包括病人的病情和醫(yī)生的治療方案、醫(yī)治過(guò)程中形成的所有記錄，以及事故發(fā)生后，事故鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論、傷殘等級(jí)評(píng)定證書(shū)，有些事故還含有法醫(yī)進(jìn)行尸體解剖形成的`尸體勘驗(yàn)筆錄。
(四)死亡檔案主要包括搶救病人的全部記錄，以及寫(xiě)有死亡時(shí)間、地點(diǎn)等內(nèi)容的通知單。
二、病歷的建立與整理
(一)凡門(mén)診病人均應(yīng)建立門(mén)診病歷。醫(yī)院門(mén)診是病人的首診，也是形成病歷檔案最多的地方，門(mén)診部應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)門(mén)診病歷首頁(yè)、病歷袋、病人姓名索引卡片、病歷供調(diào)卡片、掛號(hào)證。門(mén)診病歷辦理完結(jié)后應(yīng)由相關(guān)部門(mén)及時(shí)收回，并查對(duì)姓名、編號(hào)及各種報(bào)告單，如遇姓名、編號(hào)，不符時(shí)應(yīng)及時(shí)查對(duì)更正，將無(wú)誤之病歷及各種報(bào)告單按序按位粘貼整齊，裝入病歷袋內(nèi)，按序號(hào)排列上架保存。
(二)凡住院病人均應(yīng)建立完整的住院病歷。住院病歷由入、出院管理處負(fù)責(zé)填寫(xiě)住院病歷首頁(yè)的有關(guān)內(nèi)容、住院號(hào)碼及入院卡片，將門(mén)診病歷、住院病歷一起協(xié)同病人送至病房。病人出院或死亡時(shí)，其住院病歷應(yīng)由主治醫(yī)師寫(xiě)好出院記錄、總結(jié)或死亡記錄，由護(hù)士送到入出院管理處，由病案室辦理交接手續(xù)后統(tǒng)一收回。病案室管理人員應(yīng)將收回的病歷進(jìn)行排序整理。
住院病歷材料排序?yàn)椋鹤≡翰v首頁(yè)-出院總結(jié)、死亡記錄及尸體解剖記錄、死亡通知單-住院病史-入院記錄-病程記錄(包括轉(zhuǎn)科交接記錄，按日期順序排列)-護(hù)理記錄-麻醉記錄-手術(shù)記錄-會(huì)診記錄-各種檢查、化驗(yàn)報(bào)告單(按時(shí)間及類(lèi)別粘貼整齊)-長(zhǎng)期醫(yī)囑-臨時(shí)醫(yī)囑-特殊記錄(包括理療、放射治療、中醫(yī)、針灸等治療記錄)-體溫表(即體溫、脈搏、呼吸記錄單)等。醫(yī)療事故病歷，還應(yīng)附加事故鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論、傷殘等級(jí)評(píng)定證書(shū)、尸體解剖形成的尸體勘驗(yàn)筆錄等材料。
(三)整理要求：在整理病歷檔案時(shí)，應(yīng)檢查病歷是否完整，有無(wú)涂改不清，病歷首頁(yè)的病人姓名、年齡、籍貫、婚姻狀況、職業(yè)、住址等自然情況填寫(xiě)是否齊全完整、住院天數(shù)、診斷、轉(zhuǎn)歸及手術(shù)愈合等項(xiàng)是否符合要求。按順序排列好后，將左邊及上邊取齊裝訂，放置在各科病歷架上，代上級(jí)醫(yī)師審核簽字后，根據(jù)病歷編號(hào)按序上架保存。
三、病歷檔案的編號(hào)
病人就診之始，醫(yī)院就要給病人編號(hào)，以便建立病歷檔案。醫(yī)院給病人分配的號(hào)碼是獨(dú)立的，該病人在就診過(guò)程中產(chǎn)生的所有材料都記載了這一編號(hào)。目前較常用的病歷檔案編號(hào)主要有：
(一)統(tǒng)一編號(hào)法：門(mén)診病歷、住院病歷(含醫(yī)療事故及死亡病歷)統(tǒng)一拉通編號(hào)。此法優(yōu)點(diǎn)是每個(gè)病例只有一個(gè)編號(hào)，一個(gè)醫(yī)院只有一套病人姓名索引，避免因門(mén)診病歷號(hào)與住院病歷混淆不清而造成的查找和歸檔的困難。
(二)兩號(hào)集中制：門(mén)診病歷與住院病歷分別按兩個(gè)系統(tǒng)編號(hào)，當(dāng)病人住院后原門(mén)診病歷并入住院病歷內(nèi)，病人出院后由原門(mén)診復(fù)查或再住院時(shí)，均以住院號(hào)為準(zhǔn)查找病歷，原門(mén)診號(hào)即行作廢或暫留空號(hào)，給其他門(mén)診病人使用。
(三)兩號(hào)分開(kāi)制：即門(mén)診病歷與住院病歷分別編號(hào)，分別管理。適合于門(mén)診部、住院部舉例較遠(yuǎn)的醫(yī)院。
四、病歷檔案保管期限
根據(jù)衛(wèi)生部《全國(guó)醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》規(guī)定：“住院病案原則上永久保存”。因此，大多數(shù)醫(yī)院對(duì)病歷檔案保管期限的劃分原則是：住院病案確定為保存，門(mén)診病歷確定為30年。滿(mǎn)30年的病歷檔案經(jīng)病案管理委員會(huì)鑒定后決定處理，有價(jià)值的繼續(xù)保存，無(wú)價(jià)值的登記后予以銷(xiāo)毀。
病歷管理規(guī)定心得體會(huì)篇十六
病歷管理規(guī)定是基于對(duì)病人病歷有效保管管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益而制定的。下面是病歷管理的相關(guān)規(guī)定，歡迎參閱。
根據(jù)《無(wú)錫市住院病歷質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)》要求，結(jié)合我院住院病歷運(yùn)行實(shí)際，特制訂本規(guī)定。醫(yī)務(wù)科作為質(zhì)量控制部門(mén)，負(fù)責(zé)對(duì)本規(guī)定進(jìn)行監(jiān)督和實(shí)施。
一、有關(guān)醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)熟知《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《無(wú)錫市住院病歷質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)》并認(rèn)真執(zhí)行，科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本科室病歷中存在的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)研究解決，科室有關(guān)會(huì)議應(yīng)該把病歷質(zhì)量管理問(wèn)題作為重點(diǎn)內(nèi)容之一，科主任為病歷質(zhì)量第一責(zé)任人，各科室的病歷質(zhì)量監(jiān)督員要按要求及時(shí)向科室負(fù)責(zé)人反饋病歷運(yùn)行情況。
二、住院病歷必須在24h內(nèi)完成，首次病程錄必須在病人入院后8h內(nèi)完成，病人出院后病歷必須在24h內(nèi)歸檔。首次病程錄8小時(shí)內(nèi)未完成的每次扣10元，住院病歷24小時(shí)內(nèi)未完成的每次扣10元，病人出院后病歷72小時(shí)內(nèi)未歸檔的每次扣50元。
三、病歷不允許用膠帶、刀片等涂改，如要修改需用雙橫線(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)兩處以上明顯涂改，每份病歷扣20元。
四、在檢查中發(fā)現(xiàn)主訴不能導(dǎo)致第一診斷的扣50元。
五、現(xiàn)病史中必須要有診斷資料，無(wú)鑒別診斷的扣20元。
六、首次病程記錄中對(duì)待診、待查病人缺診斷討論(鑒別診斷)或診斷討論無(wú)針對(duì)性(形式化，未結(jié)合實(shí)際病情展開(kāi)討論)或無(wú)主治以上醫(yī)師審簽，發(fā)現(xiàn)一次扣20元(對(duì)于上級(jí)醫(yī)師的審簽意見(jiàn)應(yīng)尊重，可以探討，或探討后達(dá)成一致后執(zhí)行)。
并追查上級(jí)醫(yī)師的責(zé)任)。如未完成每份扣20元。
八、科主任或副主任醫(yī)師未對(duì)危重、疑難病人進(jìn)行查房或者查房后未對(duì)病情進(jìn)行分析和對(duì)進(jìn)一步診療提出意見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)一次扣20元(為避免出現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師已做以上工作，但床位醫(yī)師未記錄的現(xiàn)象，對(duì)床位醫(yī)師一并處罰，科主任或副主任醫(yī)師有責(zé)任對(duì)所查病人的查房記錄及時(shí)審簽)。
九、在病程記錄中，應(yīng)及時(shí)記錄對(duì)病情變化、檢查結(jié)果異常的分析、判斷、處理及處理結(jié)果，如未記錄，追查床位醫(yī)師的責(zé)任，每次扣20元。(床位醫(yī)師不在，追查值班醫(yī)師的責(zé)任，絕對(duì)不允許因?yàn)橐瓿梢陨瞎ぷ鞫蝗ヌ幚聿∏椋蛩奶帉ふ掖参会t(yī)師而置病人病情于不顧，應(yīng)該是邊處理邊與床位醫(yī)師聯(lián)系)。
十、病程記錄應(yīng)對(duì)會(huì)診意見(jiàn)和執(zhí)行情況進(jìn)行記錄，如無(wú)及時(shí)記錄每次扣10元。
十一、對(duì)重要醫(yī)囑的更改理由，重要治療措施，在病程記錄中必須及時(shí)記錄，如檢查未有記錄每一處扣10元。
十二、對(duì)于確診或治療有困難的病人和應(yīng)討論的手術(shù)病例，病程記錄中應(yīng)記錄以科室為單位的疑難病例討論記錄，床位醫(yī)師有權(quán)利向科室提出科內(nèi)討論，討論結(jié)果必須要有進(jìn)一步的診療意見(jiàn)，病歷質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)也明確指出，如果這種討論僅有床位醫(yī)師和主持者的發(fā)言記錄則視為重度缺陷，如未開(kāi)展這項(xiàng)工作每次扣50元。
十三、手術(shù)記錄的完成時(shí)間為當(dāng)日當(dāng)班完成，未及時(shí)完成扣50元。
十四、植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中扣50元。十五、病程記錄中缺術(shù)后3天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查房記錄的每一次扣20元。
十六、治療措施明顯不正確，或不及時(shí)而貽誤搶救與治療的，這對(duì)于病歷質(zhì)量來(lái)講屬重大缺陷，從醫(yī)療行為來(lái)講則是對(duì)病人的極端不負(fù)責(zé)任，院部將另行討論處理。
十七、慢性消耗性疾病患者臨終前按照新標(biāo)準(zhǔn)要有搶救與治療記錄，如無(wú)記錄每次扣20元。
十八、病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)死亡病例要以科室為單位進(jìn)行討論，討論中有兩項(xiàng)內(nèi)容必須寫(xiě)清，即：死因分析和診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，且以上內(nèi)容不能僅為床位醫(yī)師與主持者發(fā)言，無(wú)討論每次扣50元，討論記錄不符合規(guī)定每次扣30元。
十九、病程記錄與護(hù)理記錄必須一致，否則每次扣20元。二十、知情同意(包括手術(shù)、特殊檢查的患者簽名)或。
委托書(shū)。
及被委托人的身份證復(fù)印件均要落實(shí)到位，落實(shí)不到位每次扣10元。
二十一、病危病人一定要發(fā)放書(shū)面病危。
通知書(shū)。
在檢查中發(fā)現(xiàn)未發(fā)放的每次扣50元。
二十二、遇上級(jí)部門(mén)抽查病歷時(shí)，對(duì)于甲級(jí)病歷達(dá)標(biāo)科室給予1000元獎(jiǎng)勵(lì)，另甲級(jí)病歷書(shū)寫(xiě)者每份200元獎(jiǎng)勵(lì)，若科室出現(xiàn)丙級(jí)病歷，扣除科室獎(jiǎng)金500元，該份病歷書(shū)寫(xiě)者扣100元，并影響晉升晉級(jí)。
注：鑒于臨床工作的特殊性和工作量的不可預(yù)測(cè)性，對(duì)醫(yī)務(wù)科在實(shí)施督查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，院長(zhǎng)辦公會(huì)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)一步討論并作出處理的決定。每份病歷累計(jì)扣款不超100元。
宜興市周鐵醫(yī)院。
三)要求復(fù)印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜。?
一)凡出院(死亡)72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。
(八)轉(zhuǎn)科的患者在本院診療活動(dòng)終結(jié);長(zhǎng)期住院患者間隔一個(gè)月以上提出復(fù)印或者復(fù)制要求的;發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí);患者死亡的醫(yī)院可以為申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括：入院記錄(住院志)、手術(shù)同意書(shū)、體溫單、手術(shù)及麻醉記錄單、醫(yī)囑單、特殊治療同意書(shū)、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、病理檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影象檢查單、護(hù)理記錄單、特殊檢查同意書(shū)、出院記錄。
根據(jù)《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的相關(guān)病歷管理規(guī)定，同時(shí)參照省立醫(yī)院住院病歷管理辦法，現(xiàn)擬定我院住院病歷管理規(guī)定。內(nèi)容如下：
一、病歷歸檔。
1、住院病歷自患者出院當(dāng)日起暫規(guī)定3日內(nèi)歸檔病案室，(按照病。
2、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病歷交接制度，各病房建立出院病歷登記本，由。
3、病歷歸檔時(shí)間：每日下午(17:00前)。
4、病案室按照(暫定由病房每日傳送)出院病人名單，自出院時(shí)。
5、病案室工作人員每天按照歸檔病歷的時(shí)限，及時(shí)催交未歸檔的。
6、為了保證歸檔病歷的完整和安全，住院病歷歸檔后，除病歷檢。
7、任何人不得隨意損壞、損毀、涂改、偽造及竊取病案資料，或。
1、出院病歷歸檔前，由病房醫(yī)生及護(hù)士完成初級(jí)質(zhì)控并簽字。
2、病歷歸檔后在病案室內(nèi)進(jìn)行病歷終末質(zhì)控，由醫(yī)務(wù)部指定質(zhì)控醫(yī)師及相關(guān)工作人員在病歷歸檔后3日內(nèi)完成，并按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控。
3、對(duì)質(zhì)控不合格的病歷，病案室電話(huà)通知相關(guān)人員，接到通知后48h內(nèi)到病案室修改(如遇責(zé)任醫(yī)生外出開(kāi)會(huì)等原因，需提出申請(qǐng)并告知病案室，經(jīng)核實(shí)后適當(dāng)順延，但最長(zhǎng)不能超過(guò)10天)。如超時(shí)未改或無(wú)法更改則按病歷評(píng)級(jí)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
4、病案室工作人員對(duì)質(zhì)控合格的病歷進(jìn)行icd編碼和首頁(yè)的錄入，并上架歸檔。
5、醫(yī)院病案質(zhì)控小組每月將病案質(zhì)控結(jié)果匯總上報(bào)醫(yī)務(wù)部及病房主任，按照我院病案管理?xiàng)l例進(jìn)行獎(jiǎng)懲。
三、病歷復(fù)印。
1、住院病歷復(fù)印暫定出院后20天復(fù)印，由病房醫(yī)護(hù)人員在患者出院時(shí)告知或發(fā)給患者由病案室提供的《住院病歷復(fù)印溫馨提示》單。按照規(guī)定到門(mén)診一樓大廳“審證復(fù)印室”復(fù)印病歷。
2、若患者需要進(jìn)一步治療，請(qǐng)務(wù)必在入院時(shí)告知患者提前復(fù)印相關(guān)化驗(yàn)單及檢查報(bào)告單，否則，住院病歷只能在出院后20天才能復(fù)印。
3、所有病歷資料內(nèi)容均需由病案室“審證復(fù)印室”窗口提供，蓋病案室騎縫章有效，其他部門(mén)及工作人員不允許擅自復(fù)印提供。本規(guī)定自20xx年7月5日起正式執(zhí)行。
病歷管理規(guī)定心得體會(huì)篇十七
根據(jù)《無(wú)錫市住院病歷質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)》要求，結(jié)合我院住院病歷運(yùn)行實(shí)際，特制訂本規(guī)定。醫(yī)務(wù)科作為質(zhì)量控制部門(mén)，負(fù)責(zé)對(duì)本規(guī)定進(jìn)行監(jiān)督和實(shí)施。
一、有關(guān)醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)熟知《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《無(wú)錫市住院病歷質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)》并認(rèn)真執(zhí)行，科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本科室病歷中存在的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)研究解決，科室有關(guān)會(huì)議應(yīng)該把病歷質(zhì)量管理問(wèn)題作為重點(diǎn)內(nèi)容之一，科主任為病歷質(zhì)量第一責(zé)任人，各科室的病歷質(zhì)量監(jiān)督員要按要求及時(shí)向科室負(fù)責(zé)人反饋病歷運(yùn)行情況。
二、住院病歷必須在24h內(nèi)完成，首次病程錄必須在病人入院后8h內(nèi)完成，病人出院后病歷必須在24h內(nèi)歸檔。首次病程錄8小時(shí)內(nèi)未完成的每次扣10元，住院病歷24小時(shí)內(nèi)未完成的每次扣10元，病人出院后病歷72小時(shí)內(nèi)未歸檔的每次扣50元。
三、病歷不允許用膠帶、刀片等涂改，如要修改需用雙橫線(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)兩處以上明顯涂改，每份病歷扣20元。
四、在檢查中發(fā)現(xiàn)主訴不能導(dǎo)致第一診斷的扣50元。
五、現(xiàn)病史中必須要有診斷資料，無(wú)鑒別診斷的扣20元。
六、首次病程記錄中對(duì)待診、待查病人缺診斷討論(鑒別診斷)或診斷討論無(wú)針對(duì)性(形式化，未結(jié)合實(shí)際病情展開(kāi)討論)或無(wú)主治以上醫(yī)師審簽，發(fā)現(xiàn)一次扣20元(對(duì)于上級(jí)醫(yī)師的審簽意見(jiàn)應(yīng)尊重，可以探討，或探討后達(dá)成一致后執(zhí)行)。
并追查上級(jí)醫(yī)師的責(zé)任)。如未完成每份扣20元。
八、科主任或副主任醫(yī)師未對(duì)危重、疑難病人進(jìn)行查房或者查房后未對(duì)病情進(jìn)行分析和對(duì)進(jìn)一步診療提出意見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)一次扣20元(為避免出現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師已做以上工作，但床位醫(yī)師未記錄的現(xiàn)象，對(duì)床位醫(yī)師一并處罰，科主任或副主任醫(yī)師有責(zé)任對(duì)所查病人的查房記錄及時(shí)審簽)。
九、在病程記錄中，應(yīng)及時(shí)記錄對(duì)病情變化、檢查結(jié)果異常的分析、判斷、處理及處理結(jié)果，如未記錄，追查床位醫(yī)師的責(zé)任，每次扣20元。(床位醫(yī)師不在，追查值班醫(yī)師的責(zé)任，絕對(duì)不允許因?yàn)橐瓿梢陨瞎ぷ鞫蝗ヌ幚聿∏椋蛩奶帉ふ掖参会t(yī)師而置病人病情于不顧，應(yīng)該是邊處理邊與床位醫(yī)師聯(lián)系)。
十、病程記錄應(yīng)對(duì)會(huì)診意見(jiàn)和執(zhí)行情況進(jìn)行記錄，如無(wú)及時(shí)記錄每次扣10元。
十一、對(duì)重要醫(yī)囑的更改理由，重要治療措施，在病程記錄中必須及時(shí)記錄，如檢查未有記錄每一處扣10元。
十二、對(duì)于確診或治療有困難的病人和應(yīng)討論的手術(shù)病例，病程記錄中應(yīng)記錄以科室為單位的疑難病例討論記錄，床位醫(yī)師有權(quán)利向科室提出科內(nèi)討論，討論結(jié)果必須要有進(jìn)一步的診療意見(jiàn)，病歷質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)也明確指出，如果這種討論僅有床位醫(yī)師和主持者的發(fā)言記錄則視為重度缺陷，如未開(kāi)展這項(xiàng)工作每次扣50元。
十三、手術(shù)記錄的完成時(shí)間為當(dāng)日當(dāng)班完成，未及時(shí)完成扣50元。
十四、植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中扣50元。十五、病程記錄中缺術(shù)后3天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查房記錄的每一次扣20元。
十六、治療措施明顯不正確，或不及時(shí)而貽誤搶救與治療的，這對(duì)于病歷質(zhì)量來(lái)講屬重大缺陷，從醫(yī)療行為來(lái)講則是對(duì)病人的極端不負(fù)責(zé)任，院部將另行討論處理。
十七、慢性消耗性疾病患者臨終前按照新標(biāo)準(zhǔn)要有搶救與治療記錄，如無(wú)記錄每次扣20元。
十八、病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)死亡病例要以科室為單位進(jìn)行討論，討論中有兩項(xiàng)內(nèi)容必須寫(xiě)清，即：死因分析和診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，且以上內(nèi)容不能僅為床位醫(yī)師與主持者發(fā)言，無(wú)討論每次扣50元，討論記錄不符合規(guī)定每次扣30元。
十九、病程記錄與護(hù)理記錄必須一致，否則每次扣20元。二十、知情同意(包括手術(shù)、特殊檢查的患者簽名)或委托書(shū)及被委托人的身份證復(fù)印件均要落實(shí)到位，落實(shí)不到位每次扣10元。
二十一、病危病人一定要發(fā)放書(shū)面病危通知書(shū)，在檢查中發(fā)現(xiàn)未發(fā)放的每次扣50元。
二十二、遇上級(jí)部門(mén)抽查病歷時(shí)，對(duì)于甲級(jí)病歷達(dá)標(biāo)科室給予1000元獎(jiǎng)勵(lì)，另甲級(jí)病歷書(shū)寫(xiě)者每份200元獎(jiǎng)勵(lì)，若科室出現(xiàn)丙級(jí)病歷，扣除科室獎(jiǎng)金500元，該份病歷書(shū)寫(xiě)者扣100元，并影響晉升晉級(jí)。
注：鑒于臨床工作的特殊性和工作量的不可預(yù)測(cè)性，對(duì)醫(yī)務(wù)科在實(shí)施督查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，院長(zhǎng)辦公會(huì)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)一步討論并作出處理的決定。每份病歷累計(jì)扣款不超100元。
宜興市周鐵醫(yī)院。
病歷管理規(guī)定心得體會(huì)篇十八
電子病歷正在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院逐步推廣。電子病歷有書(shū)寫(xiě)方便快捷、信息傳輸及時(shí)安全、信息查找便捷、利于醫(yī)院管理等優(yōu)點(diǎn)。那么電子病歷該如何管理。以下是小編整理的電子病歷管理規(guī)定。
一、為促進(jìn)我院電子病歷的應(yīng)用與完善，規(guī)范電子病歷使用行為，維護(hù)電子病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范(試行)》及配套文件，結(jié)合我院實(shí)際情況制定本規(guī)定。
二、電子病歷必須由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生和取得相應(yīng)資格的護(hù)士填寫(xiě)，由醫(yī)院分配登錄編號(hào)和個(gè)人密碼，登錄和使用電子處方的開(kāi)具，并妥善保管個(gè)人的登錄信息。嚴(yán)禁將個(gè)人登錄信息泄漏給他人，造成不良后果的，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
三、電子病歷采取由信息科設(shè)定好統(tǒng)一的格式，任何科室和個(gè)人不得擅自更改。
四、電子病歷要按相關(guān)規(guī)定及時(shí)和保質(zhì)完成，各科質(zhì)控小組要定期抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)向科室反饋，必要時(shí)要向質(zhì)控科及醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。
五、各種知情同意書(shū)打印后由患者或家屬簽名，但必須要有醫(yī)生手寫(xiě)簽名。
六、電子病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、規(guī)范、完整。
七、電子病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、通用的外文縮寫(xiě)，無(wú)正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用應(yīng)依照有關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。
八、入院記錄完成后為保證病史采集的真實(shí)性，防止日后出現(xiàn)醫(yī)患爭(zhēng)議，需填寫(xiě)《患者個(gè)人和病史資料確認(rèn)書(shū)》由患者本人或其家屬簽字予以確認(rèn)。
九、為了保證電子病歷的完整性和真實(shí)性，避免因粗心大意造成的失誤和糾紛，各科質(zhì)控小組要認(rèn)真履行職責(zé)，檢查審核后才歸檔，質(zhì)控科負(fù)責(zé)督促各科質(zhì)控小組工作和抽查歸檔病歷。
十、電子病歷打印歸檔后，原則上不允許借出，如需借出的由科主任簽名，并于三天內(nèi)歸還。
十一、各醫(yī)護(hù)人員在使用電子病歷過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)有存在缺陷或認(rèn)為需改進(jìn)的，要及時(shí)向信息科反饋，使電子病歷逐步完善。
十二、電子病歷的保管由信息科與病案室共同負(fù)責(zé)，前者負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)形式的電子病歷保管，后者負(fù)責(zé)紙質(zhì)電子病歷的保管。
十三、歸檔后的電子病歷禁止進(jìn)行修改、偽造、隱匿、和刪除。
十四、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，由我院專(zhuān)職人員將打印的電子病歷在電子病歷當(dāng)事人在場(chǎng)的情況下封存。
電子病歷(emr)是一種資源,是記錄了病人的全部醫(yī)療就診檔案而形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片、數(shù)據(jù)等資料的總和。是醫(yī)務(wù)職員通過(guò)門(mén)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的最可觀(guān)的資料，并進(jìn)行整理、分析、回納形成的全部醫(yī)療行為的記錄。它不但為衛(wèi)生事業(yè)管理、醫(yī)學(xué)診療與科研提供最實(shí)際、最豐富的數(shù)據(jù)資料和處理醫(yī)療糾紛的重要的判定責(zé)任依據(jù)，而竊冬是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、學(xué)術(shù)能力的一個(gè)重要依據(jù)。
1、安全可靠
大家都去銀行辦理過(guò)業(yè)務(wù)，試想，假如現(xiàn)在銀行的工作還是手工作業(yè)的話(huà)恐怕取個(gè)100元錢(qián)都得排上幾天的隊(duì)，銀行充分自動(dòng)化辦公系統(tǒng)快捷、簡(jiǎn)便、高效的優(yōu)點(diǎn)。有人說(shuō)電子病歷管理上不安全，實(shí)際上完全可以通過(guò)軟件，實(shí)行emr分級(jí)保密管理，設(shè)立查閱、輸入、修改和使用emr分級(jí)授權(quán)等，可以保證emr的安全性和使用價(jià)值。同時(shí)，系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)工具。各級(jí)工作站建立數(shù)據(jù)備份制度，可以保證數(shù)據(jù)在受到破壞的情況下，得到最大限度的恢復(fù)。當(dāng)然，實(shí)行電子病歷的前提是醫(yī)護(hù)職員必須深切熟悉到病歷文書(shū)的法律性質(zhì)，保護(hù)好自己的權(quán)限密碼。
2、存儲(chǔ)、查閱、使用方便
現(xiàn)在病歷保存年限時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)，廣大群眾的健康意識(shí)、法律意識(shí)也在逐步增強(qiáng)，這就使病歷的保管和書(shū)寫(xiě)工作成為醫(yī)院工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。病看得再好，病歷沒(méi)寫(xiě)好也一樣會(huì)出問(wèn)題。
拿一個(gè)住院7天的病人為例，醫(yī)生需要寫(xiě)的內(nèi)容有：大病志(24h)、首程(8)、病程記錄(3+2個(gè))，主治查房(2天)、主任查房(5天)還不算醫(yī)患溝通的內(nèi)容，我粗率算了一下，需12頁(yè)紙張，字?jǐn)?shù)在3000字以上，用時(shí)至少2小時(shí)，中醫(yī)病歷還要更多，這也是很多醫(yī)生不愿寫(xiě)中醫(yī)病歷的主要原因。假如一名醫(yī)生每月收治20個(gè)患者，光病歷書(shū)寫(xiě)至少要花費(fèi)40小時(shí)，5整個(gè)工作日(這里講的已經(jīng)是底線(xiàn)了)。如果醫(yī)生能從病志中解放出來(lái)，就會(huì)增加于病人溝通的時(shí)間，充分分析病情，從而提高醫(yī)療質(zhì)量。許多私營(yíng)醫(yī)院就有“醫(yī)助”一職，專(zhuān)門(mén)為高年資醫(yī)生寫(xiě)病歷。
emr不會(huì)霉?fàn)€、變質(zhì)，而且耐熱、耐腐蝕、貯存方便。emr不需要龐大的存儲(chǔ)空間。醫(yī)務(wù)職員在自己的計(jì)算機(jī)終端上可查找病案資料，也可委托數(shù)據(jù)中心查找、打印、直接傳送或復(fù)制傳送資料等。
因此，醫(yī)務(wù)職員使用電子病歷系統(tǒng)可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷，復(fù)制也很方便，可以方便、迅速、正確地開(kāi)展各種科學(xué)研究和統(tǒng)計(jì)分析工作，大大減少人工收集和錄入數(shù)據(jù)的工作量，極大地提高臨床工作效率和科研水平。
3、時(shí)效性強(qiáng)
傳送速度快是電子病歷的極大上風(fēng)，醫(yī)務(wù)職員通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)可以遠(yuǎn)程存取病人病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方。在急診試冬電子病歷中的資料可以及時(shí)地查出并顯示在醫(yī)師的面前。
患者就醫(yī)時(shí)可授權(quán)醫(yī)生查閱自己的emr，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員迅速、直觀(guān)、正確地了解病人以前所接受的治療及檢查的準(zhǔn)確資料，避免了因患者記憶不清導(dǎo)致病史敘述的錯(cuò)誤和遺漏，縮短了醫(yī)生確診的時(shí)間，為搶救生命贏(yíng)得了寶貴時(shí)間。
4、存貯容量大
由于計(jì)算機(jī)存貯技術(shù)尤其是光盤(pán)技術(shù)的進(jìn)步，電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)的存貯容量可以是相當(dāng)巨大的，而竊冬病人隨身攜帶的健康卡(光卡或ic卡)，其容量也是可觀(guān)的。
5、本錢(qián)低
電子病歷系統(tǒng)一次性投資建成后，使用中可以減低病人的費(fèi)用和醫(yī)院的開(kāi)支，更是由于使用的便捷性和資料的共享性，使得醫(yī)護(hù)人員節(jié)省了大量的時(shí)間，由此大大降低了醫(yī)療服務(wù)的人力本錢(qián)。
6、資料共享
現(xiàn)在使用的常規(guī)病歷有很大的封閉性，而電子病歷具有極好的共享性。電子病歷可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)異地查閱、會(huì)診和數(shù)據(jù)庫(kù)資料共享等功能。
傳統(tǒng)的就醫(yī)模式使得醫(yī)院診治病人的記錄只保存在本醫(yī)院，如果患者到其它醫(yī)院看病則需要重新進(jìn)行檢查，這不僅浪費(fèi)了寶貴的醫(yī)療資源，也使病人增加了等待的時(shí)間和不少必要的痛苦。而采用電子病歷后，則能夠克服這些不足。病人在各個(gè)醫(yī)院的診治結(jié)果可以通過(guò)醫(yī)院之間的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)或病人隨身攜帶的健康卡(光卡和ic卡)來(lái)傳輸。病歷的共區(qū)域醫(yī)療享將給醫(yī)療帶來(lái)極大的方便。外界使用者經(jīng)過(guò)授權(quán)可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)查詢(xún)數(shù)據(jù)中心有關(guān)病案資料。
1、需要大量的計(jì)算機(jī)軟硬件投資和人員培訓(xùn)
電子病歷的有效實(shí)施一般需要較完善的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)和相關(guān)的技術(shù)人才隊(duì)伍，軟硬件的投入資金數(shù)目客觀(guān)。另外，電子病歷系統(tǒng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員也提出了更高的要求，醫(yī)院的.醫(yī)務(wù)人員需要熟練進(jìn)行計(jì)算機(jī)操縱。不僅如此，計(jì)算機(jī)一旦發(fā)生故障，將造成系統(tǒng)停頓，無(wú)法進(jìn)行工作，因此，經(jīng)常需要保存手工的原始記錄。
2、電子病人不利于保護(hù)患者的隱私
傳統(tǒng)的門(mén)診紙質(zhì)病歷一般由患者自己保管，別人較難獲取其中的隱私信息。即使是住院病歷，由于是統(tǒng)一放置，而且資料共享和查閱都沒(méi)有電子病歷容易，所以，相對(duì)而言，對(duì)保護(hù)患者隱私更具優(yōu)勢(shì)。但是，電子病歷具有更大的可及性，網(wǎng)絡(luò)發(fā)布和查詢(xún)相對(duì)簡(jiǎn)單，假如權(quán)限設(shè)置或使用上有缺陷或漏洞，患者的隱私就得不到切實(shí)保障。
3、電子病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中存在的問(wèn)題和原因
除了在將病歷數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)時(shí)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)各種錯(cuò)誤(主要是操作失誤)外，在填寫(xiě)電子病歷時(shí)，還會(huì)出現(xiàn)下列問(wèn)題：
(1)一般項(xiàng)目：字體及其大小間距設(shè)計(jì)不規(guī)范(未使用固定模板)、不適當(dāng)板塊復(fù)制、病歷中出現(xiàn)了與本次病情不符的內(nèi)容(日期、時(shí)間、姓名、性別)、拷貝他人病歷(偽造病歷)、病歷眉欄填寫(xiě)不完整、頁(yè)序排列錯(cuò)誤等。
(2)病史部分：一般項(xiàng)目不全和不符、現(xiàn)病史未能反映疾病的發(fā)展過(guò)程、主訴與現(xiàn)病史結(jié)合不緊密、發(fā)病時(shí)間不準(zhǔn)確。
(3)體檢記錄：12大項(xiàng)檢查有遺漏、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查部分缺項(xiàng)、50歲以上女病人未查乳腺、50歲以上男病人未查前列腺。
(4)書(shū)寫(xiě)格式：轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、診斷、各種記錄格式不規(guī)范。
(5)病程記錄：住院醫(yī)師不能做到三級(jí)護(hù)理每3~5天記載，入院前3天、危重患者天天、搶救會(huì)診隨時(shí)記載病程記錄，未能做到每周主治醫(yī)師查房一次，三級(jí)查房(檢診)不落實(shí)。
(6)手術(shù)記錄：術(shù)后3天未連續(xù)記錄，擇期手術(shù)前討論、未按時(shí)完成，手術(shù)記錄、術(shù)后記錄不及時(shí)。
(7)時(shí)限：24h內(nèi)未完成入院記錄，首次病程記錄2h內(nèi)未完成，入院2h未下達(dá)醫(yī)囑，危重及搶救患者未及時(shí)完成首次病程記錄。
(8)簽字內(nèi)容：各種告知書(shū)打印、告簽不及時(shí)，會(huì)診記錄單上被邀人無(wú)簽字，放棄治療時(shí)家屬不簽字，急轉(zhuǎn)診或病情較急者忽視了簽字，與患者無(wú)法定關(guān)系者簽字等。
(9)檢查報(bào)告單：多數(shù)醫(yī)生只看計(jì)算機(jī)上報(bào)告結(jié)果，忽視了紙質(zhì)單據(jù)保管與粘貼，導(dǎo)致一些重要的單據(jù)丟失或查看不及時(shí)，不能把檢查結(jié)果與病程記錄有效結(jié)合起來(lái)。
(10)拷貝他人病歷：拷貝他人病歷現(xiàn)象相當(dāng)普遍，張冠李戴現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，忽視了對(duì)不同病人間類(lèi)似癥狀的細(xì)微差別的記錄，導(dǎo)致病歷內(nèi)容雷同，直接影響了醫(yī)療質(zhì)量。
(11)使用血液制品：在輸血與使用血液制品之前，多數(shù)醫(yī)生未把患者的輸血五項(xiàng)檢查結(jié)果告訴患者，在履行好告知簽字手續(xù)后在病程記錄中體現(xiàn)出來(lái)。
(12)病歷記錄的準(zhǔn)確性：病歷記錄不能體現(xiàn)出真實(shí)地、客觀(guān)地記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、討論、診斷、搶救、治療的過(guò)程和結(jié)果。
(13)其他：提前完成病程記錄，術(shù)后記錄不及時(shí)，并有錯(cuò)字等。
上述問(wèn)題并非電子病歷特有的缺陷，一般的紙質(zhì)病歷也同樣會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似問(wèn)題。
病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)上述問(wèn)題的主要原因在于：
(1)一些臨床醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，不重視網(wǎng)絡(luò)病歷質(zhì)量：例如，在單病種的病歷中擬診討論、術(shù)前討論等內(nèi)容幾乎相同，沒(méi)有個(gè)性和獨(dú)特見(jiàn)解，有的將他人的病歷內(nèi)容整段復(fù)制，未根據(jù)病人的實(shí)際情況進(jìn)行修改，造成病歷的內(nèi)容千篇一律和病歷失真。
(2)多數(shù)年輕、輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修和實(shí)習(xí)人員所寫(xiě)病歷普遍質(zhì)量不高：因?yàn)檫@類(lèi)人員多數(shù)工作時(shí)間不長(zhǎng)，經(jīng)驗(yàn)較少，上級(jí)醫(yī)師帶教意識(shí)不強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)不足也導(dǎo)致病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不高，有的甚至連格式都不統(tǒng)一。
(3)不切實(shí)際的規(guī)定也是產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的原因：如首次病程記錄要求在2h完成，對(duì)于內(nèi)科醫(yī)生來(lái)講還能按時(shí)完成，而對(duì)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，是很難做到，他們每周有2～3個(gè)手術(shù)日，再加上急診患者，上了手術(shù)臺(tái)，少則1～2h，多則一天時(shí)間才能回到科試冬病歷書(shū)寫(xiě)無(wú)法按時(shí)完成。
(4)其他原因：國(guó)家缺乏統(tǒng)一的電子病歷模板和填寫(xiě)規(guī)范;另外，人員少、待遇差、解決職稱(chēng)困難等，營(yíng)造拴心留人的環(huán)境越來(lái)越困難，加之近些年來(lái)各醫(yī)院實(shí)際規(guī)模在不斷擴(kuò)大，而編制越來(lái)越小，任務(wù)越來(lái)越重、人員調(diào)換頻繁等也是導(dǎo)致病歷質(zhì)量不高原因之一。
4、電子病歷資料共享存在的問(wèn)題
電子病歷很大的優(yōu)勢(shì)就在于其快捷性、異地交流、會(huì)診以及資料共享性等。但是，在全國(guó)范圍內(nèi)聯(lián)網(wǎng)沒(méi)有得到實(shí)施的情況下，單個(gè)醫(yī)院的電子病歷難以在其他醫(yī)院看到，患者的就診信息無(wú)法共享，也難以發(fā)揮電子病歷的全部?jī)?yōu)勢(shì)。
5、第三方監(jiān)督問(wèn)題
電子病歷無(wú)疑有諸多傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷無(wú)法比擬的優(yōu)點(diǎn)，但也可能存在缺乏第三方平臺(tái)監(jiān)督的問(wèn)題。不少人對(duì)目前電子病歷主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)創(chuàng)建、使用和保存的現(xiàn)狀，表示出擔(dān)心，如果出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，擁有電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果在電腦上進(jìn)行修改，患者權(quán)益很難得到保障。
病歷管理規(guī)定心得體會(huì)篇十九
三.實(shí)施細(xì)則:。
1.考勤卡僅限本人使用,任何人不得代替別人刷卡。如發(fā)現(xiàn)代刷卡現(xiàn)象,刷卡人與代刷卡人各負(fù)激勵(lì)100元。
2.所有人員必須嚴(yán)格遵守刷卡規(guī)定,上下班按時(shí)刷卡。上班未刷卡按遲到論處,負(fù)激勵(lì)當(dāng)事人10元/次。下班未刷卡,按曠工論處,負(fù)激勵(lì)當(dāng)事人50元/次。
3.忘記刷卡一律按曠工論處,負(fù)激勵(lì)當(dāng)事人50元/次。
4.各經(jīng)營(yíng)體員工必須到指定的刷卡機(jī)進(jìn)行刷卡,不得擅自到非本部門(mén)刷卡機(jī)上刷卡。否則,因違反操作規(guī)程而導(dǎo)致的無(wú)刷卡記錄,責(zé)任自負(fù)。
5.所有人員因工作需要外出而不能正常刷卡的,必須向部門(mén)負(fù)責(zé)人遞交申請(qǐng),并嚴(yán)格按照申請(qǐng)表中的內(nèi)容認(rèn)真填寫(xiě),經(jīng)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后,方可外出。申請(qǐng)單必須在當(dāng)日填寫(xiě),不得事后補(bǔ)辦,外出時(shí)及返回時(shí)必須刷卡。申請(qǐng)單每月必須與考勤一同上繳部門(mén)考勤員處留存,月終與工資核算表一同上繳總裁辦,以便復(fù)審及核對(duì)。
6.所有人員若無(wú)書(shū)面申請(qǐng)或申請(qǐng)未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)確認(rèn)外出的，一律按曠工論處，負(fù)激勵(lì)當(dāng)事人50元/次。
7.新入廠(chǎng)員工進(jìn)廠(chǎng)5日內(nèi)，必須辦理考勤卡。否則，將對(duì)各部門(mén)考勤員進(jìn)行負(fù)激勵(lì)10元/位。
8.各部門(mén)考勤員每月應(yīng)不定期對(duì)刷卡情況進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，并排查員工遲到、早退、請(qǐng)假情況，月終進(jìn)行工資兌現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)一次弄虛作假及因此而引起的投訴，經(jīng)落實(shí)情況屬實(shí)后，將對(duì)責(zé)任人進(jìn)行50-200元/次。
四.正?？记跁r(shí)間：
1.白班：早8：10以前—16：30以后。
夜班：19：40以前—次日8：00以后。
注：正?？记跁r(shí)間如有變動(dòng)，將隨時(shí)更改并通知各經(jīng)營(yíng)體及管理部門(mén)。
本規(guī)定自20xx年12月1日起執(zhí)行。
總裁辦。
【本文地址：http://www.mlvmservice.com/zuowen/10301130.html】
